CC BY
232
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2018; 22(2)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-2-99-101
Reviews
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 618.16-001-055.25
Адамян Л.В.1, Колтунов И.Е.2, Сибирская Е.В.1'2, Шарков С.М.2'3, Моксякова Е.Г.2, Плужникова М.Н.1
ТРАВМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК
1Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», г. Москва; 2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница»,119049, г. Москва; 3ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва
В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту количества травм наружных половых органов у девушек и девочек преимущественно в возрасте от 2-11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы (к ним относятся повреждения у девочек и девушек, возникающие в домашней обстановке, во дворе, в детских садах, дошкольных учреждениях и школах), реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы, которые требуют экстренного оперативного лечения. При этом травмы наружных половых органов у них составляют 3-4% относительно травм других локализаций. Последствия травм наружных половых органов - серьезная проблема в связи с достаточно сложной анатомией, особенно при сочетанных повреждениях. По этиологическому признаку повреждения разделяются на механические, термические, химические, электрические, радиационные. Специалисты по гинекологии детей и подростков чаще имеют дело с механическими травмами. Среди факторов, способствующих возникновению травм у девочек и девушек, большое значение имеют анатомо-физиологические особенности, к которым относятся слабовыраженный подкожно-жировой слой, рыхлое соединение покровного эпителия с подлежащими тканями, тонкий эпидермальный пласт, плохо выполняющий роль механической защиты. Диагноз при травмах наружных половых путей у девочек и девушек ставится на основании комплексного обследования, включающего данные анамнеза, осмотра наружных половых органов, вагиноскопии. Диагноз может также базироваться на результатах специальных дополнительных исследований: ректороманоскопии, цистоскопии, пальцевого исследования прямой кишки, рентгенографии полостных органов и костей таза. При любом виде травм наружных половых органов у девочек и девушек помимо местного исследования следует провести обследование других органов и систем, в частности органов брюшной полости (пальпация, перкуссия). Тактика врача напрямую зависит от степени травмы, её сочетанности и временного интервала между получением травмы и госпитализацией. Предметом данного сообщения является обзор литературы, посвящённой травмам наружных половых органов у детей и алгоритму ведения этих пациенток. Ключевые слова: травма половых органов; хирургическая гинекология; дети.
Для цитирования: Адамян Л.В., Колтунов И.Е., Сибирская Е.В., Шарков С.М., Моксякова Е.Г., Плужникова М.Н. Травмы наружных половых органов у девочек и девушек. Детская хирургия. 2018 22(2): 99-101. DOI: http//dx.doi.org// 10.18821/1560-9510-2018-22-2-99-101
Для корреспонденции: Екатерина Геннадьевна Мовсюкова, врач отделения гинекологии Морозовской детской городской клинической больницы, 119049, Москва. E-mail: mokketrin@yandex.ru
Adamyan L.V.1, Koltunov I.E.2, Sibirskaya E.V.1,2, Sharkov S.M.2-3, Moksyakova E.G.2, Pluzhnikova M.N. 1 INJURIES OF EXTERNAL GENITAL ORGANS IN GIRLS AND YOUNG FEMALES
1A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, 127473, Russian Federation;
2Morozov Children Municipal Clinical Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation;
3 I.M. Setchenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation
In the last decade the number of injuries of the external genital organs in young females and girls predominantly aged of 2--11 years, mainly as a result of falling on the blunt and sharp objects (which include injuries in girls and young women that occurs at home, in the yard, in kindergartens, pre-schools and schools), rarely enforced, and transport of iatrogenic injuries that require emergency treatment, shows a tendency to increase. Injuries rate of the external genital organs amounts of 3-4%% compared to injuries at other sites. The consequences of the trauma of the external genital organs are a serious problem due to the rather complex anatomy, especially in associated injuries. By etiological basis, injuries are divided into mechanical, thermal, chemical, electrical, radiation damage. Specialists in gynecology of children and adolescents often deal with mechanical injuries. Among the factors contributing to injuries in girls and young women, there are most important anatomical and physiological features, which include the poorly defined subcutaneous fat layer, loose coupling of the integumentary epithelium to the underlying tissue, a thin epidermal layer, hardly performing the role of mechanical protection. The diagnosis of injuries of the external genital tract in girls is based on the comprehensive examination, which includes data of anamnesis, examination of the external genitalia, vaginoscopy. Diagnosis may also be based on the results of special additional studies: sigmoidoscopy, cystoscopy, rectoromanoscopy, radiography of abdominal organs and pelvic bones. In any kind of injuries of the external genitalia in girls and young females in addition to local research, one should conduct an examination of other organs and systems, particularly of the abdomen (palpation, percussion). The tactic of the doctor directly depends on the extent of the injury, its consistency and the time interval between injury and hospitalization. The subject of this communication is a review of the literature devoted to injuries of the external genitalia in children and the algorithm of management of these female patients.
