CC BY
31
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Травматическая аортокавальная фистула, имитируюшая проявления кардиомиопатии
С.А. Гудкова1, О.М. Моисеева2, А.А. Тухбатова1, Д.В. Дупляков1, 3, С.М. Хохлунов1, 3_
1 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
2 ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
3 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Представлено описание клинического случая пациента с хронической сердечной недостаточностью, у которого была диагностирована посттравматическая аорто-кавальная фистула в результате ножевого ранения брюшной полости, проведено успешное оперативное лечение.
Ключевые слова:
травматическая аортокавальная фистула, дилатация нижней полой вены, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, хирургическое лечение
The traumatic aortocaval fistula imitating manifestations of a cardiomyopathy
S.A. Gudkova1, O.M. Moiseeva2, A.A. Tukhbatova1, D.V. Duplyakov1-3, S.M. Khokhlunov1- 3
1 Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary
2 Federal Almazov North-West Medical Research Centre, S.-Petersburg
3 Samara State Medical University
Clinical case presents the patient with chronic heart failure, who was diagnosed post-traumatic aortocaval fistula as a result of abdominal stab wounds, carried out a successful surgery.
Keywords:
aortocaval traumatic fistula, dilatation of inferior vena cava, abdominal multislice CT, surgical treatment
КРАТКИЙ ОБЗОР
Аортокавальная фистула (АКФ) - редкое клиническое состояние, характеризующееся патологическим сбросом артериальной крови в венозную систему. Наиболее часто АКФ формируется при перфорации аневризмы аорты в вену (80-90% случаев), в 10-20% случаев - при проникающих ранениях брюшной полости (травматическая) или ятрогенно [1]. Клиническая картина варьирует от бессимптомной до выраженной сердечной недостаточности в зависимости от размера фистулы, диаметра вовлеченных артерии и вены, близости расположения АКФ к сердцу, возраста пациента [1]. Как правило, АКФ требует хирургического лечения - закрытия фистулы путем открытого либо эн-доваскулярного вмешательства.
ОБОСНОВАНИЕ
Уникальность данного клинического случая объясняется крайне низкой встречаемостью данной патологии в популяции, сложностями в дифференциальной диагностике подобных состояний, особенно в отдаленном периоде после травматического события.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент П., 32 года, поступил в приемное отделение Самарского областного клинического кардиологического диспансера 6 ноября 2015 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке.
Из анамнеза. В феврале 2014 г. пациенту была выполнена операция по поводу проникающего ножевого ранения
брюшной полости и сквозного ранения восходящей ободочной кишки. В июне 2014 г. перенес острую респиратор-но-вирусную инфекцию, после чего стал отмечать одышку при физической нагрузке. С сентября 2014 г. отмечает отеки нижних конечностей. Во время плановой госпитализации по поводу рецидива варикоцеле была выполнена эхокардиография, по результатам которой впервые были выявлены расширение полостей сердца и гидроперикард. Установлен диагноз инфекционно-аллергического миопе-рикардита, по поводу которого пациент получал терапию глюкокортикостероидами. С февраля 2015 г. пациент отметил увеличение живота в объеме. Установлен диагноз «дилатационная кардиомиопатия, асцит». Ухудшение самочувствия наблюдается последние 3 нед в виде нарастания одышки при незначительной физической нагрузке, поэтому пациент и обратился в наш центр.
Объективные данные при поступлении. Общее состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, без хрипов. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) -90 в минуту. Артериальное давление (АД) - 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме в результате асцита. Печень выступает из-под края реберной дуги на 10 см. Пастозность голеней.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные электрокардиограммы в пределах нормы. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) определяется дила-тация всех камер сердца, преимущественно правых отде-
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости: 1 - нижняя полая вена; 2 -правая общая подвздошная артерия; 3 - левая общая подвдзошная артерия. Расширение нижней полой вены, артериализация кровотока в нижнюю полую вену, соустье нижней полой вены с правой общей подвдзошной артерией
лов [конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) - 67 мм, фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 72%, правый желудочек (ПЖ) - 47 мм, ФВ ПЖ - 34%], недостаточность трехстворчатого клапана 3 ст., легочная ги-пертензия (давление в ПЖ - 52 мм рт.ст.). Нижняя полая вена (НПВ) - 48 мм, не коллабирует при дыхании.
В лабораторных данных отмечаются гипербилируби-немия, повышение значения мозгового натрийуретиче-ского пептида (brain natriuretic peptide, BNP) до 855 пг/мл, незначительная протеинурия, данные на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ отрицательные.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца участков патологического сигнала и перфузион-ных дефектов не обнаружено. Заключение - дилатацион-ная кардиомиопатия.
По поводу асцита выполнены пункция, дренирование брюшной полости. Ежедневно по дренажу изливается серозное отделяемое в объеме до 1500 мл. После выполнения компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, цитологического исследования асцитической жидкости, фи-броколоноскопии данных за онкопатологию не выявлено.
