CC BY
858
Международный опыт
Диане Ф. Мерритт
Школа медицины Вашингтонского университета, Для корреспонденции
Вашингтон, округ Колумбия, США Увар°ва Елена Витальевна -
доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад.В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-09 E-mail: [email protected]
Травмы гениталий*
В обзоре суммированы современные знания о видах, причинах и механизмах травм гениталий в зависимости от возраста пациенток. Представлена тактика обследования и ведения пациенток при различных видах повреждений гениталий, а также при ожогах наружных половых органов, наличии инородных тел во влагалище, при определенных типах женского обрезания. Рассмотрены вопросы медицинской и психологической помощи при сексуальном насилии над детьми.
Ключевые слова: травмы гениталий, мелкие и крупные повреждения наружных половых органов и влагалища, женское обрезание, ожоги гениталий, инородные тела во влагалище, травмы и гематомы промежности
* Информация главного редактора журнала Е.В. Уваровой «Репродуктивное здоровье детей и подростков». Мы продолжаем публикацию разделов учебного пособия одной из медицинских школ США. Данные наших американских коллег потребовали редактирования с учетом порядка и способов оказания помощи в Российской Федерации. Приглашаем читателей принять участие в обсуждении представленной информации на страницах нашего журнала.
Diane F. Merritt
Washington University School of Medicine, Washington, USA
Genital trauma
This review summarizes current knowledge about the forms, causes and mechanisms of genital injuries, depending on the patient's age. The tactics of diagnosis and cure of patients with different types of genital lesions is presented, as well as burns of the external genitalia, the presence of foreign bodies in the vagina, certain types of female circumcision. The problems of medical and psychological assistance in the sexual abuse of children are discussed.
Keywords: genital injuries, minor and major damage of the external genitalia and vagina, female circumcision, genital burns, foreign bodies in the vagina, perineal trauma and hematomas
Травмы гениталий приводят к сильному психологическому дискомфорту, поскольку могут влиять на психополовое развитие и репродуктивную функцию в дальнейшем. Основными задачами для медработника являются определение повреждения и лечение без причинения дополнительной травмы пострадавшей, выявление причины травмы (несчастный случай или сексуальное насилие), а также выявление и предупреждение отдаленных физических или психологических последствий. Каждый акушер-гинеколог обязан владеть навыками обследования и помощи при повреждениях половых органов. Большинство травм незначительны и не требуют помощи хирурга или госпитализации. Тем не менее некоторые травмы, связанные с половым актом, и некоторые случайные повреждения являются значительными и требуют экспертизы.
Во всем мире наиболее распространенной причиной травм гениталий у молодых женщин являются роды (тяжелые роды, роды вне медицинского учреждения, роды при наличии механического препятствия прохождению плода). Изнасилование женщин или детей (жертвы насилия или детской проституции) также приводит к травмам половых органов, требующим медицинской помощи.
Департамент профилактики травматизма и насилия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предпринимает попытки улучшения и стандартизации системы травматологической помощи, контроля травматизма и обеспечения низкой стоимости помощи при травмах. Проект неотложной помощи при травмах, способствующий улучшению травматологической помощи, выпустил руководство по догоспитальной помощи при травмах. Его целью является определение мирового стандартного минимального объема помощи при каждом варианте травмы. Руководство по неотложной травматологической помощи является
попыткой установить реальные и выполнимые стандарты травматологической помощи [1].
Влияние возраста на ткани половых органов
У новорожденных детей при рождении отмечается воздействие полового криза на эндокринные органы и органы-мишени гормонов. Имеет место транзиторная секреция эстрадиола (эквивалентная уровню эстрадиола в средней фолликулярной фазе менструального цикла), сопровождающаяся развитием фолликулов и их атрезией. Девственная плева новорожденной девочки выступает из половой щели, она достаточно толстая, набухшая, отечная и розовая. Ткани влагалища влажные, часто покрыты слизью. Немного отечный клитор также выступает кпереди.
После окончания полового криза новорожденных уровни яичниковых стероидов и гонадотропинов снижаются и остаются низкими до 6-8 лет [2]. В детском возрасте девственная плева становится тонкой и плоской с четкими краями и легко просматриваемыми сосудами (рис. 1). Тонкая кожа вульвы профузно кровоточит при малейшей травме. Тупая проникающая травма влагалища может привести к заметным повреждениям. Девственная плева у маленьких девочек легко повреждается.
В период полового созревания с началом активной эндогенной секреции эстрогенов ткани половых органов подвергаются другим изменениям: малые половые губы удлиняются и увеличиваются, девственная плева становится рыхлой, розовой и может иметь форму лепестков (рис. 2). Слизистая оболочка влагалища также становится розовой и влажной, на стенках влагалища появляются складки. Светлые слизеобразные влагалищные выделения проявляются в результате преобладающего действия эстрогенов в начале периода полового созревания.
Рис. 1. Влияние возраста на ткани половых органов
Девочка в возрасте детства: тонкая плоская девственная плева с четкими краями; легко визуализируются кровеносные сосуды; небольшие малые половые губы.
Рис. 2. Влияние возраста на ткани половых органов
В период полового созревания ткани преддверия влагалища под действием эстрогенов подвергаются определенным изменениям. Малые половые губы удлиняются и набухают, девственная плева становится рыхлой, приобретает вид лепестка. Светлые слизистые выделения также указывают на эстрогенную стимуляцию.
После появления овуляции светлые выделения пролиферативной фазы становятся более густыми и белыми, что соответствует секреторной фазе менструального цикла. Такая физиологическая лейкорея является не признаком инфекции, а результатом совместного действия эстрогена и прогестерона на ткани шейки матки и влагалища. Менструирующие подростки часто без затруднений вводят во влагалище небольшие тампоны. Первые попытки добровольного полового акта могут оказаться болезненными или привести к разрыву девственной плевы и кровотечению. Сильная тупая проникающая травма у подростка на фоне активного действия эстрогенов может стать причиной разрыва плевы или влагалища, а также привести к появлению ссадин, экхимозов или минимальной поверхностной травмы, которая заживет в течение нескольких дней.
