CC BY
71
Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
2020. Volume 22. N 5 https://clinical-journal.ru
УДК 616-009.11-031.4
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-5-61-65
TRAUMATIC DAMAGE TO THE LOWER ALVEOLAR NERVE DURING DENTAL INTERVENTIONS
Rayanova1 G.Sh., Valeev2 E. R., Akhmadeeva3 L. R.
1 Clinic of Neurology and Pediatrics, Ufa, Russian Federation
2MEDITCINA, Ufa, Russian Federation
3Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Раянова1 Г.Ш., Валеев2 Э.Р., Ахмадеева3Л.Р.
1 Клиника неврологии и педиатрии, г. Уфа, Российская Федерация 2МЕДИЦИНА, г. Уфа, Российская Федерация
3ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», г.Уфа, Российская Федерация
Abstract. At present, the traumatic neuropathy of the lower alveolar nerve (LAN), which arises as a result of various dental interventions, such as dental implantation in the lower jaw, removal of filling material from the top of the tooth during endodontic dentistry, traumatic injury during tooth extraction, incorrect anesthesia, remains an urgent problem. This article presents a clinical case of traumatic damage to the lower alveolar nerve as a complication of the dental implantation. The prevalence of this condition is quite high because of a significant variety of dental clinics and not always the best quality of medical care there. Moreover, significant differences in the frequency of occurrence of complications are due to the lack of common diagnostic criteria, common terminology, as well as various clinical manifestations of LAN damage, such as irritation or loss of function. Therefore, this problem is relevant today, and, undoubtedly, refers to neurological complications and requires an interdisciplinary approach to treatment with the mandatory participation of a dentist, neurologist, neurodentist and physiotherapist. Therapeutic tactics are associated with a time factor, the more time has passed since the moment of damage and the therapy has not been started, the worse is the prognosis for the restoration of a damaged LAN. This fact has been ascertained by other researchers. Also, a favorable prognosis directly depends on eliminating the cause of damage to the lower alveolar nerve. Traumatic injuries of LAN are clinically manifested in 100% of cases by neuropathic pain syndrome, therefore, the tactics of conservative therapy should include medications for the management of this syndrome.
Аннотация. На данный момент актуальной проблемой остается травматическая нейропатия нижнего альвеолярного нерва (НАН), возникающая вследствие различных стоматологических вмешательств, таких как дентальная имплантация на нижней челюсти, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба при эндодонтическом лечении зубов, травматическое повреждение при удалении зубов, неправильно проведенная анестезия, в частности проводниковая и др. В данной статье приведен клинический случай травматического повреждения нижнего альвеолярного нерва, как осложнение дентальной имплантации. Распространенность данной патологии довольно широка, в связи, со значительным многообразием стоматологических клиник, и не всегда высоким качеством оказываемой медицинской помощи. При этом, значительные расхождения в частоте встречаемости осложнений, обусловлены, отсутствием единых диагностических критериев, единой терминологии, а также различными клиническими проявлениями нарушения НАН, такими как явлениями ирритации или выпадения. Поэтому данная проблема является актуальной на сегодняшний день, и, несомненно, относится к неврологическим осложнениям и требует междисциплинарного подхода к лечению с обязательным участием стоматолога, невролога, нейростоматолога и физиотерапевта. Лечебная тактика имеет временной фактор, чем больше прошло времени с момента повреждения и не начата терапия, тем хуже прогноз восстановления поврежденного НАН, данный факт констатируют и другие исследователи. Также благоприятный прогноз напрямую зависит от устранения причины повреждения нижнего альвеолярного нерва. Травматическая НАН клинически проявляется в 100% случаев нейропатическим болевым синдромом,
Keywords: neuropathy of the lower alveolar nerve, dental implantation, canal filling, traumatic tooth extraction.
следовательно, и тактика консервативной терапии должна включать препараты для лечения данного синдрома.
Ключевые слова: нейропатия нижнего альвеолярного нерва, дентальная имплантация, пломбирование каналов, травматическое удаление зубов.
REFERENCES
[1]. Gracheva O.V. Diagnostika I lechenie oslozhnenij dentalnoj implantacii, svjazannyh s narusheniem funktsii nizhnego alveolyanogo nerva: avtoref. dis. ... kand. med.nauk. - M., 2011.
[2]. Renton T. Prevention of iatrogenic inferior alveolar nerve injuries in relation to dental procedures //SAD J. 2010. Vol. 65(8). P. 342-344, 346-348, 350-351.
[3]. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain. //British Journal of Anaesthesia. 2008. 101 (l). P. 17-24.
[4]. Hegedus F, Robert J. Diecidue: Trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement - practical knowledge for clinicians. //Int J Oral Maxillofac Implants 2006. 21. P. 111 -116.
