CC BY
43
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
85
Острый аппендицит — наиболее часто встречающийся в хирургической практике заболевание. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50 % от всех пациентов. Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43 %, общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2 %, достигая 32,3 % у больных старше 50 лет[Борисов А. Е., соавт.].
Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14 % до 0,3 %, а у пожилых и старых людей 4,6 %, превышая среднестатистическую в 10 раз [Девятов В. А., Петров С. В.].
Одной из проблем в диагностике и лечении острого аппендицита остается большое количество «напрасных» аппендэктомий. По различным данным, их удельный вес составляет 13-20 %. Частота послеоперационных осложнений в этой группе составляет 4-4,6 %, а летальность — 0,140,19 %. Столь высокая частота необоснованных операций обусловлена в первую очередь боязнью пропустить острый аппендицит, а так же отказом от инструментальных исследований, позволяющих подтвердить или отвергнуть диагноз. Наиболее доступным и достоверным является, на наш взгляд, диагностическая лапароскопия. Чувствительность этого метода в отношении острого аппендицита составляет 99,1 %, специфичность — 98,5 %, диагностическая эффективность - 95,3 % [Lucas M Bachmann].
Цель настоящей работы состоит в подтверждении эффективности диагностической лапароскопии для уменьшения количества необоснованных аппендэктомий.
Методы
Для обоснования эффективности диагностической лапароскопии мы сравнили результаты лечения в двух группах больных. Опытная группа составлена из больных, поступивших в ЦРБ в 2009 году, и взятых в операционную с предварительным диагнозом острый аппендицит. В контрольную группу вошли больные, прооперированные по поводу острого аппендицита в нашей больнице в 1998 году. К 2009 году в ЦРБ были освоены и широко применялись видеоэндоскопические технологии. Группы сравнимы по полу и возрасту.
Результаты В 1998 году прооперировано 63 больных с доопераци-онным диагнозом — острый аппендицит, в том числе по поводу катарального аппендицита — 7 (11,1 %). У 4 (6,3
%) изменения в червеобразном отростке носили вторичный характер и были обусловлены другой патологией: мезаденит — 2, гинекологические заболевания — 4. Таким образом, у 26,9 % пациентов показания к аппендэктомии были сомнительными, а у 15,8 % больных аппендэктомия была напрасной.
В 2009 году в операционную по поводу острого аппендицита взяты 93 пациента. У 12 пациентов (12,9 %) диагностирован острый катаральный аппендицит, а у 7 (11,1 %) из них найдены другие острые заболевания брюшной полости. В 14 (15,05 %) случаях, когда предварительный диагноз острый аппендицит был сомнительным, выполнена вначале диагностическая лапароскопия. У 8 пациентов подтвержден предварительный диагноз и им выполнена аппендэктомия, в том числе в 6 случаях — лапароскопи-чески. В остальных 6 (6,4 %) случаях острой патологии в брюшной полости найдено не было или вторичные изменения в червеобразном отростке были обусловлены другой патологией (гинекологические заболевания и т. д.). Таким образом, благодаря применению диагностической лапароскопии, удалось снизить количество аппендэктомий по сомнительным показаниям с 26,9 % до 15,5 %, а количество «напрасных» аппендэктомий уменьшилось с 15,8 % до 6,4 %.
Выводы
В случаях сомнительных для диагностики острого аппендицита предпочтительным является использование диагностической лапароскопии. Это позволяет снизить количество «напрасных» аппендэктомий более чем в 2 раза. При подтверждении во время диагностической лапароскопии диагноза острый аппендицит методом лечения может быть лапароскопическая аппендэктомия.
Литература
1. Баранов Г. А. Клинические аспекты лапароскопии. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук, — Ярославль. 1996.
2. Борисов А. Е., Федоров А. В., Земляной В. П. и др. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. СПб, «ЭФА», 162 с.
3. Девятов В. А., Петров С. В. Причины гнойных осложнений после аппендэктомий. //Хирургия. -1991.- № 3.- с. 103-106
4. Комаров Н. В., Сиднев Г. В. Актуальные вопросы лечения острого аппендицита. // Клин. хир. -1993.- № 2 - с. 56-60
5. Lucas M Bachmann, Dominique B Bischof, Stephan A Bischofberger et al. Systematic quantitative overviews of the literature to determine the value of diagnostic tests for predicting acute appendicitis: study protocol. BMC Surgery 2002 2: 2
Травмы ободочной кишки
Алимбаев Е. С. Центральная больница, г. Арысь
Повреждения толстой кишки могут быть следствием тупой и острой травмы, а также воздействия химически активных веществ. Разрыв прямой и ободочной кишки может возникнуть от внезапного повышения внутрики-шечного давления, при промывании кишечника, клизме, неосторожном использовании технических средств и т. п. Наиболее часто ранения толстой кишки наблюдаются в военное время. В основном, это огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), а также травмы, полученные при сдавливании брюшной полости, при падениях с высоты или сильных ударах под воздействием взрывной волны.
В мирное время повреждения толстой кишки происходят чаще всего в результате тупой травмы при автомо-
бильных авариях, некоторых медицинских манипуляциях (клизма, эндоскопия), операциях на соседних органах или при эндоскопической полипэктомии. Описаны разрывы прямой кишки при половом сношении или мастурбации.
Цель исследования. Изучение эффективности двух-этапной реабилитации больных с травмами ободочной кишки.
Материал и методы. За период 2007 - 2010 гг. в хирургическом отделении ЦРБ находились на лечении 12 человек с травмами ободочной кишки. По виду травмы распределение происходило следующим образом: колото-резанные ранения - 7, огнестрельные - 1, закрытые - 2, перфорация инородным телом - 1, ятрогенные - 1. По локализации
86
Вестник АГИУВ №3-4, 2010
лидировали повреждения поперечно-ободочной кишки - 8, сигмовидной кишки - 3 и слепой - 1 случая. Отделы лежащие мезоперитонеально повреждались реже - нисходящий и восходящие отделы у 3 и 4 больных соответственно. У 6 человек травма носила сочетанный характер, у 2 -комбинированный и только у 4 - изолированный характер. Повреждения ободочной кишки преимущественно сочетались с ранениями тонкой кишки (5 человек), на втором месте - печень (3 больных), повреждение других органов брюшной и грудной полости встречалось значительно реже.
Всем больным была выполнены операции с формированием колостомы. У 2 больных потребовалось выполнение резекции ободочной кишки. После резекции этим больным сформированы раздельные двуствольные колостомы. Всем остальным 10 больным резекция кишки не выполнялась, и были сформированы петлевые двуствольные колостомы.
На втором этапе хирургической реабилитации всем больным выполнены внутрибрюшинные закрытия ко-лостом. Пациентам с двуствольными петлевыми и раздельными стомами операции выполнялись из локального окаймляющего доступа. Больным с одноствольными колостомами операции выполняли через срединную лапаротомию.
Результаты и их обсуждение. На первом этапе лечения умер 1 больной. Однако причиной смерти послужило внутрибрюшное кровотечение при ранении нижней полой вены с развитием геморрагического шока 3 степени. Летальность, связанная с травмой ободочной кишки отсутствует. Число послеоперационных осложнений не зависело от способа формирования колостомы. Послеоперационный койко-день так же не зависел от способа формирования колостомы и составил при неосложненном течении - 12, а при осложненном - 17,3 дня. У 56% больных с дву-
ствольными (петлевыми и раздельными) колостомами, они были закрыты в течение первых трех месяцев, в то же время у пациентов с одноствольной стомой только у 3%, а у большинства (43%) не ранее чем через 6 месяцев. Летальность на втором этапе реабилитации отсутствовала. Послеоперационные осложнения, не связанные с операцией у больных с двуствольными колостомами, мы не наблюдали, а с одноствольными составили 14,7%. Число осложнений связанных с операцией равнялось 11,7% при одноствольных и 7,14% при двуствольных колостомах. Средний послеоперационный койко-день у пациентов с одноствольными и двуствольными стомами составил при неосложненном течении 16,9% и 12,09%, а при осложненном - 27% и 20,5% соответственно.
Заключение. Формирование колостомы является безопасным методом лечения больных с травмами ободочной кишки и позволяет максимально снизить летальность за счет исключения такого послеоперационного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза. Наиболее рациональными видами колостом являются двуствольные (петлевые и раздельные). Обоснованный выбор метода формирования колостомы и применение ее закрытия из локального окаймляющего доступа позволили сократить срок стомоносительства, снизить число осложнений и послеоперационный койко-день, и как следствие повысить качество реабилитации пациентов.
Литература
1. Бочаров А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1977.
2. Горшков С.З., Волков В. С. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 1988.
3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1997.
4. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. Киев: Здоровье, 1997.
Особенности тактики хирургического лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях
Тилепалдиев Г. ЦРБ Байзакского района Жамбылской области Проблема острых гастродуоденальных кровотечений до кровотечений, это:
настоящего времени остается наиболее сложной в связи со значительными трудностями в диагностике и низкой эффективностью лечения. По сводным литературным данным это тяжелое осложнение развивается у 15-20 % больных язвенной болезнью и является одной из главных причин высокой летальности.
Нами проанализированы непосредственные результаты лечения больных гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.
На таблице №1 приведены структура госпитализированных больных в ЦРБ в период с 2007-2010 VI. с острыми гастродуоденальными кровотечениями различного генеза.
Основными жалобами пациентов при поступлении были рвота «кофейной гущей» по нашим данным это 370 случаев из 426 т.е.(87%), затем мелена 336 случаев который составляет (79%) всех поступивших, головокружение 200 случаев т.е. (47%), кратковременный коллапс 72 (17%).С анамнезом язвенной болезни более 5 лет был 232 (54%)случаев, а от 1 до 5 лет был 45 (10.7%), а у 23 пациентов из поступивших установить язвенный анамнез не удалось. Острое гастродуо-денальное кровотечение, как осложнение язвенной болезни желудка и ДПК, нами отмечено у 277 больных, доля мужчин 70%, женщин 30%.
На основании накопленного опыта и литературных данных мы выделили 3 наиболее важных задач в проблеме хирургического лечения острых гастродуоденальных
1.
2. 3.
Ранняя диагностика и верификация источника кровотечения.
Определение тактики лечения. Выбор метод и способа оперативного вмешательства. Выбор метода диагностики определяется состоянием больных, интенсивностью лечения и технической оснащенностью. В большинстве случаев диагностика источника кровотечения определялась на основании клинических данных
Таблица № 1.
Нозологические группы Количество больных (в %) Оперированные (оперативная активность%) Умерло (летальность %)
Эрозивный эзофагит 1.4% - 6 - -
Эрозивный гастрит 4.69% - 20 - 0.23% -1
Синдром меллори-вейса 20.6% - 88 - 0.7% -3
Язвенная болезнь желудка 30.28% - 129 5.39% - 23 1.4% - 6
Язвенная болезнь дпк 34.7% - 148 9.15% - 39 1.17% - 5
Рак желудка 0.7% - 3 0.7% - 3 -
Врв пищевода 7.5% - 32 - 3.28% - 14
Итого: 426 15% - 64 6.8% - 29
