CC BY
30УПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 4 - ЧИ АХБОРОТ: КЛИНИК СИМПТОМЛАРИ ВА СИНДРОМЛАРИ
Косимова Сайёра Акмалжоновна Мамасолиев Неъматжон Солиевич Турсунов Хатам Хасанбаевич Утанов Зафаржон Мухаммаджонович
Андижон давлат тиббиёт институты
РШТЁИМ АФ
Упка артерияси тромбоэмболиясини (УАТЭ) замонавий клиник кечиш хусусиятлари келтирилган: упка-плевра синдромини, кардиал синдромни, абдоминал синдромни, церебрал синдромни ва буйрак синдромини.
Халцаро мицёсда тан олинган ва УАТЭ буйича охирги клиник тавсияларда баён цилинган УАТЭга оид энг янги ташхисот усуллари муфассал ёритилган.
Калит сузи: упка артерияси тромбоэмболияси клиник симптомлари ва синдромлари
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. 4-ОЕ СООБЩЕНИЕ: КЛИНИЧЕСКИЕ
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ
Представлены современные клинические особенности течения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): легочно -плеврального синдрома, кардиального синдрома, абдоминального синдрома, церебрального синдрома и почечного синдрома. Подробно изложены новейщие методы диагностики ТЭЛА, принятые в международном уровне и представленные в последних клинических рекомендациях по ТЭЛА
Ключевые слова: клинические симптомы и синдромы тромбоэмболии легочной артерии
PULMONARY EMBOLISM. 4th MESSAGE: CLINICAL SYMPTOMS AND SYNDROMES
Presented are the modern clinical features of the course of pulmonary embolism (pulmonary embolism): pulmonary-pleural syndrome, cardiac syndrome, abdominal syndrome, cerebral syndrome and renal syndrome.
The latest international diagnostic methods for pulmonary embolism, which are presented in the latest clinical recommendations for pulmonary embolism, are described in detail Key words: clinical symptoms and pulmonary embolism syndromes
DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10044
Упка артерияси тромбоэмболияси (УАТЭ) турли - туман клиник симптомлар ва синдромлар билан ифодаланади. Энг куп 10 турли симптомлар (тахикардия, кукрак ;афаси огри;и, хансираш, ;он туфлаш, тана хароратини кутарилиши, намли хириллашлар, цианоз, йутал, плевра иш;аланиши шов;ини ва коллапс) ва 5 хил илгари келтириб утганимиз - синдромлар кузатилади: 1) упка-плевраль синдроми; 2) кардиал синдром; 3) абдоминал синдром; 4) церебраль синдром; 5) буйрак синдроми.
Маълумот учун: 1. УАТЭ учун ута хос булган анъанавий синдром 5 турда ифодаланади: коллапс, туш орти огриги, гавданинг ю;ори ярмини цианози, тахипноэ ва буйин веналарини буртиб чи;иши. 2) Анъанавий синдром фа;ат беморларнинг 15 -17 фоизидагина учрайди холос. 3) Купинча битта ёки иккита УАТЭ учун характерли аломатлар ани;ланилади. 3) Деярли беморларнинг ярмида касаллик ;ис;а муддатга
хушни йуцотиш ёки обморок, кукрак цафаси дискомфорти ва нафас цисиш билан бошланади. 4) Тери цопламасини цианозли рангпарлиги 60 фоизгача беморда
кузатилади. 5) Фацат клиник маълумотлар буйича УАТЭни ишончли тарзда тасдицлаб хам, инкор этиб хам булмайди. 6) Упка инфаркти ва рентгенограммада топиладиган анъанавий учбурчакли сояланишлар доимо хам кузатилмайди. Улар УАТЭ кечки куринишлари сифатида бах,оланишади (инфаркт шаклланиши учун вацт керак булади, хаттоки бир неча кунлар!). 7) Хансираш УАТЭда гавда вазиятига боглиц булмайди, ва беморлар биттагина ёстицда хам ёта олишликлари мумкин (юрак астмасида фацат бир неча ёстиц билангина ёта олиш хос булади); юрак етишмовчилиги негизида упка эмболияси келиб чиццан тацдирда эса - уни юрак астмасидан фарцлаб олиш учун нитроглицерин ва фуросемидни самараси булмаслигини эътиборга олиш керак булади.
