CC BY
51
УДК 159.97
ТРЕВОГА И ДЕПРЕССИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Г.А. Ткаченко (Москва)
Аннотация. Послеоперационный период у онкологических больных часто сопровождается тревогой и депрессией - факторами риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Для улучшения результатов хирургического лечения онкологических больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца показана психологическая коррекция тревожно-депрессивного состояния. Ключевые слова: тревога; депрессия; психологическая коррекция; ишемическая болезнь сердца; злокачественные новообразования торакоабдоминальной локализации.
Многочисленные исследования, завершившиеся в конце 1990-х гг., позволили доказать, что стресс и стресс-индуцированные состояния, прежде всего тревога и депрессия, являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4, 5, 9, 13, 14, 17]. Эти состояния утяжеляют течение уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, а также многократно повышают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть [6-8, 10, 15, 16, 19]. Источником стресса является факт установления серьезного угрожающего жизни диагноза, что осложняется укоренившимися представлениями о неизлечимости онкологического заболевания [3]. Кроме того, хирургические вмешательства сопровождаются негативными эмоциональными переживаниями. Их результатом становятся различные по характеру и степени выраженности нарушения нервно-психической сферы, прежде всего астеноневроти-ческие, тревожные и депрессивные расстройства [4, 12].
В связи с вышеизложенным в плане комплексной подготовки к хирургическому лечению важным становится своевременная коррекция тревоги и депрессии онкологических больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Цель настоящего исследования - оценка возможности психологической коррекции тревоги и депрессии для улучшения результатов хирургического лечения онкологических больных с ИБС.
Материал и методы исследования. Изучены сведения о 82 больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации, оперированных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2006-2007 гг. В анализируемой группе 58 мужчин и 24 женщины. Средний возраст составил 60,8+9,9 года. Пациентам проводилось только хирургическое лечение.
Диагноз ишемической болезни сердца как сопутствующего заболевания был установлен во всех случаях в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов [2] и МКБ-10. Всем больным проводилась традиционная предоперационная подготовка.
Для выявления расстройств эмоциональной сферы применяли госпитальную шкалу тревоги и депрессии
(HADS), которая выявляла и разделяла субклинический и клинический уровни изучаемых состояний.
Методы психологической коррекции включали комбинацию релаксационных и аутосуггестивных ресурсных техник с поддержкой аудиальной модальности восприятия специальными музыкальными композициями и звуками.
Методы психологического тестирования проведены до операции при поступлении (1-й этап), после курса психологической коррекции (2-й этап) и в послеоперационном периоде на 10-14-е сутки (3-й этап).
Сведения о больных систематизированы в базе данных ACCESS, статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS 10.0. Достоверность различий показателей устанавливалась при p < 0,05.
Результаты исследования. Мониторинг по материалам историй болезней, сведениям о клиническом течении послеоперационного периода, а также по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) обнаружил наличие тревожно-депрессивного состояния у 31,7% больных. Повышение тревоги отмечено у всех без исключения больных. Клиническое проявление тревожного состояния характеризовалось преобладанием напряжения, растерянности, отмечались эмоциональная лабильность и раздражительность, у 43,9% больных на фоне тревожного состояния выявлены психогенно обусловленные инсомнии.
У трети пациентов обнаружено депрессивное состояние (31,7%). В клинической картине депрессивной симптоматики преобладали подавленность, сниженное настроение, тоска, апатия, у женщин - плаксивость.
Из 82 случаев послеоперационное развитие сердечно-сосудистых осложнений отмечено у 12 (14,6%) пациентов; ни в одном из указанных случаев осложнения не привели к летальному исходу. В структуре сердечнососудистых осложнений отмечены случаи нефатального инфаркта миокарда (4,9%), нарушения мозгового кровообращения (9,8%).
Очевидна важность своевременного выявления и коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, отягощающих течение послеоперационного периода. При этом особое значение придавалось диагнос-
82
Клиническая (медицинская) психология
тике тревоги и депрессии как повышающих риск неблагоприятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.