Размер отверстия в девственной плеве' у девушки, не жившей половой жизнью, зависит от возраста, этапа полового развития, положения при обследовании (на спине или с коленями, приведенными к грудной клетке) и метода исследования (разведение или тракция половых губ), степени расслабленности пациентки и степени нарушения жирового обмена. Врач после обследования не может точно сказать, были ли половые контакты у молодой девушки [3, 4].
Исследование половых органов у девочек немного модифицируют, для того чтобы ребенок успокоился и доверился врачу. Детей осматривают на руках у матери. Если девочка общительна, ее можно осмотреть в положении лежа на спине в позе лягушки (рис. 3), с ногами в кольцах или в коленно-локтевом положении.
Для нормальной визуализации преддверия влагалища необходимо развести малые половые губы и оттянуть их вверх, что позволит увидеть уретру, девственную плеву и отметить все изменения.
Механизмы и виды травм половых органов у женщин
Девочки и девушки могут случайно травмировать половые органы при падении на какой-либо предмет, что приводит к повреждению промежности или колотой ране.
Тупая травма или сдавление может привести к перелому костей таза (например, в автокатастрофе или при обвале зданий) с повреждением мочевого пузыря, влагалища и уретры.
Химические или термические ожоги и инсуффляционные поражения будут рассмотрены ниже.
Наконец, дети и подростки могут стать жертвой насилия и умышленного повреждения половых органов.
Акушерские травмы половых органов здесь не рассматриваются (за исключением гематом вульвы и разрывов влагалища).
Травмы промежности
Травмы вульвы обычно происходят в результате повреждения промежности. Примеры случайных травм промежности -падение на раму велосипеда, на выступающие части оборудования детских площадок или на детали мебели, падение при входе в бассейн или выходе из него (особенно если бассейн наземный) (рис. 4) или из ванны, при соскальзывании с санок в дерево или другое препятствие, а также при ударах в пах. Мягкие ткани вульвы сдавливаются между предметом, лобковым симфизом и ветвями лобковых костей. Непроникающие травмы обычно сопровождаются повреждением лобка, клитора и половых губ в виде линейных разрывов, экхимозов и ссадин. Травмированные кровеносные сосуды кровоточат в рыхлую ареолярную ткань половых губ или вдоль влагалища, а также над клитором и лобковым симфизом; в результате могут образоваться небольшие кровоизлияния или гематомы.
Рис. 3. Ребенок в позе лягушки (ноги «ромбиком») рядом с матерью
Гематомы вульвы
В некоторых случаях при наличии гематомы вульвы из-за болезненности и отека нарушается мочеиспускание. Если гематома небольшая, анатомия промежности нарушена, но пациентка свободно мочится, помощь заключается в незамедлительном прикладывании льда и в соблюдении постельного режима (рис. 5). По мере рассасывания гематомы кровь распространяется вдоль фасциальных пространств. Экхимотическая окраска исчезает в течение нескольких недель. Если при наличии большой гематомы вульвы пациентка не может мочиться, выполняют катетеризацию мочевого пузыря постоянным катетером до исчезновения отека. Крупные гематомы, нарушающие анатомию вульвы, могут вскрыться в ареолярную ткань вдоль стенки влагалища, а также в фасциальные пространства над лобковым симфизом, в нижние отделы передней брюшной стенки. Давление нарастающей гематомы может привести к некрозу вышележащей кожи (рис. 6). Для уменьшения болевых ощущений, ускорения репаративных процессов и предотвращения некроза тканей и вторичной инфекции проводятся пункция и опорожнение гематомы (рис. 7). Большие гематомы вульвы вблизи медиальной
а б
Рис. 4. Травма в результате прыжка в бассейн с площадки для ныряния (а). Девственная плева и влагалище интактны (б). Тщательное обследование под обезболиванием показало, что прямая кишка и влагалище не травмированы. Разрыв ограничился поверхностными слоями тканей
Рис. 5. Ненарастающая гематома у девочки, упавшей на металлическую перекладину на игровой площадке (девочка могла мочиться; лечение заключалось в прикладывании льда и соблюдении постельного режима)
Рис. 6. Нарастающая гематома вульвы с выраженным нарушением анатомии
поверхности слизистой оболочки в области входа во влагалище следует надрезать. Для ускорения процесса выздоровления
необходимо очистить рану от некротизи-рованных тканей, перевязать кровоточащие сосуды и наложить рассасывающиеся
швы с целью гемостаза. После этого рана дренируется закрытой системой, что предотвращает повторное скопление крови, уменьшает болевой синдром и снижает риск бактериального роста [5].
Периклиторальная зона очень богато кровоснабжается. Гематомы в этой области требуют тщательного выделения кровоточащих сосудов и гемостаза (рис. 8). При несоблюдении этого условия пациентка подвергается риску кровотечения и повторного образования гематомы.
Случайные проникающие травмы влагалища
Такие травмы происходят при падении на остроконечный или заостренный предмет: разбрызгиватели, трубы, штыри, мебель (спинка стула, ножки стульев), рукоятка метлы, ветви деревьев. Вульва может остаться интактной, однако влагалище, уретра, мочевой пузырь, анус, прямая кишка и брюшная полость прокалываются острыми предметами. Обычно в анамнезе имеются четкие указания на характер и механизм травмы. Объективные данные соответствуют пенетрации тупым пред-
Рис. 7. Надрез и дренирование большой гематомы вульвы. Надрез гематомы произведен со стороны внутренней поверхности половой губы, кровь эвакуирована, после чего был установлен дренаж
метом, поэтому необходимо исключить сексуальное насилие (по анамнезу или информации свидетелей).
