Тромбоэмболия легочной артерии. 5-ое сообщение: направление терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 5 - ЧИ АХБОРОТ: ТЕРАПИЯСИНИ ЙУНАЛИШЛАРИ

Турсунов Хатам Хасанбаевич Мамасолиев Неъматжон Солиевич Усмонов Бурхонжон Умарович Утанов Зафаржон Мухаммаджонович

Андижон давлат тиббиёт институты

РШТЁИМ АФ

Мацолада упка артерияси тромбоэмболиясини (УАТЭ) даволашнинг икки йуналиши - консерватив ва жаррох,ия амалиётлари баён этилган. PESI ва бошца прогноз цилиш шкалалари курсатилган ва алохида замонавий тус берилиб тромболитик хамда антикоагулянт терапияси замонавий схемалари келтирилган.

Шифохонагача ва шифохона босцичида УАТЭни шошилинч терапияси ва профилактикаси буйича даволаш жараёнини хамда кузатувни ташкил этиш буйича шифокорлар учун аниц тавсиялар берилган.

Калит сузи: упка артерияси тромбоэмболияси терапиясини йуналишлари

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. 5-ОЕ СООБЩЕНИЕ: НАПРАВЛЕНИЕ

ТЕРАПИИ

В статье изложены две направление терапии тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): консервативные и хирургические. Представлены прогностические шкалы PESI и другие, а также современные схемы тромболизиса и антикоагулянтной терапии ТЭЛА. Представлены конкретные рекомендации для практикующих врачей по ведению, неотложной терапии и профилактике ТЭЛА в догоспитальных и госпитальных этапах организации лечебного процесса и наблюдения.

Ключевые слова: направления терапии тромбоэмболии легочной артерии

PULMONARY EMBOLISM. 5TH MESSAGE: DIRECTION OF THERAPY

The article outlines two areas of treatment for pulmonary embolism (pulmonary embolism): conservative and surgical. PESI prognostic scales and others, as well as modern schemes of thrombolysis and anticoagulant therapy of pulmonary embolism are presented. Specific recommendations for practitioners on the management, emergency treatment and prevention of pulmonary embolism in the pre-hospital and hospital stages of the organization of the treatment process and observation are presented.

Keywords: directions of therapy for pulmonary embolism

DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10045

Упка артерияси тромбоэмболиясини (УАТЭ) даволаш икки йуналишда ташкил этилади - консерватив терапия ва жаррох,ия амалиётини цуллаш. Иккинчи йуналишни цулланилиши чегараланган ва бунда фацат эмболэктомия асосан кузда тутилади, ундан ута огир холатлардагина (тромболизисни наф бермаслиги, нафас етишмовчилиги ва гипотензияни ёки шокни тургун туриб цолиши, упка артерияси массивли шикастланиши) фойдаланилади.

Эслатма: даволаш усулини цайси тури цулланилмасин, унинг асосий мацсади 5 та вазифани уддалаши лозим: 1) упка артериясининг утказувчанлигини тиклаш; 2) гемодинамикани меъёрлаштириш; 3) газ алмашинувини нормал холатга келтириш;

4) эмболия рецидивига йул бермаслик; 5) сурункали постэмболик упка гипертензия келиб чи;ишини тусиш.

Керакли даволаш усулини танлаб олиш учун УАТЭдан я;ин 30 кун ичида юз бериши мумкин булган улим хавфи беморда бахоланади. Бунинг учун PESI индексидан фойдаланилади (унинг мазмуни ва ;улланилиши тактикаси 1-чи жадвалда ифодалантирилган). Улим содир булиши эхтимоли хавфини ута ю;ори суръатларда ;айд этилиши ;уйидаги касалликлар ва патологик холатларда кузатилади: шок ёки гипотензия булишида, PESI индекси буйича III - V синфларда, сурункали юрак ва/ёки нафас етишмовчилигида, унг ;оринча зури;иши ёки дисфункциясида, юрак биомаркерларининг (миокард шикастланишини курсатувчи ёки далолатловчи даракчилар) даражаларини меъёрдан орти; булишида (мияли натрийуретик пептид > 100 пг/мл, NT^^NP > 600 пг/мл).

