CC BY
958
У одного пациента с выраженной деструкцией Th11 позвонка и наличием интраканального компонента опухоли со сдавлением спинного мозга, нижним умеренным парапарезом, а также наличием патологического очага в теле L4 была выполнена заднебоковая декомпрессия спинного мозга на уровне ТМ1, задний спондилодез Т!|9^1 транспедикулярным фиксатором, чрескожная вертебропла-стика L4 позвонка. В послеоперационном периоде достигнут регресс болевого синдрома и неврологического дефицита, пациент вертикализирован на 8 сутки. После выполнения морфологического исследования у пациента была диагностирована множественная миелома.
У двух пациентов с первоначальным диагнозом патологического перелома тела позвонка на фоне агрессивной гемангиомы и наличием интраканального компонента была проведена вертебропластика пораженного тела позвонка в сочетании с декомпрессией невральных структур и стабилизацией транс-педикулярным фиксатором. В результате проведенного оперативного вмешательства болевой синдром был полностью купирован. По результатам морфологического исследования интраоперационного биопсийного материала была верифицирована плазмоцитома.
Полученные результаты применения вертебропластики у пациентов с плаз-моцитомой, множественной миеломой, гемангиомами тел позвонков соответ-
ствуют результатам лечения пациентов, полученным при лечении этой группы пациентов различными зарубежными авторами. В то же время наблюдаемая частота экстравертебрального распространения костного цемента ниже, чем по данным литературы [4, 8, 10].
Выводы:
1. Вертебропластика является эффективным методом купирования болевого синдрома у пациентов с остеолитическими поражениями тел позвонков.
2. При отсутствии интраканального компонента опухоли либо патологического перелома позвонка со стенозом позвоночного канала считаем целесообразным применение чрескожной вертебропластики.
3. При наличии интраканального компонента опухоли, компримирующего спинной мозг или корешки спинного мозга, применение вертебропластики необходимо проводить одновременно с декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами. При этом в случае агрессивных гемангиом с целью снижения интраоперационной кровопотери сначала проводится вертебропластика, а затем декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночного столба.
4. Применение компьютерной навигации для позиционирования игл позволяет в анатомически сложных случаях добиться их корректной установки относительно структур позвоночника и очага деструкции
костной ткани, снизить лучевую нагрузку для пациента и операционной бригады за счет отказа от выполнения повторного рентгенологического контроля.
5. Определение объема патологического очага в предоперационном периоде для планирования оптимального объема введения костного цемента оправдано с целью уменьшения вероятности его экстра-вертебрального распространения и снижения риска осложнений вертебропластики.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А. и др. // Нейрохирургия. - 2005. - №1. - С.36-40.
2. Barr J.D., Jensen M.E, Hirsch J.A. et al. // J. Vasc. Intervent. Radiol. - 2014. - Vol.25. - P.171-181.
3. Berkefelda J, Scalea D, Kirchnera J. et al. // Amer. J. Neuroradiol. -1999. - Vol.20. - P.757-763.
4. Boschi V., Pogorelic Z, Gulan G. et al. // Scandinav. J. Surg. - 2011. - Vol.100, N2. - P.120-124.
5. Cotten A., Deramond H, Cortet B. et al. // Amer. J. Neuroradiol. -1996. - Vol.17. - P.137-142.
6. IdeC, Gangi A., RimmelinA. et al. // Neuroradiology. -1996. - Vol.38. - P.585-589.
7. Gangi A., Guth S., Imbert J.P. et al. // Radiographics. -2003. - Vol.23. - P.e10; DOI: 10.1148/rg.e10
8. Guarnieri G., Ambrosanio G., Vassallo P. et al. // Neuroradiology. - 2009. - Vol.51, Issue 7. - P.471-476.
9. Mathis J.M., Wong W. // J. Vasc. Intervent. Radiol. -2003. - Vol.14. - P.953-960.
10. McDonald R.J., Trout AT., Gray L.A. et al. // Amer. J. Neuroradiol. - 2008. - Vol.29. - P.642-648.
11. McGraw J.K., Gardella J, Barr J.D. et al. // J. Vasc. Intervent. Radiol. - 2003. - Vol.14. - P.827-831.
12. McGraw J.K., HeaW/ole E.V., Strnad BT et al. // J. Vasc. Intervent. Radiol. - 2002. - Vol.13. - P.149-153.
13. Vasconcelosa C., Gaillouda P., Beauchampa N.J. et al. // Amer. J. Neuroradiol. - 2002. - Vol.23. - P.913-917.
Поступила 01.04.2015 г.