Можно попросить представителей семьи принести предмет, о который травмировался ребенок, чтобы более точно
Рис. 8. Периклиторальная гематома. Девочка упала на край стула в школе. Влагалище и плева интактны. Гематома не нарастала. Тактика была консервативной. Гематома начала рассасываться, кровь стала распространяться вдоль окружающих тканей: а - после падения; б - вид гематомы через 5 дней после травмы
Рис. 9. У девочки-подростка имеется разрыв девственной плевы на 8 часах после добровольного полового акта
1
Рис. 10. Разрыв промежности на 6 часах, разрыв девственной плевы на 5 часах, разрыв ануса в результате изнасилования
коллегиально оценить травму. Обследование в таких случаях, как правило, проводят под анестезией для полноценного осмотра распространенности проникающей травмы. При проникновении в прямую кишку или брюшную полость показана диагностическая лапаротомия или лапароскопия с целью уточнения характера ранения и восстановления пораженных органов.
При травмах прямой кишки выше уровня сфинктера может потребоваться наложение колостомы.
Имеются данные об инсуффляцион-ных повреждениях в результате давления жидкости при падении с водного мотоцикла или водных лыж, водного параплана, а также при прямом контакте с сильной струей воды в бассейне или спа-салоне [6-8]. При проникновении сильной струи воды во влагалище последнее растягивается, и стенки его могут лопнуть. У таких пациенток наблюдается кровотечение из влагалища. Подобные травмы не сопровождаются никакими внешними повреждениями, поэтому только аккуратное влагалищное исследование (часто под анестезией) позволяет оценить повреждение и выявить источник кровотечения. Пациентки, участвующие в соревнованиях по водным видам спорта, при нахождении в воде или на лыжах могут избежать инсуффляционных травм с помощью специальной защитной одежды, например, гидрокостюма или джинсовых шорт, а также за счет сведения ног вместе в начале скольжения по воде.
Травмы влагалища, связанные с половым актом
Несмотря на возможность случайного повреждения влагалища, при обращении подростка с такой травмой врач всегда должен подозревать добровольный или принудительный половой акт (рис. 9, 10). Предрасполагающими факторами к кои-тальной травме являются первый половой акт, половой акт после длительного воздержания, врожденные аномалии влагалища, позы во время полового акта, позволяющие глубокое проникновение полового члена, половой акт в состоянии алкогольного опьянения или после употребления наркотиков, грубость, насилие и использование инородных предметов [5].
Пациентка может быть сильно напугана и взволнована, и поэтому изначально давать ложную информацию об анамнезе. Неадекватное влагалищное исследование
с целью выявления источника кровотечения приведет к задержке диагноза и лечения. Небольшие разрывы преддверия и нижнего отдела влагалища могут произойти при первом половом акте. У подростков с глубокими разрывами влагалища после полового акта могут отмечаться сильная боль во влагалище, профузное или длительное кровотечение и шок. Поскольку пальцевого влагалищного исследования недостаточно для оценки такого рода повреждения, пациентка с профуз-ным влагалищным кровотечением должна быть осмотрена в зеркалах. Наиболее частыми травмами у жертв насилия являются разрывы и ссадины задней спайки, трещины и разрывы малых половых губ, разрывы ладьевидной ямки, разрывы и эк-химозы девственной плевы. У пациенток с агенезией влагалища могут быть глубокие разрывы из-за попыток проникновения. Также при агенезии иногда имеет место половой акт в уретру с разрывом последней, вплоть до мочевого пузыря.
Травмы половых органов в результате автокатастроф и размозжений
Размозжение в результате автокатастрофы, падения, обвала зданий может привести к перелому таза. Острые фрагменты костей таза иногда проникают во влагалище и нижние отделы мочевыво-дящих путей. В результате травмируются мочевой пузырь, уретра или влагалище.
Травмы уретры
У девочек травмы уретры крайне редки. Обычно это последствия травмы промежности или перелома таза, при котором острые фрагменты костей ранят уретру, мочевой пузырь или влагалище. Реже ребенок травмирует уретру сам при введении инородных тел. Наиболее распространенными признаками разрыва уретры у женщин являются наличие крови в преддверии влагалища, в отверстии влагалища или уретры, гематурия, неспособность мочиться, отек половых губ. При подозрении на
разрыв уретры показана ее визуализация. МакАнинч (МсАптсИ) считает, что при травмах уретры должна производиться диагностическая уретроскопия [9]. Проблемы возникают в том случае, когда повреждение уретры остается недиагностирован-ным, и уретра травмируется дальше из-за попыток слепой катетеризации (однако ранее это считалось оправданным) [10].
Лечение зависит от тяжести и локализации повреждения. При ушибах уретры производится катетеризация мочевого пузыря на несколько дней, для того чтобы в процессе заживления уретры имелся отток мочи из мочевого пузыря. Альтернативой является надлобковое дренирование мочевого пузыря, однако стентирование поврежденной или восстановленной уретры, как правило, осуществляется над катетером. Единого мнения о сроках восстановления травмированной уретры в литературе нет: одни авторы считают, что восстановление должно быть незамедлительным, другие предпочитают заниматься восстановлением после того, как спадет отек, остановится кровотечение и исчезнут признаки воспаления. Для предотвращения осложнений травмы восстановление пересеченной уретры должно проводиться опытным специалистом. Неточная диагностика и лечение травмы уретры могут привести к недержанию мочи, стриктурам уретры, пузырно-влагалищным и уретровлагалищ-ным свищам. У таких пациенток обычно имеет место множественная травма, поэтому в тактике ведения следует это учитывать [11].