Keywords: trauma to the genital organs; surgical gynecology; children.
For citation: Adamyan L.V., Koltunov I.E., Sibirskaya E.V., Sharkov S.M., Moksyakova E.G., Pluzhnikova M.N. genital organs in girls and young females. Detskaya Khirurgya (Pediatric Surgery of Russian journal) 2018; 22(2): DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-2-99-101
For correspondence: Ekaterina G. Moksyakova, MD, the doctor of the Department of the gynecology of the Morozov Clinical Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation .E-mail: mokketrin@yandex.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 04 May 2017 Acceptid 27 December 2017
Injuries of external 99-101. (In Russ.).
Children Municipal
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2018; 22(2)
DOI: http://dx.doi.orQ/10.18821/1560-9510-2018-22-2-99-101_
Обзоры
Травмы половых органов, в частности локализация и тяжесть травмы, вызывают повышенное беспокойство и у пациенток, и у их родителей в связи с опасностями, которые они представляют для будущего репродуктивного здоровья. В зависимости от степени полученной травмы, наличия повреждений соседних органов, временного интервала между происшествием и госпитализацией, врачом определяется тактика лечения, которая представляет собой как консервативную терапию, так и оперативное вмешательство [1].
По данным статистики здравоохранения Российской Федерации за 2015 г, генитальные травмы у детей занимают 3-е место в общей структуре заболеваемости, уступая заболеваниям органов дыхания и кровообращения [2].
Среди наиболее частых причин травмирования выделяют дорожно-транспортные происшествия (46%), 2-е место занимают падения (32%). Сочетание этих причин с физиологическими особенностями детского возраста определяет наибольшее количество сочетанных травм. По данным исследования I. McAleer и соавт. (2015) было установлено, что из 116 детей, наблюдавшихся по поводу травмы половых органов, у 39% девочек отмечались разрывы девственной плевы и влагалища, у 47% - повреждения в области ануса и прямой кишки, у 8% - внутрибрюшная травма [3].
Согласно данным зарубежных авторов на долю гениталь-ных травм приходится 0,2% всех видов травм у детей до 15 лет включительно [4, 5]. Отечественные авторы приводят следующие показатели: у девочек раннего и дошкольного возраста травматизм гениталий достигает 0,8%, у девочек школьного возраста - 4,7% [6-8].
В 2014 г K. Kim и соавт. исследовали 327 девочек и девушек, которые поступали в гинекологический стационар неотложной помощи с травмами половых органов. У 159 (49%) пациенток наблюдалась травма наружных половых органов бытового характера. При анализе данных об этих пациентках установлено, что в 78% всех поступлений эти травмы регистрировались у девочек до 10 лет, тогда как среди девочек старше 10 лет они наблюдались лишь в 10% случаев. Эти результаты также согласуется с данными отечественных авторов [4, 19].
В исследование T. Dowlut-McElroy и соавт. (2017) были включены 359 девочек и девушек с травмами наружных половых органов. Из них у 63% зарегистрированы травмы половых губ, у 10% - травмы влагалища и девственной плевы и у 5% - травмы уретры и ануса. В 86% случаев отмечался разрыв половых губ, в 7% - ссадины и ушибы, а гематомы встречались в 3% случаев [10].
По данным гинекологического отделения МДГКБ, с 2013 до 2015 г. в возрастной группе от 2 до 5 лет чаще всего выявлялись разрывы промежности I-II степени - у 85 (38%), реже диагностировались гематомы - у 67 (30%), отрыв малых половых губ - у 50 (22%) и ссадины вульвы - у 22 (10%). В возрастной группе 5-8 лет по частоте выявления 1-е место также занимали разрывы промежности I-II степени -у 50 (39%), далее: гематомы больших и малых половых губ -у 40 (32%), частичный отрыв малых половых губ - у 26 (20%) и ссадины вульвы - у 11 (9%). У девочек старшего возраста преимущественно выявляют изолированные травмы. Так, в возрастных группах 8-12 и 12-18 лет чаще всего обнаруживали гематомы больших и малых половых губ - у 33 (49%) и 28 (52%) соответственно, разрывы промежности I-II степени -у 15 (22%), в меньшей степени разрывы промежности и влагалища - у 13 (19%) и 19 (35%) соответственно и реже всего частичный отрыв малых половых губ - у 7 (10%) и 7 (3%) соответственно [6, 7, 9].