1-жадвал

Як;ин 30 суткада УАТЭ дан улим э;тимоли: PESI индекси _(цит.: Е.В.Шляхто, 2019)_

Аломатлар Баллар сони

Бошлангич версия Соддалаштирилган версия

Еш Иилларда ёшни ахамияти 1, ;ачонки > 80 ёш

Эркак жинси 10 Бахоланмайди

Сурункали юрак етишмовчилиги 10 1

Емон сифатли усмалар 30 1

Упка сурункали касаллиги 10 1

Юрак ;ис;аришлари частотаси (ЮКС) > 110 да;и;аси 20 1

Систолик артериаль босим (АБ) < 100 мм сим. уст. 30 1

Нафас олиш частотаси (НОЧ) > 30 да;и;асига 20 Бахоланмайди

Тана харорати < 360С 20 Бахоланмайди

Хушнинг узгариши 60 Бахоланмайди

Артериаль ;онни кислородга туйиниши < 90% 20 1

Баллар йигиндиси ва я;ин 30 суткада улим эхтимоли

Синф I (ä 65 балл) - кутилаётган улим жуда паст (0-1,6%). Синф II (66 - 85 балл) - кутилаётган улим хавфи паст (1,7 -3,5 %). Синф III (86-105 балл) - кутилаётган улим уртача (3,2 - 7,1 %). Синф IV (106 - 125 балл) - кутилаётган улим ю;ори (4,0 -11,4%). Синф V (> 125 балл) - кутилаётган улим суръати жуда ю;ори (10,0 - 24,5%) 0 балл - кутилаётган улим 40% (95% ДИ 0 - 2,1%). £ 1 балл - кутилаётган улим 10,9% (95% ДИ 8,5 - 13,2%).

УАТЭ билан беморга тиббий ёрдам курсатишни хар ;андай бос;ичида ;уйидагича йул тутилади: 1) УАТЭ ташхиси шубхасиз тасди;ланган булса гепарин 5000 - 10000 ЕД (100 ЕД/кг) ми;дорда (нотургун гемодинамика булса) вена ичига болюсли киритилади ёки низкомолекуляр гепарин тери остига буюрилади; 2) систолик АБ < 90 мм сим. уст. даражада булса ва юрак ташламасини пастлиги аломатлари кузатилса (бу, уткир массивли эмболияда кузатилади) ЭКГ - монитор уланади, мувофи; патогенетик терапия ;уйидагича давом этдирилади (цит.: Д.Спригингс ва Дж.Чамберлардан): •

булмача фибрилляцияси келиб чиццан тацдирда вена ичига дигоксин берилади (зурицтириш мицдори - вена ичига 0,75 - 1 мг + 50 мг 5%-ли глюкоза ёки 0,9% - ли натрий хлорид билан 2 соат давомида томчиланади ёки ичишга буюрилади: 0,5 мг дан икки марта 12 соатлик интервал билан 2 сутка давомида ичилади. Тулдирувчи мицдори - 0,0625 - 0,25 мг/суткасига (монеликларни хисобга олган холда); • АБ то 90 мм сим. уст. гача етиб кутарилгунига цадар коллоидли эритмалар вена ичига инфузияланади; • 500 мл коллоидли эритма инфузияланишига царамасдан узгариш булмаса ва артериаль гипотензия сацланиб турса - добутамин 10 мкг/кг тезлик билан вена ичига томчилаб киритилади ва самараси булмаса - то 40 мкг/кг дац. тезлик билан мицдори кутарилиб инфузияланади; • 2) илк ургент терапиясига УАТЭ резистентлик билан жавоб берса ва артериаль босим (АБ) < 90 мм сим. устунида сацланиб давом этадиган булса - допаминни бериш бошланади (5,00 - 40,00 мкг/кг/дац тезликда инфузияланади; 250 мг 50 млда - концентрация 50 мг/мл), самара яна булмаса -норадреналин томчиланиб 0,05 - 5,00 мкг/кг/дац тезликда киритилади (2 мг 50 мл да, концентрацияси 40 мкг/мл); 3) фармакотерапия натижа бермаётган булса, 30 -60 дацица вацт утгандан кейин х,ам АБ < 80-90 мм симоб устуни даражасида "цотиб ифодаланиш"да давом этса, ташхис шубх,асиз булса ва монеликлар истисно цилинган булса, тромболитик терапия бошланади ва/ёки махсус жих,озланган клиникалар булса - эмболэктомияни утказиш мумкин.