Травмы мочевого пузыря
У женщин мочевой пузырь может повредиться вторично в автокатастрофе, при падении с высоты, при падении на область мочевого пузыря тяжелого предмета, а также при проникающих ранениях (пулевых или ножевых). Характер, как и механизм, травмы зависит от наполненности пузыря в этот момент. Основным проявлением травмы пузыря является макрогема-
турия, наблюдающаяся в 95% случаев [12]. Пальпация в области проекции мочевого пузыря позволяет выявить болезненность или растянутый мочевой пузырь. Попадание мочи в брюшную полость приводит к инфицированию и перитониту. У женщин при травме влагалища кровь и моча истекают из влагалища. В таких случаях перед зашиванием любого рода разрывов влагалища показаны осмотр в зеркалах и рентгенографическое исследование для выявления переломов костей таза и травм мочеполового тракта. Также с целью диагностики разрыва мочевого пузыря проводится цистография. Мочевой пузырь наполняется контрастом через уретральный катетер. Визуализация пузыря за счет экскретируемого контрастного вещества в таких случаях неинформативна и может привести к ложноотрицательным результатам [12].
В 2002 г. было принято 4 категории травм мочевого пузыря: ушиб, интрапери-тонеальный разрыв, экстраперитонеаль-ный разрыв и комбинированный интра-экстраперитонеальный разрыв [13]. При ушибе пузыря достаточно его дренировать. При экстраперитонеальных разрывах также производится дренирование. Хирургическое восстановление целостности пузыря показано при сопутствующей травме влагалища или прямой кишки, а также при травме шейки мочевого пузыря. Инт-раперитонеальные разрывы требуют неотложной хирургической помощи. Обычно накладывается двухрядный герметичный рассасывающийся шов. После этого пузырь дренируется в течение 2 недель. При проникающих ранениях мочевого пузыря показана хирургическая ревизия. У таких пациенток могут быть повреждены и другие органы, поэтому им выполняют ревизию раневого канала.
Ожоги гениталий
Поскольку промежность защищена бедрами, она, как правило, редко подвергается ожогам. Если они и случаются, в большинс-
тве случаев это результат ожога трети или половины поверхности тела, смертность при котором достигает 30-70%. Взрослые чаще получают ожоги от открытого пламени, тогда как дети обычно обвариваются горячими жидкостями или получают ожог при погружении в горячую воду [14, 15]. Химические ожоги описаны как последствие самоиндуцированных абортов [16] и введения батареек во влагалище [5, 17]. Ожоги гениталий могут произойти на фоне использования средств для удаления бородавок, например, подофиллина или трихлоруксусной кислоты. При подобных химических ожогах помощь должна оказываться незамедлительно: поверхность необходимо промыть, чтобы нейтрализовать химикаты и предупредить дальнейшее повреждение [18]. Лечение ожогов половых органов включает местное нанесение антибактериальных средств (1% сульфадиазин серебра), что в более тяжелых случаях дополняется временным дренированием мочевого пузыря для уменьшения неприятных ощущений и улучшения гигиены. Уменьшить образование рубцов слизистой оболочки половых путей после ожога позволяет использование комбинации сульфодиазина серебра и эстрогенов в виде крема [5]. При ожогах промежности контрактур можно избежать, если ребенок будет находиться в положении с разведенными бедрами, делать упражнения для тазобедренных суставов, рано начнет двигаться и носить компрессионную одежду. Послеожоговое рубцевание нарушает структуру, пигментацию и эластичность кожи. Пострадавшие с ожогами не всегда способны соблюдать гигиену после мочеиспускания и дефекации, что неблагоприятно сказывается на сексуальности и внешнем виде тела.
Инородные тела влагалища
Тампоны, свечи и лекарственные средства предназначены для введения во влагалище, тогда как все остальные случайно или преднамеренно введенные предметы рассматриваются как инородные.
У детей часто обнаруживаются различные предметы во влагалище. Наиболее распространенными из них являются фрагменты туалетной бумаги, волокна одежды, ковров и постельного белья. Кроме того, авторы извлекали из влагалища девочек колпачки от ручек, маркеров, цветные мелки, заколки для волос, невидимки, английские булавки, пуговицы и батарейки. Эти предметы достаточно маленькие, поэтому при их введении не возникает боль от растяжения девственной плевы. Как правило, дети не вводят во влагалище предметы, размеры которых превышают размер входа во влагалище, из-за дискомфорта. В большинстве случаев после введения во влагалище предметы остаются в нем. Дети не всегда могут объяснить, как предмет попал во влагалище, а иногда, наоборот, подробно рассказывают, что именно в него ввели.
Подростки могут ввести тампон и забыть его извлечь или ввести второй тампон, не вынув первый, в результате чего первый тампон оказывается глубоко в своде влагалища. В забытом тампоне начинается избыточный рост бактерий, что создает неприятный запах. Также в своде влагалища иногда обнаруживаются соскользнувшие презервативы или их фрагменты. Инородные тела могут быть введены во время сексуальных игр, из любопытства. В некоторых случаях это проявление психического заболевания. Крайне редко инородное тело вклинивается, и удалить его можно только под наркозом в стационаре, что заставляет обратиться к гинекологу или в отделение неотложной помощи.
Симптомы инородного тела во влагалище включают сукровичные, кровяные или мажущие выделения (часто зловонные), дизурию, сыпь или отек и покраснение промежности. Лечение по поводу выделений не улучшит клиническую картину до извлечения инородного предмета. Обследование вульвы и влагалища путем латеральной тракции малых половых губ
позволяет осмотреть влагалище и увидеть инородное тело. Небольшие инородные тела, например, фрагменты туалетной бумаги, могут быть вымыты из влагалища с помощью катетера, шприца и теплой водопроводной воды. Мелкие твердые округлые предметы можно попробовать удалить из влагалища с помощью пальца, введенного в прямую кишку. Забытые тампоны извлекают влагалищным зажимом, продетым через палец перчатки, в результате тампон оказывается внутри перчатки, что уменьшает запах от него перед извлечением и помещением в пластиковый контейнер или другую перчатку.
