CC BY
77
Маркеры разрушения [3-клеток на этапах развития сахарного диабета типа 1
Е.В. Титович, ТЛ. Кураева
Государственное учреждение Эндокринологический научный центр (дир.- акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва
I
Сахарный диабет I типа (СД1) — заболевание, при котором у лиц с генетической предрасположенностью происходит разрушение инсулярного аппарата в результате длительного аутоиммунного процесса против (3-клеток; это сложный, многоэтапный процесс, начало которого пока неизвестно. Для его активизации необходим инициирующий или провоцирующий фактор внешней среды (триггер) |5, 16].
Среди наиболее вероятных факторов, принимающих участие в запуске процессов разрушения островковых клеток, в настоящее время выделяют: 1) вирусные инфекции, вызывающие латентно протекающую иммунную реакцию (коксаки, краснуха) или лизис (3-клетки (паротит); 2) химические агенты и токсины, разрушающие (3-клетки (нитрозамины, содержащиеся в некоторых пищевых продуктах, стрептозотоцин и др.); 3) фактор питания (раннее употребление коровьего молока); 4) некоторые другие, факторы, например, стресс.
Молекулярно-биохимические процессы деструкции [3-клеток
После инициации аутоиммунного процесса активируются клеточное и гуморальное звенья иммунитета; развивается инсулит.
За последние 10 лет достигнуты значительные успехи в понимании молекулярных и биохимических процессов деструкции (3-клеток |4, 31J. Существует единое мнение, что разрушение (3-клеток является результатом клеточноуправляемой иммунной реакции (рис. 1, 2). В 80-е годы были определены некоторые звенья развития процесса деструкции островкового аппарата: на (3-клетках больных с впервые выявленным СД 1 типа была обнаружена экспрессия НLA-антигенов I класса, на (3- и а-клетках изолированных островков Лангерганса — экспрессия HLA-антигенов II класса в комбинации с фактором некроза опухоли-а (ФНО-а) и у-интерфероном (у-ИНФ) (7, 28]. Аллели, не имеющие аспарагина в 57 положении (Asp 57-) HLA-DQB1, позитивно ассоциируют с СД 1 у людей и NOD-мышей. Выделяемые макрофагами интерлейкин-1 (ИЛ-1) и ФНО-а оказывают повреждающее действие на ое-клетки: ИЛ-1 проявляет селективную (3-клеточную цитотоксичность в низкомолекулярных концентрациях (41, 58], а действие его потенцируется ФНО-а. Выявлено, что ранняя инфильтрация при развитии инсулита у ВВ-крыс обусловлена макрофагами и моноцитами [31], а разрушение 13-клеток производят Т-хелперы и натуральные киллеры.
Деструкция (3-клеток включает 2 этапа — моноцитар-ный и Т-лимфоцитарный [7]. Моноцитарный этап харак-
теризуется активациеи под влиянием секретируемых моноцитами (макрофагами) ИЛ-1 и ФНО-а образования свободных радикалов. Свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы вызывают деструкцию (3-клеток и денатурацию (3-клеточных белков. В результате происходит гибель (3-клеток, а денатурированные белки приобретают антигенные свойства. Таким образом, подтверждается участие моноцитарного и гуморального звеньев в формировании аутоагрессии при развитии СД 1. Предполагается, что природной особенностью (3-клеток является их уязвимость к действию свободных радикалов и слабость антиоксидантной
АПК - антигенпредставляющие клетки; Т-Р - Т-кпеточный рецепторный комплекс; I, II- классы комплекса Н1А, Т-ц/Т-с- Т-цитоток-сические/Т-супрессорные клетки; ИЛ-1,2 - интерлейкин,
ФНО -а - фактор некроза опухоли; ИНФ-у- интерферон
Рис.
2. Схема патогенеза СД I (Т. Мапс!гир-Рои1$еп).
АПК - антигенпредставляющие клетки; Т-Р - Т-клеточный рецепторный комплекс; I, II- классы комплекса Н1А, Т-ц/Т-с- Т-цитоток-сические/Т-супрессорные клетки; МФ - макрофаг;
ЭК - эндотелиальные клетки; ИЛ-1,2 - интерлейкин, ФНО-а -фактор некроза опухоли; ИНФ-у- интерферон
ферментной защиты [2, 22]. Т-лимфоцитарный этап. При прогрессировании аутоиммунного процесса в поджелудочной железе повышается экспрессия маркеров активации Т-лимфоцитов: увеличивается количество ОЯ-пози-тивных клеток, повышается уровень сывороточного маркера эндогенной продукции у-интерферона — неоптерина, антигенов Т9 (рецептора к трансферрину) и СД25 (рецептора к ИЛ-2). Особую роль в инициации деструкции ост-ровковых клеток играют субпопуляции лимфоцитов — Т-хелперы, Т-супрессоры и активированные Т-лимфоциты.
