CC BY
32
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 2 - P. 97-100
УДК: 612.63 DOI: 10.24412/1609-2163-2023-2-97-100 EDN NVXONO
ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И НЕОБХОДИМОСТЬ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Т.В. ЧЕСТНОВА, А.О. МЕРКУЛОВА
ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», медицинский институт, пр. Ленина, д. 92, г. Тула, 300012, Россия
Аннотация. Во время беременности происходят как физиологические так и патологические изменения в системе гемостаза. Это приводит к необходимости проведения тщательного и своевременного мониторинга состояния системы гемостаза, что является одной из важнейших и сложнейших задач в современном акушерстве. В ходе работы было проведено сравнение методов исследования системы гемостаза - тромбоэластографии и стандартной коагулограммы, применяемых в экстренной лаборатории ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр им. В.С. Гумилевской», за период 10.03.2022-10.03.2023. В том числе выполнен сравнительный анализ результатов стандартной коагулограммы и тромбоэластографии. Материалы и методы исследования. Исследование свертывающей системы крови проводятся на коагулометрах Sysmex CA-600 и Technology Solution 60, тромбоэластография выполняется на тромбоэластографе TEG-5000. Во время исследования используется цельная кровь, которая не требует дополнительной подготовки. Кровь набирается в пробирку с цитратом натрия, важно набрать кровь строго до метки для соблюдения точного соотношения цитрат: общий объем пробы = 1:10 (1 часть цитрата на 9 частей крови). Всего за данный период времени было проведено 242 исследований тромбоэластографии у беременных женщин в возрасте 18-42 года, родоразрешенных в зависимости от акушерских показаний консервативным или оперативным путем. Результаты, их обсуждение и выводы. Параметры стандартной или расширенной коагулограммы, как отдельно взятые показатели, не характеризуют динамическую систему в целом и взаимодействие различных фаз гемостаза. Тромбоэластографическое исследование отражает взаимодействие различных звеньев гемостаза в динамике, что особенно важно в акушерской клинической практике при ведении беременных женщин с нарушениями гемостаза.
Ключевые слова: тромбоэластография, коагулограмма, беременность, система гемостаза.
THROMBOELASTOGRAPHY AS AN INTEGRAL METHOD OF HEMOSTASIS SYSTEM INVESTIGATION AND THE NECESSITY OF ITS APPLICATION IN OBSTETRIC PRACTICE
T.V. CHESTNOVA, A.O. MERCULOVA Tula State University, Medical Institute, Lenin av., 92, Tula, 300012, Russia
Abstract. Both physiological and pathological changes in the hemostasis system occur during pregnancy. This leads to the need for a thorough and timely monitoring of the hemostasis system, which is one of the most important and challenging tasks in modern obstetrics. We compared the methods of hemostasis system investigation - thromboelastography and standard coagulogram, used in the emergency laboratory of Tula Regional Perinatal Center for the period 10.03.2022-10.03.2023. Including comparative analysis of the results of standard coagulogram and thromboelastography. Materials and methods of research. Blood coagulation system was studied using coagulometers Sysmex CA-600 and Technology Solution 60, thromboelastography was done on thromboelastograph TEG-5000. During the study, whole blood is used, which requires no additional preparation. Blood is collected into a tube of sodium citrate, it is important to draw the blood strictly to the mark to observe the exact ratio of citrate: total sample volume = 1:10 (1 part citrate per 9 parts of blood). A total of 242 thromboelastography studies were performed in pregnant women aged 18-42 years who were delivered conservatively or operatively depending on obstetric indications. Results, discussion, and conclusions. The parameters of the standard or extended coagulogram, as individual indicators, do not characterize the dynamic system as a whole and the interaction of the different phases of hemostasis. The thromboelastographic study reflects the interaction of different parts of hemostasis in dynamics, which is particularly important in obstetric clinical practice for the management of pregnant women with hemostasis disorders.
Keywords: thromboelastography, coagulogram, pregnancy, hemostasis system.
Необходимость оценки системы гемостаза при наблюдении за беременными возникает практически ежедневно. К моменту родов система гемостаза беременных претерпевает значительные изменения как физиологического (снижением активности физиологических антикоагулянтов, повышение активности факторов свертывания, снижением активности системы фибринолиза) так и патологического характера (например, гестационная тромбоцитопения, ко-
агулопатия, связанная с преэклампсией и пр.). Изменения гемостаза в период родов и раннем послеродовом периоде характеризуются многообразием, динамичностью проявлений и часто ассоциированы с развитием критических состояний. Использование средств коррекции системы гемостаза, как гемоста-тической, так и антитромботической направленности при этом требует чёткого лабораторного мониторинга [3].
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2023 - Т. 50, № 2 - С. 97-100 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 2 - P. 97-100
Цель исследования - сравнительный анализ методов оценки системы гемостаза: стандартной ко-агул ограммы и тромбоэластографии.
Задачи исследования: проанализировать плюсы и минусы данных способов оценки свертывающей системы; проанализировать данные мониторинга исследований системы гемостаза у беременных женщин на примере ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр им. B.C. Гумилевской» за период 10.03.2022-10.03.2023.
Основными компонентами системы гемостаза являются свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая системы. Традиционно для простоты восприятия в процессе свертывания крови выделяют сосудисто-тромбоцитарное и плазменно-ко-агуляционное звенья, которые неразрывно связаны между собой. Однако это деление условное [5]. Между тем, при исследовании гемостаза лабораторным методом отдельно исследуют параметры коагуло-граммы и тромбоцитарного звена. Такое разделение не дает возможности оценить свертывающую систему крови в целостности. Задача классических тестов - дать информацию о работе отдельных процессов и структур системы свертывания крови, а также дать возможность оценить эффективность терапии. Образцом для исследования коагуляционного гемостаза с применением таких тестов служит плазма крови. Зачастую могут получится разрозненные данные, которые очень трудно соединить в единую картину. Поэтому оптимальным методом контроля состояния системы гемостаза, особенно в период родов и раннем послеродовом периоде, является тромбоэ-ластография.
Тромбоэластография (ТЭГ) является интегральным тестом оценки системы гемостаза и как метод исследования, позволяет увидеть и оценить работу всех звеньев свертывающей системы крови - плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза. Полученные данные о времени образования сгустка, скорости его роста, величине, вязко-эластических свойств тромба и растворении сгустка в процессе фибринолиза лежат в основе оценки всех ключевых моментов в системе гемостаза. Особенно важно проведение ТЭГ при у!розе развития критических состояний и осложнений. Обследование при физиологическом течении беременности должно быть обосновано [4].
Во время исследования используется цельная кровь, которая не требует дополнительной подготовки. Кровь набирается в пробирку с цитратом натрия, важно набрать кровь строго до метки для соблюдения точного соотношения цитрат: общий объем пробы = 1:10 (1 часть цитрата на 9 частей крови). В среднем выполнение теста занимает 30 минут, отличается простотой и экономией времени.
В результате анализа, после компьютерной обработки описание жизненного цикла тромба принимает вид характерной кривой - тромбоэластограммы
(рис. 1). Кривую описывают порядка 20 показателей, основные из которых:
Рис. 1. Схема тромбоэластограммы
R (reaction time) - время (в мин) реакции, от старта теста до появления признаков тромбообразо-вания, отражает образование тромбопластина и тромбина определяется по расстоянию (в мм) от начала записи до достижения амплитуды 2 мм; так, удлинение происходит при отсутствии или снижении факторов свёртывания и указывает на гипокоагуля-цию, в то время, как укорочение R характерно для гиперкоагуляции.
К - время (в мин) начала образования сгустка, определяется по расстоянию (в мм) от конца R до амплитуды записи в 20 мм. Отражает уровень фибриногена. Чем короче будет время К, тем активнее запускается тромбообразование, а тромб плотнее. Увеличение К предполагает снижение фибриногена (гипо-коагуляция), и наоборот, укорочение К отражает ги~ перфибриногенемию (гиперкоагуляция).
SP (split point time) - время до точки, в которой линии начинают отклоняться друг от друга, характеризует время образования первых фибриновых нитей.
А угол (angel) угол, построенный по касательной к тромбоэластограмме из точки начала образования сгустка. Отображает скорость роста фибриновой сети и её структурообразование (увеличение прочности сгустка). Характеризует активность фибриногена.
МА - максимальная амплитуда кривой, характеризует максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов посредством гликопротеина GPIIb/IIIa и отображает максимальную прочность сгустка. На 80% МА обусловлена количеством и свойствами (способностью к агрегации) тромбоцитов, на 20% -количеством образовавшегося фибрина. Низкий уровень МА указывает на количественный или функциональный дефицит тромбоцитов.
G - это так называемая сила сгустка, вычисляемая на основе максимальной амплитуды.
CI (coagulation index) - коагуляционный индекс (КИ), является производным параметром от R, К, МА и угла альфа, должен находиться в зоне от -3 до 3. Ги-перкоагуляционное состояние определяется как КИ более +3,0, а коагулопатия - как КИ менее -3,0.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 2 - P. 97-100
После достижения максимума сгусток начинает лизироваться (растворяться), площадь под кривой начинает уменьшаться. Эта часть кривой характеризует процесс фибринолиза. Если идет значительный фибринолиз, то кривые могут даже сойтись в одну точку.
LY30 - этот показатель показывает процентное уменьшение амплитуды через 30 минут после МА выраженное в процентах. Представляет собой характеристику процесса растворения сгустка-лизиса. Повышенное значение LY указывает на активированный фибринолиз [2].
Хорошо известно о физиологической тенденции к гиперкоагуляции в течение беременности. Изменения на ТЭГ также соответствуют данной тенденции. В первую очередь они касаются плотности формирующегося тромба за счет фибриногена. По данным ряда исследований показатели динамики тромбообразо-вания (интервалы R и K тромбоэластограммы) к III триместру беременности, хотя и имеют склонность к укорочению, как правило, не выходят за предел нормальных значений вне беременности. Они занимают более короткую половину нормального интервала референсных значений. Показатель же МА в предродовом периоде может превышать стандартную норму на 15-20% [3].
Далее приведены данные мониторинга исследований системы гемостаза у беременных женщин на примере ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр им. В.С. Гумилевской» (ГУЗ «ТОПЦ им. В.С. Гу-милевской») за период 10.03.2022-10.03.2023.
В отделениях ГУЗ «Тульский областной перинатальный центр им. В.С. Гумилевской» активно используется тромбоэластография для оценки состояния и диагностики нарушений гемостаза, особенно в период родов, раннего послеродового периода, а также при развитии неотложных состояний. Исследование свертывающей системы крови проводятся на коагулометрах Sysmex СА-600 и Technology Solution 60, тромбоэластография выполняется на тромбоэласто-графе TEG-5000.
Всего за данный период времени было проведено 242 исследований тромбоэластографии у беременных женщин в возрасте 18-42 года, родоразре-шенных в зависимости от акушерских показаний консервативным или оперативным путем. Из них лишь 100 тромбоэластрамм показывали состояние нормальной свёртывающей системы. 88 результатов показывали состояние гиперкоагуляции при относительно нормальных показателях стандартной коагу-лограммы. 54 результата выявили состояние гипоко-агуляции, при этом только у 65% обследованных женщин (35 пациенток) было выявлено снижение фибриногена при постановке стандартной коагулограммы.
На примере ниже (рис. 2) показан тромбоэласто-грамма откражающая гипокоагуляцию, вызванную дефицитом факторов свертывания крови. Показатель
фибриногена 1,36 г/л, ПТИ 77%, при этом АЧТВ 26,5. Показатели тромбоэластограммы: К4,5 min, R 9.2 min, Angel 24 deg, MA 39,0 mm, G 3,2 d/sc, CI -7,6.
Таблица
Соотношение получившихся тромбоэластограмм с лабораторными показателями стандартной коагулограммы у пациеток
Показатели Стандартной коагулограммы Нормокоагу-ляция (100) Гиперкоагуляция (88) Гипокоагуляция (54)
АЧТВ, сек 30±4 32±5 28±7
фибриноген, г/л 4,6 ±1,3 4,7±1,4 2,8 ±1,5
ПТИ % 100 ±7 104 ±15 92 ±15
тромбоциты, х10А9/л 236 ±43 315±60 160±45
агрегация тромбоцитов, сек 17±3 15±3 24±6
Рис. 2. Гипокоагуляция, вызванный дефицитом факторов свертывания крови
Случай гиперкоагуляции (рис. 3), при этом показатели коагулограммы находились в пределах нормы - фибриноген 4,48 г/л, ПТИ 106%, АЧТВ 30,5, агрегация тромбоцитов 14 сек. В общем анализе крови количество тромбоцитов - 543х10А9/л, тромбоциты в мазке - 505х10А9/л. Это четко прослеживается на тромбоэластограмме, регистрируется увеличение значения МА 95,0 тт, С! 6,2, укорочение К0,9 тт.
Рис. 3. Гиперкоагуляция за счет активации тромбоцитар-ного звена
Заключение. Тромбоэластографическое исследование, отражающее состояние свертывающей системы крови во временном интервале, является полезным функциональным методом в диагностике, лечении и корректировке назначений у пациентов высокой группы риска по кровотечению и тромбоэм-болическим осложнениям. Параметры стандартной
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2023 - Vol. 30, № 2 - P. 97-100
или расширенной коагулограммы, как отдельно взятые показатели, не характеризуют динамическую систему в целом и взаимодействие различных фаз гемостаза. Тромбоэластографическое исследование отражает взаимодействие различных звеньев гемостаза в динамике, что важно в акушерской клинической практике при ведении беременных женщин с нарушениями гемостаза.
Литература / References
1. Баринов С.В., Медянникова И.В., Тирская Ю.И., Безноще-нко Г.Б., Кадцына Т.В., Лазарева О.В., Чуловский Ю.И., Продан-чук Е.Г., Цыганкова О.Ю., Галянская Е.Г. Тромбоэластография в акушерской практике // Вопросы гинекологии, акушерства и перинато-логии. 2022. Т. 21, №2. С. 63-68. DOI: 10.20953/1726-1678-2022-2-6368 / Barinov SV, Medyannikova IV, Tirskaya YuI, Beznoshchenko GB, Kadtsyna TV, Lazareva OV, Chulovsky YuI, Prodanchuk EG, Tsy-gankova OYu, Galyanskaya EG. Tromboelastografiya v akusherskoy prak-tike [Thromboelastography in obstetric practice]. Vopr. ginekol. akus. perinatol. 2022;21(2):63-8. DOI: 10.20953/1726-1678-2022-2-63-68. Russian.
2. Буланов А.Ю. Тромбоэластография в современной клинической практике: атлас ТЭГ. Ньюдиамед, 2015 / Bulanov AYu. Tromboelastografiya v sovremennoy klinicheskoy praktike: atlas TEG
[Tromboelastografiya v sovremennoi klinicheskoi praktike. Atlas TEG]. Moscow: N'udiamed; 2015. Russian.
3. Буланов А.Ю., Прасолов Н.В., Яцков К.В. Тромбоэластография в практике анестезии и интенсивной терапии в акушерстве. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Москва / Bulanov AY, Prasolov NV, Yatskov KV. Tromboelastografiya v praktike anestezii i intensivnoy terapii v akusherstve. Klinicheskie rekomendatsii. Protokoly lecheniya [Thromboelastography in anesthesia and intensive care in obstetrics. Clinical guidelines. Treatment protocols]. Moscow. Russian.
4. Момот А.П., Николаева М.Г., Сердюк Г.В., Елыкомов В.А., Мамаев А.Н., Романов В.В. Оценка состояния системы гемостаза при физиологически протекающей беременности: Методические рекомендации // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. Т. 18, №3-2. С. 2-37 / Momot AP, Nikolaeva MG, Serdyuk GV, Elykomov VA, Mamaev AN, Romanov BB. Otsenka sostoyaniya sistemy gemostaza pri fiziologicheski protekayushchey beremennosti: Metodicheskie rek-omendatsii [Evaluation of the hemostasis system in physiologically occurring pregnancy: Methodological guidelines]. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(3-2):2-37. Russian.
5. Мусинов И.М. Система гемостаза, Вестник Российской военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Санкт-Петербург, 2016. С. 167-170 / Musinov IM. Sistema gemostaza, Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii im. S.M. Kirova [The hemostasis system, Vestnik Russian Military Medical Academy named of S.M. Kirov]. St. Petersburg; 2016. Russian.
Библиографическая ссылка:
Честнова Т.В., Меркулова А.О. Тромбоэластография как интегральный метод исследования системы гемостаза и необходимость его применения в акушерской практике // Вестник новых медицинских технологий. 2023. №2. С. 97-100. DOI: 10.24412/16092163-2023-2-97-100. EDN NVXONO.
Bibliographic reference:
Chestnova TV, Merculova AO. Tromboelastografiya kak integral'nyy metod issledovaniya sistemy gemostaza i neobkhodimost' ego primeneniya v akusherskoy praktike [Thromboelastography as an integral method of hemostasis system investigation and the necessity of its application in obstetric practice]. Journal of New Medical Technologies. 2023;2:97-100. DOI: 10.24412/1609-2163-2023-2-97-100. EDN NVXONO. Russian.
