CC BY
181
УДК 618.173-055.2:616.895.4
ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
Наталья Викторовна Ларёва1, Анатолий Васильевич Говорин2, Татьяна Владимировна Калинкина3
1 Кафедра терапии ФПК и ППС (зав. — канд. мед. наук Н.В. Ларёва), 2 кафедра факультетской терапии (зав. — проф. А.В. Говорин), 3кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. — докт. мед. наук В.В. Горбунов) Читинской государственной медицинской академии, e-mail: [email protected]
Реферат
Изучены распространенность тревоги и депрессии у женщин в зависимости от типа менопаузы и их взаимосвязи с клиническим течением постменопаузаль-ного периода и качеством жизни. Депрессия выявлена у 82,8% женщин в постменопаузе, причем их выраженность зависела от типа менопаузы. Подчеркнута необходимость углубленного обследования женщин в состоянии постменопаузы для выявления тревожно-депрессивных нарушений с последующей своевременной их коррекцией.
Ключевые слова: менопауза, постменопаузальный период, депрессия.
Об актуальности проблемы депрессии свидетельствуют эпидемиологические данные: по сведениям ВОЗ, 18-25% женщин и 8-11% мужчин хотя бы один раз в жизни переносят отчетливый депрессивный эпизод [10]. Депрессивные расстройства часто встречаются не только в общей популяции, но и в общемедицинской практике. По данным клинико-эпидеми-ологического исследования депрессии в общесоматической практике (КОМПАС), проведенного в 2002 г., в 35 городах России, выраженные депрессивные нарушения и расстройства депрессивного спектра диагностированы соответственно в 23,8% и 45,9% случаев, при этом у женщин депрессии выявлялись в 1,8 раза чаще, чем у мужчин [12]. Известно также, что риск развития депрессии возрастает у женщин в каждом последующем десятилетии жизни. Наличие депрессии не только значимо снижает качество жизни пациентов, но и ухудшает клиническое течение заболевания и прогноз, как это показано в группах больных с различными формами ИБС [2, 4, 10], артериальной гипертонией [7], заболеваниями желудочно-кишечного тракта и др. [10]. Данные о частоте встре-432
чаемости депрессии у женщин в постменопаузе противоречивы: по данным Н.А. Тювиной, тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) в климактерическом периоде встречаются у 40,6% женщин [11], по данным М.Н. Абдулкадыровой — у 95,8% [1]. Не до конца изучено влияние аффективных расстройств на особенности клинического течения постменопаузаль-ного периода в зависимости от типа менопаузы (хирургическая, естественная), а также степень выраженности нарушений качества жизни (КЖ) у больных данной категории [5, 12, 14].
Целью нашего исследования было изучение распространенности ТДР у женщин в зависимости от типа менропаузы и их взаимосвязи с клиническим течением постменопаузального периода и качеством жизни.
В настоящей работе проанализированы результаты обследования 203 женщин, находившихся в состоянии постменопаузы (естественной или хирургической) и имевших клинические и лабораторные (уровень ФСГ в крови более 20 МЕ/л) признаки эстрогенового дефицита. Критериями исключения из исследования являлись сохраненная менструальная функция, дебют АГ в репродуктивном возрасте, сосудистые заболевания головного мозга, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение при индексе массы тела (ИМТ) более 40,0, ряд соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации. Контрольную группу составили 35 здоровых женщин с сохраненной менструальной функцией, сопоставимые по возрасту. Всем пациент-
кам проводились тщательные общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследования. Суточное мониторирова-ние АД (СМАД) и ЭКГ осуществлялись с помощью аппарата «Cardionens-01» фирмы Meditech (Венгрия) с использованием программного обеспечения «Medibase». Средняя длительность мониторирования составляла 23,4±1,02 часа. Интервал между измерениями АД составлял 15 минут днем и 30 минут ночью. Время сна указывалось индивидуально. Данные, полученные при СМАД, оценивали согласно рекомендациям Канадского общества по артериальной гипертензии [16]. В зависимости от степени ночного снижения ДАД (СНС ДАД) больного относили к той или иной группе по профилю АД: дипперы (dippers) - СНС ДАД от 10 до 20% (достаточное снижение АД в ночные часы), нондипперы (nondippers) — СНС ДАД от 0 до 10% (недостаточное снижение АД ночью), найтпикеры (nightpeakers) — СНС ДАД ниже 0 (АД ночью не снижается, напротив, повышается), гипердипперы (overdippers) — СНС ДАД более 20°% (избыточное снижение АД в ночные часы).
С целью оценки нитроксидпродуци-рующей функции эндотелия определяли содержание нитрита/нитрата в сыворотке крови [3]. Исследовали также количество десквамированных эндотелиоцитов в сыворотке крови [15]. Для оценки эндоте-лийзависимой вазодилатации проводили УЗ-допплерографию плечевой артерии с помощью аппарата «Sharp» в условиях пробы с реактивной гиперемией. С учетом сложности сравнения результатов исследования функции эндотелия в разных группах, когда у одних больных скорость кровотока значительно возрастала, но при этом достоверного изменения диаметра артерии не происходило, а у других достоверно больше изменялся диаметр артерии при сравнимых скоростях кровотока, производили расчет чувствительности плечевой артерии к изменению механического стимула — напряжения сдвига на эндотелии (К) [6].
Психическое состояние исследовали
путем расспроса и клинико-психопато-логических методов обследования. При беседе с пациенткой целенаправленно выясняли такие клинические признаки депрессии, как снижение настроения, утрату привычных интересов и удовольствия, снижение энергичности, приводящее к повышенной утомляемости и сниженной активности. Опрос осуществляли с помощью краткого международного нейропсихи-атрического опросника — MINI (версия МКБ-10). В случае выявления критериев депрессивного эпизода больных осматривал психиатр. Пациенток с эндогенной депрессией из исследования исключали. В дальнейшем выраженность депрессии определяли при психометрическом тестировании по шкале Hamilton с 4-балльной оценкой [8]. Кроме того, у всех больных изучали уровень личностной и ситуационной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина [13]. Качество жизни оценивали по вопроснику MOS SF-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey), который является наиболее распространенным в клинических исследованиях и при индивидуальном мониторинге качества жизни [9]. Измерительная модель, лежащая в основе конструкции SF-36, имеет три уровня: 36 пунктов (вопросов), 8 шкал, каждая из которых состоит из 2-10 пунктов. При обработке результатов полученные ответы по всем пунктам формируют 8 шкал. Каждый пункт используется в обработке баллов только одной из шкал. Минимальное значение «0» указывает на наихудший показатель КЖ, а максимальное значение «100» — на оптимальное состояние КЖ.
Шкалы:
1. Физическая активность (ФА) — степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физической нагрузки (самообслуживание, ходьба и т.д.) — 10 вопросов.
2. Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (ролевое физическое функционирование — РФФ) — влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, будничную деятельность и др.) — 4 вопроса.
3. Болевой фактор (Б) — интенсивность боли и ее влияние на повседневную деятельность, включая работу по дому и вне дома — 2 вопроса.
4. Социальная активность (СА) — степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение и др.) — 2 вопроса.
5. Психическое (ментальное) здоровье (МЗ) — 5 вопросов.
6. Роль эмоций в ограничении жизнедеятельности (ролевое эмоциональное функционирование — РЭФ) — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование — 3 вопроса.
7. Жизнеспособность (ЖС), подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным — 4 вопроса.
8. Общее здоровье (ОЗ) — оценка больным состояния своего здоровья в настоящий момент и перспектив лечения — 6 вопросов.
Кроме того, по сумме показателей субшкал оценивались параметры психологического здоровья — ПЗ (субшкалы РЭФ, ЖС, МЗ и СА) и физического — ФЗ (субшкалы ФА, РФФ, Б и ОЗ). Оценивались параметры ПЗ — субшкалы РЭФ, ЖС, МЗ и СА, а также показатели ФЗ — субшкалы ФА, РФФ, Б и ОЗ.
Статистическую обработку данных производили с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применялись методы непараметрической статистики, а для оценки различий между несколькими группами — критерии Крус-калла-Уоллиса и Дана. Для сравнения дискретных величин использовали критерий х2. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Среди обследованных 61 пациентка находилась в состоянии естественной менопаузы (1-я группа), а 142 женщины перенесли различные оперативные вмешательства на органах репродуктивной 434
системы (2-я группа — хирургическая менопауза). Больные 1-й группы были старше женщин 2-й группы (соответственно 51,5±3,3 и 44,7±2,9 года; р<0,05). По длительности менопаузы, величине модифицированного менопаузального индекса, антропометрическим показателям, количеству в анамнезе беременностей, родов, наличию сопутствующих заболеваний обе группы статистически значимо не различались. Симптомы депрессии выявлены у 82,8% пациенток: легкая депрессия — у 40,4%, умеренная — у 37%, тяжелая — у 5,4%. Депрессивная симптоматика проявлялась в виде пониженного настроения, утраты интересов и ощущения удовольствия, снижения энергичности и достаточно часто скрывалась под маской повышенной утомляемости и снижения активности. У некоторых больных отмечалось пессимистическое видение будущего, беспокоило чувство виновности и идеи уничижения. Абсолютное большинство пациенток жаловались на различные виды нарушения сна (гиперсомния, затруднение засыпания, беспокойный сон, частые ночные либо окончательное утреннее пробуждения в 4-5 часов), при этом многие из них не чувствовали себя отдохнувшими после ночного сна. В структуре депрессивного синдрома у женщин в постменопаузе преобладал аффект тревоги, который довольно часто сопровождался разнообразными вегетативными проявлениями (головокружение, сердцебиение, тремор, гипергидроз, сухость во рту, тошнота, неустойчивый стул и др.). Установлено, что у женщин с естественной менопаузой чаще формируются умеренно-выраженная и тяжелая депресия (59% против 29,5% в группе пациенток с хирургическим климаксом), тогда как у пациенток, перенесших овариоэктомию, чаще выявлялась ТДР легкой выраженности (45,1% против 29,5% у женщин в состоянии естественной менопаузы). Вероятно, это связано с большей длительностью пре-менопаузального периода, когда, как это удавалось выявить анамнестически, уже начинали формироваться вегетативные
Таблица 1
Уроовень личностной и ситуационной тревожности у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия депрессии
Показатели Контроль (п=35) Больные
без ТДР (п=35) с легкими ТДР (п=82) с умеренными и тяжелыми ТДР (п=86)
ЛТ 31 (23-36) 46 (43-49) * 49 (45-47)*, ** 53 (47-57)*,**
СТ 33 (23-38) 46 (37-50)* 51 (41-56)*, ** 53 (45-57)*,**
** Данные представлены в виде "Медиана (27, 75 перцентили)". *р<0,01 по сравнению с контрольной группой; р<0,05 по сравнению с группой больных без ТДР; *** р<0,01 по сравнению с группой больных с легкими ТДР. То же в табл. 2.
и аффективные нарушения, достигавшие к моменту наступления постменопаузы умеренной и выраженной степени.
У всех обследованных отмечалось достоверное увеличение как личностной, так и ситуационной тревожности, причем в группе пациенток с тяжелой и умеренной депрессией изменения уровня ЛТ были выраженнее. По СТ же пациентки с разной выраженностью депрессивной симптоматики между собой существенно не различались (табл. 1).
Установлено, что у пациенток с нормальным АД аффективные расстройства встречались реже (лишь в 35,4% случаев), в то время как при артериальной гипер-тензии ТДР выявлялись у 48,7% больных (р<0,05). Распространенность ТДР зависела от типа суточного профиля АД (р<0,05): ТДР чаще встречались у гипердипперов (91,6%) и найтпикеров (100%) по сравнению с дипперами (57,1%) и нондиппера-ми (60%). При этом наибольшая выраженность депрессивной симптоматики была зарегистрирована у нондипперов (18,2±4,6 балла) и найтпикеров (19,2±7,3) по срав-
нению с дипперами (10,3±4,7), гипердип-перами (11,4±5,6) и лицами без гипертен-зии (9,8±3,8) при р<0,05. Таким образом, у лиц с патологическим профилем АД ТДР встречалиь не только чаще, но и были представлены более выраженной симптоматикой. Обнаруженная закономерность особенно преобладала у больных с отсутствием ночного снижения АД.
При оценке состояния эндотелия выявлено, что пациентки с умеренно-выраженной и тяжелой депрессией имели наименее благоприятные показатели, чем у женщин с легкими ТДР и без таковых: в этой группе отмечались минимальная концентрация метаболитов оксида азота, самые низкие показатели эндотелийза-висимой вазодилатации и максимальное количество десквамированных эндотелио-цитов (табл. 2). Обнаруженные сдвиги свидетельствуют о выраженном нарушении эндотелиальной функции, что может быть причиной формирования и прогрессиро-вания артериальной гипертензии и атеросклероза у больных данной категории.
При изучении КЖ установлено, что все
Таблица 2
Функциональное состояние эндотелия в зависимости от наличия ТДР
Показатели Контроль (п=35) Обследованные больные без ТДР (п=35) С легкими ТДР (п=82) с умеренными и тяжелыми ТДР (п=86)
Десквамированные эндотелиоциты, количество клеток/л 2,1 (0—2,9)х109 4,0 (1,8—5,9)х109 * 4,5 (3,5—6,5)х109 * 5,5 (4,0—8,5)х109 *,**
N0, мкмоль/л 22,69 (20,1—24,78) 18,57 (15,03—20,11)* 16,96 (15,03—19,48)* 13,95 (11,34—18,50)*,**
К, усл.ед. 0,29 (0,19—0,64) 0,12 (-0,44—0,21) -0,04 (-3,46—0,37)*,** -1,04 *,**,*** (-1,61—0,24)
ЭЗВД, % 15,16 (10,7—22,9) 5,88 (2,33—12,67)* 5,56 (2,7—7,14)* 2,63 (-2,22—5,56) *,**, ***
100 -,
В Контрольная
группа
Больные с легкими ТДР
Больные без ТДР
Больные с умеренными и тяжелыми ТДР
Рис. 1. Показатели КЖ, характеризующие физическое здоровье, у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия депрессии. По оси ординат — количество баллов; * р<0,05 по сравнению с контролем, ** р<0,05 по сравнению с данными пациенток с легкой депрессией и без неё.
пациентки в постменопаузе имели более низкие показатели практически по всем субшкалам анкеты SF-36 по сравнению с таковыми у женщин репродуктивного возраста. При этом наличие депрессии значительно ухудшало КЖ пациенток в постменопаузе. Так, по показателям шкал, характеризующих состояние физического здоровья, женщины в постменопаузе, имевшие умеренно-выраженную и тяжелую депрессию, демонстрировали статистически значимое снижение по сравнению не только с контролем, но и с больными с легкими ТДР и без таковых (рис. 1). Особенно различались данные шкалы РФФ, балльное значение которой у женщин с умеренной и тяжелой депрессией было равно 0. Суммарный показатель физического здоровья у пациенток этой группы составлял 33,75 (28,13 — 45,63) балла, что на 62%, 37% и 23% меньше показателей группы контроля, пациенток без ТДР и с легкими ТДР соответственно (р<0,05).
По показателям шкал, характеризую-щихсостояниепсихологическогоздоровья, выявлялись изменения аналогичной направленности (рис. 2). При этом минимальное количество баллов имелось по 436
шкале РЭФ у пациенток с ТДР (по сравнению с женщинами репродуктивного возраста и женщинами в постменопаузе без ТДР), статистически значимой разницы в зависимости от тяжести ТДР не зарегистрировано. Суммарный показатель психологического здоровья у пациенток с умеренными и тяжелыми ТДР составлял 39,30 (33,20 — 43,60) балла, что на 51%, 20% и 39% меньше, чем в группах контроля и у пациенток без ТДР и с легкими ТДР соответственно (р<0,05).
Таким образом, у женщин в постменопаузе достаточно часто (в 82,8% случаев) выявляются ТДР. Наличие указанной симптоматики сопряжено с худшим клиническим течением заболевания: чаще формируются также нарушения функции эндотелия. Кроме того, наличие ТДР и степень их выраженности значимо снижают КЖ больных в постменопаузе по сравнению с женщинами репродуктивного возраста и пациентками без нарушений в аффективной сфере. Следовательно, для выявления аффективных расстройств необходимо углубленное обследование женщин в состоянии постменопаузы с последующей своевременной их коррекцией.
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
РЭФ ЖС МЗ CA ПЗ
Ы Контрольная группа О Больные с легкими ТДР
Ш Бопьные без ТДР П Больные с умеренными и тяжелыми ТДР
Рис. 2. Показатели КЖ, характеризующие психологическое здоровье, у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия депрессии. По оси ординат — количество баллов; * р<0,05 по сравнению с контролем, ** р<0,05 по сравнению с данными пациенток без депрессии, *** р<0,05 с легкой депрессией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкадырова М.Н. Оптимизация лечения климактерического синдрома: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М, 2003. — 21 с.
2. Говорин А.В. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и принципы фармакотерапии с учетом психопатологических нарушений: Автореф. дисс.. докт. мед. наук. — М., 1991. — 35 с.
3. Голиков П.П., Николаева Н.Ю. Метод определения нитрита/нитрата в сыворотке крови // Вопр. биомед. химии. — 2004. — № 1. — С.79-85.
4. Горбунов В.В. Патогенетическое значение изменений вариабельности ритма сердца у больных нестабильной стенокардией с учетом тревожно-депрессивных расстройств: Автореф. дисс.. канд. мед. наук. — Чита, 2001. — 22 с.
5. Доброхотова Ю.Э. и др. Грандаксин в коррекции психоэмоциональных и нейровегетативных нарушений при климактерическом синдроме и хирургической менопаузе // Пробл. репрод. — 2005. — № 6. — С. 67-69.
6. Иванова О.В. и др. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой ва-зодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией // Кардиология. — 1998. — № 3. — С. 37-41.
7. Козлова О.А. Патогенетическая взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств и вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Чита, 2003. — 135 с.
8. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). — Томск, 1993. — 126 с.
9. Мясоедова Н.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии // Качество жизни. Медицина. — 2003. — № 2. — С. 48-52.
10. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. — М., МИА. — 2001.
11. Тювина Н.А. и др. Психиатрический аспект климактерического синдрома: клиника и лечение // Акушерство и гинекология. — 1993. — № 4. — С. 34-37.
12. Тювина Н.А. Депрессия у женщин. — М., 2005. —
32 с.
13. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации /Под ред. В.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. — М., 2002. — С. 67-97.
14. Юренева С.В., Каменецкая Г.Я. Депрессивные расстройства в менопаузе //Вопр. гинекол., акуш.и пе-ринатол. — 2005. — Т. 4, № 1. — С. 78-83.
15. Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions // Physiologia Bohemoslovaca. — 1978. — Vol. 27. — P. 140-144.
16. Myers M.G, Haynes R.B., Rabkin S.W. Canadian hypertension society guidelines for ambulatory blood pressure monitoring// Am. J. Hypertens. — 1999. — Vol.12, № 11. — P. 1149-1157.
Поступила 18.01.08
ALARMINGLY-DEPRESSIVE DISORDER AND QUALITY OF LIFE OF WOMEN IN POSTMENOPAUSE
N.V. Lareva, A.V. Govorin, T.V. Kalinkina
Summary
The incidence of anxiety and depression among women depending on the type of menopause and their relationship to the clinical course of postmenopausal period and the quality of life were studied. Depression detected at 82.8% of women in postmenopause, and its expression depended on the type of menopause. Highlighted is the need for in-depth survey of women in postmenopause period in order to reveal anxiety and depression with their subsequent timely correction.
