CC BY
49
Vestnik KazNMU №2-2018
СКОРАЯ НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ EMERGENCY MEDICAL SERVICES
УДК 616-053.2-616-083.98
А.М. Месова, Л.М. Пивина, М. Санбаев
ГМУ г. Семей, кафедра скорой медицинской помощи
ТРИАЖ ДЕТЕЙ ПРИ ПОМОЩИ ИНДЕКСА ТЯЖЕСТИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ В КАЗАХСТАНЕ
Показатель состояния здоровья населения страны напрямую зависит от качества оказания неотложной помощи в медицинских учреждениях. Для качественного оказания неотложной помощи важно иметь надежную систему сортировки, которая позволяет быстро и точно оценивать состояние пациентов. Это особенно важно для детей, которые являются наиболее уязвимыми группами населения, поскольку состояние детей резко ухудшается. В отличии от взрослых дети более восприимчивы к целому ряду травм и болезней.Часто дети не могут объяснить свои жалобы, что приводит к недооценке состояния ребенка. Данная статья написана с целью вызвать интерес у врачей Казахстана использовать индекс тяжести неотложного состояния у детей при проведении сортировки.
Ключевые слова: триаж, индекс тяжести неотложного состояния
По данным Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Казахстане показатель смертности детей до 5 лет на тысячу детей составляет 18,7 и в более чем три раза превышает показатели ОЭСР [1]. Для снижения данного показателя и своевременного оказания медицинской помощи необходимо использование эффективной сортировочной системы [2]. Индекс тяжести неотложного состояния (ИТНС) предназначен для определения потребности в получении лечения пациентов поступающих в приемное отделение. Самая ранняя версия ИТНС была предназначена для использования только у пациентов старше 14 лет [3]. В 2000 году появилась 2 версия, в которую были добавлены детские жизненные показатели; данная версия предназначена для сортировки пациентов любого возраста [4]. В статье описывается применение ИТНС у детей, c целью побудить медицинскую общественность применять данный метод сортировки в Казахстане. Сортировка у детей
Цель триаж медсестры или врача это быстрая оценка состояния пациента, определение уровня триаж и своевременное оказание помощи. Индекс тяжести неотложного состояния - самая распространенная 5-
Таблица 1 - Примеры ИТНС уровень 1_
Остановка дыхания_
Сердечно-легочная остановка_
Значительная травма головы с гиповентиляцией
Активные судороги_
Невосприимчавый к внешним стимулам_
Петихиальная сыпь у пациента с измененным психическим статусом (независимо от жизненных признаков) Нарушение дыхания •Гиповентиляция
• Цианоз
• Снижение мышечного тонуса
• Угнетение психического статуса
• Брадикардия (поздняя диагностика, перед предстоящей остановкой сердца и легких)_
Шок / сепсис с признаками гипоперфузии
• Тахикардия
• Тахипноэ
• Изменение в импульсах: уменьшение или ограничение
• Изменение времени капиллярного наполнения> 3-4 секунды
• Изменение внешнего вида кожи: холодная/пятнистая или покрасневший вид
• Увеличенное импульсного давления
• Гипотония (часто поздняя диагностика у пациента препубертатного возраста)_
ИТНС уровень 2. пациента, и нет необходимости рассматривать
Как и при назначении остроты ИТНС уровня 1, назначение использование ресурсов в решении.
степени ИТНС уровня 2 основано на клиническом состоянии
уровневая система, используемая сегодня в Соединенных Штатах. Включение потребностей в ресурсах при проведении сортировки является уникальной особенностью ИТНС по сравнению с другими сортировочными системами. Тяжесть определяется по показателям жизненно важных функций и потенциальной угрозой жизни, конечности или органа.
Определение уровня у педиатрических пациентов. ИТНС уровень 1.
Пациенты 1 уровня требуют немедленного оказания помощи в отделении неотложной помощи. Поскольку пациенты с уровнем ИТНС 1 клинически нестабильны, они не могут ждать, даже короткое время.
Исследования показали, что рейтинг ИТНС уровня 1 недоиспользуется медсестрами, которые проводят сортировку критически больных детей, за исключением тех детей, которые интубированы или детей с остановкой сердца [12]. Учитывая, что медицинские работники часто недооценивают тяжесть пациента, многие состояния из уровня 2 переведены в уровень 1 в 4 версии [15]. В таблице 1 приведены некоторые примеры условий ИТНС уровня 1.
Вестник Ка^ЖМУ №2-2018
Таблица 2 - Примеры ИТНС уровень 2 Синкопе
Пациенты с лихорадкой, получающие иммуносупрессивную терапию Пациенты с гемофилией с возможными острыми кровотечениями Боль в суставах или припухлость Травма или ребенок упал в анамнезе
Патологические жизненные показатели и/или психический статус Фебрильный ребенок <28 дней с лихорадкой ректальная температура >38,0 °С Гипотермические новорожденные <90 дней с ректальной температурой <36,5 ° С
Суицидальность
Менинигит (головная боль / ригидность затылочных мышц / лихорадка /
летаргия / раздражительность)
Судороги
Приступы - длительный период постпиктального периода (измененный уровень сознания)
От умеренного до тяжелого крупа
Обструкция нижних дыхательных путей (от умеренной до тяжелой) •Бронхиолит
• Реактивная болезнь дыхательных путей (астма)
• Респираторный дистресс -Тахипноэ
- Тахикардия
- Увеличение усилий (раздувание крыльев носа, ретракции)
- Аномальные звуки (дистанционные хрипы)
- Изменения психического состояния
При определении ИТНС уровня 1 и 2, зависит от состояния пациента и нет необходимости определять сколько ресурсов необходимо для данного пациента. Для определения уровня неотложности 3,4,5 необходимо определить сколько ресурсов нужно для данного пациента.
Принятие решений о необходимых ресурсах, при применени ИТСНу детей.
Определение необходимых ресурсов у детей, т.е. количество лабораторно-инструментальных исследований,
консультации специалистов, комплексные процедуры (седация сознания), внутривенные жидкости, препараты, применяемые через небулайзер, простые процедуры (катетеризация мочевого пузыря).
Потребности в ресурсах определяются как количество обследований и видов лечения, которые пациент должен получить до выписки. Используя данную систему, сортировочный медперсонал сможет быстро и точно
категоризировать пациентов в один из пяти точно определенных и взаимоисключающих уровней. Уровни ИТНС 3, 4 и 5 дифференцируются медсестрой в соответствии с определением количества необходимых ресурсов. Предполагается, что у пациентов ИТНС 3-го уровня требуется 2 или более ресурсов, у пациентов с ИТНС 4 уровня потребуется 1 ресурс, и у пациентов 5 уровня ИТНС не потребуется ресурсов.
Сложность применения заключается в том, что очень сложно выбрать сколько необходимо ресурсов. Например, взрослый с рванной раной, которому необходимо зашить рану будет относится к уровню 4. А ребенку потребуется применение седации для зашивания раны, для которого необходимо установление венозного доступа, применение внутривенных препаратов и мониторинг пациента. Данный пациент будет относится по крайней мере к 3 уровню, так как необходимо более одного ресурса.
Таблица 3 - Состояния, требующие седацию у педиатрических пациентов_
Перелом/вправление вывиха у отделении неотложной медицины_
Осложненные рванные раны, такие как:
Комплексные рванные раны лица, внутренней поверхности рта Рванные раны через границу вермилия Рванные раны, которые требуют послойного закрытия Очень грязные и зараженные раны
КТ/МРТ процедуры и процедуры требующие проведение снимков (удаление жидкости из сустава под контролем УЗИ, флюороскопия) Люмбальная пункция (кроме младенцев)
Введение трубки в грудную клетку_
В таблице 4 показаны примеры, относящиеся к уровню 5.
Таблица 4 - Примеры ИСН уровень 5_
Получение медикаментов_
Боль в ушах у здорового школьника_
Контузии и ссадины_
Острая респираторная инфекция с нормальными жизненными признаками_
Ребенок 2 лет с выделениями из носа, небольшим кашлем, температурой 38°С, активный, хорошо пьет жидкость
Триаж у травматологических пациентов.
Детей с травмой тяжело оценить, так как компенсаторные механизмы поддерживают стабильные жизненные показатели, что может привести к недооценке состояния пациента. Врачи, медицинские сестра должны предотвратить ухудшение состояние предвидеть быструю декоменсацию у детей. Любой пациент с тяжелым механизмом ранения должен быть отнесен к уровню 2,
кроме состояний требующих немедленного лечения, для спасения жизни, которые относятся к уровню 1 [6]. Триаж у психиатрических пациентов
Проведение сортировки у психиатрических больных имеет свои сложности. Любой пациент с нарушением сознания, заторможенный, дезориентированный, дезорганизованный, с галлюцинациями относится к уровню ИСН 2 [17]. Обсуждение и выводы:
Vestnik KazNMU №2-2018
Безусловно применение данного метода улучшит качество оказания медицинской помощи и в будущем приведет к снижению детской смертности в Казахстане. Для внедрения в Казахстане, требуется провести следующие мероприятия:
1. Необходимо построить или реконструировать приемные отделения больницы. В приемном покое должны быть зоны триаж - сортировки, а также палаты для наблюдения за пациентами. Палаты необходимо оборудовать и в каждой палате должен быть только один ребенок. Данные меры предотвратят распространение госпитальной инфекции.
2. Необходимо внести изменения в сроки госпитализации. Дети должны получить неотложную помощь, затем наблюдаться у участкового педиатра или семейного врача. Например, нет необходимости больного с инфекцией мочевой системы держать в больнице 7-10 дней. Длительная госпитализация приводит к реинфекции пациентов, что дополнительно приводит к увеличению сроков госпитализации. Проблема недостатка коек в приемном отделении решится за счет короткого прибывания пациентов, так как некоторые пациенты могут быть всего несколько часов.
3. Также нужно проводить обучение медицинского персонала врачей приемного отделения, подготавливать кадров в резидентуре по специальности «врач приемного покоя», медицинских сестер методам сортировки, алгоритмам оказания помощи при неотложных состояниях.
4. Среди врачей и населения необходимо проводить разъяснительную работу и объяснять преимущества данного метода сортировки. Так как помощь оказывается в зависимости от состояния пациента, а не по очереди. У населения необходимо развивать доверие к медицинским сестрам и врачам приемного покоя.
5. Внедрение данной системы требует слаженной работы участковой службы, узких специалистов и врачей приемного покоя. Так как время нахождения пациентов в стационаре сокращается, дальнейшее наблюдение и лечение осуществляет участковый педиатр или врач общей практики. Необходимо усиление работы поликлинической службы, снижение количества очередей для получения консультаций у узких специалистов. Применение ИТНС при сортировке, приведет к увеличению числа обращений и госпитализаций, так как расширятся показания к госпитализации в приемное отделение, в результате увеличатся материальные затраты у государства. У врачей появится возможность понаблюдать за пациентом до стабилизации состояния, снизится количество врачебных ошибок, таких как недооценка состояния больного. Так как при существующей системе, необходимы строгие показания для госпитализации, врачи вынуждены отправлять домой пациентов, боясь за состояние пациента, которое у детей порой непредсказуемо быстро ухудшается. Снизится психологическая напряженность врачей, так как есть время понаблюдать и подумать. Также применение данной системы поможет решить проблему внутренних взаимоотношений между врачами. Наличие точных определенных критериев и состояний приведет к тому, что нет необходимости врачам приемного покоя доказывать и обосновывать заведующим отделениям профильных отделений о необходимости госпитализации.
Таким образом, внедрение данной системы в Казахстане требует многочисленных усилий со стороны государства, обучающих струтур, медицинских работников. Однако данная триаж система необходима, так как применение данной системы приведет к доступности медицинской помощи и снижению детской смертности среди населения, что является первоочередной задачей любой системы здравоохранения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 https://total.kz/ru/news/obshchestvo_sobitiya/birtanov_detskaya_smertnost_v_kazahstane_ v_3_raza_prevyishaet_pokazateli_stran_oesr
2 Robertson-Steel I. Evolution of triage systems // Emerg.Med.J. - 2006. - Vol.23. - P. 154-155.
3 Wuerz R., Milne LW, Etitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of new five-level triage instrument // Acad Emerg Med. - 2000. - №16(9). - Р. 843-849.
4 Wuerz R, Travers D, Gilboy N, Etitel DR, Rosenau A, Yazhari Implementation and refinement of the emergency severity index // Acad Emerg Med. - 2001. - №8(2). - Р. 170-176.
5 American Academy of Pediatrics APLS. The Pediatric Emergency Medicine Resourse (4th ed.) // Boston Jones and barlett. - 2004. - №2. -Р. 55-68.
6 Emergency Nurses Association Emergency Nurse Pediatric course. Des Plaines, IL // Emergency Nurses Association. - 2004. - №2. - Р. 146-158.
7 Emergency severity index (ESI) A triage tool for emergency department care Version 4 // Implementation handbook. - 2012. - №1. - Р. 28-37.
8 American Academy of Pediatrics Pediatric Education for Prehospital Professionals (2nd ed) // Sudbury. - MA: Jones and Bartlett, 2005. -Р. 215-224.
9 Hohenhaus SM Someone watching over me. Observation in pediatric triage // JEN. - 2006. - №32(5). - Р. 398-403.
10 American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever // Ann Emerg Med. - 2003. - №42(4). - Р. 530-545.
11 American Heart Association Pediatric Advanced Life support Provider Manual // American Heart Association. - Dallas: 2006. - T10. - Р. 45-51.
12 Travers D., Agans R, Eitel D, Mecham N, Rosenau A, Sierzega G, Rupp V, Adams JG Refining Emergency Severity Index triage criteria // Acad Emerg Med. - 2005. - №12(6). - Р. 497-501.
13 Bieri D, Reeve RA, Champion GD, Addicoat L, Ziegler JB The faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children development, initial validation, and preliminary investigation for the retion scale properties // Pain. - 1990. - №41(2). - Р. 139150.
14 Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: A bahaviorial scale for scoring postoperative pain in young children // Pediatric Nursing. - 1997. - №23(3). - Р. 293-297.
15 Tanabe P, Travers D, Gilboy N, Rosenau A, Sierzega G, Rupp V, Adams JG Refining Emergency Severity Index triage criteria // Acad Emerg Med. - 2005. - №12(6). - Р. 497-501.
16 American Academy of Pediatrics. The management of minor closed head injury in children // Pediatrics. - 1999. - №104(6). - Р. 14071405.
Вестник Ка^ЖМУ №2-2018
А.М. Месова, Л.М. Пивина, М. Санбаев
Семей к, ММУ, жедел медициналык жэрдем кафедрасы
КАЗАКСТАНДА БАЛАЛАРДЫ САРАЛАУДА Ш¥ГЫЛ ЖАГДАЙДЬЩ АУЫРЛЫК ИНДЕКС1Н КОЛДАНУ
ty^h: Мемлекеттегi халыц денсаулыгы медициналыц мекемелердеп кемек кврсетудiц сапасына тiкелей байланысты. Шугыл квмектi сапалы керсету ушш науцастыц жагдайын багалайтын сенiмдi саралау жуйес цажет. Бул халыцтыц ец осал тобы балалар Yшiн ете мацызды, себебi олардыц жагдайы тез арада курт темендейдi. Ересектерге Караганда балалар жарацаттар мен ауруларга сез1мталдыгы жогары болып табылады. Бул мацала Цазацстандыц дэрiгерлер балаларды саралауды журпзген кезде шугыл жагдайдыц ауырлыц индексш цолдануды ынталандыру мацсатында жазылды. TY^H4i свздер: триаж, шугыл жагдайдыц ауырлыц индексш, балалар.
A.M. Mesova, L.M. Pivina, M. Sanbaev
Semey State Medical University, Emergency department
USING THE EMERGENCY SEVERITY INDEX IN TRIAGE OF CHILDREN IN KAZAKHSTAN
Resume: The indicator of the state of health of the country's population directly depends on the quality of emergency care in medical institutions. For quality emergency care, it is important to have a reliable sorting system that allows you to quickly and accurately assess the condition of patients. This is especially important for children, who are the most vulnerable groups of the population, as the condition of children deteriorates sharply. Unlike adults, children are more susceptible to a variety of injuries and illnesses. Often children can not explain their complaints, which leads to an underestimation of the child's condition. This article is written with the purpose to cause interest in the doctors of Kazakhstan to use the emergency severity index in children during triage. Keywords: triage, emergency severity index, children.
УДК 616.12-008.331.1-053.9
*Ш.Э. Темiркулова, ХЛ.А. Кулбаева, 2Е.К. Куандыков, 2Н.Ш. Бектибаева, 2В.К. Махатова
1К[ожа Ахмет Ясауи атындагы Халъщаралъщ казак турш университетi, 2Оцтустш Казахстан мемлекеттш фармацевтика академиясъь, Шъмкент к-
ШЫМКЕНТ КАЛАЛЫК ЖЕДЕЛ ЖЭРДЕМ АУРУХАНАСЫННЫН, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯЛАУ К¥РЫЛЫМЫНДАГЫ АРТЕРИАЛДЫ ГИПЕРТОНИЯ АГЫМЫНЬЩ ЖИ1Л1Г1, ОРНЫ ЖЭНЕ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
ШКЖЖМА терапиялык профильдi бвлiмшесiне АГ бойынша госпитализацияланатын наукастардыц жыл сайынгы статистикалык есептер мен статистикалык карталарына суйене отырып, квппрофильдi стационардыц госпитализациялау курылымы мен нэтиже^не негiзделген АГ ныц кездесу жиiлiгi, орны жэне ерекшелiктерiне талдау жасалды. 2015-2016 жылдар аралыгында Шымкентте АГ наукастардыц едэуiр бвлшн вте жиi кездесетiн журектщ ишемиялык ауруы (ЖИА), созылмалы журектщ жеткiлiксiздiгi (СЖЖ), кант диабеть семiздiк, цереброваскулярлы аурулар сиякты аскынулары жэне iлеспелi аурулары бар 60 жастан аскан наукастар курайтыны аныкталды. АГ ми канайналымыныц жедел бузылысы сонымен катар оныц кайталану жиiлiгi бойынша госпитализацияланатын квптеген наукастардыц фондык ауруы болып есептеледi. TyrnHdi свздер: артериалды гипертензия, жшлЫ, аскынуы, косымша аурулар.
ЖЦА шшдеп ец кеп таралганы артериалды гипертония (АГ), ол асцыну ауырлыгымен цогамга, цазiргi замангы адамзатца моральдi жэне материалды зацым кел^ретш медико элеуметтж мэселелердщ ец непзпсшщ бiрi. Артериалды гипертензия журектщ ишемиялыц ауруына жэне цереброваскулярлы аурулардыц дамуына алып келетш кардиоваскулярлы патологияныц жайылган турь ЦР ДСМ мэлiметтерiнде 2015жылы керсетыген цанайналу мYшелерi цурылымында ЖYргiзушi ауруларыныц елiм себептерi 100000 тургындар санына шаццанда 193,8 цурады, оныц шшде ЖИА есебiне 71,7, инсульт есебше 71,8 оцига тiркелдi. 8лiмнiц жогаргы керсеткiшiне алып келетiн негiзгi аурулар ЖИА - (51,3%), ЖСЖ (45,%) жэне цереброваскулярлы аурулар (38,7%). Эаресе елiмнiц жогаргы керсеткiшi ецбекке цабыетт адамдар арасында екендiгi аныцталады. АГ мен жш госпитализацияланатын науцастардыц кеп таралуына байланысты езектi мэселе -тексерыу мен емделу шыгындары болып отыр, заманга сай медицина мумкшджтерш ескере отырып, бул контингент науцастарыныц стационарда ем алуы барлыц жагдайда ацталмайды.
Зерттеудiц максаты Шымкент калалык шугыл медициналыц кемек ауруханасыныц (ШЩШМКА) терапиялык; профильдi бвлiмшесiне госпитализациялау курылымындагы АГ ныц кездесу жишп, орны жэне ерекшелжтерш аныктау болып отыр.
Материалдар мен эд^тер.
АГ ныц жиiлiгiн талдау госпитализациялау курылымындагы терапия жэне нейрокантамыр белiмiндегi 2015 жэне 2016жж. жылдык статистикалык есептердi карау негiзiнде журпзшдь бул патологиямен 2015ж. 718 стационарлык карта, 2016ж. 658 стационарлык карта. Келес параметрлер талданды: наукастыц жасы мен жынысы, госпитализация уакытыныц узактыгы мен кыскалыгы, косымша аурулар, аскынулар жэне т.с.с.
Алынган мэлiметтердiц статистикалык ецделуi STATISTICA жэне BIOSTAT багдарламаларыныц стандартты статистикалык багдарлама пакетiнiц кемепмен ЖYргiзiлдi. Айырмашылыктары р<0,05 жагдайында сенiмдi деп есептелдi. Алынган нэтижелер абсолюта (п) жэне катыстык (%) келем тYрiнде, орташа магынасы жэне олардыц стандартты ауыткуларымен сипатталды. Нэтижелер мен шюрталасгар.