Некоторые предметы вклиниваются во влагалище или являются слишком большими, чтобы их можно было удалить без обезболивания лидокаином, седации или общего наркоза. Предмет можно захватить пулевыми щипцами, мягким зажимом под контролем зрения во время исследования в зеркалах. Если предмет трудно извлечь, можно воспользоваться методами извлечения инородных тел из прямой кишки [19]. Можно попробовать завести за предмет большой катетер Фолея (30 мм), раздуть его баллон и провести тракции за катетер, чтобы попытаться извлечь вклинившийся предмет. Вклинившийся полый предмет (например, банку или бутылку) можно наполнить влажным гипсом, в который заранее ввести плоскую рукоятку, как палочку в мороженом. После затвердевания гипса проводятся трак-ции за рукоятку. Для извлечения круглых предметов используются щипцы или ложки. Заостренные, зазубренные предметы (такие как осколки стекла) должны извлекаться под адекватной анестезией в условиях операционной, что обеспечивает атравматичность манипуляции. В некоторых случаях инородное тело повреждает стенку влагалища или перфорирует ее. После удаления предмета в антибактериальной терапии, как правило, нет необходимости. Способству-
ет заживлению травмированных стенок влагалища местное применение эстрогенов в виде крема.
Женское обрезание
Установлено, что около 100-140 млн девушек и женщин во всем мире подверглись той или иной форме обрезания, и 2 млн ежегодно подвергаются риску из-за этой процедуры (табл. 1). Большинство этих женщин - жительницы Африки к югу от Сахары, Ближнего Востока и Азии. На фоне иммиграции этих женщин из стран, где практикуется женское обрезание (ЖО), в другие страны в настоящее время медицинский персонал во всем мире должен владеть навыками оказания помощи им. ЖО может проводиться в младшем и старшем детском возрасте, в подростковом периоде, перед замужеством. В некоторых культурах, поддерживающих ЖО, после родов производится повторное сшивание наружных половых органов. Обычно ЖО производит избранный старейший деревенский цирюльник или специалист, принимающий роды. Предна-
Таблица 1. Причины женского обрезания [20]
• Социальные причины:
- культурное наследие;
- посвящение девочки в женщину;
- социальная интеграция;
- поддержка социального единства.
• Психополовые причины:
- уменьшение объема или полное удаление чувствительных тканей наружных половых органов (в частности, клитора, чтобы снизить сексуальное влечение у женщины);
- сохранение девственности до брака;
- увеличение сексуального удовольствия для мужчины.
• Гигиенические и эстетические причины:
- в некоторых культурах наружные половые органы женщины считаются грязными и некрасивыми, поэтому их удаляют с гигиенической и эстетической целью.
• Заблуждения:
- стимуляция фертильности;
- увеличение выживаемости детей.
• Религиозные причины:
- убеждение, что этого требует ислам. Как правило, ритуал предшествует принятию в ислам.
меренное повреждение здоровых органов по немедицинским причинам осуждается Всемирной организацией здравоохранения, Международной конфедерацией акушерок и Международной федерацией акушеров и гинекологов. ЖО расценивается как форма насилия над девушками и женщинами.
Типы женского обрезания
ЖО включает все манипуляции, в том числе частичное или полное удаление наружных половых органов у женщины, а также другие повреждения по религиозным или иным немедицинским причинам.
Различные типы ЖО, практикуемые в настоящее время:
Тип I - иссечение крайней плоти клитора с (или без) иссечением всего клитора или его части.
Тип II - иссечение клитора с частичным или полным иссечением малых половых губ.
Тип III - иссечение наружных половых органов (или их части) и сшивание/сужение влагалищного отверстия (инфибуляция).
Тип IV - прокалывание, пирсинг или надсекание клитора и/или малых половых губ; растягивание клитора и/или малых половых губ; каутеризация клитора и прилежащих тканей; соскабливание тканей, окружающих влагалищное отверстие (angurya cuts), или обрезание влагалища (gishiri cuts); введение во влагалище разъедающих веществ или трав, чтобы вызвать кровотечение или сузить влагалище; и другие виды обрезания, не указанные выше [20].
Наиболее распространенным типом ЖО является иссечение клитора и малых половых губ (до 80% всех случаев); самой экстремальной формой является инфибуляция (до 15% случаев) (рис. 11).
Осложнения после женского обрезания
Ранние последствия включают сильную боль, шок, кровотечение, задержку мочи, изъязвление наружных половых органов
и повреждение прилежащих тканей. Отдаленные последствия включают кисты и абсцессы, образование келоидных рубцов, травмы уретры, приводящие к недержанию мочи, диспареунию, нарушение сексуальной функции и осложнения родов. Во время родов через естественные родовые пути женщины, подвергшейся инфибу-ляции, для прохождения ребенка показано рассечение промежности. Деинфибуляция также необходима для предотвращения образования везико- и ректовагинальных свищей и облегчения страданий матери и ребенка во время родов (включая снижение риска мертворождения и материнской смертности). После рассечения инфибу-лированной вульвы для облегчения родов или с целью лечения задержки мочи, ге-матокольпоса или инфекции врачу следует сразу отказать пациентке в просьбе о повторной инфибуляции. Это может стать профессиональной и этической дилеммой для специалиста, оказывающего помощь. Высокая обеспокоенность вредными последствиями ЖО и широкий доступ к медицинскому обслуживанию стали поводом к попыткам медикализировать процедуру, чтобы ее выполняли специалисты в условиях клиники. Политика ВОЗ запрещает проведение этой процедуры в медицинских учреждениях [21].