Проанализированы две группы больных: пациентам первой группы (42 чел.) проведены сеансы психологической коррекции перед операцией; пациентам второй группы (40 чел.) осуществлена диагностика без психологического воздействия.
При первичном обследовании у пациентов обеих групп выявлен одинаково повышенный уровень тревоги (10,8+2,8 и 10,9+1,9 балла соответственно) (табл. 1).
Наличие депрессивных нарушений различной степени тяжести выявлено у трети пациентов в каждой группе (33,3 и 30,0% соответственно). Средние значения депрессивного состояния в сравниваемых группах находились в пределах нормальных значений, однако проявления депрессии были клинически выраженными (более 11 баллов по шкале HADS) у 22,0% общего числа
обследованных больных, без достоверной разницы по частоте между группами (p>0,05).
Проанализирована динамика тревоги и депрессии в процессе психологической коррекции.
До операции психологическая коррекция достоверно снизила уровень тревожности у больных группы психологической коррекции (р<0,01), у 61,9% пациентов уровень тревоги был нормализован. У 73,8% больных, страдающих инсомнией, без применения седативных препаратов восстановился сон. В группе без коррекции показатели уровня тревожности существенно не менялись.
Психологическая коррекция достоверно не влияла на показатели уровня депрессии (5,9±3,2 и 6,0+3,1 балла; p>0,05 соответственно). В группе без коррекции выраженность депрессивного состояния нарастала без достоверных различий (7,1±4,1 и 9,2±3,8; p>0,05 соответственно) (табл. 2).
Динамика уровня тревоги у больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации с сопутствующей ИБС
Т а б л и ц а 1
Этапы обследования Группа психологической коррекции Группа без коррекции P
1-й 10,8+2,8 10,9+1,9 p>0,05
2-й 7,6+1,3 10,9+2,3 р<0,01
3-й 6,8+2,3 7,8+2,5 р<0,05
Динамика уровня депрессии у больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации с сопутствующей ИБС
Т а б л и ц а 2
Этапы обследования Группа психологической коррекции Группа без коррекции P
1-й 5,9+3,2 7,1+4,1 p>0,05
2-й 6,0+3,1 9,2+3,8 р>0,05
3-й 8,4+3,7 11,6+4,4 р<0,05
В послеоперационном периоде у больных группы психологической коррекции уровень тревоги нормализовался.
У больных группы коррекции средний уровень послеоперационной депрессии недостоверно возрос с 6,0±3,1 до 8,4±3,7 балла (р>0,05), при этом отмечено достоверное снижение частоты депрессивного состояния (р<0,05).
В послеоперационном периоде у пациентов без психологической коррекции выявлено аналогичное снижение уровня тревоги (p<0,05) по сравнению с предоперационным периодом, однако среднее значение уровня тревоги в этой группе достоверно превышало анализируемый показатель при сравнении с группой психологического воздействия (7,8±2,5 и 6,8±2,3 балла соответственно; р<0,05).
После операции у пациентов этой группы отмечено дальнейшее нарастание уровня депрессии до высокого (11,55±4,44 балла; p<0,05) и достоверное увеличение ее частоты (p<0,05).
Таким образом, психологическая коррекция достоверно снижает уровень тревоги как до хирургического
вмешательства, так и в послеоперационном периоде и оказывает аналогичное воздействие на депрессивное состояние в послеоперационном периоде.
Среди пациентов группы с психологической коррекцией частота сердечно-сосудистых осложнений была ниже, чем в группе сравнения (3; 7,1 и 9; 22,5% соответственно). Течение послеоперационного периода одинаково часто в группах осложнялось развитием инфаркта миокарда (4,8 и 5,0% соответственно). Нарушения мозгового кровообращения после операции у пациентов группы психологической коррекции составили 2,4%, в группе сравнения - 17,5%.
Обсуждение. У больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство. Большинство больных испытывают страх перед операцией. Особенно это относится к пациентам с сопутствующей ишемической болезнью сердца, у которых в значительной степени увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде. Повышенный уровень тревоги перед хирургическим лечением можно охарактеризовать как
83
№ 32
Сибирский психологический журнал
2009 г.
