CC BY
13
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-135-139
Clinical practice
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Бочаров Р.В.1'2, Шикунова Я.В.1, Слизовский Г.В.1, Погорелко В.Г.2, Зыкова М.А.2, Юшманова А.Б.2
Трихобезоары в практике детского хирурга
1ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 634050, г. Томск, Россия;
2ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2», 634021, г. Томск, Россия
Материал и методы. Ретроспективный анализ медицинских карт двух пациентов. Изучены анамнестические, клинические, диагностические и интраоперационные данные.
Цель - изучить и описать клинические случаи трихобезоаров у детей: их возникновение, диагностику и лечение. Результаты. В первом наблюдении после получения психологической травмы девочка в возрасте 5 лет проглатывала собственные волосы, а в 15 лет у неё возникли жалобы на выпадение волос и анемию. В следующей ситуации мальчик на фоне переживаний в течение 6 мес жевал и проглатывал собственные волосы, и в последние 2 нед перед госпитализацией стал предъявлять жалобы на боли в животе. В обоих случаях данные за кишечную непроходимость отсутствовали. При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии визуализировались инородные тела, расценённые как трихобезоар. Методы лучевой диагностики подтвердили у обоих пациентов наличие инородного тела, повторяющее форму желудка, и имеющего неоднородную пористую структуру. Детям были выполнены операции: лапаротомия, гастротомия, удаление плотного волосистого образования. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Заключение. В результате развившихся психологических ситуаций у детей сформировались навязчивые трихотилломания и трихофагия, которые привели к формированию больших трихобезоаров в желудке. Ключевые слова: желудок, трихотилломания;трихобезоар;гастротомия;дети
Для цитирования: Бочаров Р.В., Шикунова Я.В., Слизовский Г.В., Погорелко В.Г., Зыкова М.А., Юшманова А.Б. Трихобезоары в практике детского хирурга. Детская хирургия. 2021; 25(2): 135-139. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-135-139 Для корреспонденции: Бочаров Роман Владиславович, кандидат мед. наук, ассистент кафедры детских хирургических болезней ФГБОУ ВО СибГМУ МЗ РФ, 634050, г. Томск; врач-анестезиолог-реаниматолог ОГАУЗ БСМП № 2, 634021, г. Томск. Е-таП: [email protected]
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Бочаров Р.В. - концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; Шикунова Я.В. -концепция и дизайн исследования, написание текста; Слизовский Г.В. - концепция и дизайн исследования, редактирование; Погорелко В.Г., Зыкова М.А., Юшманова А.Б. - сбор и обработка материала. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Поступила в редакцию 23 октября 2020 Принята в печать 23 марта 2021
BocharovR.V.12, Shikunova Ya.V.1, Slyzovsky G.V.1, Pogorelko V.G.2, ZykovaM.A.2, YushmanovaA.B.2
Trichobezoars in the practice of a pediatric surgeon
'Siberian State Medical University, Tomsk, 634050, Russian Federation; 2Hospital of Emergency Medical Care No 2, Tomsk, 634021, Russian Federation
Material and methods. A retrospective analysis of medical records of two children. Anamnestic, clinical, diagnostic and intraoperative findings were analyzed.
Purpose. To describe cases of trichobezoars in children : occurrence, diagnostics and treatment.
Results. In the first case, a girl, aged 5, often swallowed her own hair after a psychological trauma; and at the age of 15 she complained of hair loss and anemia. In the second case, a boy was chewing and swallowing his own hair for 6 months under the emotional stress. Two weeks before hospitalization he complained of abdominal pain. In both cases, there were no history of intestinal obstruction. At the fibroesophagogastroduodenoscopy, foreign bodies were visualized which were diagnosed as trichobezoars. X-ray diagnostics confirmed foreign bodies in both patients. Those bodies had the shape of the stomach and had an inhomogeneous porous structure. The patients were operated: laparotomy, gastrotomy with removal of dense hair formation. Postoperative course was uneventful. Conclusion. Psychological situations provoked in children the obsessive trichotillomania and trichophagia due to which large trichobezoars were formed in the stomach.