В периферической крови эти процессы находят отражение в изменении как количества, так и функциональной активности основных популяций лимфоцитов [3], хотя данные по этому вопросу достаточно противоречивы. По данным одних авторов, наблюдаются достоверные изменения относительного и абсолютного числа лимфоцитов, соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, увеличение количества зрелых В-лимфоцитов и активированных Т-лимфо-цитов. Обнаружена взаимосвязь между количеством популяций и субпопуляций лимфоцитов и степенью метаболических нарушений. Другими исследователями каких-либо характерных изменений в периферической крови больных не отмечено [1, 15]. В период клинической манифестации в периферической крови появляется повышенное количество зрелых В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов. В поджелудочной железе больных с недавно развившимся диабетом выявляется инфильтрация мо-нонуклеарными клетками и уменьшение количества инсу-линпродуцирующих (3-клеток [15, 19, 42]. Инфильтрат состоит из макрофагов. В- и Т-лимфоцитов. Последние представлены в основном субпопуляцией СД8+ и СД4+. Как установлено, СД8+ Т-лимфоциты являются цитоток-сическими и играют главную роль в развитии инсулита.
Аутоиммунность является нормальной частью иммунной системы и направлена на защиту организма от повреждающего воздействия внешних или внутренних антигенов. Что заставляет этот физиологический процесс переходить в аутоиммунные заболевания, при которых происходит поражение самих клеток иммунной системы, до конца непонятно. Предполагается, что это является результатом отсутствия инактивации аутореактивных лимфоцитов в тимусе или на периферии [27, 31].
Согласно современным представлениям, антиген (белок или полисахарид) взаимодействует с макрофагом, поступает в эндосому, денатурируется и частично фрагментируется. В результате одни фрагменты связываются с антигенами НЬА 2 класса и этот комплекс выходит на поверхность макрофага. Только после этого эпитоп чужеродного антигена распознается Т-клетками, приобретая необходимые для распознавания конформационные особенности. Другие фрагменты антигена поступают в лизо-сомы и трансформируются до аминокислот. Существует достаточное количество экспериментальных данных, подтверждающих роль макрофагов как эффекторных клеток в патогенезе сахарного диабета 1 типа [26, 31]. Изолированные макрофаги высоко цитотоксичны для островковых
клеток поджелудочной железы in vitro. Имеется сообщение о выраженной инфильтрации макрофагами островко-вой ткани в двух случаях погибших детей с очень ранним и острым началом диабета [26].
Макрофаги синтезируют и выделяют около 100 различных молекул, большинство из которых включается в защитную функцию. Эти вещества включают цитокины, протеолитические энзимы, кислые и азотнокислые радикалы и др. Макрофаги активируются Т-хелперными клетками через у-интерферон.
Подобно макрофагам, чужеродные антигены могут распознаваться также определенными клонами В-клеток, проходя те же стадии. Предполагается, что степень сродства различных антигенов с разными аллелями HLA системы определяет скорость его представления иммунной системе. Когда представленный на HLA системе антиген распознается Т-хелперными клетками, они активизиру-ютеял Далее в процесс вовлекаются эндотелиальные клетки, цитотоксические Т-клетки, клетки-киллеры и, наконец, В-лимфоциты [7].
В развертывании дальнейшего каскада биохимических процессов деструкции [3-клеток принимают участие про-воспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО-а, у-ИНФ и некоторые другие), оксид азота, выделяемые иммунокомпе-тентными клетками, а также система Fas-Fas L [55], избыточное образование свободных радикалов, некоторые простагландины островков поджелудочной железы и другие медиаторы.