.........УАТЭ билан беморлар учун хос шикоятлар - бирданига бошланган хансираш,
цурцув, кучли бехоллик, бош айланиши, упка инфаркти ривожланганда эса - йутал, туш огриги (купроц нафас билан богланган булади) ва цон туфлаш кабилар хисобланадилар.
УАТЭнинг энг эрта пайдо буладиган аломатларини частотаси цуйидагича кузатилади: тахипноэ (20 / дац.дан ортиц) - 92 фоиз, туш огриги - 88 фоиз, курцув хиссиёти - 59 фоиз, йуталь - 50 фоиз (обструктив упка касаллиги булмаган тацдирда нопродуктивли), тахикардия 100/дац. ошиц булиб - 44 фоиз, 37,80С дан юцори (одатда доимий тусли) иситма - 43 фоиз, цон туфлаш - 30 фоиз, тромбофлебит - 32 фоиз, альвеоляр - артериаль тафовутланишни (рО2) ортиши - 80 фоиз, упка артерияси устида 2-чи тоннинг упка компонентини кучайиши - 53 фоиз, упкаларда намли хириллашлар - 48 фоиз ва плевра ишцаланиш шовцини - 20 фоиз.
Барча клиник симптомлар ва синдромларни УАТЭда деярли доимо тартиб билан ва кетма - кет келиб чициш тенденцияси характерли булади. Аксарият бу жараён цуйидагича тасвирланади ёки УАТЭнинг асосий симптомларини келиб чициш тартиби шундай жойлаштирилиши мумкин:
- тусатдан осойишталикда бошланган хансираш (ортопноэ характерли эмас);
- кулсимон, оцимтир цианоз; бош упка артериялари ва тутами (ствол) эмболиясида тери цопламасини кучли ифодаланган кукариши кузатилади ва бу, хаттоки чугунли (цорамтир) товланишгача етиб аницланади;
- тахикардия, баъзан экстрасистолия, булмачалар фибриляцияси;
- тана хароратини кутарилиши (хаттоки коллапс булган чогда хам), у упка ва плеврадаги яллигланиш жараёнлари билан асосан богланган булади;
- цон туфлаш (Уз беморларда кузатилади), упка инфаркти оцибатида;
- огриц синдроми цуйидаги шаклларда: а) ангинозсимон, огрицни туш ортида жойлашуви билан; б) упкали - плевралли (кукрак цафасидаги уткир огриц, нафас олганда ва йуталганда кучаювчи); в) абдоминалли (унг цобурга остида уткир огриц, ичак фалажланиши ва тинкани цуритувчи х,ицичоц билан), жигарни уткир шишиши ва диафрагмал плеврани яллигланиши туфайли келиб чицади;
- упка аускультациясида чегараланган худудлар буйлаб (купинча унг паст -ки булакчаларда) сусайган нафас, плевра ишцаланиш шовцини эшитиладилар;
- артериал гипотензия (ёки коллапс) венозли босимни кутарилиши билан цушилишиб цайд цилинади;
- уткир упкали юрак синдроми: патологик пульсация, тушдан чапда иккинчи цобурга ораси буйлаб II тон акценти ва систолик шовцин, туш чап циргоги буйлаб прессистолик ва протодиастолик (купроц) "галоп", буйин веналарини буртиб чициши, жигар - буйинтурицли рефлюкс (Плеша симптоми);
- церебраль бузилишлар, бош мия цонсизланиши сабаб булиб келиб чицадилар: уйцучанлик, тормозланиш, бош айланиши, цисца муддатли ёки давомли
хуш йуцотиш, кучли цузгалиш ёки адинамия, оёцларни тиришиши, ихтиёрсиз дефекация ва сийдик ажралиши;
- буйрак ички гемодинамикасини бузилиши оцибати (коллапсда) бу-либ келиб чицувчи уткир буйрак етишмовчилиги.