[5]. Elektronnyj resurs: https://stomatologclub.ru/stati/im-plantologiya-14/porazhenie-nerva-vo-vremya-im-plantacii-diagnostika-lechenie-profilaktika-2895/ (date 19.03.2020)
[6]. Rud, J. Third molar surgery: relationship of root to mandibular canal and injuries to inferior dental nerve / J. Rud // Tandlaegebladet Oral Maxillofac Surg. 2008.№87 V.93.P. 361
[7]. Dao TT, Mellor A. Sensory disturbances associated with implant surgery. //Int J Prosthodont. 1998. 11(5). P.462-9.
[8]. Kamalyan A.V. Kriterii ekspertnoj ocenki oshibok I oslozhnenij pri stomatologicjeskoj implantatsii (med-ico-pravovye aspekty): ...dis.kand.med.nauk. -M.,2007.
[9]. Grigoryants L.A., Sirak S.V. Lechenie travm nizh-nealveolyarnogo nerva, vyzvannyh verdeniem plombirovochnogo materiala v nizhnechelyustnoj kanal // Clinicheskaya stomatologia. 2006. №1. S. 52-57.
[10]. Davydov O.S., Yakhno N.N., Kukushkin M.L. [i dr.] Nevropaticheskaya bol': klinicheskie rekomandatsii po disgnostike i leheniyu Rissijskogo obshestva po izucheniyu boli // Nevropaticheskaya bol': cliniches-kie rekomendatsii 2018. №4. [Elektronnyj resurs]. URL: https ://painrussia.ru/russian-Journal-of-Pain/10.25731/RGBoli_4_2018_Article25.pdf (data: 27.03.2020)
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]. Грачева О.В. Диагностика и лечение осложнений дентальной имплантации, связанных с нарушением функции нижнего альвеолярного нерва: автореф. дис. ... канд. мед.наук. - М., 2011.
[2]. Renton T. Prevention of iatrogenic inferior alveolar nerve injuries in relation to dental procedures //SAD J. 2010. Vol. 65(8). P. 342-344, 346-348, 350-351.
[3]. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain. //British Journal of Anaesthesia. 2008. 101 (l). P. 17-24.
[4]. Hegedus F, Robert J. Diecidue: Trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement - practical knowledge for clinicians. //Int J Oral Maxillofac Implants 2006. 21. P. 111 -116.
[5]. Электронный ресурс: https://stomatolog-club.ru/stati/implantologiya-14/porazhenie-nerva-vo-vremya-implantacii-diagnostika-lechenie-pro-filaktika-2895/ (дата обращения 19.03.2020)
[6]. Rud, J. Third molar surgery: relationship of root to mandibular canal and injuries to inferior dental nerve / J. Rud // Tandlaegebladet Oral Maxillofac Surg. 2008.№87 V.93.P. 361
[7]. Dao TT, Mellor A. Sensory disturbances associated with implant surgery. //Int J Prosthodont. 1998. 11(5). P.462-9.
[8]. Камалян А.В. Критерии экспертной оценки ошибок и осложнений при стоматологической имплантации (медико-правовые аспекты): .. .дис.канд.мед.наук. - М.,2007.
[9]. Григорьянц Л.А., Сирак СВ. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. // Клиническая стоматология. 2006. №1. С. 52-57.
[10]. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. [и др.] Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли // невропатическая боль: клинические рекомендации. 2018. №4. [Электронный ресурс]. URL: https://pain-russia. ru/russian-Journal-of-
Pain/10.25731/RGBoli_4_2018_Article25. pdf (дата обращения: 27.03.2020)
Conflict of Interest Information: No Conflict of Interest
СоМпЬМюп of author: Ryanova G. - collection and processing of material, writing text; Valeeva E.R. - organization of work, text editing; Akhmadeeva L.R. - concept and design of research, text editing.
Rayanova G.Sh. - ORCID ID 0000-0001-7299-0435; Research interests: neuro-dentistry Valeev E.R. - Research interests: dentistry
Akhmadeeva L.R. ORCID ID 0000-0002-1177-6424, SPIN ID 1601-6079; research interests: neurology, pain medicine, rehabilitation, psychology
Информация о конфликте интересов: конфликт интересов отсутствует
Участие о вкладе каждого автора: Раянова Г.Ш. - сбор и обработка материала, написание текста; Валеева Э.Р. - организация работы, редактирование текста; Ахмадеева Л.Р. - концепция и дизайн исследования, редактирование текста.