ситуативно-обусловленное состояние, связанное с тяжелым психогенным стрессом, в основе которого лежит боязнь операции. Таким образом, предоперационная тревога, по мнению многих авторов, является типичной реакцией на предстоящее хирургическое вмешательство у людей любого возраста [18].
Установлено, что психосоциальные вмешательства способны снижать частоту развития инфаркта миокарда и смертность от ишемической болезни сердца. Еще в 1985 г. N. Frasure-Smith и соавт. [11] показали, что своевременная коррекция высокого уровня стресса (с использованием релаксации) у больных, перенесших инфаркт миокарда, сопровождается снижением показателей смертности за 1 год наблюдения. В 2005 г. был проведен обзор результатов 27 исследований, посвященных клинической и прогностической эффективности релаксационных методик при ИБС. В 21 исследовании релаксационные методики применялись изолированно, в 8 -с элементами когнитивной психотерапии. В ряде исследований установлено, что релаксационная терапия сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, повышением вариабельности ритма сердца, толерантности к физической нагрузке и уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. В некоторых работах показано позитивное влияние ралаксационной терапии на психологическое состояние больных ИБС (уменьшение выраженности тревожной и депрессивной симптоматики), снижение частоты приступов стенокардии, эпизодов аритмии, а также ишемии во время нагрузочных тестов. Уменьшение числа кардиальных катастроф и случаев кардиальной смерти у больных ИБС, длительно практиковавших релаксационную терапию, показало в 5 и 4 исследованиях соответственно [20].
Механизм влияния релаксационных методик заключается в снижении повышенной активности лимбической и гипоталамической структур мозга. Состояние релаксации сопровождается снижением артериального давления, урежением частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, уменьшением потребления кислорода, расширением периферических сосудов, снижением уровня катехоламинов, холестерина в плазме крови, т.е. развитием физиологических и биохимических реакций, противоположных тем, что возникают при стрессе [1].
Результаты нашего исследования показали возможность эффективной коррекции тревоги психологическими методами. Психологическая помощь, оказываемая па-
циентам с момента поступления, способствовала более успешному выходу из стресса и приводила к нормализации эмоционального состояния в более короткие сроки (7—10-й день после операции) у большего числа больных. У больных без психологического сопровождения тревожное состояние встречалось достоверно чаще. Это свидетельствовало о «застревании» пациента в стрессовой ситуации, невозможности самостоятельного преодоления кризиса, связанного с угрозой для жизни.
Повышенный уровень тревоги в предоперационном периоде негативно сказывался на психическом состоянии больного, подавляя эмоциональную сферу, и трансформировался в депрессивное состояние на послеоперационном этапе. Депрессивное состояние указывало на истощение психических ресурсов больных, что препятствовало благополучной их адаптации после хирургического вмешательства. Нарастание депрессии в послеоперационном периоде у пациентов без психологической коррекции сопровождалось увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений.
Снижение тревоги до операции предупреждало нарастание депрессии в послеоперационном периоде. Таким образом, можно говорить о том, что психологическая коррекция способствовала профилактике депрессии в послеоперационном периоде.
Анализ полученных в ходе исследования данных позволяет сделать заключение, что применение психологической коррекции с использованием техник релаксации и аутосуггестии снижает проявление тревоги и депрессии в послеоперационном периоде и является методом, рекомендуемым онкологическим больным с сопутствующей ИБС для профилактики сердечно-сосудистых осложнений после торакоабдоминальных вмешательств.
Выводы:
1. Ситуативно обусловленное состояние тревоги и депрессии выявлено у 31,7% пациентов злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации с сопутствующей ишемической болезнью сердца.
2. В плане комплексной подготовки к онкохирургическим вмешательствам больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и предупреждения тревоги и депрессии рекомендована психологическая коррекция с использованием релаксационных и аутосуггестивных ресурсных техник.
Литература
1. Айвазян Т.А. Основные принципы психокоррекции при гипертонической болезни // Кардиология. 2002. № 1(2). С. 5—7.