Травматические повреждения копчика: особенности диагностики и лечения
Егорова З.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Yahorava Z.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Traumatic injuries of the coccyx: diagnostics features and treatment
Резюме. Исследование основано на результатах диагностики, консервативного и оперативного лечения 30 пациентов с травматическими повреждениями копчика. Не было диагностировано ни одного изолированного повреждения связочного аппарата копчика. Закрытая репозиция копчика через прямую кишку не выполнялась. Предложена схема консервативного лечения травматических повреждений копчика. Оценены результаты консервативной терапии у 25 пациентов. Трое пациентов с повреждениями копчика, осложненными стенозами прямой кишки, оперированы по экстренным показаниям. Одна пациентка, у которой консервативная терапия оказалась неэффективной, оперирована в плановом порядке. Достигнуты три отличных и один хороший результат хирургического лечения травматических повреждений копчика. Ключевые слова: травмы копчика, кокцигодиния, диагностика повреждений копчика, консервативное лечение кокцигодинии, хирургическое лечение кокцигодинии, кокцигэктомия.
Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 39-43. Summary. The study is based on the results of diagnostics, conservative and surgical treatment of 30 patients wtth traumatic injuries of the coccyx. There was not diagnosed isolated damage ligaments of the coccyx. Closed reduction coccyx through the rectum was not performed. The protocol of conservative treatment for traumatic injuries of the coccyx was offered. The results of conservative treatment in 25 patients were observed. Three patients wtth injuries of the coccyx, complicated by stenosis of the rectum were operated on emergency indications. One patient, whose conservative therapy had not been effective, was operated in a planned manner. Three excellent and one good results of surgical treatment of traumatic injuries of the coccyx were received. Keywords: coccyx injury, coccygodynia, coccyx injury diagnosis, conservative treatment coccygodynia, surgical treatment coccygodynia, coccygectomy. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 39-43.
Обмен опытом 1МЯ
Травматические повреждения копчика составляют 15,5-18,9% от всех травм опорно-двигательного аппарата [5]. При этом они в 8,4% случаев сочетаются с повреждениями таза и и в 2,5 раза - с повреждениями позвоночника [7]. У 65,7-66,7% пациентов травма копчика осложняется кокцигодинией [3, 5, 7]. Согласно исследованиям Т.А. Хасанова, ушибы копчика и повреждения связок встречаются в 52,5% случаев, подвывихи -12,5%, вывихи - 9,1%, переломы - 12,5%, переломо-вывихи - 2,5% [7]. О.И. Мохов приводит следующие показатели травматизма крестцово-копчиковой области у детей: подвывихи-вывихи - 58%, переломы - 28,5% (из них со смещением -20,9%) [6].
Ушиб копчика сопровождается мгновенным отклонением его в сторону, противоположную направлению воздействия повреждающего фактора. Целостность крестцово-копчиковых связок при этом сохраняется, и копчиковые позвонки возвращаются в первоначальное положение сразу же после прекращения воздействия повреждающей силы. Болевой синдром в данном случае исчезает довольно быстро. Однако, если в зоне повреждения формируется гематома, которая сдавливает нервные сплетения и инфильтрирует окружающие ткани, болевой синдром стихает только по мере лизиса гематомы. Если в зоне кровоизлияния впоследствии формируется рубцовая ткань, кокцигоди-ния приобретает затяжной, хронический характер [1-3, 7].
В случаях, когда имеет место частичное повреждение крестцово-копчиковых связок, наряду с образованием кровоизлияний может нарушаться относительная стабильность крестцово-копчикового сочленения, в результате чего увеличивается подвижность в данном синхондрозе. В зарубежной литературе патологическая избыточная подвижность копчика носит название «нестабильности» или «гипермобильности». В литературе данному феномену уделено достаточно много внимания, так как именно его многие исследователи считают одной из причин развития идиопатической кокцигодинии [4, 8-10].
Подвывих и вывих копчиковых позвонков является следствием разрыва крестцово-копчиковых связок. В абсолютном большинстве случаев вывихнутый фрагмент копчика смещается кпереди под действием тяги прикрепляющихся к нему волокон лобково-копчиковых, подвздошно-копчиковых и копчиковых мышц [1-3, 5-7]. Вывихи копчика кзади
возникают при действии травмирующей силы, направленной в область промежности или перпендикулярно к вершине копчика [5, 7].
Переломы копчика, как и переломо-вывихи, сопровождаются смещением фрагментов по тем же биомеханическим законам, что и изолированные вывихи, и зависят от вектора приложения травмирующей силы к оси копчика. При сохранности связок и мышечных волокон, прикрепляющихся к периферическому отломку, последний смещается кпереди. Таким образом, все смещения фрагментов копчика кзади сопровождаются повреждением мышечно-связочного комплекса [1-3, 5, 7].