ИЛ-1, ФИО -ос, у-ИНФ — центральные медиаторы острой фазы воспаления, инфекции и тканевой травмы [4, 19, 20, 22, 31, 52, 53]. Они продуцируются макрофагами, клетками-натуральными киллерами, В- и Т-лимфоцита-ми, стимулируются эндо- и экзотоксинами, другими ци-токинами и обладают цитостатической и цитотоксической активностью. Степень местного разрушения ткани зависит от величины и длительности воспалительной реакции, а также от предоминирующих цитокинов, выделяемых активированными лимфоцитами. у-ИНФ является одним из ключевых медиаторов индукции аутоиммунных процессов. Он вызывает новую экспрессию белков главного комплекса гистосовместимости на многих клетках; в результате эти клетки могут сами представлять аутоантигены и взаимодействовать с Т-клетками, что может привести к стимуляции аутореактивных Т-клеток, направленных против собственных белков [7, 56]. Кроме того, у-ИНФ усиливает цитотоксическую активность Т- и В-лимфоцитов и активизирует макрофаги. Стимулированные макрофаги продуцируют ИЛ-1 и ФНО-а, а также протеолитические ферменты, радикалы кислорода и оксид азота.
Малые концентрации ИЛ-1 или его кратковременное воздействие вызывают выраженное освобождение инсулина, стимулированное глюкозой [17, 30, 57]. Значение этого эффекта ИЛ-1 состоит в том, что реакции острой фазы, вызываемые инфекцией, воспалением или стрессом, связаны с повышенной периферической потребностью в инсулине, которую обеспечивает циркулирующий ИЛ-1.
Сахарный диабет
Проблемы диабета у детей
Длительная повышенная концентрация ИЛ-1 вызывает очаговое поражение островковых клеток. ИЛ-1, взаимодействуя с Т-клетками, стимулирует образование в них интерлейкина-2 (ИЛ-2). ИЛ-1 проявляет р-клеточный селективный токсический эффект и является цитокином, вызывающим разрушение островков путем нарушения окисления глюкозы в митохондриях, продуцирования в островках оксида азота и повреждения ДНК [54]. Другие цитокины — ИНФ-а ИНФ-у и ИЛ-4 потенцируют его действие. Комбинация из ИЛ-1, ФНО-а у-ИНФ также является цитотоксичной для островковых клеток, вызывая апоптоз в трансформированных или здоровых Р-клетках.
При сахарном диабете активация апоптоза происходит несколькими путями. Основное значение при этом отводится стимуляции образования оксида азота. Оксид азота (NO), образующийся в макрофагах и р-клетках, вызывает гибель последних [18]: 1) NO инактивирует один из ферментов цикла Кребса (аконитазу), нарушая окисление глюкозы и синтез АТФ; 2) далее N0 повреждает клеточную ДНК, вызывая разрывы ее нитей, которые сами по себе являются причиной гибели клетки. Разорванные нити ДНК активизируют механизмы ее восстановления. В результате происходит истощение ферментов клеточного окислительного процесса, НАД+ и гибель клетки.
Система Fas-Fas L является дополнительным медиатором, вызывающим разрушение островковых клеток [33]. Fas — это мембранный протеин 1 типа, который относится к группе рецепторов факторов роста. Матричная РНК Fas в большом количестве экспрессируется в разных органах, включая тимус, сердце, печень, почки и др [51]. Как естественный лиганд для Fas Fas-лиганд (Fas L) был идентифицирован как мембранный протеин 2 типа, который также относится к группе рецепторов фактора роста. Fas L экспрессируется главным образом в активированных Т-клетках и отвечает за разрушение клеток, несущих Fas [45].
Предполагается, что воспалительные цитокины, секре-тируемые клетками, инфильтрирующими островки, являются индукторами экспрессии Fas [44|. Обнаружена экспрессия Fas L на клетках СД4+ Т, СД8+Т-лимфоцитах и макрофагах. Взаимодействие Fas-Fas L на Р-клетках происходит случайно. Вместе с клетками, инфильтрирующими островки, эта система приводит к гибели Р-клеток, происходящей из-за разрывов нитей ДНК.
Гены, кодирующие образование ИЛ-1, а также два рецептора ИЛ-1 обнаружены на длинном плече хромосомы 2 человека и располагаются близко к локусу IDDM 7 [31]. Найдено несколько полиморфных аллелей этих генов. Аллель р гена ИЛ -1 высоко ассоциирует с СД 1 в семейных исследованиях. Самая сильная связь была обнаружена у пациентов с диабетом, не имеющих классических аллелей HLA-DQ генов (0501-0201 или 0301-0302) (203-204).
