CC BY
61
Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А. ТРЕНИРОВКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПО МЕТОДУ НОРМОКАПНИЧЕСКОЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
ТРЕНИРОВКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПО МЕТОДУ НОРМОКАПНИЧЕСКОЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А. УДК: 616.24/.248.2-036.12:612.26/216.2
Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины, Москва
TRAINING OF RESPIRATORY MUSCLES ON THE NORMOCAPNIC HYPERVENTILATION METHOD AT PATIENTS WITH THE CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE AND BRONCHIAL ASTHMA
Moukharliamov F.Yu., Sytcheva M.G., Rassulova M.A.
Дыхательные мышцы играют важную роль в поддержании нормальной вентиляции и адекватного газообмена. Нарушение их функции при различных хронических заболеваниях легких и нервно-мышечных заболеваниях приводит к одышке, гиперкапнии, непереносимости физических нагрузок, неэффективному кашлю. Общие физические тренировки, используемые в реабилитации больных хроническими заболеваниями легких, увеличивают силу и выносливость периферических мышц и уменьшают одышку, но не улучшают функцию респираторной мускулатуры [8]. Тренировка инспираторных мышц (ТИМ), особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), направлена на увеличение силы и выносливости дыхательных мышц, снижение уровня одышки, повышение толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных хроническими заболеваниями легких. Как указано в ГОЛД- 2011[2] «тренировка инспираторных мышц при ХОБЛ, по-видимому, обеспечивает дополнительные преимущества, когда используется как часть полноценной программы пульмореабилитации». По заявлению Американского торакального общества/Европейского респираторного общества по пульмореабилитации [13], она «может рассматриваться в качестве дополнительного метода восстановительного лечения, в первую очередь у пациентов с подозреваемой или доказанной слабостью дыхательных мышц».
Основной целью лечения бронхиальной астмы (БА) является контроль над симптомами ^ША 2011[1]), который у большинства людей может быть достигнут с помощью адекватной лекарственной терапии. Несмотря на то, что до настоящего времени нет достоверных подтверждений эффективности ТИМ у больных БА [19], пульмореабилитация, в частности ТИМ, может быть полезным дополнением в лечении этих больных за счет снижения одышки и улучшения физических возможностей [21].
Предлагаемый обзор в большей степени сосредоточен на одном из видов респираторного тренинга - ТИМ по методу нормокапнического гиперпноэ.
В 2002 году Ramírez-Sarmiento A. с соавторами [17] в своем исследовании показали, что респираторный тренинг улучшает функцию инспираторных мышц (ИМ) и вызывает определенные адаптивные изменения в структуре наружных межреберных мышц. 14 мужчин, страдающих ХОБЛ (ОФВ1 24 ± 7% от должного), были разделены на 2 группы: лечебную и фиктивную. Первой группе больных проводились тренировки с использованием устройства с заданным давлением threshold inspiratory (с нагрузкой эквивалентной 40-50% от максимального давления вдоха пациента) 30 минут в день пять раз в неделю в течение 5 недель подряд. Биопсии из наружных межреберных мышц и латеральной широкой мышцы бедра (контроль) были взяты до и после ТИМ. Мышечные образцы были подвергнуты морфометриче-скому анализу. В лечебной группе наблюдалось увеличение как силы, так и выносливости ИМ. Это было связано с ростом доли волокон типа I (примерно на 38%, р < 0,05) и размера волокон типа II (примерно на 21%, р < 0,05) в наружных межреберных мышцах, но не в периферических. У пациентов контрольной группы никаких структурных изменений в мышцах не наблюдалось.
Недавнее исследование M. Petrovic и соавторов [15] показало, что ТИМ снижает динамическую гиперинфляцию и положительно влияет на выживаемость больных ХОБЛ. В результате ежедневных 8-недельных тренировок силы и выносливости ИМ с помощью рези-стивного устройства у пациентов со стабильной ХОБЛ II-III отмечено достоверное (р < 0,001, по сравнению с исходными данными) увеличение PImax с 7,7 ± 0,5 до 9,1 ± 0,7 кПа (18%), длительности теста на выносливость ИМ (преодоление резистивной инспираторной нагрузки на пределе толерантности) с 348 ± 54 до 467 ± 58 секунд (34%), значительное - на 9,8 % (с 0,41 ± 0,05 до 0,45 ± 0,05, p < 0,001) - увеличение инспираторной фракции. Кроме
Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А.
ТРЕНИРОВКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПО МЕТОДУ НОРМОКАПНИЧЕСКОЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
того, увеличилась продолжительность теста с постоянной нагрузкой на велоэргометре (ET, endurance time - время толерантности) с 597 ± 81 секунд до 734 ± 74 секунд, снизился показатель соотношения частоты дыхания (ЧД) к минутной вентиляции (V'E), отражающий улучшение стереотипа дыхания. Одышка уменьшилась (с 7,0 ± 0,7 до 5,0 ± 0,9 по шкале Борга). После 8-недельного периода наблюдения различия между исследуемой и контрольной группами были значительными для инспираторной емкости, инспираторной фракции (р < 0,001), ЧД / V'E (Р < 0,018). В контрольной группе никаких изменений показателей не отмечено. ТИМ у больных ХОБЛ способствовала повышению толерантности к физической нагрузке, а также выраженному уменьшению динамической гиперинфляции и благоприятному прогнозу, о чем свидетельствует значительное увеличение инспираторной фракции. Таким образом, по мнению авторов [15], ТИМ, наряду с лекарственной терапией и немедикаментозными методиками (оксигенотерапия, ингаляции гелиокса, хирургическая редукция легочного объема, общая физическая тренировка), может рассматриваться как один из дополнительных способов снижения динамической гиперинфляции у больных ХОБЛ.
В настоящее время существует целый ряд коммерчески доступных портативных устройств для ТИМ. Их можно разделить на три категории [3, 5, 8]: тренажеры резистивные - устройства с мундштуком и круговой шкалой (при повороте диска изменяется размер апертуры, через которую пациент должен дышать. Чем меньше диафрагма, тем больше сопротивление на вдохе); тренажеры с заданным, или пороговым, давлением - устройства различной модификации с постоянной системой отрицательного давления, электромагнитным или пружинным тарельчатым клапаном, который открывается, когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает сопротивление устройства; нормокапнические гипервентиляционные тренажеры, которые основаны на принципе принудительного дыхания с CO2 - контролируемым возвратным дыханием (так называемое нормокапническое гиперпноэ (НГ). Прибор (SpiroTiger® Швейцария, подробную информацию можно найти на сайте [10]) состоит из съемного загубника, соединенного шлангом с мешком для возвратного дыхания для поддержания нормокапнии, и экрана с контрольной панелью для мониторинга тренировки и ввода персональных параметров. Размер мешка устанавливается на уровне 50-60% от жизненной емкости легких). Тренажеры третьей категории в основном использовались в клинических исследованиях, но еще мало доступны в клинической практике.
До настоящего времени нет однозначного мнения относительно преимуществ какого-либо одного устройства над другими [3, 9, 12]. Все устройства имеют свои достоинства и недостатки [4, 7]. Подбор того или иного тренажера зависит от способностей пациента и поставленных задач (тренировка силы или выносливости либо того и другого).
Считается, что тренажеры НГ предназначены для тренировки выносливости, а устройства первых двух категорий
- для комплексной тренировки силы и выносливости ИМ [6]. Тренировка с устройством НГ - нагрузка, требующая генерации высоких потоков в течение длительного периода времени (обычно 15 мин.), и, следовательно, аналогично высоких вентиляционных запросов, предъявляемых к дыхательной мускулатуре во время тренировки. В пороговых устройствах количество выполняемых маневров небольшое, но пациент должен суметь создать значительное усилие, чтобы клапан открылся. При использовании рези-стивных устройств инспираторный поток не контролируется, и пациенты могут снизить тренировочную нагрузку за счет изменения стереотипа дыхания [4, 7].
Проведенные исследования показывают [5], что тренажеры второй и третьей категорий заметно увеличивают силу и выносливость ИМ, улучшают переносимость физической нагрузки и качество жизни и уменьшают одышку у взрослых пациентов со стабильной ХОБЛ. А сочетание ТИМ и общей физической тренировки значительно улучшает эти показатели [14].
В ретроспективный анализ ТИМ (изолированных и в комбинации с общими физическими тренировками) с помощью устройств 1-3 типа [6], было включено 32 рандомизированных контролируемых исследования с общей численностью 830 больных ХОБЛ: из них 430 - исследуемая группа, 400 - контрольная. После проведенных тренировок отмечено достоверное значительное увеличение силы ИМ (максимальное инспираторное давление Р1тах + 13 см вод.ст.), ЕТ (+261), показателей 6-ти или 12-ти минутного нагрузочных тестов (+ 32 и +85 м, соответственно), улучшение качества жизни (в среднем + 3,8 баллов, использовались шкалы SGRQ, SF-36 или SF-12) по сравнению с контрольной группой. Заметно уменьшилась одышка (по шкале Борга -0,9; 95% ДИ -0,66
- -0,24, р <0,0001; транзиторный индекс одышки + 2,8 единиц, 95% ДИ 0,99 -1,96; р < 0,001). Тренировки на выносливость оказались менее эффективными, чем тренировки силы ИМ. При сочетании ТИМ и общей физической тренировки Р1тах значительно возрастало, особенно у больных ХОБЛ со слабостью ИМ (Р1тах < 60 см вод. ст), отмечена тенденция к улучшению общей физической работоспособности.
В исследовании [18] 30 пациентам с ХОБЛ и вентиляционными ограничениями проводили тренировки ИМ (15 больным ХОБЛ с помощью устройства НГ, а 15 больным контрольной группы дыхательные упражнения со стимулирующим спирометром) в течение 8 недель по 15 мин. 2 раза в день 5 дней в неделю. У пациентов исследуемой группы по сравнению с группой контроля были заметно выше изменения в показателях выносливости дыхательных мышц, измеренной на основе устойчивой вентиляции (+825 ± 170 с против -27 ± 61 с, р < 0,001), выносливости ИМ (энергия, затраченная на преодоление возрастающей резистивной инспираторной нагрузки, +58 ± 10 против 22 ± 9,5 дж, р = 0,016), максимального
Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А. ТРЕНИРОВКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПО МЕТОДУ НОРМОКАПНИЧЕСКОЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
экспираторного давления (РЕтах + 20 ± 7 см Н20 против -6 ± 6 см Н20, Р = 0,009), 6-минутного шагового теста (6 МШТ, + 58 ± 11 м против + 11 ± 11 м, р = 0,002), максимального потребления кислорода ^'О2тах, + 2,5 ± 0,6 мл / кг / мин. по сравнению с -0,3 ± 0,9 мл / кг / мин., р = 0,015). Отмечено достоверное улучшение качества жизни по физической компоненте опросника SF- 12 (+ 9,9 ± 2,7 против + 1,8 ± 2,4 баллов). В обеих группах отмечалось снижение одышки при повседневной деятельности, причем разница была незначительной. Изменения в показателях Р1тах и теста на выносливость на тредмиле в двух группах также не имели существенных отличий. Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что ТИМ с применением тренажера НГ улучшает выносливость дыхательных мышц, физическую работоспособность, связанное со здоровьем качество жизни и снижает одышку.
Положительное влияние изолированных респираторных тренировок на силу и выносливость дыхательных мышц продемонстрировано в другой работе [11]: 36 больным ХОБЛ II и III ст., разделенных на 2 равные группы, в течение 5 недель 2 раза в день 7 дней в неделю в домашних условиях проводились тренировки респираторных мышц: в одной группе с помощью устройства НГ, в группе контроля - стимулирующего флоуметра. Обследование (до и после реабилитационного курса) включало в себя исследования функции внешнего дыхания (ФВД), измерение силы и выносливости дыхательных мышц, тест на выносливость гиперпноэ, оценку нутритивного статуса (индекс массы тела), одышки (шкала Борга), качества жизни (тест CRQ) и оценку физическои работоспособности. Через 5 недель тренировок у пациентов исследуемой группы, по сравнению с их исходными данными, при велоэргометрии с постоянной нагрузкой отмечено достоверное (р < 0,001) увеличение толерантности к физической нагрузке (28 мин против 18 мин.), выносливости дыхательных мышц (максимальное устойчивое инспираторное давление или максимальная резистивная/выдерживаемая инспира-торная нагрузка - Pismax, 31 см Н20 против 25 см Н2О), а кроме того при анализе группы больных со слабостью респираторных мышц отмечено значительное увеличение РЬтах с 39 ст Н20 (54% от должного) до 58 ст Н20 (80% от должного), р < 0,049. Возрос дыхательный объем с 1,2 до 1,4 литров, уменьшилась одышка (с 8,4 до 5,4), улучшилось качество жизни (с 79 до 87). В группе контроля никаких существенных изменений показателей не отмечено. Результаты исследования показали, что домашние тренировки респираторных мышц с помощью устройства НГ приводят к существенному улучшению (на 58%) переносимости физической нагрузки, снижению восприятия одышки, улучшению качества жизни у пациентов со средне-тяжелой и тяжелой ХОБЛ. Авторы исследования предполагают, что этот метод может быть клинически значимой и легко применимой компонентой реабилитации больных ХОБЛ.