Раянова Г.Ш. - ORCID ID https://orcid.org/0000-0001-7299-0435; Сфера научных интересов: нейростоматология, 15 публикаций;
Валеев Э.Р. - Сфера научных интересов: стоматология, 5 публикаций;
Ахмадеева Л.Р. ORCID ID 0000-0002-1177-6424, SPIN ID 1601-6079; Сфера научных интересов: неврология, 152 публикации
Введение. В последние десять лет насущной проблемой стали травматические повреждения альвеолярного нерва, вызванные осложнениями стоматологических процедур. Распространенность повреждения нижнечелюстного нерва как осложнения при имплантации зубов варьирует от 8,5 до 40% в зависимости от типа вмешательства [1, 2].
В настоящее время необходимо полагаться на использование хирургических шаблонов при имплантации зубов, но эта процедура не всегда выполняется. Это способствует росту числа осложнений в виде интраоперационного повреждения нижнего альвеолярного нерва. Причин этого при дентальной имплантации может быть несколько: сдавление нерва дентальным им-плантатом, частичное или полное перекрытие и разрыв сосудисто-нервного пучка [3] или нарушение методики проведения анестезии в области нижнечелюстного канала. Механизм повреждения НАН при анестезии может быть либо вследствие прямой травматизации иглой, либо из-за разрыва перинервальных сосудов с последующим образованием соединительной ткани [4]. Восстановление нерва часто описывается как спонтанное и протекает за короткий временной промежуток [5]. Стоматологи полагаются на эти показатели и поэтому не всегда направляют таких пациентов к неврологам и нейростоматологам. Это приводит к плохому восстановительному прогнозу и незнанию реальной частоты вышеописанного осложнения. Временные характеристики восстановления поврежденного нерва составляют примерно 3-6 месяцев от травмы [6]. При установке дентальных имплантатов совместно с транспозицией нерва при переломах нижней
челюсти у пожилых пациентов нарушении функции НАН отмечались в 77,8% [7].
При травматическом повреждении НАН, боль является одним из первых симптомов. Длительный болевой синдром (более 6 недель) сопровождается увеличением коморбидных психосоматических нарушений как депрессия и тревога. Чем длиннее сроки заболевания, тем ниже качество жизни пациентов и имеется необходимость в дополнительных терапевтических методах, в том числе с применением антидепрессантов [8].
В современной медицинской практике известны различные методы комплексного лечения данных пациентов: фармакологические, хирургические, рефлексотерапия, психотерапия, методы восстановительной медицины, остеопатия и физиотерапии. Было установлено, что воздействие импульсными токами оказывает влияние на процессы активизации восстановления электропроводимости не только в двигательных волокнах, но и в чувствительных [9]. В связи с этим к фармакологическим методам восстановления функции поврежденного НАН целесообразно подключать и динамическую электронейростимуляцию.
Клинический случай. Пациентка К. 55 лет обратилась с жалобами на отсутствие чувствительности нижней губы, кожи подбородка слева, десен в проекции отсутствующих зубов 36,37, на периодические болевые ощущения зудящего, жгучего характера в области нижней челюсти и губы слева. Учитывая гипестезию в данной области, пациентка часто во время еды и при разговоре прикусывала губу.
Из анамнеза заболевания выяснено, что 4,5 месяца назад была проведена дентальная имплантация в области отсутствующих 36, 37 зубов. Сразу после операции появилась интенсивная
боль в области нижней челюсти слева, провоцируемая едой, разговорами, прикосновением к этой области, чувство онемения и тяжести нижней губы и подбородка слева. Пациентке было рекомендовано принимать нестероидные противовоспалительные препараты при болях и курс витаминотерапии группы В. Через 1,5 месяца она отмечает снижение болевого синдрома, при этом боль стала носить другой характер: зудящий и мозжащий. Сохранялись неприятные ощущения в виде онемения, периодических парестезий, отсутствия температурной чувствительности нижней губы, слизистой оболочки рта, десны и подбородка. В связи с данными жалобами и анамнезом заболевания пациентке было предложено удалить данные дентальные импланты, но она отказалась.
Анамнез жизни: страдает хроническим панкреатитом, гипертонической болезнью I ст., 1 ст. (антигипертензивные препараты не принимает), эрозивным гастритом с 2000 года, хроническими головными болями напряжения, перенесла холецистэктомию в 2004 году. Туберкулез, гепатит А - отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Из дополнительных инструментальных методов исследования была проведена конусно-лучевая компьютерная томография, которая показала, что верхушечная часть дентального имплан-тата в области зуба 37 проецируется на область нижнечелюстного канала, касаясь его стенки (рис.1).
Рис.1. Положение дентального импланта относительно канала нижнечелюстного нерва. Fig. 1. The position of the dental implant and the channel of the mandibular nerve.