Гены, кодирующие ФНО, расположены на коротком плече хромосомы 6 в регионе 3 класса. Локусы ФНО и антигенов HLA 2 класса находятся в неравновесном сцепле-
нии. Среди пациентов, идентичных по HLA DR3/4, обнаружена повышенная частота аллеля ФНО-а 2 [9, 41].
Обнаружен также ген, кодирующий синтез ИНФ-у. Его полиморфные аллели ассоциируются с сахарным диабетом 1 типа в японской и финской популяции [31].
Таким образом, лимфоцитарный инсулит, развивающийся как основной патогенетический феномен СД 1, приводит к деструкции р-клеток, гибели большей их части и манифестации заболевания. Этот процесс, занимающий иногда месяцы и годы, сопровождается образованием специфических аутоантител к островковым клеткам [35].
Гуморальные нарушения
Аутоантитела к различным структурам р-клеток рассматриваются как иммунологические маркеры р-клеточ-ной деструкции, в ряде случаев усиливающие ее, ингибирующие инсулиновую секрецию, но не в качестве инициирующих этот процесс факторов [25, 35]. Не являясь эффекторными клетками в патогенезе СД, тем не менее аутоантитела, прикрепленные к поверхностным антигенам р-клеток, могут связываться с рецепторами на неспецифических киллерных клетках (макрофагах и клетках -киллерах) и стимулировать соответственно высвобождение медиаторов клеточной деструкции.
В последнее десятилетие проведены исследования по выявлению первичных аутоантигенов, участвующих в разрушении островковых клеток. Анализ результатов этих исследований на моделях животных и у человека позволил выявить такие потенциально важные антигены, как инсулин, глютаминовая кислота декарбоксилазы (GAD) и тирозинфосфотаза протеина 1А-2, гликопротеиды (ганг-лиозид Gm2-1), а также такие компоненты клеток, как ту-булин и актин [14, 25, 35, 39].
Гуморальный аутоиммунитет против островков был впервые описан в 1974 г. Bottazzo [35|, который сообщил, что антитела, реагирующие с цитоплазмой островковых клеток (островково-клеточные цитоплазматические аутоантитела, или 1СА), обнаруживаются в сыворотке больных СД 1 и полиэндокринными заболеваниями. Позже было установлено, что ICA выявляются у больных СД 1 в период манифестации заболевания и задолго до нее [24, 25, 29]. Они состоят из различных комбинаций антител IgG с различной специфичностью. В настоящее время ICA используются во многих популяционных и семейных исследованиях для выявления сахарного диабета за несколько лет до его манифестации.
Антиинсулиновые антитела (IAA) были впервые обнаружены Palmer в 1983 г. у больных с впервые диагностированным СД 1 до назначения инсулина [36]. Проинсулин — единственный островковый антиген, который является абсолютно специфичным для Р-клеток [34].
Антитела к протеину островковых клеток с молекулярной массой 64 кД были обнаружены у больных СД 1 в 1982 г. [25]. Этот белок является одним из главных антигенов для выработки аутоантител против островковых
20 ШШШ
клеток. Позже было установлено, что антиген в 64 кД состоит из трех различных молекул: фермента глютаматде-карбоксилазы (GAD) и двух протеинов — тирозинфосфо-тазы (IA-а или ICA512) и фагрина (IA-2p). GAD участвует в регуляции стимулированной глюкозой секреции инсулина [40|. С другой стороны, этот фермент катализирует синтез у-аминомасляной кислоты, являющейся одним из основных медиаторов нейроэндокринной системы [8, 10, 23|. Две изоформы GAD, названные GAD 65 и GAD 67, имеют аналогичную структуру, кроме первых 95 аминокислот [39]. Но, несмотря на их гомологичность, между ними существуют структурные и функциональные различия. В настоящее время неизвестно, способствуют ли антитела к GAD происходящему в поджелудочной железе патологическому процессу или они являются участниками р-клеточных разрушающих или защищающих иммунных реакций [20]. Тем не менее, антитела к GAD имеют значительную прогностическую и диагностическую ценность, так как они образуются ферментом в ост-ровковых и нейроэндокринных клетках. Экспрессия GAD-65 зависит от метаболического состояния клетки и увеличивается с повышением концентрации глюкозы. Это свидетельствует о том, что повышенная функция ос-тровковых клеток в предиабетической фазе усиливает экспрессию этого белка [13].