Изучено воздействие респираторного тренинга с помощью устройства НГ (SpiroTiger®) на ФВД и физическое
состояние больных бронхиальной астмой (группа ТИМ - 11, контрольная - 6 человек) [20]. Через 8 недель применения SpiroTiger® отмечено статистически значимое улучшение показателей форсированной жизненной емкости легких, V' О2тах и физической работоспособности по сравнению с исходными данными. Несмотря на то, что эти результаты, возможно, были достигнуты не столько за счет улучшения функции легких, сколько за счет интенсификации и изменения стереотипа дыхания, в целом влияние НГ на больных бронхиальной астмой было благоприятным.
L. Pomidori [16] исследовал влияние нормокапниче-ских гипервентиляционных ТИМ с аппаратом SpiroTiger® на силу ИМ, физическую работоспособность и механику дыхания у 21(19 мужчин) больного стабильной ХОБЛ НИ. Шесть пациентов в дальнейшем исключили из исследования в связи с недостаточной приверженностью к лечению. После 1 месяца еженедельного обучения в амбулаторных условиях в течение 4 недель пациенты проводили самостоятельные респираторные тренировки на дому, на фоне обычной физической активности, по 10 мин. два раза в день с частотой дыхания 12-24/мин. и объемом мешка, равным 50% от жизненной емкости легких. Оценивались показатели (исходные и по окончании курса) ФВД, Р!тах, качества жизни (по опроснику госпиталя Св. Георгия, SGRQ), 6МШТ и кардиореспираторных нагрузочных тестов на тредмиле (с возрастающей нагрузкой до достижения масимального потребления кислорода и постоянной физической нагрузкой на пределе толерантности - ходьба со скоростью, равной 75-80% от максимума, достигнутого в ходе теста с возрастающей нагрузкой). Оценка механики дыхания у 7 пациентов проводилась с помощью портативной индуктивной плетизмографии (система LifeShirt ®), предназначенной для мониторинга параметров легочной вентиляции, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом и фазового угла (соотношения синхронности между экскурсией грудной клетки и брюшной полости). В итоге, по сравнению с исходными данными, увеличились (р = 0,01): Р!тах (9,7 ± 2,0 против 8,9 ± 2,4), максимальная скорость ходьбы (тест с возрастающей нагрузкой на беговой дорожке, 6,7 ± 1,7 км / час против 6,2 ± 1,5), значительно возросла продолжитель -ность теста на выносливость на тредмиле (540 ± 485 против исходных 345 ± 252 с). Отмечалось заметное снижение частоты сердечных сокращений, увеличение насыщения крови кислородом ^Р02%, 91,7 ± 1,4 против 93,7 ± 0,8, р < 0,05) и средних показателей дыхательного объема (без значительного изменения общей вентиляции, но с тенденцией к снижению частоты дыхания). Качество жизни также улучшилось (суммарный балл минус 4 по SGRQ). Пройденное расстояние при 6МШТ увеличилось, хотя и не было клинически значимым (+ 30 м). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что ТИМ по методу НГ увеличивает силу ИМ и физическую выносливость у больных ХОБЛ, изменяет стереотип дыхания (благодаря улучшению мышечной координации, углубленному и ритмичному дыханию) и улучшает оксигенацию крови.
Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А.
ТРЕНИРОВКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПО МЕТОДУ НОРМОКАПНИЧЕСКОЙ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Заключительные замечания
До настоящего времени нет единого мнения относительно эффективности ТИМ у больных хроническими заболеваниями легких. Тем не менее появляется все больше исследований, достоверно подтверждающих, что ТИМ улучшает физическое состояние и качество жизни у этих больных, особенно у пациентов с ХОБЛ. Существуют различные методы ТИМ с применением портативных устройств, одним из которых является нормокапниче-ское гиперпноэ. Кратко суммируя данные приведенных исследований по применению этого метода у больных ХОБЛ и БА, можно заключить, что:
- этот вид ТИМ является эффективным как при коротких (4 недели), так и более продолжительных (8 недель) программах и может использоваться отдельно или в комбинации с общими физическими тренировками;
- у больных ХОБЛ в результате такой тренировки улучшались сила и выносливость ИМ, общая работоспособность, стереотип дыхания, следствием чего было снижение одышки и улучшение качества жизни. Эти изменения были особенно выражены у больных ХОБЛ со слабостью респираторной мускулатуры;
- у больных БА этот вид тренинга улучшает стереотип дыхания;
- такой вид тренировок может быть довольно легко интегрирован в амбулаторные и домашние реабилитационные программы больных ХОБЛ и БА.