Тромболизис ва кава - фильтр масаласи буйича УАТЭда, халцаро тавсиялар буйича (ESC, 2017), цуйидагича фаолият амалга оширилади: 1) шок ёки

гипотониясиз мижозларда бирламчи тизимли тромболизисни рутин тарзда цуллаш тавсия цилинмайди; 2) УАТЭ ва шок ёки гипотония билан беморларга тромболизис тавсия этилади; 3) рутин тарзда тромболитик терапияни утказиш масаласи УАТЭ юцори / оралиц хавфида булган мижозларда ёки гемодинамика декомпенсацияси клиник белгилари билан беморларда куриб чицилиши лозим; 4) УАТЭ билан беморларда кава-фильтрдан х,ам рутин (сузсиз) тарзда фойдаланиш тавсия цилинмайди; 5) кава - фильтрни цуйиш масаласи цуйидаги холатларда куриб чицилади: а) уткир УАТЭ билан мижозларда, б) антикоагулянтларни цулланишига мутлацо монеликлар булганда, в) такрорий УАТЭда (антикоагулянтнинг терапевтик даражаси фонида).

Шифохонагача босцичда УАТЭ терапиясини асосий йуналишлари микроциркуляцияни яхшилашни, упка артериясида тромбоз давом этишини профилактикасини ва УАТЭ эпизодларини такрорланишини олдини олишни (антикоагулянт ва тромболитик терапия), зарурият булганда артериаль гипотензия ва гипоксияни коррекциялашни, огриц синдроми ва бронхоспазмни тухтатишни уз ичига олади.

УАТЭ ривожи юцори хавфи билан мижозларда гепарин билан (НФГ) зудликда антикоагулянт терапия бошланади, артериаль гипотонияда вазопрессорлар (добутамин ёки допамин) киритилади ва гипоксемияда оксигенотерапия таъминланади.

Замонавий тавсияларда УАТЭ юцори хавфи билан беморларга, шок ёки

артериаль гипотония келиб чиццан тацдирда, тромболитик терапияни (ТЛТ) утказиш курсатилади.

Маълумот учун: 1. Тромболизисни утказиш учун мезонлар: систолик АБни< 90 мм сим. уст. даражада стандарт терапиядан кейин 30-60 дацица давомида сацланиб туриши, эмболияни клиник тасдицланганлиги ва бошца ташхисни йуцлиги ва ТЛТ утказишга моне-холатларни булмаслиги. 2. Киритиш услуби: 1. Тромболитик препаратларни четки ёки марказий веналарга киритиш мумкин; 2. Упка артерияси ангиографияси бажарилган булса ангиографик катетрни олиб ташламаслик керак (катетеризация жойидан цон кетиш хавфи борлиги учун). 3. Тромбоэмболитик

препаратлар бериб булингандан кейин 3-4 соат утиб тромбин вакти (ТВ) ёки фаоллаштирилган кисман тромбопластинли вакт (АЧТВ) бах,оланади. Агарда ТВ/АЧТВ 2 баробардан кам булиб ошган булса, гепаринни киритиш тикланади.

ТЛТ режимлари (халцаро куламда цулланилади). Тромболитик терапия учун мутлок курсатма булиб уткир унг коринча етишмовчилиги ёки шок билан клиник ифодаланган массивли УАТЭ хисобланади. Асосан стрептокиназа уч хил режимда кулланилади: 1. Стрептокиназа 250 минг ЕД микдорда вена ичига 30 дакика давомида томчиланади ва сунгра сутка давомида тухтовсиз 100 минг ЕД/соат тезлик билан инфузияланади. Буни "анъанавий" схема деб аталади. 2. Стрептокиназа 1,5 млн ЕД 1 соат давомида физиологик эритма билан кушилиб томчиланади. Буни "тезлаштирилган болюсли киритиш" схемаси деб аталади. 3. Реанимация тадбирларини утказиш пайтида клиник улим содир булса (юрак тухташи) ва унинг сабаби УАТЭ булганлигига ишонч хосил килинса стрептокиназани тез киритиш схемаси кулланилади: стрептокиназа - 1 млн ЕД 20 дакика давомида вена ичига киритилади ва реанимация муолажалари бир ва;тни узида давом этдирилади.