Тактика при травмах наружных
половых органов и влагалища Неотложная помощь на месте происшествия
Неотложная помощь при травме вульвы или влагалища заключается в компрессионной остановке кровотечения. Жертва или лицо, оказывающее помощь, должны прижать к промежности чистый перевязочный материал (тряпку, гигиеническую подушечку, полотенце). Компрессия сосудистого сплетения требует сильного прижатия мягких тканей к нижележащим костям таза. Таким давлением можно предотвратить распространение гематомы, минимизировать кровопотерю и ограни-
Рис. 11. Женское обрезание. При II типе удаляют клитор и малые половые губы (выделены голубым цветом), при III типе наружные половые органы ушивают (сводят) для сужения входа во влагалище (пунктирные линии)
чить травму. У подростков при травме влагалища до осмотра специалиста следует ввести тампон во влагалище. В отделении неотложной помощи до проведения гинекологического осмотра влагалище стоит затампонировать. При небольших гематомах и разрывах до обследования прикладывают лед. Холод замедляет кровотечение и уменьшает отек.
Мелкие повреждения наружных половых органов и влагалища
После первичного обследования явно кровоточащее повреждение может оказаться поверхностным или небольшим. Во время обследования на гинекологическом кресле кровь аккуратно смывают или просушивают. Чтобы найти источник кровотечения, следует поливать на промежность стерильным физраствором или перекисью водорода над судном или ванночкой. После этого непосредственный осмотр травмы позволит установить, является ли кровотечение активным, или оно уже остановилось. Если рана поверхностная и активно не кровоточит, лечение заключается в гигиене и нанесении тройной антибактериальной мази.
В качестве повязки под нижним бельем используют небольшую марлевую салфетку. Не следует фиксировать салфетку к вульве из-за быстрого загрязнения мочой и калом. Небольшие разрывы восстанавливаются под местной анестезией или седацией. Ссадины в области плевы наложения швов не требуют. При повреждениях слизистой оболочки половых органов местное нанесение эстрогенов в виде крема способствует процессу заживления и уменьшает рубцевание. Крем наносится и втирается 1-2 раза в день в течение 3-7 дней (количество выдавливаемого крема соответствует горошине). При мокнущих поверхностных разрывах влагалища без кровотечения проводится тугая тампонада влагалища. Для более легкого удаления тампон смазывается эстрогено-вым кремом или смачивается физиологическим раствором. Активно кровоточащие разрывы влагалища подлежат зашиванию опытным специалистом, чтобы избежать травм уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.
Крупные повреждения наружных половых органов и влагалища
У пациенток, подвергшихся тупой сильной проникающей травме, обычно имеются разрывы задних отделов девственной плевы. Глубокие разрывы подлежат обследованию. При необходимости обследование и зашивание проводят под общим наркозом. Иногда наблюдаются разрывы латеральных стенок влагалища и заднего свода. В тяжелых случаях шейка матки отрывается на уровне сводов влагалища, и разрыв распространяется вдоль влагалища и проникает в брюшную полость. Через такой разрыв может произойти эвисцера-ция петель кишечника, сальника или маточной трубы. Некупированное обильное влагалищное кровотечение из раны может привести к геморрагическому шоку и даже к смертельному исходу. При подозрении у девочки или девушки на распространение разрыва выше уровня девственной
плевы и отсутствии возможности полноценного обследования и восстановления целостности плевы пациентке следует дать общий наркоз. В каждом учреждении должен быть четкий протокол организации судебной экспертизы в случаях подтвержденного или вероятного сексуального насилия. Важно четко описать повреждения и, по возможности, сделать фотографии.
Если при попытке осмотреть влагалище и оценить распространенность разрыва у пациентки подросткового возраста с травмой зеркала Хаффмана (Huffman) или Педерсона (Pederson) оказываются слишком большими, следует использовать детский цистоскоп или офисный гистероскоп и ирригацию физиологическим раствором (рис. 12). Половые губы аккуратно сводятся вместе, чтобы жидкость растянула влагалище и можно было осмотреть его стенки и шейку матки. Эта методика также применяется для выявления инородных тел во влагалище у девочек. Важной частью исследования и восстановления разрывов влагалища является использование соответствующего источника света, оптимальное положение ребенка и полное взаимодействие (могут потребоваться седация или наркоз). Перфорация в брюшную полость является показанием к диагностической лапаротомии или лапароскопии с целью ревизии органов брюшной полости и выявления травм кишечника, крупных сосудов. У девочек и молодых девушек с узким влагалищем сначала зашиваются наиболее глубокие разрывы (наиболее отдаленные от влагалищного отверстия), а затем - разрывы области входа во влагалище, что создает максимальное рабочее пространство для полной визуализации. Местное применение эстрогеновых кремов в послеоперационном периоде при травмах слизистой оболочки влагалища и влагалищного отверстия уменьшает образование грануляционной ткани и стимулирует заживление без стриктур [5].
а б
Рис. 12. Исследование влагалища у подростка с помощью цистоскопа
а - вид пациентки с введенным во влагалище эндоскопом; б - вид влагалища изнутри (в своде влагалища определяется шейка матки).
Сексуальное насилие над детьми
Сексуальное насилие над девочками включает проникающий, межбедренный, орально-генитальный половой акт и ласки. С этой проблемой сталкиваются дети всех слоев общества в развитых и развивающихся странах с разным социально-экономическим уровнем [22].