С другой стороны, количество исследований (4), как и общее количество участников в этих исследованиях (59 человек, из них ХОБЛ - 48) было невелико, что не позволяет делать однозначные выводы. Заметное число выбывших в одном из исследований [16] свидетельствует о необходимости более четкого определения группы больных ХОБЛ и БА, которой наиболее показан такой вид ТИМ. Для подтверждения и уточнения имеющихся данных и разработки методических рекомендаций для внедрения НГ в повседневную реабилитационную практику больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких необходимы дальнейшие исследования с большим количеством участников.
Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Под ред. Белевского А.С. - М.: Российское респираторное общество; 2012 - 108 с.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 80 с., ил. /the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from: http://www. goldcopd.org.
3. CrisafuNi E., Costi S., Fabbri L. M., Clini E. M. Respiratory muscles training in COPD patients. International Journal of COPD 2007; 2(1): 19-25.
4. Geddes E.L., Reid W.D., Brooks D., O'Brien K., Crowe J. A primer on inspi-ratory muscle trainers.THE BUYERS' GUIDE TO RESPIRATORY CARE PRODUCTS, 2010: 59-67.
5. Geddes EL, O'Brien K, Reid WD, et al. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med 2008; 102 (12): 1715-1729.
6. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel
G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J. 2011; 37: 416-425.
7. Hill K, Cecins NM, Eastwood PR, Jenkins SC. Inspiratory muscle training for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a practical guide for clinicians. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1466-70.
8. Hill K., Jenkins S.C., Hillman D.R., Eastwood P.R. Dyspnoea in COPD: can inspiratory muscle training help? Aust J Physiother. 2004; 50(3): 169-180.
9. Hsiao S.F., Wu Y.T., Wu H.D., Wang T.G. Comparison of effectiveness of pressure threshold and targeted resistance devices for inspiratory muscle training
in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Formos Med Assoc. 2003; 102(4): 240-5.
10. info STMedical. http://www.idiag.ch/fileadmin/documents/stmedical/Factsheets/13-0204_STM_facts_INF0_EN_web.pdf.
11. Koppers R. J. H.,Vos P. J. E. ; Boot C. R. L., Folgering H. Th. M. Exercise Performance Improves in Patients With COPD due to Respiratory Muscle Endurance Training Chest. 2006;129(4):886-892. doi:10.1378/chest.129.4.886.
12. Madariaga V.B., Gáldiz Iturri J.B., Manterola A.G., Buey J.C., Sebastián N.T., Peña V.S. Comparison of 2 Methods for Inspiratory Muscle Training in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Bronconeumol. 2007;43(8): 431-8.
13. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-1413.
14. O'Brien K., Geddes E. L., Reid W. D., Brooks D., Crowe J. Inspiratory Muscle Training Compared With Other Rehabilitation Interventions in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A SYSTEMATIC REVIEW UPDATE. JCRP 2008;28(2):128-141.
15. Petrovic M., Reiter M., Zipko H., Pohl W., Wanke T. Effects of inspiratory muscle training on dynamic hyperinflation in patients with COPD.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:797-805. doi: 10.2147/COPD.S23784. Epub 2012 Nov 30.
16. Pomidori Luca. Efficacia di diversi trattamenti riabilitativi in soggetti affetti da Bron-copneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). 2011; Tesi di Dottorato, Università degli Studi di Ferrara. eprints.unife.it.
17. Ramirez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Guell R, et al. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1491-1497. Epub 2002 Jul 19.1010.
18. Scherer TA, Spengler CM, Owassapian D, Imhof E, Boutellier U. Am J Respir Crit Care Med, 2000;162: 1709-1714.
19. Silva IS, Fregonezi GAF, Dias FAL, Ribeiro CTD, Guerra RO, Ferreira GMH. Inspiratory muscle training for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD003792. DOI: 10.1002/14651858.CD003792.pub2.
20. Simonen H., Pukkila E., Silvennoinen N. Puhku ja puhalla astmasi paremmaksi: Kahdeksan viikon Spiro Tiger® -harjoittelun vaikutukset astmaatikoilla. Saimaan ammattikorkeakoulu.2010 - publications.theseus.fi URN:NBN:fi:amk-20101219187-06.
21. Turner LA, Mickleborough TD, McConnell AK, Stager JM, Tecklenburg-Lund S, Lindley MR. Effect of inspiratory muscle training on exercise tolerance in asthmatic individuals. Medicine & Science in Sports & Exercise 2011; 43(11): 2031-8.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Мухарлямов Федор Юрьевич e-mail: [email protected]