Физикаль куздан кечириш ва текширувда оёцларга УАТЭ учун "нишон аъзолар" сифатида алохида синчковлик билан эътибор царатилиши лозим. Чунки УАТЭда купинча оёцлар флеботромбози бир вацтда аницланилади. Унинг аломатлари куйидагича жих,атларга эга булади:
• огриц, мах,аллий цаттицланиш, цизариш, махаллий хароратни кутарилиши, шишиш ва тери ости веналари чизгисини кучайиши;
• болдир мушакларини огрицлилиги ва цаттицлашувлари, товон ва болдирни асимметрик шишиши;
• болдир айланмасини 1 см дан ошицца ва сон айланмасини 1,5 см дан зиёдга етиб асимметрия си;
• Ловенбергнинг ижобий синамаси (сфигмоманометр манжетаси билан 150-160 мм сим. уст. диапозонида босим цилинганда болдир мушакларида огриц пайдо булиши; нормада 180 мм. сим. уст.дан юк;ори босимда пайдо булади);
• Товонни орца томонга букилганда болдир мушакларида огрицни пайдо булиши (Хоманс симптоми);
• Мозесни ижобий синови (болдирни олдинги орцанги йуналишда босилганда огриц пайдо булади, болдир ёнбошдан босилганда огрик; булмайди);
• Лувел аломати (йуталганда ва чучкурганда оёк;да огрицларни пайдо булиши);
• флеботромбоз 30 фоиз УАТЭ билан беморларда асимптомли утади.
Эслаб колиш керак. УАТЭга аниц ташхис цуйиш учун босцичма - босцич "мулжалли тезкор" тиббий амалиёт белгиланади ва амалга оширилади: 1) эмболия борлигини тасдицлаш; 2) упка томирларида тромбэмболларнинг жойлашувини аницлаш ва тасдицлаш; 3) упка томир шожарасини эмболик шикастланиш хажмини аницлаш; 4) кичик ва катта цон айланиш доирасида гемодинамика холатини бах,олаш; 5) эмболия манбасини топиш ва уни рецидивирланиш эх,тимолини бах,олаш; 6) мажбурий текширувларни барча УАТЭ гумони булган беморларда утказиш (артериаль цон газларини текшириш, ЭКГ цайд этиш, кукрак цафаси рентгенографияси, эхокардиография, упкани перфузияли - вентиляцияли сцинтиграфияси, оёцлар магистраль веналарини ультратовушли допплерографияси); 7) курсатмалар буйича махсус текширувларни утказиш (ангиопульмонография, юрак унг томони бушлицларида босимни улчаш, флебография).
Шифохона шароитида упка артерияси тромбоэмболиясининг асосий симптомлари ва синдромларини бах,олашда, ташхисининг шубх,асиз верификациясини таъминлашда махсус диагностика усулларидан фойдаланилади.
1. УАТЭнинг рентгенологик аломатлари: диафрагмани юцорилаб жойлашуви, дискотусли ателектаз, упканинг бирон - бир илдизининг тулацонлилиги ёки "чопилган" илдиз, упканинг цонсизланган худуди устида упка манзараланишини нимсизланиши, четки яллигланишни учбурчакли сояси ёки плеврада суюцликни тупланиши. Хар учинчи беморда УАТЭнинг ушбу рентгенологик белгилари деярли булмайдилар.
2. Эхокардиографияда УАТЭ учун хос булган куйидаги аломатлар аникланилади: 1) унг цоринчани гипокинезияси ва дилатацияси; 2) цоринчалараро тусицнинг парадоксаль харакатланиши; 3) трикуспидаль регургитация; 4) цуйи ковак венасининг инспираторли тушувини камайиши ёки булмаслиги; 5) упка артериясини дилатацияси; 6) упка гипертензияси аломатлари; 7) унг булмача ва цоринча бушлицларини тромбози. Бундан ташцари, перикардиал тупланма, оваль тешик аро унгдан чап томон цонни шунтирланишиши топилиши
мумкин; 8) мазкур симптомларни булмаслиги упка эмболияси ташхисини инкор эта олмайди ёки ЭхоКТ комплекс тахлил таркибидагина "ташхисий ани; ;урол" вазифасини утай олади, УАТЭга ташхис ;уйишда ахамият касб этади.