Медицинская помощь после изнасилования включает подробный сбор анамнеза, судебно-медицинское освидетельствование, обследование на инфекции, передаваемые половым путем, профилактическое лечение, оценку риска беременности и ее предупреждение, зашивание разрывов, консультирование и наблюдение. Если опекун ребенка не является обвиняемым, обследование ребенка должно производиться с его согласия. Когда ребенок заявляет о сексуальном насилии, судебно-медицинская экспертиза может это подтвердить. В течение нескольких часов после изнасилования должны быть взяты мазки из влагалища, прямой кишки и соскобы с кожи. Известно, что травмы половых органов заживают быстро, и дети склонны недооценивать тяжесть насилия, а не преувеличивать ее. Сочетание указанных факторов означает, что отсроченное обследование может
дать отрицательные результаты даже в случаях проникающего полового акта [23, 24]. Синяки (следы укусов), следы от пальцев, царапины и разрыв должны быть освидетельствованы как можно быстрее (желательно в течение первых суток, поскольку к концу 3-х суток может произойти заживление).
Нормальное отверстие девственной плевы не является основанием для исключения сексуального насилия, а небольшие изолированные аномалии не доказывают его. Небольшие бугорки по краям девственной плевы, а также инт-равагинальные выступы являются вариантом нормы. Выраженная асимметрия плевы, заостренные или угловатые края и зажившие трещины должны рассматриваться как признаки предшествовавшей травмы. Большинство разрывов плевы являются результатом сильного проникновения или его попытки (наиболее частая локализация разрывов - 5 и 7 часов). Эти разрывы могут распространяться на заднюю стенку влагалища или заднюю спайку. Если насилие прекращается, у подростков разрывы девственной плевы быстро заживают. Если девственная плева подверглась внезапному растяжению без потери ткани, она иногда
восстанавливается даже в случаях проникновения, поэтому при обследовании не обнаруживают никаких признаков насилия. При постоянном насилии плева не восстанавливается, в таких случаях влагалищное отверстие увеличивается, и отсутствие плевы становится заметным. Даже после полового созревания дефицит ткани плевы будет заметен на фоне действия эндогенных эстрогенов. Явления острой травмы гениталий (отек, покраснение, ссадины и кровоизлияния) могут исчезнуть в течение нескольких дней. При нарушении целостности тканей заживление происходит в течение 48-72 ч, а регенерация поверхностного эпителия завершается к 5-7-м суткам [24]. В опубликованном исследовании 2384 детей, обратившихся за помощью по поводу различного рода насилия, в 96,3% случаев во время осмотра патологии не выявлено. В данной группе детей даже при указании в анамнезе на анальное или вагинальное проникновение только в 5,5% случаев были обнаружены патологические изменения [25]. Ассоциации между изменениями девственной плевы и занятиями гимнастикой, ездой на велосипеде, верховой ездой и другими видами спорта нет. Использование тампонов в пубертатном периоде не влияет на состояние девственной плевы [26]. Повреждение анального отверстия происходит при противоестественных половых сно-
Таблица 2. Правила судебно-медицинской экспертизы
• Максимально быстрый забор образцов для исследования.
• Во избежание загрязнения образца забор должен проводиться в чистых перчатках.
• Каждый образец должен точно маркироваться.
• Все влажные образцы высушиваются; жидкие образцы подлежат заморозке.
• Следует убедиться в том, что весь материал надежно защищен.
• Соблюдение последовательности экспертизы.
• Регистрация забора материала, манипуляций, лица, производящего обследование, списка образцов для исследования.
шениях. Перианальная гиперемия может быть обусловлена несоблюдением гигиены, реакцией на туалетную бумагу, острицами, экземой, себорейным дерматитом, склерозирующим лишаем и стрептококковыми инфекциями. Межбедренный половой акт может стать причиной гиперемии в перианальной зоне, а также в области половых губ [26]. В редких случаях пенет-рация во влагалище ребенка приводит к разрывам стенок влагалища, распространяющимся на своды или в брюшную полость. При тяжелых травмах влагалища или заднего прохода рекомендуется обращаться в специализированный центр помощи жертвам сексуального насилия или травматологический центр.
Первой целью судебно-медицинского освидетельствования является сбор доказательств, позволяющих подтвердить или опровергнуть заявление об изнасиловании ребенка. Для этого необходимо строго соблюдать последовательность и правила экспертизы, указанные в табл. 2.
Клиническая тактика работы с жертвами насилия подробно изложена в руководстве ВОЗ 2001 г. по созданию протоколов для использования в ситуациях с участием беженцев и внутренних переселенцев [27].
При подготовке девочки к осмотру следует настроить ее так, чтобы она могла задавать во время исследования любые вопросы обо всем волнующем и непонятном (табл. 3). Следует объяснять ребенку, что ему предстоит. Если девочке больно или она не может расслабиться для осмотра, ей следует дать успокоительное. Никогда не надо удерживать или заставлять напуганного ребенка завершить обследование. При наличии повреждений, подлежащих восстановлению, обследование должно производиться под общим наркозом. Процесс осмотра обязательно должен сопровождаться психологической поддержкой пациентки. Следует направить жертву и ее семью в службу социально-психологической помощи.
Психологические факторы, ассоциированные с травмами половых органов
Особой темой для обсуждения травм половых органов с жертвами и их семьями должны быть дальнейшее репродуктивное здоровье и сексуальная функция. По возможности следует говорить о том, сможет ли девочка иметь детей, поскольку ребенок и семья могут не решиться задать этот вопрос, несмотря на то что это их очень интересует. Адекватная помощь и поддержка семьи помогут девочке оправиться эмоционально и психологически. Дети и подростки с изолированной травмой гениталий редко имеют отдаленные психологические последствия. Исключением являются повреждения, оставляющие рубцы или вызывающие (стеноз) влагалища (например, обширные ожоги половых органов). Жертвы сексуального насилия могут страдать от нарушений сна, ночных кошмаров, воспоминаний, волнения и гнева.
