CC BY
0
Рекомендации по ведению больных
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13105
Тревожные расстройства у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями: алгоритмы диагностики и ведения в практике врача-интерниста
^ В.Н. Шишкова
Отдел профилактики когнитивных и психоэмоциональных нарушений ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины " Минздрава России, Москва
Тревога и тревожные расстройства представляют собой ключевые модифицируемые факторы риска развития и осложненного течения многих распространенных соматических заболеваний. Важной спецификой такого сочетания является значимое влияние психоэмоциональных нарушений на мотивацию и приверженность пациентов как здоровому образу жизни, так и различным вариантам терапии, что может способствовать повышению рисков и, как следствие, увеличению затрат в системе здравоохранения. Актуальность вопросов скрининга и коррекции тревожных расстройств в практике врачей первичного звена обусловлена, с одной стороны, высокой частотой встречаемости этих нарушений у пациентов с хроническими соматическими патологиями, ухудшением качества жизни и увеличением частоты неблагоприятных исходов, а с другой — недостаточным уровнем осведомленности о современных возможностях коррекции психоэмоционального состояния пациентов с такой коморбидностью. Терапия тревожных расстройств включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. В настоящем обзоре представлены наиболее частые варианты коморбидности тревожных расстройств и наиболее распространенных хронических соматических заболеваний. Приведен пример эффективной и безопасной терапии тревожных нарушений у пациентов с различными вариантами коморбидности препаратом тофизопам. Ключевые слова: психоэмоциональные нарушения, тревога, стресс, тревожные расстройства, хронические соматические заболевания, тофизопам.
Введение
В настоящее время у клиницистов всё чаще возникают вопросы о прогностической значимости коморбидности психоэмоциональных нарушений и хронических соматических заболеваний. Известно, что отмечаемое увеличение распространенности нарушений психического здоровья у населения большинства стран мира происходит в основном за счет возрастания доли расстройств аффективного спектра, т.е. тревожных расстройств (ТР) и депрес-
Контактная информация: Шишкова Вероника Николаевна, veronika-1306@mail.ru
сии [1]. Так, в нашей стране распространенность депрессии и ТР среди населения в целом составляет 8,8 и 18,1% соответственно, однако среди пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторные и стационарные учреждения здравоохранения, частота встречаемости аффективных нарушений достигает 50% [2].
При изучении патогенетических взаимодействий между психоэмоциональными нарушениями и хроническими заболеваниями была продемонстрирована их мно-
Тревожные расстройства
гоуровневая и разноплановая связь. Так, по данным экспертов, у пациентов с хроническими заболеваниями чаще развиваются ТР и тревожно-депрессивные расстройства, что свидетельствует о значимости проблемы этой коморбидности для врача-интерниста любой специальности [1, 3].
Наиболее высокая распространенность психоэмоциональных нарушений отмечается среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек и онкологическими заболеваниями [3, 4]. Было показано, что тревога и ТР могут не только значимо увеличивать риск возникновения хронических соматических заболеваний, но и влиять на развитие неблагоприятных исходов [5, 6]. Также было отмечено, что ТР в несколько раз чаще встречаются у пациентов с наличием >2 хронических соматических заболеваний, чем у лиц с 1 заболеванием или не имеющих хронических болезней [5]. Проведенные исследования показали, что наличие нескольких соматических заболеваний, сопровождающихся такими симптомами, как хроническая боль, астения и значимые функциональные нарушения, наиболее часто способствует развитию депрессии и ТР [7].
Необходимо принять во внимание, что ТР и соматические болезни могут развиваться независимо друг от друга или быть взаимосвязанными на разных этапах своего формирования и прогрессирова-ния. Важные диагностические свойства такой коморбидности заключаются в том, что пациенты могут неохотно признавать наличие аффективных расстройств или не осознавать их наличие ввиду похожих симптомов, например, соматического заболевания, особенно сопровождающегося вегетативной дисфункцией и тревогой [8]. Такие общие симптомы могут представлять собой жалобы на повышенную потливость, холодные и влажные ладони, повышение артериального давления, учащенное серд-
цебиение, ощущение "кома" в горле, ощущение нехватки воздуха, боль в области сердца, тошноту, боль и вздутие живота, сухость во рту, головокружение, мышечное напряжение, снижение либидо и т.д. Учитывая, что ТР могут сопутствовать многим хроническим соматическим заболеваниям, их негативное воздействие на течение болезни обычно реализуется через влияние на самоконтроль и приверженность лечению.
Тревога, страх, паника и ТР
Наиболее часто в клинической практике врача первичного амбулаторного звена встречаются ТР невротического спектра, это группа психоэмоциональных нарушений, основным проявлением которых служит возникновение чувства тревоги по причинам, не представляющим реальной опасности для пациента. Кроме появления негативных эмоций, таких как тревога или страх, для ТР характерно развитие сома-товегетативных реакций и поведенческих симптомов [9].
Следует отметить, что тревога является отрицательно окрашенной эмоцией, выражающей ощущение неопределенности, сопровождающейся ожиданием негативных событий и трудноопределимыми предчувствиями. Страх от тревоги отличается тем, что представляет собой защитную реакцию человека при переживании им конкретной опасности для здоровья или благополучия. Таким образом, в отличие от причин страха причины тревоги обычно не осознаются, но она также может предотвращать участие человека в потенциально опасном поведении или побуждать его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Однако тревога высокой интенсивности, возникающая вне опасных событий, может значимо ухудшать состояние здоровья пациента.
Также описана паника, которая представляет собой кратковременный эпизод интенсивной тревоги с внезапным началом, достигающей максимума в течение
Рекомендации по ведению больных
Симптомы Описание
Тревоги Внутреннее напряжение и напряженное выражение лица
Необъяснимое беспокойство, ощущение беспричинной тревоги
Опасения в отношении реальных и предполагаемых неприятных событий
Фобическое избегающее поведение
Трудности засыпания
Углубленное изучение своего заболевания, частые повторные исследования
Страхи по поводу возможного тяжкого заболевания (инфаркта, инсульта, онкологического
процесса и пр.)
Повышенная раздражительность, плаксивость
Деперсонализация, дереализация
Депрессии Потеря способности испытывать удовольствие
Печальное, подавленное выражение лица, психомоторная заторможенность
Чувство вины, отчаяния, печали, собственной малоценности
Потеря интереса к окружающему миру (работе, семье, развлечениям)
Мысли о самоубийстве или смерти
Трудности принятия решений
Ранние утренние пробуждения или гиперсомния
Хроническая или повторяющаяся боль
Суточные колебания настроения
Вегетативные Неинфекционный субфебрилитет, периодические "ознобы", диффузный или локальный
гипергидроз
Несистемные головокружения, ощущения собственной неустойчивости и неустойчивости
окружающего мира, чувство дурноты в голове, предобморочные состояния, слабость
Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка и т.д.),
абдоминальные боли, дискинетические феномены (метеоризм, урчание), запоры, поносы
Гипервентиляционные расстройства - ощущение нехватки воздуха, одышка, ощущение
удушья, затрудненное дыхание, произвольное участие в акте дыхания и т.д.
Цисталгии, поллакиурия, зуд и боли в аногенитальной зоне, диспареуния (болезненность
при половых сношениях)
Кардиосенестопатические, кардиоаритмические, кардиалгические синдромы, а также
артериальная гипертония или гипотония
Дистальный акроцианоз и гипотермия, феномен Рейно, сосудистые цефалгии, волны жара
и холода
нескольких минут, сопровождающейся беспокойством и/или страхом смерти в сочетании с выраженными соматовегетатив-ными нарушениями.
Самым распространенным типом ТР в общей соматической практике является генерализованное ТР (ГТР). Генерализованное ТР — это состояние, сопровождаю-
щееся постоянной, устойчивой тревогой и напряжением, которые не вызваны какими-либо особыми обстоятельствами окружающей действительности [8]. Высокая интенсивность тревоги может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску, которые не поддаются сознательному контролю.
Тревожные расстройства
Таким образом, пациенты с ГТР не могут самостоятельно справиться с чувством тревоги ни усилием воли, ни рациональными убеждениями, при этом понятно, что такая интенсивность тревожных переживаний несоизмерима с реальной жизненной ситуацией пациента.
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) — также одно из наиболее распространенных психических расстройств, которое проявляется повторными паническими приступами, часто возникающими спонтанно, непредсказуемо для пациента, без связи со специфическими ситуациями, конкретными объектами, физическим напряжением или опасными для жизни ситуациями, при этом довольно быстро присоединяется страх ожидания очередного приступа [8].
Следующие по частоте встречаемости ТР — тревожно-фобические, в клинической картине которых преобладает предметная тревога, страх определенных ситуаций или объектов, которые не представляют реальной опасности в обычной жизни. Таким образом, пациент, оказываясь в определенной ситуации, вынужден преодолевать тяжелое чувство страха, или он должен стараться избегать подобных ситуаций [2]. Наиболее яркими вариантами тревожно-фобических расстройств являются клаустрофобия (боязнь замкнутых или тесных пространств), социальная фобия, или социальное ТР (состояние, при котором человек постоянно испытывает страх взаимодействия с другими людьми), арахнофобия (боязнь пауков), аэрофобия (боязнь полетов на самолете) и т.д.
Также возможно развитие специфических нарушений в эмоциональной сфере, возникающих вследствие столкновения со стрессовой ситуацией невысокой интенсивности, которые называются расстройством адаптации (РА) [8]. В качестве стрессора может выступать как единичное неприятное событие, так и множество последовательных событий, например личные и финансовые проблемы или хрони-
ческий рабочий стресс. Характеризуется РА как выходящее за рамки нормальных реакций на стресс и нарушающее привычное функционирование человека. Важную роль в риске возникновения и формирования проявлений РА играет индивидуальная или наследственная предрасположенность. Клинические проявления РА весьма разнообразны и включают эмоциональные нарушения (тревожные и депрессивные симптомы), нарушения сна и вегетативную дисфункцию (табл. 1). При этом ни один из представленных симптомов у пациента не является настолько существенным или выраженным, чтобы диагностировать специфическое психоэмоциональное расстройство — ТР или депрессию [3]. Симптомы РА обычно появляются в течение 1 мес после стресса, а их продолжительность не превышает 6 мес, однако при более длительном течении данный диагноз пересматривается.
Диагностика ТР
Для врачей первичного амбулаторного звена маркерами ТР может служить наличие у пациента сильной тревоги или беспокойства, не поддающихся контролю и длящихся не менее 6 мес, в сочетании с >3 из следующих симптомов:
• возбужденность или нервозность, так называемое состояние человека "на пределе";
• быстрая утомляемость;
• сниженная концентрация внимания;
• раздражительность;
• мышечное напряжение;
• проблемы со сном;
• симптомы вегетативной дисфункции: повышенное потоотделение, тахикардия, сухость во рту, дискомфорт в эпи-гастральной области, нарушение стула, головокружение и т.д.
Наличие сочетания указанных симптомов у пациента может быть поводом заподозрить ТР. Для выявления ТР и определения степени выраженности тревоги используют опросник ГТР-7 (рисунок).
-Лечебное дело ШЯЗ
Рекомендации по ведению больных
Пациент с тревогой
!
Выполнить клиническое обследование Оценить риск суицидального поведения Да Суицидальное поведение
и
Выполнить скрининг с помощью опросника ГТР-7 Консультация психиатра
Консультация психиатра
—► Психофармакотерапия
Антидепрессанты Анксиолитики
—► Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия
1. Рациональная психотерапия
2. Релаксационные техники (глубокая мышечная релаксация)
3. Тренинг навыков стрессоустойчивости
4. Физическая активность (йога, зарядка, плавание и т.д.)
5. Нормализация режима сна/бодрствования
6. Соблюдение режима питания
7. Сбалансированное питание
Алгоритм ведения пациентов с тревогой для врачей первичного амбулаторного звена.
Данный опросник был создан с целью выявления и оценки степени тяжести ГТР и панического расстройства как наиболее распространенных ТР в общесоматической практике, однако он также эффективен для выявления социального фобического расстройства и постстрессорного расстройства.
Ранее нами был предложен алгоритм ведения пациентов с тревогой для врачей первичного амбулаторного звена (см. рисунок), который включает следующие шаги [9].
1. Учитывая возможную связь ТР с другими аффективными расстройствами, сопровождающимися суицидальными мыслями или намерениями, особенно у пациентов в состоянии стресса, необходимо проводить скрининг данных намерений с помощью специальных тестов, например шкалы безнадежности Бека. При выявлении суицидальных намерений показана консультация психиатра.
2. Скрининг с помощью опросника ГТР-7. Пациентам, набравшим более 10 баллов, т.е. имеющих средний и высокий
Тревожные расстройства
уровень тревоги, необходимо проведение дальнейшей диагностики для исключения других аффективных расстройств и суицидального риска, поэтому таким пациентам также должна быть рекомендована консультация психиатра.
3. Пациентам с умеренным уровнем тревоги (менее 10 баллов по опроснику ГТР-7) возможно назначение психофармакотерапии сразу, согласно отечественным клиническим рекомендациям.
Профилактика и коррекция ТР
Терапия и профилактика ТР включают в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Основные немедикаментозные методы профилактики и коррекции ТР представлены в табл. 2.
Современная фармакотерапия ТР включает в основном применение препаратов из групп антидепрессантов и анк-сиолитиков [8].
Антидепрессанты. Среди антидепрессантов в качестве препаратов первой линии с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения обычно применяются ингибиторы обратного захвата серотонина и/или норадреналина. Рекомендованная длительность терапии составляет 6—12 мес. Следует отметить, что данный вариант терапии подбирается индивидуально, с учетом психотропного и соматотропного действия антидепрессанта и его побочных эффектов. Терапия антидепрессантами начинается с минимальных переносимых доз и постепенно титруется до терапевтических доз. Анксиолитиче-ский эффект развивается индивидуально, в течение 2—8 нед. Важно подчеркнуть, что в первые 2—3 нед возможно ухудшение состояния пациента ввиду усиления проявлений тревоги, вызванных действием антидепрессанта. Следует также отметить, что применение антидепрессантов у пациентов с ССЗ связано с повышенным риском смерти и осложнений, в том числе вызван-
Таблица 2. Рекомендации по немедикаментозной профилактике и коррекции тревоги
Мероприятия
• Коррекция образа жизни (организация режима труда и отдыха, коррекция питания, наличие хобби)
• Контролируемая физическая активность
• Регулярные занятия спортом
• Водные процедуры и виды физической активности (баня, плавание, аквааэробика и др.)
• Техники управления стрессом
• Техники релаксации (прогрессивная мышечная релаксация, ароматерапия)
• Медитативные практики (дыхательные техники, йога, тренинг внимательности, "медитация осознанности")
• Групповые тренинги (управление стрессом, аутогенные тренировки, психотерапевтические)
• Когнитивно-поведенческая терапия
• Пет-терапия (зоотерапия, или анималотерапия)
• Консультация психолога
• Психотерапия (индивидуальная, групповая)
ных межлекарственными взаимодействиями [10, 11].
Анксиолитики. В реальной клинической практике врача-интерниста противотре-вожная терапия чаще всего представляет собой назначение препаратов из класса бензодиазепиновых или небензодиазепи-новых транквилизаторов. Необходимо отметить, что в настоящее время для врачей-интернистов доступны алгоритмы ведения пациентов с хроническими соматическими заболеваниями и ТР [9].
Анксиолитики бензодиазепинового ряда. Возможно краткосрочное применение бен-зодиазепиновых анксиолитиков, главным преимуществом которых является быстрое снижение интенсивности тревожной и вегетативной симптоматики.
Учитывая, что бензодиазепиновые анк-сиолитики могут вызывать зависимость и синдром отмены при резком прекращении терапии, общая длительность их применения не должна превышать 3—4 нед. Также не рекомендуется применение бензодиазе-
-Лечебное дело 2.202411
Рекомендации по ведению больных
пинов у пожилых пациентов в связи с высоким риском развития нарушений координации и падений. Применение данной группы препаратов также ограничивается значимыми побочными эффектами у пациентов любого возраста, такими как заторможенность, нарушение скорости психомоторных реакций, выраженная седация, головокружение, нарушение координации, снижение концентрации внимания и памяти, риск формирования толерантности к препаратам, выраженный синдром отмены, проявляющийся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема [8].
Однако в данной группе лекарственных средств есть хорошее исключение -это препарат тофизопам (Грандапам, АО "Фармасинтез", Россия), который имеет отличное от обычных бензодиазепинов расположение нитрогенной группы, что определяет ряд его отличительных положительных свойств. К тофизопаму не развивается зависимость, отсутствует синдром отмены, нет отрицательного эффекта повышенной седации, сонливости, заторможенности, когнитивных и двигательных нарушений, а также потенциации действия алкоголя, свойственных традиционным бензодиазепинам. Учитывая выраженный купирующий эффект тофизопама в отношении эмоциональных и соматовегетатив-ных проявлений тревоги и отсутствие негативного влияния на когнитивное функционирование, он относится к так называемым дневным транквилизаторам, поэтому может применяться у работающих пациентов. Также благодаря наличию у тофизопама сильного вегетостабилизирующего эффекта он широко применяется в терапии психовегетативного синдрома, в том числе у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями [12]. Взрослым пациентам тофизопам назначают по 50-100 мг (1-2 таблетки) 1-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 300 мг, продолжительность терапии составляет 4-12 нед, т.е. в отличие от обычных транквилизаторов
возможно длительное безопасное применение.
Следует подчеркнуть, что эффективность и безопасность тофизопама к настоящему времени хорошо изучены у пациентов с различными хроническими заболеваниями, в том числе с тяжелыми ССЗ, которые часто сочетаются с ТР: ишемиче-ской болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), острым коронарным синдромом [13-16]. Недавно опубликованный обзор клинических исследований свидетельствует об успешном применении тофизопама в терапии тревоги у больных ИБС, особенно при наличии атипичных болей в области сердца, а также у пациентов с нарушениями сердечного ритма и вегетативной дисфункцией [12]. Важно отметить положительные оценки врачей-клиницистов, изучавших терапевтические возможности тофизопама у пациентов с ССЗ и широким спектром ТР и постстрессорных расстройств [13-16]. Так, эффективность применения тофизопама в суточной дозе 100 мг изучалась у пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда и имевших выраженные симптомы тревожности и депрессии [13]. В исследовании было установлено значимое улучшение состояния пациентов на фоне терапии тофизопамом в отношении не только тревожно-депрессивных симптомов, но и симптомов ХСН. Также было отмечено, что улучшение психоэмоционального состояния у пациентов с ХСН сопровождалось не только достоверным увеличением фракции сердечного выброса, но и улучшением когнитивного функционирования. В исследовании было продемонстрировано ве-гетонормализующее действие тофизопама на электрическую стабильность миокарда за счет достижения баланса между влияниями парасимпатического и симпатического отделов нервной системы. Отдельно следует упомянуть, что не было отмечено развития нежелательных эффектов или межлекарственного взаимодействия то-физопама с применяемой в лечении ХСН
Тревожные расстройства
терапией. Врачи-исследователи пришли к заключению, что курс терапии тофизопа-мом значительно улучшает качество жизни пациентов с ХСН, находящихся в состоянии стресса из-за перенесенного инфаркта миокарда, и значимо сокращает сроки восстановления. В крупном рандомизированном исследовании оценивали возможность коррекции психоэмоциональных нарушений с применением тофизопама у пациентов с ИБС [14]. В исследование были включены пациенты с ИБС (со стабильной стенокардией напряжения ГГ-ГУ функционального класса), у которых присутствовали тревожно-депрессивные симптомы. Терапия тофизопамом наряду со значительным ослаблением психоэмоционального напряжения привела к дополнительному уменьшению продолжительности эпизодов ишемии миокарда, существенно более значимому, чем только на фоне применения противоишемических препаратов. Согласно выводам исследователей, была показана целесообразность применения тофизопама в комплексной терапии ИБС, сопровождающейся тревогой и тревожно-депрессивными симптомами. В других проведенных исследованиях также отражен положительный опыт применения тофизо-пама в терапии ТР у пациентов с ССЗ, в том числе с болевым синдромом, нарушениями сердечного ритма и вегетативной дисфункцией [15, 16]. Необходимо отметить, что во всех исследованиях была продемонстрирована не только положительная динамика в виде редукции основных проявлений тревоги и стресса, но и положительное влияние препарата на клиническое течение хронических ССЗ.
Тесно связанная с предыдущей и еще одна важная тема - это здоровье женщин в период наступления гормональной перестройки. Симптомы вегетативной дисфункции разной степени тяжести в сочетании с психоэмоциональными нарушениями развиваются почти у 80% женщин на протяжении периода от пери- до постменопаузы и составляют клиническую
картину менопаузального синдрома [17]. Следует подчеркнуть, что все основные проявления менопаузального синдрома не только отрицательно влияют на качество жизни женщин, но также связаны с повышением риска развития любых ССЗ почти в 1,5 раза [18]. Накопленные за последнее время данные свидетельствуют о том, что у значительного числа женщин симптомы вегетативной дисфункции и психоэмоциональные нарушения могут продолжаться около 10 лет, что делает актуальным вопрос их эффективной терапии и профилактики. Было отмечено, что тофизопам снижает симптомы психоэмоционального напряжения и эмоциональной неустойчивости практически на 80% и уменьшает выраженность вегетативной дисфункции в 1,7 раза у женщин с менопаузальным синдромом, в том числе на фоне хирургической менопаузы [19—21]. Таким образом, назначение то-физопама позволяет помогать пациенткам в сложный период жизни, в том числе без необходимости не прибегать к назначению гормональной терапии, особенно в тех случаях, когда она не показана.
Из других распространенных хронических соматических заболеваний можно отметить благоприятный эффект тофизопама у пациентов с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и бронхиальной астмой [22—25]. Во всех исследованиях наблюдалась положительная динамика в нормализации психоэмоционального состояния, а также значимая редукция основных проявлений повышенной тревожности.
Заключение
Таким образом, повышенная тревожность, ТР и другие психоэмоциональные нарушения могут оказывать отрицательное воздействие как на физическое, так и на эмоциональное здоровье человека, особенно имеющего хронические заболевания. Поэтому активное выявление и своевременная коррекция ТР могут стать важным
-Лечебное дело z.z0zjï
Рекомендации по ведению больных