Стрептокиназадан таш;ари плазминогенни рекомбинентли туцима активатори - алтеплаза хам кулланилади: 100 мг микдори 2 соат давомида ёки 0,6 мг/кг 15 дакика ичида вена ичига болюсли ва томчилаш йули билан киритилади.

Тромболитик препарат сифатида Урокиназадан х,ам куйидагича фойдаланилади: 1. 4400 ЕД/кг микдори 10 дакика ичида вена ичига киритилади, сунг 4400 ЕД/кг микдорда 12-24 соат вакт мобайнида инфузияланади; 2. 3 млн ЕД микдори 2 соат давомида томчиланади; буни, "тезлаштирилган режим"да бериш схемаси деб аталади.

Антикоагулянт терапия. УАТЭнинг паст хавфи билан булган мижозларда, монеликлар булмаса, парентераль антикоагулянтлар билан терапия бошланиши керак. Бунда ташхисий синамалар натижалари кутиб утирилмаслиги лозим [CffiST, 2016]. УАТЭнинг уткир турига "паст" клиник шубх,а булган мижозларда даволашни парентераль антикоагулянтлардан бошлаш тавсия этилмайди, токи 24 соат давомида ташхисий синамаларни натижалари чицмагунга цадар.

Эслаб цолиш учун: 1. Низкомолекуляр гепаринлар (НМГ) ёки фондапаринукс (тери остига)дан фойдаланиш тавсия этилади. 2. НФГ дан вена ичига киритиб фойдаланиш мумкин, лекин буни киёсан нокулайлиги бор. Боиси, АЧТВ даражасини доимий мониторинг килиб туриш талаб этилади. 3. Оёкларни уткир чукур веналар тромбози (ЧВТ) билан беморларни даволаш учун устуворлик НМГ ёки фондапаринуксга берилади (НФГ вена ичига ва НФГ тери остига солиштирилганда). 4. Оёклар ЧВТ уткир шакли билан мижозлар учун антикоагулянт терапиядан фойдаланиш тавсия этилади ва бу усул тизимли хамда катетрли (локаль) тромболизисга ёки венозли тромбэктомияга киёслаганда устуворлик касб этади. 5. Уткир оёк ЧВТ билан мижоз учун антикоагулянтларга кушимча килиб вена ичига кава -фильтр куйишдан бош тортиш тавсия этилади. 6. Раксиз УАТЭ ёки ЧВТ билан беморлар учун дабигатран, ривароксабан, аниксабан ёки эндоксабан каби перорал антикоагулянтлар узок муддатли (биринчи 3 ойда) даволашга буюрилади. 7. ЧВТ ёки УАТЭни даволаш учун НМГ/фондапаринукс микдори доимо тана вазни буйича танланиши керак.

.....НФГ 5000 - 10000 ЕД микдорда вена ичига болюсли киритилади, сунгра УАТЭ

билан беморда вена ичига уни киритиш томчиланиб 1500 ЕД/соат тезлик билан давом этдирилади. Бериш давомида (умуман анткоагулянт терапияда бу шартга амал килиниши керак) АЧТВ нормага киёсан 1,5 - 2 баробарга етказилиб оширилиши керак ёки шундай талаб куйилади.

АЧТВ катталигидан келиб чикиб НФГни киритиш режими

АЧТВ НФГ микдори

< 35 сония (< 1,2 назоратдан) 80 ЕД/кг болюсли, кейин 4 ЕД/кг/соат

35-45 сония (1,2 - 1,5 назоратдан) 40 ЕД/кг больюсли, сунг 2 ЕД/кг/соат

46-70 сония (1,5 - 2,3 назоратдан) Киритиш режими узгартирилмайди

71-90 сония (2,3 - 3,0 назоратдан) Инфузия 2 ЕД/кг/соат

> 90 сония (>3,0 назоратдан) Инфузияни бир соатга тухтатиш, кейин 3 ЕД/кг/соат мицдорда тиклаш

НМГ ва фондаларинуксни киритиш режими куйидагича бажарилади:

Препарат Микдори Киритиш частотаси

Эноксапарин 1,0 мг/кг Хар 12 соатда

1,5 мг/кг Суткада бир марта

Кальций надропарин 86 МЕ/кг Хар 12 соатда

Фондапаринукс 5 мг (тана вазни < 50 кг) Суткада 1 марта

7,5 мг (тана вазни 50-100 кг) Суткада 1 марта

10 мг (тана вазни >100 кг) Суткада 1 марта

Гепаринотерапия УАТЭ билан беморларда куйидаги патологик холатлар булса кулланилмайди ёки унга монеликлар.