Keywords: children, stomach, trichotillomania, trichobesoar, gastrotomy
For citation: Bocharov R.V., Shikunova Ya.V., Slyzovsky G.V., Pogorelko V.G., Zykova M.A., Yushmanova A.B. Trichobezoars in the practice of a pediatric surgeon. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(2): 135-139. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-135-139
For correspondence: Roman V. Bocharov, MD, Candidate of Medical Sciences, assistant at the department of pediatric surgical diseases, Siberian State Medical University, Tomsk, 634050, Russian Federation; anesthesiologist-resuscitator at department of anesthesiology-resuscitation in Emergency Hospital No 2, Tomsk, 634021, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about the authors:
Bocharov R.V., https://orcid.org/0000-0002-6223-5134; Shikunova Y.V., https://orcid.org/0000-0002-4119-4601 Slyzovsky G.V., https://orcid.org/0000-0002-6314-6758
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Contribution of the authors: Bocharov R.V - the concept and design of the study, the collection and processing of the material, writing the text, editing; Shikunova Ya.V - the concept and design of the study, writing the text; Slyzovsky G.V. - the concept and design of the study, editing; Pogorelko V.G., Zykova M.A., Yushmanova A.B. - the collection and processing of the material. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: October 23, 2020 Accepted: March 23, 2021
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-135-139 Клиническая практика
Введение
Пероральный приём неперевариваемых веществ за неопределённый период времени ведёт к формированию в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) инородного комка, который уплотняется, увеличивается и относится к редкому виду инородных тел желудка и кишечника - безоарам (франц. - bezoard) [1-7]. Характер возникновения безоа-ров в ЖКТ позволил их классифицировать на следующие группы: фитобезоары, образующиеся на основе растительной клетчатки; трихобезоары - из попадающих в желудок волос, шерсти, ниток; стибобезоары, формирующиеся из животных жиров путём кристаллизации в жировые камни; безоары органического генеза - после проглатывания лаков, смол, гудрона, крови; полибезоары смешанного происхождения; безоары эмбрионального роста из дермоидной кисты желудка [8]. Желудочный сок не способен переваривать структуру волос, что ведет к образованию волосяного конгломерата в желудке и его увеличению без клинической симптоматики [1, 3, 7]. Дальнейший рост трихобезоара у детей и у взрослых может формировать дистально уходящий в тонкую кишку «хвост» [4, 5, 7], описанный в 1968 г. как «Rapunzel syndrome» (синдром Рапунцель) [9].
В 1779 г. М. Baudamant впервые описал волосяную массу, обнаруженную в желудке и кишечнике на аутопсии мальчика 16 лет [10]. Оперативное удаление патологического волосяного образования из желудка впервые выполнено немецким хирургом K. Schonborn в 1883 г. [11]. Профессор В.М. Мыш в 1912 г. дал описание клинической симптоматики «волосяной опухоли» у молодой женщины и оперативного извлечения из желудка безоара массой 2800 г [12]. Определённые трудности в диагностике данных инородных тел [1, 2, 4], приводящих к таким серьёзным осложнениям, как эрозии и изъязвления желудка, кровотечения из язв, перфорации стенки желудка, сохраняются актуальными в настоящее время [5, 13, 14].
Цель исследования - изучить клинические случаи трихобезоаров у детей: их возникновение, диагностику и лечение.
Материал и методы
Проведено ретроспективное изучение медицинских карт двух пациентов, получавших лечение в ОГАУЗ БСМП № 2 (г. Томск). Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. При
госпитализации детей было получено информированное добровольное согласие законных представителей на проведение медицинских обследований и вмешательств.
Клиническое наблюдение 1
Из анамнеза известно, что у девочки Я., 16 лет, в течение 2018 г. отмечалось постепенное выпадение волос с головы. При обследовании в поликлинике выявлена анемия. Для исключения желудочно-кишечного кровотечения 29.01.2019 выполнена фиброэзофагогастродуоде-носкопия (ФЭГДС), по результатам которой пищевод проходим, перистальтика его обычная, кардия смыкается, полость желудка на 80% заполнена трихобезоаром, который частично заходит в луковицу двенадцатиперстной кишки (ДПК), луковица ДПК обычных размеров, слизистая оболочка ДПК светло-розовая. Заключение ФЭГДС: гигантский трихобезоар желудка. После ФГДС дополнительно из анамнеза жизни было выявлено, что в период с 5 до 8 лет ребёнок проглатывал собственные волосы на фоне психологического стресса, связанного со смертью матери.