В зависимости от вида воздействия и характера травмы могут возникнуть следующие группы повреждений: ушибы, кровоподтёки и раны. В тяжелых случаях наблюдаются сочетания этих видов повреждений.
Симптомами, сопровождающими каждые из этих повреждений наружных половых органов, являются боли в травмированной области, наружное или внутреннее кровотечение.
При образовании гематомы в области уретры может наблюдаться нарушение мочеиспускания. В данном случае выполняют катетеризацию мочевого пузыря до разрешения отёка. При наличии небольшой гематомы применяется давящая повязка и холод на область гематомы, а также местная рассасывающая терапия. При объёмных гематомах с образованием полостей показано вскрытие гематомы, эвакуация сгустков из полости гематомы с дренированием полости выпускником [11]. Пациенты, которым требуется хирургическое вмешательство, составляют 15-20% [12].
Большинство травм половых органов у девочек поверхностны, поэтому первичная хирургическая обработка выполняется без иссечения краев и дна раны. Требуется тщательная обработка кожи вульвы и промежности.
Более тяжелыми видами травмы являются травмы промежности, сопровождающиеся разрывами вульвы и тканей промежности различной степени тяжести. Разрывы влагалища часто встречаются при проникающих травмах, в результате коитуса и при дорожно-транспортных происшествиях, переломе [12]. Чтобы определить степень повреждения, исключить вовлечение ректовагинальной перегородки или проникновения раны в брюшную полость, проводят вагиноско-пию, по показаниям цистоскопию, гистероскопию [3].
При разрывах вульвы обязательно удаляют нежизнеспособные ткани и бережно сопоставляют края раны. Глубокие разрывы могут потребовать послойного наложения швов. Раны перед зашиванием промывают антисептиками и решают вопрос о профилактике столбняка с учётом данных анамнеза. При глубоких разрывах целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия [13, 14].
При травмах, которые затрагивают мочеполовую диафрагму, следует помнить о возможности вовлечения в процесс органов малого таза или брюшной полости. Во всех случаях урогенитальной травмы, особенно при внедрении инородного тела, а также при переломах таза необходима консультация хирурга для исключения сопутствующих повреждений толстой кишки.
В связи с обильным кровоснабжением данной области характерной особенностью данных травм является кровотечение, которое иногда бывает настолько интенсивным, что приводит к развитию шока. Соответственно при зашивании разрыва прямой кишки следует помнить о проведении противошоковой терапии. Нестабильность гемодинамики при отсутствии наружного кровотечения свидетельствует о кровопотере в забрюшинное пространство. Такие пациентки могут жаловаться на боль в промежности, которая ирради-ирует в область вульвы или прямой кишки. Разрывы влагалища ушивают отдельными узловыми швами или послойно, используя рассасывающиеся нити.
Временное тампонирование для остановки кровотечения, хотя и может быть предпринято, но, как правило, неэффективно из-за богатой васкуляризации слизистой оболочки. Сеть капилляров влагалища настолько развита, что кровоточащая поверхность обычно располагается вдоль всей линии разрыва слизистой оболочки. Поэтому при таком разрыве состоятельный гемостаз обеспечивается сопоставлением краёв раны и ушиванием непрерывным швом [12-14].
Проникающие повреждения нижнебоковой стенки влагалища могут сопровождаться ранением половой артерии или вены, что является показанием к их лигированию. Травмы с проникновением в дугласово пространство требуют лапаро-томии и обследования близлежащих органов таза. Небольшие разрывы влагалища в целом заживают без осложнений. Пациенткам с разрывами вульвы и промежности с большими гематомами в обязательном порядке назначают антибиотики широкого спектра действия [15-16].