• Сезгирликни юцорилиги

• Тромбоцитопения

• Гепарин билан чацирилган, анамнезда, тромбоцитопения

• Гемморагик диатезлар

• Ошцозон ва ичакнинг уткир яралари

• Носпецификли ярали колит, Крон касаллиги

• Давом этаётган огир цон кетиш

• Яцинда утказилган мияга цон куйилиши

• Огир назоратланмаган артериал гипертония

• Огир буйрак ёки жигар етишмовчилиги

• ^изилунгач венасини варикозли кенгайиши

• Огир шикаст ейиш (яцинда кузда ёки нерв системасида утказилган муолажа)

• Уткир бактериаль эндокардит

• Эмизикли давр

.....УАТЭ/ЧВТда антикоагулянтлар билан даволаш схемаси куйидагича

тавсифланади:

Д

А

Р

УАТЭ / ЧВТ даволаш давомийлиги клиник вазиятлардан келиб чициб турлича муддатга чузилади: 1) ЧВТ / УАТЭ эпизоди биринчи бора кузгатилган булса - ЧВТда 3 ой, агарда дисталь тромбоз булса ва/ёки то 6 ойгача, агардаки проксималь тромбоз

НМГ/НФГ>5 сутк \^Дабигатран 150 мг 2 махал суткасига > 3 ой

АПИ 10 мг х 2 Апиксабан 5 мг 2 мах,ал суткасига > 3 ой

7 кун

РИВА 15 мг х 2 Ривароксабан 20 мг 1 мах,ал суткасига > 3 ой

21 кун

булса УАТЭда - 3 ойдан кам эмас мутддатга; 2) Биринчи кузгатилмаган эпизод - 3 ойдан кам эмас муддатга; 3) ЧВТ/УАТЭни такрорий эпизодида - муддати

чекланмаган узок даврга; 4) Кава-фильтр имплантациясида - муддат чекланмайди; 5) Ёмон сифатли усмада - 3-6 ойга (НМГ), кейин эса чегараланмаган узок муддатга чузилади.

Умуман, янги перораль антикоагулянтлар, айникса ривораксабан ва апиксабанни кичик микдорларда узок муддатга бериш мумкинлиги ва уларнинг бехавфлиликлари тадкикотларда исботлаб берилган, амалиётга кенг тавсия килинган. Шу билан бирга, эслатиб утиш керак, аспириндан хам фойдаланиш мумкин: УАТЭ ёки ЧВТ ремиссия даврига кирган даврда ва беморлар антикоагулянтлар кабул килишни тухтатишиб куйгандан кейин, аспиринни кабул килиб юриш максадга мувофик хисобланади. ЧВТ ёки УАТЭни такрорланишини олдини олишда аспиринотерапияга устуворлик берилади [CMS^ 2016].

"Тромбоз ассоциирланган рак билан" беморлар учун (ЧВТ ёки УАТЭ билан) антикоагулянт сифатида НМГ тавсия килинади (биринчи 3 ойлик узок муддатга даволаш учун). НМГ витамин К антогонистлари, дабигатран, риваорксабан, апиксабан

ёки эдоксабанлар устидан устунлик киладилар. Аммо....... 3 ойдан кейин янги ораль

антикоагулянтларга утиш мумкин ва бу борада тадкикотлар хозирда олиб борилмокда, хали якунига етказилганича йук.

Маълумот учун: 1. УАТЭ билан беморлар учун антикоагулянтлар танлашда буйраклар функцияси эътиборга олинишликлари керак: а) агарда креатинин клиренси (КлКр) > 30 мл/дакика булса - янги ораль антикоагулянтлар (ЯОАК) биринчи чизик терапияси сифатида буюрилади, КлКр 30-50 мл/дак булганда булса -дабигатран устидан Ха омили ингибиторлари устунлик килишади; б) КлКр< 30 мл/дак билан беморлар учун - варфарин буюрилади, ЯОАКдан кочилади. 2. ЯОАК ортикча тана вазни билан (>40 кг/м2) ёки тана вазни > 120 кгдан ошик булган УАТЭ билан мижозларда кулланилмайди. 3. Агардаки УАТЭ/ЧВТ билан мижозларда

булмачалар фибрилляцияси келиб чикса - антикоагулянтлар билан даволаниш давом этдирилади ёки аспириндан антикоагулянтларни кабул килишга куйидагича утиш тавсия этилади: • АВК (МНО 2-3); • Апиксабан 5 мг 2 мах,ал суткасига; •Дабигатран 150 мг 2 мах,ал суткасига; • Ривароксабан 20 мг 1 мах,ал

суткасига.