2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии: Российские рекомендации. М., 2004.
3. Коган Б.М. Стресс и адаптация. М.: Знание, 1980. 64 с.
4. Погосова Г.В. Депрессия — новый фактор риска ишемической болезни и предиктор коронарной смерти // Кардиология. 2002. № 4. С. 86—91.
5. Anda R., Williamson D., Jones D. et al. Depressed affect, hopelessness, and risk of ischemic heart disease in cohort of US adults // Epidemiology.
1993. № 4. Р. 285—294.
6. Bush D.E., Ziegelstein R.C., Tayback M. et al. Even minimal symptoms of depression increase mortality risk after acute myocardial infarction // Am
J. Cardiol. 2001. № 88. Р. 337—341.
84
Клиническая (медицинская) психология
7. Denollet J., Dyd S.U., Stoobant N. et al. Personality as independent predictor of long-term mortality in patients with coronary heart disease // Lancet.
1996. № 347. P. 417-421.
8. Folks D.G., Feldman M.D., Ford C. V Somatoform disorders, factitious disorders, and malingering in Psychiatric Care of the Medical Patient. N.Y.:
Oxford University Press, 2000. P 458-475.
9. FordD.E., MeadL.A., Chang P.P. et al. Depression is a risk factor for coronary artery disease in men: the precursors study // Arch Intern Med. 1998.
№ 158. P. 1422-1426.
10. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. The impact of negative emotions on prognosis after myocardial infarction: it is more than depression? // Health Psychol. 1995. № 14. P. 388-398.
11. Frasure-Smith N., Prince R. The ischemic heart disease life stress monitoring program: impact on mortality // Psychosom Med. 1985. № 7. P 31-
445.
12. Gander M., von Kanel R. Myocardial infarction and post-traumatic stress disorder: frequency, outcome, and atherosclerotic mechanisms // Eur J. Cardiovasc Prev Rehab. 2006. № 2. P. 165-172.
13. Jonas B.S., Francs P., Ingram D.D. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension? Longitudinal evidence from the National
Health and Nutrition Examination Survey 1 Epidemiological Follow-up Study // Arch Fam Med. 1997. № 6. P. 43-49.
14. Kubansky L., Kawachi I., Weiss S.T. et al. Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological, pshychological, and experimental evidence // Am Behav Med. 1998. № 20. P. 47-58.
15. Larson S.L., Owens PL., FordD., Eaton W. Depressive disorder, dysthymia, and risk of stroke. Thirteen-year follow-up from Baltimore Epidemiologic
Catchment Area Study // Stroke. 2001. № 32.
16. Penninx B. W., Beekman A.T., Honig A. et al. Depression and cardiac mortality // Arch Gen Psychiat. 2001. № 58. P 221-227.
17. Pratt L.A., Ford D.E., Crum R.M. et al. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction: prospective data from Baltimore ECA follow-up // Circulation. 1996. № 94. P. 3123-3129.
18. Spilberger C.D. Theory and research on anxiety // Anxiety and behavior / Ed. C.D. Spilberger. N.Y.: Academic Press, 1986. P. 3-20.
19. Rozanski A., Blumental J.A., Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy // Circulation. 1999. № 99. P 2192-2197.
20. Dixhorn J. van, White A. Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in ischemic heart disease: a systematic review and meta-analysis // Eur J. Cardiovasc Prev Rehab. 2005. № 3. P. 193-202.
ANXIETY AND DEPRESSION OF CANCER PATIENTS WITH CONCOMITANT ISCHEMIC HEART DISEASE AND METHODS PSYCHOLOGICAL CORRECTION Tkachenko G.A. (Moscow)
Summary. Often postoperative period of cancer patients accompanied by anxiety and depression - risk factors for development cardiovascular complications. For improvement of results of surgical treatment of cancer patients with accompanying ischemic heart disease psychological correction of anxious-depressive state is indicated.
Key words: anxiety; depression; psychological correction; ischemic heart disease; malignant tumors of toracoabdominal localization.
85