Алгоритм ведения пациентки с травмой наружных половых органов, нанесённой инородным предметом, включает удаление последнего и лечение осложнений, вызванных инородными телами половых органов. Проводится тщательный
осмотр, вагиноскопия и санация влагалища. При поисках инородного тела следует помнить, что оно иногда располагается не во влагалище, а вторично перемещается в цервикаль-ный канал либо внедряется в задний свод влагалища. Вследствие этого возможно развитие осложнений - свищей и стенозов, требующих повторного оперативного вмешательства (иссечение свища и закрытие дефекта, бужирование стенозов влагалища) [8, 13, 15, 17].
При тяжелых сочетанных травмах могут развиваться тяжёлые осложнения: геморрагический шок, гематурия, нарушение мочеиспускания, анемия, лихорадка и симптомы интоксикации (в случае нагноения гематомы или развития перитонита).
Диагноз устанавливается на основании подробного сбора анамнеза и тщательного осмотра промежности, области вульвы, наружного отверстия мочеиспускательного канала и ануса, включая данные вагиноскопии. По показаниям диагностика дополняется применением инструментальных методов исследования: УЗИ органов малого таза, аноскопии, цистоскопии, ректороманоскопии. При подозрении на гемоперитонеум проводится диагностическая лапароскопия, при подозрении на переломы костей таза - рентгенография костей таза. При проникающих (внутрибрюшных) ранениях, ранениях задней стенки влагалища, промежности с повреждением передней стенки прямой кишки, а также при подозрении на сочетанную травму гениталий и кишечника выполняется полипозиционная рентгенография грудной клетки и живота [4, 18].
Почти во всех случаях требуется профилактика столбняка. Если рана не загрязнена и с момента повреждения прошло не более 12 ч, накладывают первичный шов. Начинают зашивание с труднодоступных участков, например проксимального угла раны стенки влагалища, по возможности восстанавливают целостность девственной плевы. При необходимости проводить лигатуры вблизи уретры следует на время наложения швов оставлять в ней катетер, а при манипуляциях на задней стенке влагалища рекомендуется введение в прямую кишку расширителя Гегара (№ 10-14) с последующим контролем пальцем [12, 13, 17].
Запоздалое (более чем через 12-24 ч) обращение к врачу или наличие абсолютных признаков воспаления (боли в ране, гиперемия, отёк, флюктуация, лихорадка и симптомы интоксикации) требует иной тактики ведения пациента: после удаления некротизированных тканей предпочтительно открытое ведение раны. При условии очищения раны, появлении грануляций и наличии подвижных краёв раны через 7-14 дней накладывают ранний вторичный шов [13, 15, 16].
Заключение
По данным зарубежных и отечественных авторов, у девочек в возрасте от 2 до 5 лет при обращении в гинекологическое отделение преобладают разрывы промежности 1-11 степени, реже диагностируются гематомы, отрыв малых половых губ и ссадины вульвы. У девочек в возрасте от 5 до 8 лет также на 1-м месте по частоте выявления стоят разрывы промежности 1-11 степени, далее - гематомы больших и малых половых губ, что совпадает с данными исследования зарубежных авторов [18]. В исследование Т. Dowlut-McElroy и соавт. были включены 359 девочек и девушек с травмами наружных половых органов. Из них у 63% наблюдались травмы половых губ, у 10% - травмы влагалища и девственной плевы и у 5% - травмы уретры и ануса. В 86% случаев отмечен разрыв половых губ, в 7% - ссадины и ушибы, гематомы встречались в 3% случаев [14, 16]. Преобладание разрывов промежности в младшем возрасте связано с несовершенной координацией движений, а также обильным кровоснабжением данной области и анатомическими особенностями тканей, такими как недостаточная выраженность подкожной жировой клетчатки, рыхлость соединения покровного эпителия с подлежащими тканями и тонкий эпидермальный пласт. У девочек старшего возраста среди травм преобладают гематомы
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2018; 22(2)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-2-99-101
Reviews
больших и малых половых губ, а разрывы промежности I-II степени встречаются менее часто.
Учитывая данные исследования, можно констатировать, что обращение детей с травмами половых органов в стационар за последние несколько лет увеличилось. Гениталь-ные травмы, особенно у девочек от 2 до 8 лет, являются в большинстве случаев сочетанной патологией, включающей не только травмы мочеполовой системы, но также ранения брюшной полости и повреждения мягких тканей. Поэтому следует принять во внимание, что таких пациенток должны осматривать не только гинекологи, но и врачи общей хирургии для корректной постановки диагноза и выбора верного лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 3-5, 10, 11, 14, 15, 17, 18 см. в REFERENCES)
2. Статистические материалы. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 30 декабря 2015.