Алохида таъкидлаш лозим-ки, аспирин тромбоэмболик асоратларни бартарафлаш борасида антикоагулянтларга бас келолмайди ва шунинг учун "УАТЭ/ЧВТ+Стабиль атеросклеротик касалликлар" билан беморларда аспиринга антикоагулянтларни алмаштириш максадга мувофик хисобланмайди. Бундай клиник вазиятда куйидагича амалиёт амалга оширилади:

1. ЧВТ/УАТЭни даволаш мобайнида киска муддатга албатта ЯОАК/АВК буюрилади.

2. Бир оз муддатга, антикоагулянтли даво утказилиш пайтида, аспирин (АСК)/клопидограл кабул килишни тухтатиш масаласи курилади.

3. Ута юкори "ишемик хавф" мавжуд булса ва кон кетиш хавфи паст булганда бир вактни узида ЯОАК/АВК ва АСК кичик микдорда (< 100 мг/сут) берилиши мумкин.

4. УАТЭ/ЧВТдан кейин > 12 ой муддат утиб АСК билан ЯОАК биргаликда (кичик микдорда) бериш масаласини ижобий хал этиш мумкин.

Келгуси купинча учрайдиган клиник вазият, бу, УАТЭ/ЧВТ ва уткир коронар синдром (ОКС) билан беморларда антикоагулянтларни бериш масаласидир. Мазкур холатда икки хил йул тутилади:

ИВТ/УАТЭ билан мижозда ОКС/уткир миокард инфаркти (УМИ) ривожланди, стентлаш бажарилди

ЧВТ/УАТЭ

ОКС/стентлаш

1. АСКни 150-300 мг ми;дорда бир марта бериш, кейин 75-100 мг/сут

2. Парентераль антикоагулянтга утиш (НМГ/НФГ)

3. Стентирлашни бажаришга ;арор ;илинса, Клопидогрелни бериш (300-600 мг) бир марта, кейин 75 мг/сут. Стент ;уйилгандан кейин ЯОАК/АВК ;абулини ЧВТ/УАТЭни даволаш схемаси буйича давом этдириш

4. Консерватив терапияни танлашда - АСК ;абул ;илишни давом этдириш, парентераль антикоагулянт тух,татилганидан кейин эса, ЯОАК/АВКни ЧВТ/УАТЭдаги даволаш схемаси буйича тиклаш.

.....Агарда ОКС/УМИ/стентлашдан кейин биринчи йил мижозда ЧВТ/УАТЭ келиб

чи;са даволаш тактикаси ;уйидагича олиб борилади: 1) Бемор АСК+клопидогрел олган булса, ё АСК, ёхуд клопидогрел ЯОАК ёки Варфаринга алмаштирилади (МНО 2 -3); 2) Агар АСК+Тикагрелор олган булса, Тикагрелор ЯОАК ёки Варфаринга алмаштирилади (МНО 2-3); 3) Агарда бемор АСК+Клопидобрел+Ривароксабан

2,5 мг 2 мах,ал кунига олган булса, АСК/Клопидогрел+Ривароксабан 15 мг 2 мах,ал кунига алмаштири-лади; 4) Агар-ки бемор "учлик" терапиясини олган булса (АСК+Клопидогрел+АВК), илгариги даво давом этдирилади. Стентлангандан кейин 1 -6 ой утиб АСК ёки Клопидогрелни тухтатиш масаласи курилади.

Эслаб цолиш учун. Охирги хал;аро клиник тавсияларда (2015) нохирургик беморларда профилактик антикоагулянтлар ;уйидаги схемага амал ;илиниб берилади:

1. НФГ - тери остига 5000 ЕД 2-3 марта суткасига

2. Далтепарин - тери остига 5000 МЕ 1 мах,ал суткасига

3. Надропарин - тери остига 3800 МЕ (0,4 мл) 1 мах,ал суткасига тана вазни 70 кг гача булса ёки тери остига 1 мах,ал суткасига 5700 МЕ (0,6 мл) тана вазни 70 кгдан оши; булса.