Среди популяции р-клеток обнаружены большие клетки, образующие бляшки, которые отвечают за большую часть секретируемого инсулина и представляют самый низкий порог его секреции в ответ на изменения внеклеточных концентраций глюкозы [21, 39]. Эта субпопуляция Р-клеток, обеспечивающая высокий уровень секреции инсулина, была названа LP-клетками. В островках плодов крыс она составляет только 3% общего количества клеток, в то время как у взрослых животных — 50%. Эти различия могут объяснить более низкую секрецию инсулина у плодов по сравнению со взрослыми. Предполагается, что высокая экспрессия GAD-65 делает LP-клетки более восприимчивыми к аутоиммунной атаке, которая может разрушить эту субпопуляцию, в то же время щадя субпопуляцию с более низкой секреторной активностью. Эти последние субпопуляции клеток будут отвечать за «выживание» р-клеток [38]. Однако отсутствие LP-клеток делает островки неспособными реагировать на повышенные концентрации глюкозы в плазме, что может привести к манифестации диабета [39]. Таким образом, понимание механизмов регуляции экспрессии GAD-65 может оказать помощь в уменьшении аутоиммунной агрессии против р-клеток.
Тирозинфосфатаза и фагрин относятся к группе про-теинтирозинфосфатазы (1А-2) и связаны с развитием СД 1 [37]. И IA-2, и 1СА-512 экспрессируются в нейроэндокринных клетках, включая Р-, а- и у-клетки островков поджелудочной железы, питуитарных клетках и клетках мозгового вещества надпочечников [40]. В прогнозировании СД 1 оба маркера — GAD и IA-2 дополняют друг друга; антитела к GAD могут быть маркером общей аутоим-
мунности, а 1А-2 являются более специфичным маркером разрушения р-клеток [47].
Г ормона л ьно-метабол ические нарушения
Процесс аутоиммунной деструкции Р-клеток приводит к уменьшению их пула, а со временем — к инсулиновой недостаточности. Наиболее ценным доклиническим тестом гормональных нарушений является исследование 1-й фазы инсулиновой секреции при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста (ВВГТТ). Гормональный статус оценивается либо на основании определения уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ), либо С-пептида.
Биосинтез инсулина осуществляется Р-клетками в несколько этапов. На 1-м этапе образуется препроинсулин [6]. Проходя через мембрану клетки, этот белок расщепляется под влияним протеаз до проинсулина и накапливается в пластинчатом комплексе. Выделение проинсулина из пластинчатого комплекса также сопровождается его расщеплением на инсулин и С-пептид в эквимолярных количествах. Далее инсулин и С-пептид выделяются в кровь и поступают в печень. Инсулин — гормон немедленного действия. Секреция его происходит в 2 фазы: 1-я фаза продолжается 1-2 мин., 2-я начинается спустя 5-10 мин. и продолжается около 1 часа. 1-ю фазу обеспечивают запасы готового инсулина, 2-ю — вновь синтезированный инсулин с небольшим количеством проинсулина. При этом глюкоза не действует на синтез новых молекул м РНК, как на начальном этапе синтеза.
Считалось, что в преклинической стадии СД сниженная 1 фаза инсулиновой секреции свидетельствует о далеко зашедшем процессе деструкции р-клеток и непосредственно предшествует манифестации заболевания [25]. Однако, по последним данным, субклиническая дисфункция р-клеток может иметь непрогрессирующий характер и является достаточно распространенной среди родственников больных диабетом [25, 43].
Описан случай резкого снижения секреции инсулина с неотягощенной по диабету наследственностью. Наблюдение в течение 21 года показало некоторое улучшение показателей секреции инсулина, которые оставались сниженными, однако СД не развился к 60-летнему возрасту [48].
ВВГТТ имеет низкую специфичность в отсутствие других маркеров СД 1, и нарушение секреции инсулина может быть результатом не только аутоиммунного поражения р-клеток, но и функционального дефекта ответа на глюкозу, специфической аномалии в секреции инсулина либо уменьшенного количества (или массы) Р-клеток [11, 50]. Интересен факт высокой прогностической значимости для развития диабета низкой инсулиновой секреции, выявленной у сибса в момент манифестации диабета у пробанда, даже если отсутствовали другие специфические маркеры заболевания [32].
12
21
Сахарный диабет
Проблемы диабета у детей ___________________t_____
Считается, что снижение 1-й фазы инсулиновой секреции определяется, по данным одних авторов, за 1,5 года, по другим — за 6-24 мес. до манифестации заболевания, хотя некоторые обследуемые остаются здоровыми [48]. Значительное снижение секреции инсулина среди родственников больных нередко сопровождается сниженной толерантностю к глюкозе [12, 46].