6. Адамян Л.В., Глыбина Т.М., Богданова Е.А., Короткова С.А., Сибирская Е.В., Оганова М.В. Травмы промежности у детей: структура повреждений. В кн.: Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. М.: МЕДИ Экспо; 2014.
7. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.: МИА; 2010.
8. Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология. М.: Медпрактика-М; 2006.
9. Адамян Л.В., Сибирская Э.В., Осипова Г.Т., Тарбая Н.О., Моксякова Э.Г. Особенности ведения девочек с травмами наружных половых органов. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016; 6(4s): 18.
12. Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Белоглазова С.Е. Руководство по оперативной гинекологии. М.: МИА; 2006.
13. Кулаков В.И., Уварова Е.В., ред. Стандарты и принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушением полового развития. М.: Триада Х; 2008.
15. Гарден А.С. Детская и подростковая гинекология. М.: Медицина; 2001.
16. Серов В.Н. ред. Гинекологические заболевания. М.: Литтерра; 2008.
17. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э. Атлас детской и подростковой гинекологии. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2004.
REFERENCES
1. Spitzer R.F., Kives S., Caccia N., Ornstein M., Goia C., Allen L. Retrospective review of unintentional female genital trauma at a pediatric referral center. Pediatr Emerg Care. 2008; 24(12): 831-5.
2. Statistical materials. Ministry of Health of the Russian Federation. December 30. 2015. (in Russian)
3. Lopez H.N., Focseneanu M.A., Merritt D.F. Genital injuries acute evaluation and management. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017; Sep 28. pii: S1521-6934(17)30142-6. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2017.09.009.
4. Emans S.J., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediatric and Adolescent Gynecology (5-th Edition). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005.
5. McAller I.M., Kaplan G.W. Pediatric genitourinary trauma. Urol. Clin. North. Am. 2015; 22(1): 177-88.
6. Adamyan L.V., Glibina T.M., Bogdanova E.A., Korotkova S.S., Sibirskaya E.V., Oganova M.V. Perineal trauma in children: structure damage. In: VIII International congress on reproductive medicine. 2014; Moscow: MEDI Ekspo. (in Russian)
7. Bogdanova E.A. Gynecology of children and adolescents. Moscow: MIA; 2010. (in Russian)
8. Kokolina V.F. Pediatric and adolescent gynecology. Moscow: Medpraktika; 2006. (in Russian)
9. Adamyan L.V., Sibirskaya E.V., Osipova G.T., Tarbaya N.O., Moksyakova E.G. Features of the management of girls with traumas of external genital organs.
Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2016; 6(4s): 18. (in Russian)
10. Roland D., Lewis G., Rowlands R., Davidson E., Davies F. Female perineal injuries in children and adolescents presenting to a paediatric emergency department. Emerg. Med. J. 2016; 33(1): 73-5; doi: 10.1136/emermed-2014-204259
11. Guerre D., Brehin C., Gurrera E., Pinnagoda K., Galinier P., Claudet I., Abbo O. Management of unintentional pediatric female genital trauma. Arch. Pediatr 2017; 24(11): 1083-7.
12. Kulakov V.I., Selezneva N.D., Beloglazova S.E. Manual of operative gynecology. Moscow: MIA; 2006. (in Russian)
13. Kulakov V.I., Uvarova E.V. The standards and principles of examination and treatment of children and adolescents with gynecological diseases and impaired sexual development. Moscow: Triada X; 2007. (in Russian)
14. Dowlut-McElroy T., Higgins J., Williams K.B., Strickland J.L. Patterns of Treatment of Accidental Genital Trauma in Girls. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2017; pii: S1083-3188(17)30006-2. doi: 10.1016/j.jpag.2017.07.007
15. Garden A.S. Pediatric and adolescent gynecology. Moscow: Medicina; 2001. (in Russian)
16. Serov V.N. Ed. Gynaecological diseases. Moscow: Litterra; 2008. (in Russian)
17. Volf A.S., Mottag U.E. Atlas of pediatric and adolescent gynecology. Moscow: GEOTAR-MED; 2004.
18. Tarman G.J., McAller I.M., Kaplan G.W., Losasso B.E. Lower genitourinary injury and pelvic fractures in pediatric patients. Urol. 2002. 59(1): 123-6.
Поступила 04 Мая 2017 Принята в печать 27 ноября 2017