4. Эноксапарин - тери остига 40 мг (0,4 мл) 1 мах,ал суткасига

5. Фондапаринукс - тери астига 1 мах,ал суткасига

Хулоса тарзида ;уйидагиларни алохида курсатиб тавсия ;иламиз: • УАТЭ хар ;андай, хаттоки ноанъанавий симптомлар остида хам яшириниб олиши мумкин; • Хавф даражасини бах,олашни эсдан чи;армаслик лозим; • Ташхисни бор -ки

имкониятларни солиб ва умумий ;оидалар буйича ;уйиш даркор; • Даволашни самарали ;илиб ва;тида бошлаш лозим ва уни узо; ва;т, ;анча керак булса, шунча утказиш керак; • Кучли огри; синдромида аналгетиклардан фойдаланилади (морфин 1 мл ми;дорда 1%-ли натрий хлориднинг изотоник, эритмасининг 20 мл да эритилади, шунда 1 мл олинган эритмада 0,5 мг фаол модда булади ва 2-4 мгдан вена ичига

майдаланиб хар 5-15 да;и;а давомида то огрик; тула бартарафлангунга ёки нохуш таъсирлари пайдо булгунига кадар киритилади); • кучли бронхоспазмда вена ичига болюсли тарзда 2,4%-ли эуфиллин эритмасидан 5,0-10,0 мл микдорда киритилади, имконият борича бронхолитиклар билан небулайзер терапия утказилади; • контухтатувчи воситалар УАТЭ сабаб булиб келиб чи;;ан ;он туфлашда ишлатилмайди; • уткир унг ;оринча етишмовчилигида юрак гликозидлари кулланилмайди; • дигитализация УАТЭни купинча сабаби булган хилпилловчи аритмиянинг тахисистолик шаклида узини о;лайди ва уни куллаш мумкин.

АДАБИЁТЛАР

1. Белялов Ф.И. Кардиология: профессиональные секреты. - Москва. - 2019. - С. 2830.

2. Белялов Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбидности. 10-е изд. М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2016.

3. Белялов Ф.И. Прогнозирование и шкалы в кардиологии. Иркутск: РИО ИГМАПО. -2017.

4. Белялов Ф.И. Психосоматика. 7-е изд. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2018.

5. Марцевич С.Ю. и соавт. Ещё раз об нерархии доказательств в медицине, или Можно ли с помощью наблюдательных исследований решить вопрос о выборе наиболее эффективного и безопасного препарата // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2017. 13(2): 271-272.

6. Шляхто Е.В. Кардиология. Национальное руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва. - 2019. - С. 666-671.

7. Комаров А.А. Выбор лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии средневысокого риска и хронической болезни почек// Кардиология. - 2019. - С. 91-93.

8. Российские клинические рекомендации по лечению и профилактике ВТЭО 2015.

9. Courtney D.M., Kline J.A. et al. Clinical Features From the History and Physical Examination That Predict the Presence or Absence of Pulmonary, Embolism in Symphomatic Emergency Department Patients // Ann. Emarg.Med. 2010; 55(4): 308-314. e 301.

10. Marti C. et al. Systemic throbolytic therapy for acnte pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis // European Heart Journal. - 2015; 36:606 - 613.

11. Steffei J. et al. ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Phythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation // Eur Heart J 2018; 39 (16): 1314-1378. DOI: 10. 1093/eurhearti/ehy 136.

12. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. // Eur Heart J 2014 Nov 14; 35(43): 3041-67. DOI. 10.1093/eurheart/ehu 283.

13. Мамасолиев Неъматжон Солиевич, Турсунов Хатам Хасанбаевич и др. УПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 1 - ЧИ АХБОРОТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗИ, ХАТАР ОМИЛЛАРИ ВА ЕТАКЧИ МАНБАЛАРИ // Re-health journal. 2020. №2 (6).

14. Мамасолиев Неъматжон Солиевич, Турсунов Хатам Хасанбаевич и др. УПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 2 - ЧИ АХБОРОТ: ТАСНИФИ, ТАШХИСНИ ШАКЛЛАНТИРИШГА МЕТОДОЛОГИК ЁНДОШУВЛАР // Re-health journal. 2020. №2 (6).