Такие пациенты обычно страдают от депрессии, сопровождающейся чувством вины и стыда. Следует направить ребенка на профессиональное консультирование для жертв сексуального насилия. Также необходимо поговорить с семьей, чтобы она смогла поддерживать ребенка. Если виновен член семьи или он имеет доступ к ребенку, надо убедиться, что по возвраще-
Таблица 3. Обследование ребенка или подростка, став шего жертвой сексуального насилия
• Маленькие дети могут осматриваться на руках у матери. Девочкам постарше следует предоставлять выбор: на смотровом столе или на руках у матери.
• Целостность девственной плевы проверяется путем тракций за половые губы в латеральном направлении, при этом следует обращать внимание на заживающие разрывы плевы и слизистой оболочки влагалища.
• Пальцевое исследование влагалища выполнять не следует.
• При наличии выделений из влагалища следует взять их на исследование уретральной щеткой-зондом.
• Подростков не стоит осматривать в зеркалах, поскольку это крайне болезненно и может привести к тяжелым повреждениям. Влагалищное исследование у подростков проводится под общим наркозом.
• Исследование в зеркалах проводится у подростков постарше при подозрении на проникающую травму влагалища и внутреннее кровотечение, а также для взятия мазков с шейки матки. По показаниям дети направляются на более высокий уровень оказания помощи.
• Далее исследуют область заднего прохода, при этом обращают внимание на наличие трещин и разрывов. Пальцевое ректальное исследование выполнять не следует.
• При заборе материала для судебно-медицинской экспертизы и обследования на инфекции, передаваемые половым путем, следует руководствоваться локальными стандартами.
нии домой ребенок будет в безопасности и организовать длительное наблюдение за девочкой и ее семьей.
Литература/References
1. Mock C. Guidelines for Essential Trauma Care. Geneva: World Health Organization, 2004.
2. Speroff L., Fritz M.A. Clinical Endocrinology and Infertility. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2005: 362.
3. Underhill R.A., Dewhurst J. The doctor cannot always tell. Lancet.
1978; Vol. 1 (8060): 175-6.
4. Kellogg N.D., Menard S.W., Santos A. Genital anatomy in pregnant adolescents: "normal" does not mean "nothing happened. Pediatrics. 2004; Vol. 113: e67-9.
5. Merritt D.F., Rimsza M.E., Muram D. Genital injuries in pedi-atric and adolescent girls. In: Sanfilippo J.S., Muram D.,
Dewhurst J., Lee P. (eds). Pediatric and Adolescent Gynecology, 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001.
6. Niv J., Lessing J.B., Hartuv J., et al. Vaginal injury resulting from sliding down a water chute. Am J Obstet Gynecol. 1992; Vol. 166 (3): 930-1.
7. Perlman S.E., Hertweck S.P., Wolfe W.M. Water-ski douche injury in a premenarcheal female. Pediatrics. 1995; Vol. 96: 782-3.
8. Haefner H.K., Anderson F., Johnson M.P. Vaginal laceration following a jet-ski accident. Obstet Gynecol. 1991; Vol. 78: 986-8.
9. McAninch J.W. Urethral injuries in female subjects following pelvic fractures (editorial comment). J Urol 1992;147: 144.
10. Shlamovitz G.Z., McCullough L. Blind urethral catheterization In trauma patient suffering from lower urinary tract injuries. J Trauma. 2007; Vol. 62 (2): 330-5.
11. Cummings J.M., Boullier J. Urethral trauma. Available online at: emedicine.com/med/topi3083.htm.
12. Corriere J.N., Sandler C.M. Diagnosis and management of bladder injuries. Urol Clin North Am.2006; Vol. 33: 67-71.
13. Gomez R., Ceballos L., Coburn M., et al. Consensus statement on bladder injuries. BJU Int. 2004; Vol. 94 (1): 27-32.
14. Weiler-Mithoff E.M., Hassal M.E., Burd D.A. Burns of the female genitalia and perineum. Burns. 1996; Vol. 22 (5): 390-35.
15. Michielsen D., Van Hee R. ,Neetens Cet al. Burns of the genitals and perineum in children. Br J Urol. 1996; Vol. 78: 940-1.
16. Tipton P.F. Nightmare from the sixties. Ann Intern Med. 2000; Vol. 132: 1002-3.
17. Yanoh K., Yonemura Y. Severe vaginal ulcerations secondary to insertion of an alkaline battery. J Trauma. 2005; Vol. 58 (2): 410-2.
18. Waguespack R.L., Thompson I.M. Jr., McManua W.F., et al. Genital and perineal burns. AUA Update Series. 1995; Vol. 14: 31-4.
19. Couch C.H., Tan E.G.C., Watt A.G. Rectal foreign bodies. Med J Aust. 1986; Vol. 144: 512-3.
20. Female genital mutilation. World Health Organization fact sheet #241. Available online at: www.who.int/mediacentre/ factsheets.
21. World Health Organization. Female Genital Mutilation. The Prevention and Management of the Health Complications. Policy Guidelines for Nurses and Midwives. Geneva: World Health Organization, 2001.
22. World Health Organization. Managing Child Abuse. A Handbook for Medical Officers. Geneva: World Health Organization, 2004.
23. McCann J., Kerns D. The anatomy of child and adolescent sexual abuse: a CD-ROM atlas/reference. St Louis, MO: Inter Corp, 1999.
24. World Health Organization. Guidelines for medicolegal care for victims of sexual violence. Geneva: World Health Organization, 2003.
25. Heger A., Ticson L., Velasquez O., et al. Evaluation of sexual abuse in children and adolescents. Child Abuse Neglect. 2002; Vol. 26 (6-7): 645-59.
26. Hobbs C.J., Hanks H.G.I., Wynne J.M. Child Abuse and Neglect. A Clinician's Handbook, 2nd ed. Philadelphia, PA: Harcourt, 2000.
27. World Health Organization. Clinical Management of Survivors of Rape. A Guide to the Development of Protocols for Use in Refugee and Internally Displaced Person Situations. Geneva: World Health Organization, 2001.