Учитывая сохранную ФВ ЛЖ, признаки сердечной недостаточности преимущественно за счет правожелудочко-вой недостаточности, ножевое ранение брюшной полости в анамнезе, рекомендовано обследование системы НПВ. Выполнено цветовое дуплексное картирование (ЦДК) НПВ - диаметр в инфраренальном сегменте 51 мм. Учитывая выраженную дилатацию НПВ, заподозрено наличие соустья между НПВ с аортой. По данным мультиспираль-ной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости определяется выраженное расширение НПВ с заполнением ее в артериальную фазу (рис. 1), на расстоянии 8 мм дистальнее бифуркации аорты отмечается дефект (8x14 мм) задней стенки правой общей подвздошной артерии, через который она сообщается с НПВ (рис. 2).
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости с 3D-реконструкцией: 1 - соустье нижней полой вены и правой общей подвздошной артерии
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
ЛЕЧЕНИЕ
В условиях Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова выполнены разобщение артериовенозной фистулы, ушивание из просвета правой общей подвздошной артерии (ОПА) (рис. 3), пластика правой ОПА синтетической заплатой из ПТФЭ (рис. 4).
Исход и последующее наблюдение. По данным ЭхоКГ после операции отмечается положительная динамика, уменьшение размеров правых и левых отделов сердца, снижение недостаточности функции трехстворчатого клапана, легочной гипертензии, НПВ - 20 мм. По результатам повторной МСКТ органов брюшной полости данных за артериовенозный сброс не получено, диаметр НПВ составляет 24-32 мм (рис. 5). По переднелевой стенке правой ОПА с переходом на бифуркацию аорты визуализируется заплата (рис. 6).
Рис. 3. Ушивание фистулы из просвета правой общей подвздошной артерии: 1 - фистула нижней полой вены и правой общей подвздошной артерии; 2 - правая общая подвздошная артерия
Рис. 4. Пластика правой общей подвздошной артерии синтетической заплатой из ПТФЭ: 1 - правая и левая общие подвздошные артерии; 2 - аорта; 3 - синтетическая заплата
Обсуждение. Травматическая АКФ - грозное осложнение ранений брюшной полости. Смертность в острый период составляет 40-45% в результате сочетания травматических факторов, трудности получения экспозиции сосуда во время операции,интраоперационного кровотечения [2].
Рис. 5. Мульспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости после операции: 1 - правая общая подвздошная артерия, 2 - левая общая подвздошная артерия. Нижняя полая вена не визуализируется в артериальную фазу контрастирования
Рис. 6. Мульспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости с 3D-реконструкцией после операции: 1 - аорта; 2 - правая и левая общие подвздошные артерии; 3 - синтетическая заплата. Визуализируется заплата по переднелевой стенке правой общей подвздошной артерии с переходом на бифуркацию аорты
Классическая триада АКФ включает боли в животе, наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости, шум в проекции фистулы. Небольшие по размеру свищи могут не проявляться клинически. Крупные АКФ характеризуются большим объемом лево-правого сброса, что вызывает повышенный венозный возврат и развитие отеков нижних конечностей, гепато-мегалию, асцит, портальную гипертензию, сердечную недостаточность. Также возможно развитие почечной недостаточности в связи с гипоперфузией почек [3].
«Золотым стандартом» диагностики является ангиография [4], среди альтернативных неинвазивных методов применяют уветовое допплеровское картирование, КТ-ангиографию, МРТ. Своевременное хирургическое лечение, как правило, приводит к регрессу клинической симптоматики.
Обучающие моменты. Недавнее начало сердечной недостаточности у молодых пациентов с проникающей травмой живота в анамнезе должно насторожить врача в плане исключения АКФ [4].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гудкова Светлана Анатольевна - врач-кардиолог ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
E-maiL: gudkova63@gmail.com
Моисеева Ольга Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Института сердца и сосудов, заведующая НИО некоронарогенных заболеваний сердца ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Тухбатова Алия Атласовна - кандидат медицинских наук, заведующая кардиологическим отделением № 5 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
Дупляков Дмитрий Викторович - заместитель главного врача ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: dupLyakov@yahoo.com
Хохлунов Сергей Михайлович - главный врач ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
ЛИТЕРАТУРА
1. Spencer T.A., Smyth S.H., Wittich G., Hunter G.C. Delayed presentation of traumatic aortocaval fistula: A report of two cases and a review of the associated compensatory hemodynamic and structural changes // Journal of Vascular Surgery. 2006. Vol. 43 (4). P. 836-40.
2. Feliciano D.V., Burch J.M., Graham J.M. Abdominal vascular injury. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL, editors. Trauma. Norwalk (CT): Appleton & Lange. 1996. 615 p.
3. Bhatia M., Platon A., Khabiri E. et al. Contrast enhanced ultrasonography versus MR angiography in aortocaval fistula: case report // Abdominal Imaging. 2010. Vol. 35 (3). P. 376-80.
4. Kim H., Randolph S. Traumatic aortocaval fistula from gunshot wound, complicated by bullet embolization to the right ventricle // Radiology Case Reports. 2012. Vol. 7. P. 767.