Оёклар веналарини ультратовушли ангиосканирлаш эмболизация-ланиш манбасини топиш имкониятини беради. Бунда тромботик окклюзияланиш характери, давомийлиги ва жойлашуви, такрорий эмболия тахдидини борлиги ёки йу;лиги ха;ида шубхага урин ;олдирмайдиган маълумотлар олишга эришилади.
Упкани перфузияли сканирлаш - упка артерияси тромбоэмболияси скринингини энг мувофи; усули сифатида тан олинади, альбумин макросферини ва Тс 99ни вена ичига киритилганидан кейин бажарилади.
Компьютерли (спиралли) томография усули тромбоэмболияни сегментар артериялар даражасида ани;лаш имкониятини беради ва ундан аксарият мижозларда УАТЭ ташхисининг верификациясини етарли даражада ани; таъминлаб берувчи усул сифатида фойдаланишлилик мумкин булади.
Комплексли рентгентконтрастли текширув, узининг таркибига юрак унг булимларини зондлашни, ангиопульмонографияни ва ретроградли илиокавографияни киритувчи, "олтин стандарт" булиб ;олмо;да ва УАТЭ шубха ;илинганда хар ;андай ташхисий муаммоларни мутло; ечиб бера олади ёки ана шундай имкониятга эга булади. Ангиография упка томирларини массивли эмболик шикастланиши истисно ;илина олинмаётган вазиятларда (жумладан, сканирлаш маълумотлари шубха тугдирган холларда хам) бажарилади ва даволаш усулини танлаш масаласи хам бир ва;тда ечиб берилади.
.........Упка артерияси тромбоэмболиясини ташхислашда ЭКГ алохида урин тутади: 70 -91
фоизга етиб УАТЭни ани; тасди;лаб берувчи ЭКГ узгаришлар кузатилади УАТЭ да ЭКГ куйидагича аломат -узгаришлар билан ифодаланади:
• юрак электрик у;ини унга бурилиши (МакДжина-Уайта синдроми: I стандарт уланишда чу;урлашган S, III -чи уланишда чу;ур Q тишчаси ва манфий Т тишчаси);
• утиш худудини чапга силжиши;
• унг булмачани зури;иши;
• Гис тутами унг шохини тули; ;амалини уткир ривожи;
• инфарктсимон узгаришлар: II, III ва aVF уланишларида SТ элевацияси ёки V1-V4 кукрак уланишларида STни кутарилиши (миокард инфарктидан фар;и - УАТЭ учун реципрокли узгаришлар характерли эмас);
• унг кукрак уланишларида (V1-V3) Т инверсияси;
• 20 фоиз холатларда УАТЭ ЭКГда узгаришлар ча;ирмайди.
УАТЭда лаборатор курсаткичлар носпецифик булади. Кузатилишлари мумкин - лейкоцитоз, эритроцитлар чукиш тезлигини ортиши, АЛТ ва АСТ хамда иш;орий фосфатазани ортиши, гипербилирубинемия. ^онда Д-димер даражаси ортади (50 ёшгача булганларда нормаси 500 мкг/л; ундан катта ёшдаги одамларда уни ;уйидаги формула буйича хисоблаб чи;иш тавсия ;илинади: ёш Х 10 мкг/л) ва у эндоген фибринолиздан дарак беради. Мазкур экспресс - диагностика усулини шифохонагача бос;ичда утказиш мумкин. Усулни сезувчанлиги 90 фоизни ташкил ;илади, спецификлиги эса - фа;ат 50 фоиз атрофида холос. Шундай килиб, ушбу курсаткични меъёрий даражаси анча катта ишонч билан беморда УАТЭ ва чукур веналар тромбози мавжудлигини инкор кила олади ёки кун тартибидан ушбу ташхисни олиб ташлайди. Шу билан бирга УАТЭ ю;ори эхтимоли булган беморларда (клиник маълумотлар буйича) мазкур синамани утказиш тавсия этилмайди. Боиси, синамани манфийлиги УАТЭни тули; истисно ;ила олмайди (тавсия даражаси III - С).