Из неинструментальных методов обследования был использован опросник DN4: выявлено наличие периодических ощущений, похожих на прострел электрического тока длительностью несколько секунд; покалывания, «ощущение вибрации» в области нижней губы с неприятным оттенком. Из предложенных дескрипторов вопросника пациентка выбрала признаки как тупой, так и острой боли: щиплющая, зудящая, ноющая, сковывающая, с интенсивностью болевого синдрома 8 баллов по визуально-аналоговой шкале. Пациентка охарактеризовала свою боль как угнетающую, тяжкую, навязчивую. По результатам диагностического вопросника DN4 получено 9 баллов из 10 возможных, что подтверждает наличие невропатической боли.
Для оценки чувствительной системы проводилось исследование электровозбудимости кожи лица прибором «МИСТ» («Нейротех»). На
кожу лица накладывались электроды к симметричным зонам в месте выхода нижнеальвеолярного нерва в соответствующих квадратах. Электроток подавался в импульсном режиме возрастающей силы от 0 до 10 мкА. Определяли минимальную силу тока, вызвавшую первое ощущение боли у пациентки, о котором сразу сообщалось врачу. При проведении сенсорных тестов было выявлено отсутствие тактильной, температурной и болевой чувствительности кожи нижней губы слева, подбородочной области слева, красной каймы губы слева, затронуты зона 1,11,111,V площадью 12 см2 (Рис. 2), дизестезия и аллод иния. В зонах 1,11,111 при оценке порогов болевой чувствительности даже при максимально возможной амплитуде импульсного тока раздражитель не воспринимался как болевой. Это свидетельствует об отсутствие данного вида чувствительности в пораженной зоне.
Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
LI
2020. Volume 22. N 5 https://clinical-journal.ru
Рис. 2. Изображение зоны снижения чувствительности лица у пациентки с поражением НАН. Fig. 2. Image of the zone of decreased facial sensitivity in a patient with LAN damage.
Объективный осмотр. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Окрас кожных покровов - бледно-розовый. В неврологическом статусе: Обоняние не нарушено, зрение -дальнозоркость +1 на оба глаза, глазные щели равные, объем движения глазных яблок полный, нарушение чувствительности на лице описаны ранее, точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны, открывание рта свободное, в полном объеме, сила жевательной мускулатуры 5 баллов, триггерные точки в жевательных и крыловидных мышцах не обнаружены. Вкусовая чувствительность не изменена, объем движения мимической мускулатуры полный, язык по средней линии. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы с рук и ног равномерные, живые, патологических рефлексов и парезов нет. В позе Ромберга пошатывание. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы в норме, без интенционного тремора. Когнитивные функции в норме. Других очаговых неврологических симптомов на момент осмотра не выявлено.
Также был проведен совместный осмотр полости рта врачом стоматологом, где в полости рта в проекции послеоперационного доступа патологических изменений слизистой не выявлено, пальпация слизистой оболочки и при перкуссии зуба 35 безболезненная. Проведено электро-нейромиографическое исследование лицевого нерва и мигательного рефлекса тройничного нерва, где было выявлено признаки ирритации левого тройничного нерва (увеличение латентности первичного компонента Я1 слева, увеличение амплитуды и дисперсия компонента К2 слева).
На основании жалоб, данных анамнеза заболевания, клинической картины и
дополнительных методов исследования был выставлен диагноз: травматическая невропатия нижнего альвеолярного нерва слева.
Рекомендовано лечение с использованием курса антихолинэстеразных препаратов, витаминов группы В, препаратов тиоктоновой кислоты, габапентина в дозировке 1200 мг/сут, динамическая электронейростимуляция на пораженную область в 4 раза в день 20 дней [10]. На фоне проводимого лечения в течении двух месяцев пациентка отмечает значительное улучшение тактильной чувствительности в области нижней губы и подбородочной области, но сохраняется зона ги-пестезии на уровне нижней губы I (ПВ) (рис.1). При этом отмечается увеличение чувствительной зоны слизистой полости рта и десны в области послеоперационного доступа. Болевой синдром прекратился, не провоцировался ни приемом пищи, ни разговором, ни прикосновениями.
Заключение: На результаты проведенного лечения влияют несколько факторов: выраженность нарушений функции НАН, локализация дентального импланта относительно нижнечелюстного канала, длительность компрессии или повреждения НАН у данных пациентов. Прогноз восстановления функции нерва часто неблагоприятный. Наряду с ноцицептивным выявляется и нейропатический болевой синдром, что было подтверждено данными опросника DN4 и неврологическим обследованием. Нарушение функции нижнего альвеолярного нерва является неврологическим осложнением и требует междисциплинарного подхода к лечению с обязательным участием стоматолога, невролога и физиотерапевта.
Ответственный за переписку: Ахмадеева Лейла Ринатовна, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФГБОУВО «Башкирский государственный медицинский университет», г. УФА, Россия email: leila_ufa@mail.ru
Corresponding author - Leila Akhmadeeva, PhD (Advanced Doctorate), professor of the department of neurology at Bashkir State medical university, , email:
leila_ufa@mail. ru