При плановой госпитализации для оперативного лечения больная предъявляла жалобы лишь на снижение аппетита, жалоб на боли в животе, тошноту, рвоту, беспокойство не было. Локальный статус на момент госпитализации: живот симметричный, на уровне рёберных дуг, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, в эпигастральной области пальпируется объёмное образование, безболезненное, не смещается, поверхность образования гладкая. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) выявило расширение желудка, в просвете которого, повторяя форму желудка, выявлено гиперэхогенное образование размером 112 х 78 мм в виде плотной акустической тени. Заключение: инородное тело желудка больших размеров. Спиральная компьютерная томография (СКТ) органов брюшной полости выявила следующее: желудок расположен типично, в просвете определяется инородное тело размером 158 х 41 мм, повторяющее форму желудка, неоднородной и пористой структуры (рис. 1). Заключение: трихобезоар желудка. После диагностических мероприятий было принято решение об оперативном вмешательстве в плановом порядке.
Протокол операции от 22.05.2019. Выполнена верхнесрединная лапаротомия, в операционную рану выведен желудок, в котором пальпируется плотное образование овальной формы. После поперечной гастротомии из про-
Рис. 1. Инородное тело неоднородной структуры в полости желудка: а - саггитальный срез СКТ; б - фронтальный. Fig.1. A foreign heterogeneous body in the stomach cavity: а - sagittal section of SCT; b - frontal section.
Рис. 2. Гастротомия, обнаружение гигантского трихобезоара.
Fig. 2. Gastrotomy, détection of a gigantic trichobesoar.
света желудка выведен и удалён трихобезоар (рис. 2). В ДПК проведён зонд для кормления. Ушивание раны желудка трёхрядным швом и послойный шов на рану живота.
Диагноз после операции: гигантский трихобезоар желудка. Инородное тело размером 16 х 6 х 6 см выглядело как опухоль грязно-серого цвета, состоящая из волос и пропитанная слизью (рис. 3).
Послеоперационная интенсивная терапия включала инфузионную в объёме суточной физиологической потребности и лекарственные препараты: цефалоспорин 3-го поколения (цефотаксим), блокатор ионной помпы (нексиум), антагонист дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТ3) рецепторов (метоклопромид), анальгетик (триналь-гин), гемостатик и ангиопротектор (этамзилат натрия). Течение послеоперационного периода было гладким. Начало приёма воды peros стало возможным на 5-е сутки после операции, щадящая диета была введена на 6-е сутки. Шов внутрикожный, состоятельный, рана зажила первичным натяжением с формированием рубца. На 12-е сутки после операции девочка выписана в удовлетворительном состоянии, при отсутствии жалоб и диспепсических расстройств. Была рекомендована консультация психоневролога.
Рис. 3. Трихобезоар в форме желудка и начального отдела дуоденума.
Fig. 3. Trichobesoar in the form of the stomach and initial part of the duodenum.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-135-139
Clinical practice
Клиническое наблюдение 2
Мальчик, 15 лет, за 6 мес до поступления в стационар, стал жевать волосы, объясняя это привычкой, которая возникла после развода родителей. За 2 нед перед госпитализацией появились нелокализованные боли в животе, снижение аппетита. При обследовании в стационаре г. Северска Томской области 06.02.2020 выполнено УЗИ ОБП, в ходе которого выявлены признаки инородного тела желудка. Результаты ФЭГДС (от 07.02.2020): пищевод проходим, перистальтика обычная, кардия смыкается, полость желудка на 80-90% заполнена три-хобезоаром, луковица ДПК обычных размеров, слизистая оболочка ДПК светло-розовая. Заключение ФЭГДС: гигантский трихобезоар желудка. Больной 08.02.2020 в порядке оказания скорой медицинской помощи был госпитализирован в БСМП № 2 г. Томска с жалобами на боли в животе, тошноту, нарушение аппетита. Локальный статус при поступлении: живот симметричный, на уровне рёберных дуг, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации, в эпигастральной области пальпируется объёмное образование размером 6 х 7 см, безболезненное, неподвижное, гладкое. По результатам УЗИ ОБП желудок расширен, в просвете, повторяя форму желудка, визуализируется гиперэхогенное образование размером 170 х 60 мм в виде плотной акустической тени. Заключение УЗИ ОБП: инородное тело желудка больших размеров. Рентгенография брюшной полости после приёма peros бариевой взвеси выявила увеличение желудка при типичном его расположении за счёт наполнения просвета инородным телом неоднородной и пористой структуры размером 170 х 65 мм, повторяющим форму желудка. Заключение контрастной рентгенографии органов брюшной полости: рентгенологические признаки трихобезоара желудка (рис. 4).