Настоящее исследование основано на результатах диагностики, консервативного и оперативного лечения 30 пациентов с травмой копчика, которые обратились в УЗ «22-я городская поликлиника» Минска и в ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии» в период с 1999 по 2012 г. Возраст пациентов 19-79 лет. Гендерное распределение: мужчин - 7, женщин - 23.
Алгоритм диагностики пациентов с травматическими повреждениями копчика: сбор анамнеза; наружная пальпация крестцово-копчиковой области; пальцевое исследование per rectum, в том числе бимануальная пальпация копчика; рентгенографию копчика в двух стандартных проекциях; рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитнорезонансная томография (МРТ) крестцово-копчиковой области по показаниям.
Консервативная терапия была проведена 27 пациентам с травматическими повреждениями копчика. Трое пациентов оперированы по экстренным показаниям.
Консервативная терапия включала диету, ограничение двигательного режима, медикаментозное лечение, блокады крестцово-копчиковой области и физиотерапию.
Целью диетотерапии было предотвращение появления или борьба с уже имеющимися запорами. Ограничение
двигательного режима заключалось в рекомендации не присаживаться в течение 7 дней при ушибе копчика и в течение 2-3 недель при более тяжелых травматических повреждениях. Длительность ограничения двигательного режима зависела от скорости стихания болевого синдрома и определялась индивидуально в процессе лечения. Таким образом создавали предпосылки к относительной иммобилизации копчика и исключали механическое давление на копчик, которое создается во время приседания. В последующем пациенты начинали присаживаться на мягкие подушки для сидения, которые им было рекомендовано использовать в течение 2-3 месяцев.
Медикаментозная терапия включала следующие препараты:
1. нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) либо флупиртин (катадолон) курсом в течение 7-10 дней per os;
2. ректальные суппозитории с маслом печени акулы либо трибенозидом, комбинированные с местными анестетиками либо стероидными противовоспалительными средствами в течение 7-10 дней;
3. ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции курсом 15-20 дней;
4. мази на основе НПВС, наносимые местно в течение 10 дней.
Блокады крестцово-копчиковой области с местными анестетиками и стероидными противовоспалительными средствами длительного действия выполняли один раз в три недели №3 при выраженном болевом синдроме.
В качестве физиотерапевтического лечения были рекомендованы: магнито-, лазеротерапия, электрофорез с раствором новокаина, ультразвук с мазью на основе гидрокортизона.
Мы не выполняли закрытую репозицию копчика через прямую кишку при его смещении и деформации. Смещение сегмента Co1 всегда сопровождается разрывом крестцово-копчиковых связок,
ЛИЦЯ Система оценки результатов лечения кокцигодинии
Результат лечения Сумма баллов по результатам теста ограничения жизнедеятельности Степень ограничения жизнедеятельности при кокцигодинии Значение по визуальной аналоговой шкале, %
Отличный 20-30 нет/легкая до 20
Хороший 31-40 легкая 21-40
Удовлетворительный 41-60 умеренная 41-70
Неудовлетворительный 61 и более тяжелая 71 и более
которые в норме удерживают копчик в анатомическом положении относительно сегмента S5 крестца. Фрагмент копчика смещается под тягой прикрепляющихся к нему мышц тазового дна, которые при данной патологии находятся в состоянии тонического напряжения. Таким образом, после репонирования свободный, лишенный фиксации фрагмент сместится под тягой прикрепляющихся к нему мышц тазового дна и результат репозиции закономерно станет неудовлетворительным. Кроме того, при выполнении закрытой репозиции копчика per rectum не исключена возможность повреждения стенки прямой кишки, что, в свою очередь, является тяжелым осложнением данной манипуляции.
Три пациента были оперированы по экстренным показаниям в сроки от 3 до 19 дней от момента травмы. У всех пациентов были диагностированы смещения фрагментов копчика со стенозом прямой кишки. Всем пациентам была выполнена кокцигэктомия.
Оценка результатов консервативного и оперативного лечения травматических повреждений копчика была проведена с применением разработанного нами теста ограничения жизнедеятельности при кокцигодинии с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (таблица).
Все 30 пациентов при поступлении предъявляли жалобы на боли в области копчика различной интенсивности, которые усиливались в положении сидя.