' Таким образом, генетический компонент должен рассматриваться в качестве фактора, играющего фундаментальную роль в инициации разрушения (3-клеток. Цирку-
лирующие антитела появляются позже, после начала процесса деструкции островков. Вероятно, они отражают тяжесть этого процесса, который иногда заканчивается метаболической дисфункцией. Скорость процесса разрушения островков может быть разной, и субклиническая дисфункция может не прогрессировать до полной потери инсулинсекретирующей способности и манифестации заболевания [32, 49[. Сохранение функции р-клеток может объясняться присутствием защитных генетических факторов, возможно, локализованных в гене инсулина.
Литература
1. Асфандиярова Н.С., Коячева Н.Г., Шатрова И.В., Гончаренко J1.В. // Проблемы эндокринологии. - 1 998. - Т. 44. - № 6: С.З - 5.
2. Галенок В.А., Жук Е.А. // Проблемы эндокринологии. - 1997. - Т. 43. - № 3: С.13 - 16.
3. Дедов И.И., Чугунова Л.А., Смирнова О.М., Брыкова С.В., Щеголькова Т.С. // Проблемы эндокринологии. - 1994. - Т. 40. - № 1: С. 17 - 20.
4. Дедов И.И., Абугова И.А., Шахмалова M.LU., Шишко П.И. // Проблемы эндокринологии. - 1995. - Т. 41. - № 4: С.43 - 48.
5. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. //М. Берег, - 1 998. - 199с.
6. Мазовецкий А.Г., Великов В.К. Сахарный диабет. // М., Медицина - 1 987. - 287с.
7. Панков Ю.А., Чехранова М.К., Бутнев В.Ю. // Проблемы эндокринологии. -1990. - Т. 36. - № 4: С.З - 1 1.
8. Трофименко Е.В., Злобина Е.В., Лебедев Н.В., Мартынова М.И., Пилютик В.Ф., Щеголькова Т.С., Злобина Е.Н., Дедов И.И. // Проблемы эндокринологии. -1994.-Т. 40.-№ 2: С. 18-21.
9. Чистяков Д.А., Дедов И.И. // Сахарный диабет. - 1999. - № 3(4) - С.52 - 57.
1 0. Baekkerskov S., Aanstoot HJ., Christgau S., Rietz A., Solimena M. et. al. // Nature,
- 1990.-V. 347: P.151 - 156.
1 1. Bardet S., Rohmer V., Maugendre D., Marre M., Semana G. et al. // Diabetologia.
- 1991. - V. 34. - N. 9: P.648 - 655.
12. Bamet A.H., Eff C., Leslie R.D.G., Pyke DA. // Diabetologia. - 1981. - V. 20; P.87 - 93.
13. Bjork E., Kampe O., Karlsson F.A., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - V. 75: P. 1574 - 1576.
14. Bottazzo G.F., Florin-Christensen A., Doniach D. // Lancet. - 1974. - V. n: 1279 - 1282.
15. Bottazo G.F., Dean B.M., McNally J.M., MacKay E.H. et al. // N. Engl. J. Med. -1985.-V.313.-P.353 - 360.
16. Eisenbarth G.S., Srikanta S., Fleischnick E., Ganda O.P., Jackson R.A. // Diabetes. -1985.-V.8: P.477 - 480.
17. Eizirik D.L., Sandler S., Welch N., Juntti-Berggren L., Berggren P.O. // Mol. Cell. Endocrinol. - 1995. - V. 1 11: P. 159-165.
1 8. Fehsei K., Jalowy A., Qi S., Burkart V., Hartman B., Kolb H. // Diabetes. - 1 993. -V. 42: P.496 - 500.
1 9. Foulis A.K., Liddle C.N., Farquharson M.A., Richmond J.A., Weir R.S. // Diabetologia. - 1 986. - V. 29: P.267 - 274.
20. Frans K. Gorus and the Belgian Diabetes Registry. // Diabetes Metabolism Reviews.
- 1997. - V. 13. - 4: P.247 - 274.
21. Hiriart M., Ramirez-Medeles M.C. // Endocrinology. - 1991. - V. 128: P.3193 - 3198.
22. Kallmann В.A., Lampeter E.F., