CC BY
575
Трихотилломания: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
Тихоновская И.В., Лесничая О.В.
Витебский государственный медицинский университет, Беларусь
Tsikhanouskaya I.V., Lesnichaya O.V.
Vitebsk State Medical University, Belarus
Trichotillomania: clinical manifestations, diagnostics, differential diagnostics and treatment
Резюме. Представлен обзор литературы и случай личного наблюдения трихотилломании. Описаны эпидемиология, клинические проявления, диагностика, патоморфологическая и дифференциальная диагностика трихотилломании. Ключевые слова: трихотилломания, алопеция.
Медицинские новости. — 2014. — №1. — С. 12—15. Summary. The review of the literature and case of personal observation of the trichotillomania are presented. The epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathological diagnosis and differential diagnosis of the trichotillomania are described. Keywords: alopecia, trichotillomania.
Meditsinskie novosti. - 2014. - N1. - P. 12-15.
Трихотилломания - психическое заболевание, характеризующееся повторяющимся вытягиванием волос. К трихотилломании нельзя отнести удаление волос в результате кожных заболеваний волосистой части головы или как следствие галлюциноза или дерма-тозойного бреда. Однако кожные заболевания волосистой части головы могут усугублять ситуацию или провоцировать трихотилломанию. Другие травмирующие манипуляции (по мнению некоторых авторов, как вариант трихотилломании), которые пациенты могут проводить со своими волосами, это трихотемномания (trichotemnomania) - намеренное укорачивание волос при помощи различных острых инструментов, которой страдают взрослые люди с психическими заболеваниями (Braun-Falco О.И. и соавт., 1968; Meiers H.G., 1971), трихотейромания (trichoteiromania) - постоянное потирание/ трение волос, приводящее к алопеции и триходаганомания (trichodaganamania) -покусывание волоа
По классификации МКБ-10 трихотилломания относится к разделу F63 «Расстройство привычек и влечений», куда также включены пиромания, клептомания, патологическое влечение к азартным играм. Существует точка зрения, что трихотилломания - проявление об-сессивно-компульсивного расстройства. Также есть мнение, что трихотилломания по коморбидности и некоторым этиологическим факторам сходна с неврогенными экскориациями - заболеванием, которое характеризуется повторяющимся пощи-
пыванием кожи и появлением высыпаний на ней при отсутствии психических и кожных заболеваний [9, 12, 13, 15, 16].
Трихотилломания известна с давних времен и упоминается в Библии, «Илиаде» Гомера и пьесах Шекспира. Древнегреческий врач Гиппократ рекомендовал своим коллегам при осмотре пациентов обращать внимание на «срывание волос», чтобы установить правильный диагноз. В современном мире описанию трихотилломании предшествовало описание в конце 18 века (Baudamant, 1777-1779) трихофагии (поедание волос), и до 19 века патологическое вытягивание волос описывалось как дискретный медицинский синдром. В конце 1889 г. французский дерматолог Ф. Аллопо (Francois Hallopeau) применил термин «трихотилло-мания» для описания состояния у молодого мужчины, который удалил волосы на всем теле (греч. trix - волос, tillo - выдёргивать, mania - влечение, страсть, безумие; т.е. безумное выдергивание волос). Исследователь считал, что выдергивание волос происходит постоянно и является методом устранения зуда, но отмечал, что кожа в местах поражения не изменена, а проводимое лечение зуда с применением ментола и камфары не приносит облегчения пациентам [6].
Трихотилломания сопровождается клинически выраженной потерей волос, что отличает заболевание от личностных особенностей поведения при уходе за волосами, проявляющихся постоянным причесыванием и поправлением волос. Пациенты говорят о непреодолимом
желании удалить волосок, часто, по их мнению, отличающийся от других волос (хрупкий, мягкий, необычной формы). Удаление такого волоска на время снижает напряжение и приносит психологическое облегчение. При удалении «неправильных волос» могут пострадать и «правильные» волосы. Пациенты обычно не замечают болезненности, которая возникает при этом. Некоторые пациенты придумывают различные ритуалы, часами выдергивая волосы, другие выдергивают волосы один за другим довольно быстро.
Широких эпидемиологических исследований заболевания не проводилось, однако среди опрошенных 2500 студентов американских колледжей привычку потягивания волос с выраженной потерей волос отмечали 1,5% мужчин и 3,6% женщин, но в целом поведение 0,6% обследованных соответствовало критериям трихотилломании [7]. В 50% случаев три-хотилломания изначально диагностируется и лечится как гнездная алопеция [3].
Трихотилломания чаще развивается в возрасте 5-12 лет [13]. По данным [9, 18], средний возраст начала заболевания для лиц женского пола составляет 12 лет, для лиц мужского пола - 6 лет, приобретая рецидивирующее течение с периодами обострения и ремиссии, болезнь переходит во взрослый возраст. Трихотилло-мания описана и у маленьких детей как «baby trich». Описан случай заболевания у двухлетнего пациента [6].
Большинство исследователей считает, что трихотилломания чаще встречается у девочек и женщин, однако у мужчин
привычка таскать себя за волосы может быть замаскирована андрогенетической алопецией или тщательно выбритыми волосами на лице. Заболеванию подвержены чаще дети, чем взрослые; начало трихотилломании у взрослых женщин сопровождается психопатологией и характеризуется худшим прогнозом [6, 13]. Заболевание встречается в семьях с материальными проблемами, проблемами отношений в семье между родителями и детьми, при конкуренции между детьми (младший - старший, более любимый -менее любимый), у детей, переживающих стресс при переезде в новый дом, с проблемами в отношениях со старшеклассниками, с учебой [13, 15].
Провоцируют потягивание волос просмотр телевизора, чтение книг, беседа по телефону, нахождение в постели. Практически у всех пациентов состояние обостряется вечером. Это происходит ежедневно или почти ежедневно в течение нескольких часов [9, 13, 17]. Чаще всего пациенты используют руки, но некоторые могут использовать пинцет. Трихотилло-мания может сочетаться с онихофагией, покусыванием щек, покусыванием или облизыванием губ, ковырянием кожи туловища, носа, экскориацией акне [13]. Вытягиванию волос может предшествовать ритуальное поведение (особенно у детей): поглаживание волос, потирание волос по лицу, сосание или покусывание волос. Выделяют «сфокусированное» вытягивание, когда пациенты вытягивают волосы с целью избавления от чувства гнева, тревоги, разочарования, и «автоматическое», когда это происходит за пределами сознания человека, чаще всего при малоподвижном образе жизни. Возможно сочетание этих типов поведения. Определение стилей вытягивания волос может значительно помочь при назначении терапии [5, 8]. Сорванные волосы могут быть съедены (трихобезоар), выброшены в туалет, ванну или мусорное ведро, свободно брошены на пол или кровать [2, 4].
При так называемой «менструальной» трихотилломании женщины отмечают усиливающееся (и более слабое к нему сопротивление по сравнению с другими днями) желание потянуть себя за волосы за неделю до менструации с улучшением состояния в период менструации или сразу же после нее. Описаны случаи ком-пульсивного потягивания волос во время беременности [14].
Пациенты из-за чувства стыда не признают факт прикосновения к волосам, сообщают о выпадении волос ночью в
| Пациентка А., 20 лет. Отмечается рост волос различной длины. Очаг в лобной области симулирует очаг | гнездной алопеции, однако полного выпадения волос не наблюдается
Рисунок 2
Пациент Б.,
9 лет. Поражение ресниц при трихотилломании
*
постели, а если и признают это, то объясняют ощущениями зуда, парестезий кожи головы. Родители также отрицают самостоятельное выдергивание детьми волос. Эксцентричные личности могут скрывать пораженные волосы вычурными прическами, банданами, париками и накладными ресницами. Устав ограничивать себя в активных видах спорта и отдыха, а также из-за боязни развивания прически ветром или выявления проблемы сексуальным партнером, они обращаются к дерматологу или психиатру.
Трихотилломания может сочетаться с такими психическими заболеваниями, как депрессия, шизофрения, пограничные расстройства личности. Поскольку дерматолог такие заболевания распознать не может, пациенты с признаками трихотилломании должны обследоваться, а при необходимости лечиться и наблюдаться у психиатра.
Клинические проявления
При трихотилломании чаще всего поражается волосистая часть головы (рис. 1). Пациенты также могут потягивать волосы бровей, ресниц (рис. 2), лица, подмышечной и лобковой областей, волосы конечностей.
Количество очагов поражения может быть различным, но у детей старшего возраста чаще встречаются множественные очаги. У детей очаги чаще всего локализуются на стороне доминантной руки [9, 10, 12, 15]. У взрослых локализация очагов может быть различной из-за того, что могут использоваться обе руки. Дети могут симметрично вырывать волосы для достижения «правильности» очага. При тяжелых формах трихотилломании остаются волосы только на затылке или у основания головы, при более легких случаях наблюдаются единичные очаги выпадения или общее поредение волос.
Очаги поражения округлой или овальной формы, причудливых границ, с волосами различной длины, более короткие из которых удалены недавно. Полной потери волос, как при гнездной алопеции, при трихотилломании практически не наблюдается (см. рис. 1). Иногда на голове могут быть мелкие ранки или даже сформировавшиеся очаги лихенификации. При вытягивании волосы могут ломаться несколько выше или на уровне волосяного фолликула, и вместо шелковистых, сужающихся дистально новых волос, растут волосы с расщепленным концом, что дает ощущение шероховатости при легком прикосновении к ним. Зона вытягивания распространяется центробежно от первоначального места, и если пациенту становится неудобно доставать волосы, то он возвращается в изначальную точку.
Диагностика
Диагноз «трихотилломания» основывается на описанных выше характерных клинических проявлениях и диагностических критериях заболевания (American Psychiatric Association, 2000). К ним относятся:
1) периодическое потягивание/вытаскивание волос, которое приводит к потере волос;
2) увеличение чувства эмоционального напряжения непосредственно перед вытягиванием волос или при попытке противостоять этому желанию;
3) ощущение удовольствия, удовлетворения или облегчения после извлечения волос;
4) отсутствие других психических расстройств или дерматологических заболеваний;
5) заболевание вызывает страдание и оказывает выраженное влияние на профессиональную, социальную и другие виды жизни пациента.
№1 • 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l3
Существует точка зрения, что оценка состояния напряжения и удовлетворения бывает затруднена и зависит от уровня когнитивного развития пациента, а у детей обусловлена и неспособностью высказать свои ощущения [5]. Тесное сотрудничество дерматолога и психиатра позволит правильно установить диагноз и назначить адекватную терапию.
Основной задачей дерматолога является установление факта самоиндуцированной алопеции и исключение других видов нерубцовых алопеций. Для этого используются дерматологические тесты и другие методы обследования пациента.
Тест потягивания волос при трихотил-ломании чаще всего отрицательный (при слабом потягивании), но при хрупкости волос может быть и ложноположитель-ный результат. Более интенсивное потягивание волос приведет к их обламыванию.
Трихограмма показывает уменьшение телогеновых волос и увеличение числа дистрофических волос или наличие только анагеновых волос.
Дерматоскопическая картина при трихотилломании характеризуется наличием нескольких типов волос: волосы с нормальными концами, волосы с концами в виде щетки, скрученные волосы. Обнаруживается много пустых фолликулов, некоторые из них - с черными вкраплениями остатков волосяного стержня (так называемая трихомаляция).
Диагностировать заболевание может помочь тест растирания волос: если растертый между указательным и большим пальцем ком волос положить на ладонь другой руки, то при трихотилломании будут определяться обломки волос, что является признаком хрупкости стержня из-за постоянной травматизации.
Флуоресцентный тест применяется для подтверждения манипуляции пациентами своими волосами. Волосы обрабатываются флуоресцентными чернилами, а на следующий день под лампой Вуда рассматриваются руки пациента. Свечение кожи рук показывает, что пациент манипулирует с волосами, что убеждает скорее близких людей, чем самого пациента.
Тест «окна» проводится для демонстрации пациенту нормального роста волос. Выстригается небольшой участок волос очень близко к коже головы и изолируется с помощью прозрачной клейкой ленты. Близкие для пациента люди могут подтвердить нормальный рост волос.
Патоморфология трихотилломании
Трихотилломания имеет характерные гистологические черты, которые, однако, могут присутствовать не во всех биопта-
тах. Вероятность диагностировать все патоморфологические особенности данного заболевания возрастает с увеличением количества срезов. Существует две наиболее специфичные гистологические черты трихотилломании. Первая - увеличенное количество катагеновых волос сопряжено с присутствием волос в стадии раннего и позднего анагена, вторая - наличие пустых волосяных каналов. Большинство авторов считает, что наличие пигментированных глыбок в деформированном волосяном стержне, определяемых в области воронки, является главным диагностическим критерием (рис. 3). Также при трихотилломании могут наблюдаться расширенные волосяные воронки с роговыми пробками и слепками меланина, щели вокруг нижней части волосяных фолликулов, деформация волосяной луковицы с распадом клеток волосяного матрикса и освобождением меланинового пигмента внутри сосочка и окружающего соединительнотканного влагалища, травматизация волосяной сумки, мелкие кровоизлияния в дерме и пустоты в сальных железах. Воспалительная инфильтрация отсутствует либо выражена слабо [19].
Осложнения трихотилломании
Осложнениями трихотилломании являются трихобезоар (конгломерат волос в желудке в результате их заглатывания и обволакивания слизью), хронические боли в плечах, шее, пояснице из-за неудобной позы, инфицирование места травмирования кожи.
Самое грозное осложнение - трихо-безоар. Клинически он характеризуется болями в животе, рвотой, анорексией, анемией и синдромом пальпируемой опухоли в эпигастральной области. Начало заболевания может быть бессимптомным из-за маленькой массы волос, и опухолевидное образование может обнаруживаться при проведении профилактических осмотров детей в детских садах и школах. Описаны трихобезоары весом до 3 кг. Трихобезоар требует хирургического лечения [2, 4, 11].
В случае вторичного инфицирования в месте травмирования кожи появляется гиперемия, болезненность, гнойные корочки. Для лечения применяются топические антибиотики.
Пациенты с хроническими болями спины и поясницы чаще за помощью обращаются к неврологам. Тщательный анамнез, неврологическое обследование, а также наличие очагов выпадения волос позволяет подтвердить этиологию болей.
Роговые пробки, трихомаляция и мелкие кровоизлияния в биоптате. Данные патоморфологического исследования пациентки А. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х100.
Дифференциальная диагностика
Гнездная алопеция - иммуноопосре-дованное заболевание, характеризующееся выпадением волос. Этиология неизвестна. Поражаются чаще всего волосы головы, но возможно поражение любого участка тела, покрытого волосами. Клинически выделяют очаговую (пятнистую) форму - с формированием круглых очагов выпадения волос, тотальную - с выпадением волос головы, универсальную - с поражением волос всего тела и офиазиз - с формированием лентовидного очага по задней линии роста волос. Чаще всего трихотилломания дифференцируется с очаговой формой гнездной алопеции. В отличие от трихотилломании для гнездной алопеции в прогрессирующей стадии характерно наличие зоны расшатанных волос и симптома «восклицательного знака», а также полная потеря волос в очаге выпадения. В спорных случаях гистологическое исследование с наличием лимфоцитарных инфильтратов в нижней части фолликула исключает трихотилломанию. Однако длительно существующая гнездная алопеция характеризуется скудными или даже отсутствующими инфильтратами, и требуются другие патоморфологические критерии для ее диагностики [1, 9, 10].
Микозы головы чаще встречаются у детей, однако наличие очагов выпадения волос у взрослого также требует КОН-теста для исключения или подтверждения грибковой инфекции.
Сифилитическая алопеция - признак вторичного периода сифилиса, может проявляться диффузной, очаговой и смешанными формами. Применение серологических тестов (неспецифиче-
ских и специфических) входит в стандарт обследования пациента с выпадением волос и помогает исключить этот вид алопеции.
Муцинозная алопеция - нерубцовая алопеция с классическими патоморфо-логическими признаками фолликулярного муциноза. Характеризуется хорошо очерченными гипопигментированными очагами выпадения волос с фолликулярными папулами в очаге. При дерматоскопии выявляется перифолликулярная гипопиг-ментация. Гистологически заболевание характеризуется накоплением муцина в фолликулярном эпителии с разрушением клеточных соединений, а также лимфоци-тарными и эозинофильными инфильтратами, окружающими волосяной фолликул. Иммуногистохимическое исследование позволяет отнести фолликулярный муци-ноз к ранним проявлениям фолликулярной формы грибовидного микоза, однако существует мнение, что используемые для его диагностики критерии не могут применяться у детей, и муцинозная алопеция у этой возрастной группы характеризуется хорошим прогнозом.
Лечение
При отсутствии психодерматолога лечением трихотилломании занимаются психиатры и психотерапевты. Его эффективность зависит от возможных ко-морбидных состояний. Больших контролируемых исследований, доказывающих эффективность тех или иных методов терапии, нет. Для дерматолога часто бывает сложно убедить пациента в необходимости обратиться к психиатру. Более того, подавляющее большинство пациентов, даже при невероятном такте врача, установившего диагноз, никогда к нему не вернутся [12, 13, 18].
Поведенческая терапия включает рекомендации работы в паре, когда партнер отслеживает попытки потягивания за волосы и останавливает руки пациента,
или «наказание», например через приседание после каждой попытки потянуть себя за волосы или подсчет вытянутых волос для зрительного восприятия содеянного. Пациенту можно рекомендовать сжимать кулаки при желании потянуть или сжать волосы, не потягивая их. Желание потянуть себя за волосы можно заменить массажем рук, потягиванием резинки, перебиранием четок или бус [12, 13, 18]. Необходимо выявить провоцирующие потягивание волос факторы и попытаться их убрать. Может быть полезной социальная мотивация не вытягивать волосы и всевозможные методы релаксации. Для лечения трихотиллома-нии применяются гипноз и психотерапия. Эффективность фармакологического лечения при применении трициклическо-го антидепрессанта кломипрамина подтвердили двойные слепые исследования. Эффективность трициклического антидепрессанта имипрамина, антидепрессанта ингибитора моноаминооксидазы изокарбоксазида, антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, таких как сертралин, флу-оксетин и тразодон, объясняется скорее сочетанием трихотилломании с другими психическими заболеваниями (депрессия, дистимия). При сочетании трихотил-ломании с тревожными расстройствами описана эффективность анксиолитика буспирона. Есть сообщения об эффективности комбинированной терапии ингибиторов обратного захвата серотонина с нейролептиками. Однако в общем при назначении психофармакологических препаратов в лечении трихотилломании отмечается тенденция к улучшению состояния на короткий срок со снижением действия при продолжении лечения, поэтому исследователи склоняются к поведенческой терапии, психотерапии и психоэмоциональной поддержке пациента. При жалобах пациента на зуд возможно
назначение топических глюкокортикои-дов местно [12, 13, 15, 18]
Таким образом, трихотилломания, как правило, диагностируется дерматологом, но лечится психиатром. Учитывая частое нежелание пациента (даже при согласии с диагнозом) обращаться к психиатру, дерматолог должен иметь определенные знания и навыки для курации такого пациента, чтобы вызвать у него доверие и добиться комплаентности при дальнейшем обследовании и лечении.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В. Алопеция. - М.: Мед. книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - С.79-126.
2. Доржиев Б.Д. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. -Т.66, №2. - С.239-240.
3. Львов А.Н. // Соврем. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врачеб. косметологии. - 2010. - №6. -С.70-77.
4. Питкевич А.Э. и др.// Новости хирургии. -
2009. -Т.17, №2. - С.174-176.
5. Duke D. et al. // Clin. Psychol. Review. - 2010. -Vol.30, N2. - P.181-193.
6. Chamberlain S.R. et al. // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. - 2009. - Vol.33, N6. -P.831-842
7. Christenson G.A. et al. // Clin. Psychiatry. - 1991. -Vol. 52, №10. - P. 415-417
8. Christopher A.. et al. // Behaviour Research and Ther. - 2008. - N48. - P.345-357
9. Christa D. // J. Pediatr. Nursing. - 2012. - Vol.27, N3. - P.225-232
10. Connolly M. et al. // Cur. Paediatrics. - 2003. -Vol.13. - P.429-437.
11. GorterR.R. et al. // Pediatr. Surg. Int. - 2010. -Vol.26, N5. - P.457-463.
12. Harrison J.P. et al. // Curr. Psychiatry Report. -2012. - Vol.14, N3. - P.188-196.
13. Hautmann G. et al. // J. Am.Acad. Dermatol. -2002. - Vol.46, N6. - P.807-821.
14. Ketheun N. J. et al. // Psychother. Psychosom. -1997. - Vol.66, N1. - P.33-37
17. Soriano J.L. et al. // J. Clin. Psychiatry. - 1996. -Vol.57, N2. - P.77-82.
15. Oranje A.P. et al. // J. Am. Acad Dermatol. - 1986. -Vol.15, N4. - P.614-619.
16. Snoirason I. et al. // Clin. Psychol. Review. - 2012. -Vol.32, N7. - P.618-629.
18. Welch S.S. et al. // Cognitive and Behavioral Practice. - 2012. - Vol.19, N3. - P.483-493.
19. Weedon D. Weedon's skin pathology. - Elsevier,
2010. - 1041 p.
Поступила 14.10.2013 г.
mMim в СЛЕДУЮЩЕМ НОМЕРЕ
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Пересада О. А., Скрягина Е. М., Солонко И.И. Выбор методов контрацепции у женщин, страдающих туберкулезом Дюбкова Т.П., Жерносек В.Ф. Дифференциальный диагноз синдрома Стивенса-Джонсона - токсического эпидермального некролиза и многоформной экссудативной эритемы у детей
Шишко Г.А., Артюшевская М.В., Качан С.Э, Чура А.Н., Демченко А.И., Безъязычная В.В., Безъязычная А.В. Технические средства обеспечения термонейтрального окружения для новорожденных и детей раннего возраста
Суджаева О.А. Место розувастатина в лечении дислипидемии на разных этапах сердечно-сосудистого континуума с клинической точки зрения
Пристром А.М. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента БТ ОБМЕН ОПЫТОМ
Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н., Гутикова Л.В., Кажина М.В., Егорова Т.Ю., Бут-Гусаим Л.С., Биркос В.А., Амбрушке-вич Л.П., Зверко В.Л., Колесникова Т.А., Костяхин А.Е. Осложнения влагалищных операций по поводу генитального пролапса с использованием синтетических сетчатых протезов: многоцентровое исследование