Хал;аро ми;ёсда УАТЭни ю;ори ва ю;ори булмаган эхтимоли хавфи булган беморларда икки хил, тафовутланувчи ташхисий алгоритмларни ;уллаш тавсия
этилади. Унга амал ;илиш УАТЭ ташхисини ва тезкор давосининг натижавийлигини кескин оширади (чизгиларда ифодаланган).
Упка артерияси тромбоэмболиясини ривожи
Илк ЭКГ
1-чи суткада л,-к--V
ч-
-Л—
—А
V5
Лг
\---\г г—У^Л
7-чи суткада
-V—--л-
19-чи суткада
л ■ - ---- Л-—■
V
-V
-V"
УАТЭ да ЭКГ динамикаси
Киёсий ташхис. УАТЭни купро; уткир коронар синдромдан (ОКС) тафовутлаш керак булади. Купчилик вазиятларда киёсий ташхис лобар (крупозли эски ибора буйича) пневмония ва спонтанли пневмоторакс билан утказилади. Безгак тутиб уткир ва терлаш билан бошланиш, бир ва;тда интоксикация симптомларини юзага чи;иб авжланиши, касаллик бошидан плеврага ало;адорли характерга эга булган огри;ни аник; ифодаланганлиги, "зангли" балгамни ажралиши - крупозли пневмонияни УАТЭдан ажратади. Кукракда уткир огри;, цианозни пайдо булиши, хансираш ва коллапсни келиб чи;иши, яъни уткир нафас ва томир етишмовчилиги симптомларини пайдо булиши, УАТЭда хам ва, яна - спонтан пневмотораксда хам кузатилишлари мумкин. Хасталаниш томонида упка перкуссиясида кутичасимон ёки тимпаник товушни ани;ланиши, оё;ларнинг чукур веналари тромбозини объектив аломатларини ва мувофи; анамнез маълумотларини булмаслиги спонтан пневмоторакс тахминини тасди;лаб беради ва улар УАТЭ учун характерли булмайдилар. УАТЭга ани; ташхис ;уйилгандан сунггина ";ут;арувчи" шошилинч даволаш дастури утказилади ва таъкидлаб утиш керак булади, бу борада хам замонавий тиббиёт имкониятлари кенгайган ва ошган. Бу х,а;да келгуси ахборотимизда суз юритилади.
АДАБИЁТЛАР:
1. Шляхто Е.В. Кардиология. Национальное руководство. - Москва. - Москва. - 2019. - С. 860-864.
2. Белялов Ф.И. Кардиология. - Москва. - 2019. С. 27-28.
3. Brunetti N.D. et al. Direct oral anti-coagulants compared with vitamin-K inhibitors and low-molecular-weight-heparin for the prevention of venous thrombolism in patients with cancer: A meta-analysis study. Int. J. Card. 2017; 230: 214-221.
4. Piran S., Le Gal G., Wells P.S. et al. Outpatient treatment of symptomatic pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Thromb. Res. 2013; 132(5): 515-519.
5. Zondag W, Kooiman J, Klok F.A. et al. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur. Respir.J.2013; 42(1):134-144
6. 2014 WSC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov 14; 35(43): 3033-69.
7. Rossijskie klinicheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniju I profilaktike venoznyh trombojembolicheskih oslozhnenij. Flebologija 2015; 4(2):1-52. Russian (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложненийю флебология 2015; 4(2): 1 -52.).
8. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149(2):315-352.
9. Мамасолиев Неъматжон Солиевич, Турсунов Хатам Хасанбаевич и др. УПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 1 - ЧИ АХБОРОТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗИ, ХАТАР ОМИЛЛАРИ ВА ЕТАКЧИ МАНБАЛАРИ // Re-health journal. 2020. №2 (6).
10. Мамасолиев Неъматжон Солиевич, Турсунов Хатам Хасанбаевич и др. УПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 2 - ЧИ АХБОРОТ: ТАСНИФИ, ТАШХИСНИ ШАКЛЛАНТИРИШГА МЕТОДОЛОГИК ЁНДОШУВЛАР // Re-health journal. 2020. №2 (6).