При наружной пальпации крестцово-копчиковой области отмечалось усиление болевого синдрома при давлении на область крестцово-копчикового и межкопчиковых сочленений. При пальцевом исследовании per rectum определялось выраженное напряжение мышц тазового дна, болезненность при осевой нагрузке на копчик. При бимануальной пальпации выявлялась болезненность копчика при движениях в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Всем пациентам была выполнена рентгенография копчика в двух стандартных проекциях. РКТ и МРТ крестцово-копчи-ковой области выполняли по показаниям.
Были диагностированы следующие типы травматических повреждений копчика: ушиб - 4, вывих/подвывих - 9, перелом - 7, переломовывих - 10 пациентов.
Ни в одном из случаев не были диагностированы изолированные повреждения связочного аппарата копчика. Мы объясняем этот факт сложностью диагностики данной патологии в остром периоде
Рисунок 1
Рентгенограммы пациента К.: прямая (а) и боковая (б) проекции. Выявляется переломовывих копчика со смещением кпереди
Рисунок 2
Компьютерная томография пациента К.: сагиттальный скан (а) и 3D-реконструкция (б). Определяется смещение копчика кпереди на ширину сегмента S5 крестца
Рисунок 3
МРТ пациента К. в режимах жироподавления STIR (а) и T2 (б). Визуализируется переломовывих копчика со смещением сегментов копчика кпереди и выраженным отеком прилежащих мягких тканей. Задняя стенка прямой кишки деформирована фрагментом сегмента Со1 копчика
Обмен опытом |
Рисунок 4
Контрольные рентгенограммы копчика в стандартных проекциях: прямой (а) и боковой (б). Копчик удален, сегмент S5 крестца резецирован
no^e травмы. Поврeждeниe связочного аппарата копчика можно диагностировать в хoдe бимануальной пальпации копчика per rectum, когда смeщeния era во фронтальной плоскости прeвышают 1 см, а в сагиттальной - 2 см [1]. Методом объ-eктивнoй о^нки цeлoстнoсти связочного аппарата копчика являeтся функциональная рeнтгeнoграфия копчика, с помощью которой можно диагностировать избыточную патoлoгичeскую подвижность копчиковых сeгмeнтoв [4]. Однако диф-фeрeнцирoвать ранee сущeствoвавший синдром гипeрмoбильнoсти копчика от острого травматичeскoгo пoврeждeния связочного аппарата копчика на практик oказываeтся практичeски нeвoзмoжнo. Клиничeски ушиб копчиковой области и пoврeждeниe связочного аппарата копчика в пeрвыe 7 днeй пoслe травмы сопровождаются схожими симптомами острой кокцигодинии. Та^ слeдуeт помнить, что по^ травмы копчика воз-ни^т рeфлeктoрный спазм мышц тазового дна, которью в нoрмe удeрживают копчик в eгo анатoмичeски правильном пoлoжeнии и ограничивают подвижность в ^стцово-копчиковом и мeжкoпчи-ковых сeгмeнтах. Вслeдствиe данного рeфлeктoрнoгo спазма мышц тазового дна при бимануальной пальпации копчика затруднитeльнo установить истинную подвижность копчика во фронтальной и сагиттальной плоскостях, как и oпрeдeлить подвижность копчика на функциональных рeнтгeнoграммах. На наш взгляд, в связи с высоким риском вeрoятнoсти пoлучeния нeдoстoвeрных («лoжнooтрицатeльных» или «лoжнoпoлoжитeльных») рeзультатoв oбслeдoвания функциональная рeнтгeнo-графия копчика в остром пeриoдe пoслe
травмы крестцово-копчиковой области является малообоснованными методом обследования пациентов. По этой причине мы придерживаемся того мнения, что диагностировать изолированные повреждения связочного аппарата копчика в остром периоде после травмы крайне затруднительно. По мере стихания болевого синдрома и уменьшения напряжения мышц тазового дна данный диагноз может быть установлен только путем проведения бимануальной пальпации копчика и функциональной рентгенографии копчика.
Осложнением полного или частичного повреждения связочного аппарата копчика является «синдром гипермобильности копчика», который в настоящее время рассматривается как одна из этиологических причин развития хронической кокцигодинии [4].
Результаты консервативной терапии травматических повреждений копчика были изучены у 25 пациентов в сроки от 2 до 40 месяцев после обращения. Каждому пациенту было предложено пройти тест ограничения жизнедеятельности при кокцигодинии, а также определить степень болевого синдрома по ВАШ. Результаты тестирования и значений ВАШ для каждого пациента сравнивались с таковыми до начала терапии.
Были получены следующие результаты консервативной терапии травматических повреждений копчика: отличный - 16 пациентов, хороший - 1, удовлетворительный -2, неудовлетворительный - 6.