Рис. 4. На обзорной рентгенограмме в полости желудка визуализируется инородное тело неоднородной структуры. Fig. 4. X-ray scan reveals a foreign body with heterogeneous structure in the stomach cavity.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-135-139 Клиническая практика
Рис. 5. Гастротомия,выведение и удаление трихобезоара. Fig. 5. Gastrotomy, removal and excision of trichobesoar.
Протокол операции от 12.02.2020. Проведена верх-не-срединная лапаротомия, выпота в брюшной полости не обнаружено, в операционную рану выведен желудок (рис. 5), в котором пальпируется плотное образование, повторяющее форму желудка. После поперечной гастротомии визуализирован трихобезоар, субтотально занимающий просвет желудка, который был выведен в операционную рану и удалён (рис. 6). Слизистая желудка без видимых патологических изменений. В ДПК проведён зонд для кормления. Выполнено ушивание раны желудка двухрядным швом с последующим послойным ушиванием операционной раны.
Послеоперационная интенсивная терапия включала следующие лекарственные препараты: цефалоспорин 3-го поколения (цефотаксим), блокатор ионной помпы (нексиум); антагонист дофаминовых (D2) и серотони-новых (5-НТ3) рецепторов (метоклопрамид), анальгетик (тринальгин), гемостатик и ангиопротектор (этамзилат натрия), инфузионную терапию в объёме суточной физиологической потребности. Начало приёма воды peros стало возможным на 5-е сутки после операции, щадящая диета была введена на 6-е сутки. Шов внутрикожный, состоятельный, рана зажила первичным натяжением с формированием рубца. На 12-е сутки мальчик был выписан в удовлетворительном состоянии, без жалоб и диспепсических явлений. Больному была рекомендована консультация психоневролога.
Результаты
У представленных детей отсутствовали психиатрические заболевания, но случившиеся семейные психологические стрессовые ситуации привели к развитию вредной зависимости - привычке грызть, жевать и глотать собственные волосы. Отсутствие специфических клинических симптомов не позволило провести раннюю диагностику три-хобезоаров у детей. Нехарактерные жалобы на выпадение волос, анемию, снижение аппетита привели к случайной диагностике инородного тела в желудке, что является обычным обстоятельством течения данной нозологии [1, 2].
Рис. 6. Трихобезоар субтотальной формы желудка. Fig. 6. Trichobesoar of the subtotal form of the stomach.
Стартовым методом инструментальной диагностики стало УЗИ органов брюшной полости, по результатам которого выявлялись объёмные инородные образования в полости желудка. Такие лучевые методы диагностики как обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости с пероральной взвесью бария сульфата, СКТ органов брюшной полости подтвердили наличие объёмного предмета в просвете желудка, показали неоднородность его структуры, позволили уточнить его размеры. Эндоскопический метод исследования окончательно верифицировал инородные тела в полости желудка как трихобезоары.
По данным разных авторов, использующих различные методы инструментальной диагностики, такое эндоскопическое исследование, как ФЭГДС расценивается наиболее информативными, и является базовым моментом при обследовании пациентов с данной патологией [1, 2, 4, 5]. Большой размер выявленных трихобезоаров определил единственный оперативный подход к удалению их из желудка - проведение лапаротомии и последующей гастротомии.
Выводы
1. Скрытые психоневрологические изменения личности способствуют возникновению трихотилломании и трихофагии, что является основой для образования три-хобезоаров в желудке.
2. Трихобезоары в начальных стадиях формирования клинически себя не проявляют, а в дальнейшем имеют неспецифические симптомы.
3. Предположить наличие трихобезоара как инородное тело позволяют методы УЗИ, рентгенография с контрастированием и/или СКТ органов брюшной полости. Основным и визуальным методом диагностики трихобезоара является ФЭГДС.
4. Трихобезоары больших размеров предпочтительно удалять полостным хирургическим вмешательством: лапаротомия и последующая гастротомия.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 6, 7, 9-11, 14 см. в REFERENCES)
1. Щербак В.А., Гаймоленко С.Г., Черданцева В.Г. Два случая трихо-безоаров у девочек. Вопросы современной педиатрии. 2016; 15(3): 311-4. https://doi.org/10.15690/vsp.v15i3.1570
2. Давидов М.И., Никонова О.Е. Этиопатогенез формирования безоа-ров у детей и их профилактика. Медицинский альманах. 2016; 2(42): 91-4. https://doi.org/10.21145/2499-9954-2016-2-91-94
3. Халидов О.Х., Гудков А.Н., Джаджиев А.Б., Дмитриенко Г.П., Фомин В.С. Редкое наблюдение гигантского трихобезоара желудка с успешным применением малоинвазивных технологий. Эндоскопическая хирургия. 2017; 23(4): 57-61. https://doi.org/10.17116/ endoskop201723457-61
4. Григович И.Н., Савчук О.Б., Савчук М.О., Дербенев В.В. Безоары желудочно-кишечного тракта у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018; 8 (3): 76-80. https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-3-76-80
5. Пилипчук А.В., Чеканов Д.Ю., Недавний Г.В., Потоцкий А.В. Безоары желудка у детей. Хiрургiя дитячого вжу. 2018; 2(59): 69-71. DOI: 10.15574/PS.2018.59.69
8. Гулордава Ш.А., Кофкин А.С. Инородные тела желудочно-кишечного тракта.Таллинн: Валгус; 1969.
12. Иванов В.В. Клиника и лечение трихобезоаров желудка. Вестник хирургии. 1977; 6: 103.
13. Антропова Е.С., Зигинова Т.М., Лаврукова О.С. Редкие осложнения безоара желудочно-кишечного тракта. Оренбургский медицинский вестник. 2015; 3(11): 8-10.
REFERENCES
1. Shcherbak V.A., Gaymolenko S.G., Cherdantseva V.G. Two cases of hair balls in girls. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2016; 15 (3): 311-4. https:// doi.org/10.15690/vsp.v15i3.1570 (In Russian)
2. Davidov M.I., Nikonova O.E. Etiopathogenesis of forming bezoars in the case of children and their prophylaxis. Meditsinskiy Almanakh. 2016; (2): 91-4. https://doi.org/10.21145/2499-9954-2016-2-91-94 (In Russian)
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-2-135-139
Clinical practice
3. Khalidov O. Kh., Gudkov A.N., Djadjiev A.B., Dmitrienko G.P., Fomin V.S. A rare observation of a giant gastric trichobezoar with the successful use of minimally invasive technologies. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2017; 23(4): 57-61. https://doi.org/10.17116/endoskop201723457-61 (In Russian)
4. Grigovich I.N., Savchuk O.B., Savchuk M.O., Derbenev V.V. Bezoars of the gastrointestinal tract in children. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2018; 8 (3): 76-80. https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-3-76-80 (In Russian)
5. Pylypchuk V.A., Chekanov, Yu.D., Nedavniy G.V., Pototsky VA. Gastric bezoars in children. Detskaya khirurgiya. 2018; 2(59): 69-71. DOI: 10.15574/PS.2018.59.69 (in Ukraine)
6. Kamal N.R.,Rashmi H., Shalu O., Ahmad K., Aashima A. Childhood bezoars - our 25 years. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2018; 12(7): 1-3. DOI: 10.7860/JCDR/2018/33876.11776
7. Kumar N., Huda F., Gupta R., Payal Y.S., Kumar U., Mallik D. Rapunzel syndrome in adult with mysterious presentation: a rare report with literature review. Paediatr Int Child Health. 2019; 49 (2): 133-5. https://doi.org/10.1177/0049475519826477
8. Gulordava Sh.A., Kofkin A.S. Foreign bodies of the gastrointestinal tract [Inorodnye tela zheludochno-kishechnogo trakta]. Tallinn: Valgus; 1969. (In Russian)
9. Vaughan E.D.Jr., Sawyers J.L., Scott H.W.Jr. The Rapunzel syndrome. An unusual complication of intestinal bezoar. Surgery. 1968; 63(2): 339-43.
10. Baudamant M. Description de deux masses de cheveuxtrouvee dans l'estomac et les intestines d'un jeune garcon age de seize ans. Hist Soc Roy Med Paris. 1777-1779; 2: 262-63.
11. Malpani A., Ramani S.K., Wolverson M.K. Role of sonography in trichobezoars. J Ultrasound Med. 1988; 7(12): 661-3. PMID:3070054 DOI: 10.7863/jumm.1988.7.12.661
12. Ivanov V.V. Clinic and treatment of gastric trichobezoars. Vestnik khiru-gii. 1977; 6: 103. (In Russian)
13. Antropova E.S., Lavrukova O.S., Ziginova T.M. rare complications of bezoar of the digestive tract.Orenburgskiy meditsinski yvestnik. 2015; 3(11): 8-10. (In Russian)
14. Rattan K.N., Hooda R., Ogna S., Khursheed A., Aashima A. Childhood bezoars: a case series. J Clinical and Diagnostic Research. 2018; 12(7): 1-3. DOI: 10.7860/JCDR/2018/33876.11776