Таким образом, у 19 пациентов из 25 опрошенных были достигнуты положительные результаты консервативной терапии травматических повреждений
копчика, проведенной по предложенной нами схеме.
Из 6 пациентов, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной, в плановом порядке оперирована одна пациентка. Ей была выполнена кокцигэктомия с пластикой прямокишечно-копчиковой полости разработанным нами методом - «вворачивающимся» швом. При осмотре через 12 месяцев после операции диагностирован отличный результат лечения.
Результаты оперативного лечения пациентов, которым кокцигэктомия была выполнена по экстренным показаниям, изучены у всех трех пациентов в сроки от 27 до 179 месяцев после операции. Получено два отличных и один хороший результат лечения.
Клинический пример (рис.1-4).
Пациент К., 1962 г.р., находился на стационарном лечении в РНПЦ травматологии и ортопедии города Минска с 26.12.2011 по 02.01.2012. Травму получил на производстве 26.12.2011: упал в яму, ударился о металлическую трубу областью копчика. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в РНПЦ травматологии и ортопедии, госпитализирован в нейрохирургическое отделение №1. Пациент предъявлял жалобы на интенсивные боли в области копчика, которые усиливались при попытке присесть. В течение последующих суток стал отмечать боли при попытках дефекации, задержку стула. При обследовании у мужчины диагностирован закрытый переломовывих копчика со смещением кпереди, осложненный стенозом прямой кишки (рис. 1-3).
29.12.2011 пациент был оперирован по экстренным показаниям. Пациенту была выполнена кокцигэктомия. Контрольные рентгенограммы пациента К. после операции представлены на рис. 4.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 4-е сутки после операции. Отдаленный результат лечения изучен у пациента спустя 27 месяцев после операции. Получен отличный результат лечения.
Выводы:
1. У большинства опрошенных пациентов с травматическими повреждениями копчика (19 из 25) были достигнуты положительные результаты консервативной терапии, проведенной по предложенной нами схеме.
2. В случае неэффективности консервативной терапии травматических повреждений копчика показано оперативное лечение в плановом порядке: кокцигэктомия.
3. Показанием для хирургического лечения травматических повреждений
копчика в остром периоде после травмы являются повреждения копчика со смещением его фрагментов, осложненные стенозом прямой кишки. В этих случаях операция (кокцигэктомия) должна быть проведена по экстренным показаниям.
4. Проведение закрытой репозиции копчика через прямую кишку при его смещении и деформации, на наш взгляд, является малообоснованной манипуляцией, сопровождаемой высокими рисками развития осложнений.
5. Выполнение функциональной рентгенографии копчика в остром периоде после травмы крестцово-копчиковой области,по нашему мнению, является малообоснованным методом обследования пациентов в связи с высоким
риском вероятности получения недостоверных («ложноотрицательных» или «ложноположительных») результатов обследования.
6. Диагностировать изолированные повреждения связочного аппарата копчика в остром периоде после травмы крайне затруднительно. По мере стихания болевого синдрома и уменьшения напряжения мышц тазового дна данный диагноз может быть установлен только путем бимануальной пальпации копчика и функциональной рентгенографии копчика.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. -Т.4. - Куйбышев, 1979. - С.117-182.
2. Баландин К.Н. // Мед. жур-л Узбекистана. -1977. - №4. - С.47-49.
3. Витюгов И.А., Котенко В.В., Степанов В.С. //
Ортопедия, травматология и протезирование. -1981. - №12. - С.10-13.
4. Егорова З.В., Бабкин А.В., Чумак Н.А. // Хирургия. Восточная Европа. - 2014. - Приложение: Материалы IX съезда травматологов-ортопедов Беларуси с международным участием, Минск, 2014 г. - С.458-464.
5. Ждиди Ш.Б.А. Выбор способа хирургического лечения последствий травм копчика: автореф. дис. ... канд. мед.наук. - Ростов-н/Д., 2000. - 26 с.
6. Мохов О.И. Лечение посттравматических повреждений копчика у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. - Харьков, 2006. - 19 с.
7. Хасанов Т.А. Повреждения копчика и травматическая кокцигодиния. - Ташкент, 1970. - 48 с.
8. Maigne J.-Y, Lagauche D, Doursounian L. // J. Bone Joint Surg. - 2000. - Vol.82-B, N7. - P.1038-1031.
9. Mouhsine E, Garofalo R, Chevalley F et al. // Spine. - 2006. - Vol.6, N5. - P.544-549.
10. PateIR, Appannagaii A, Whang P.G. // Curr. Rev. Musculoskelet. Med. - 2008. - Vol.1, N3. - P. 223-226.
Поступила 01.04.2015 г.
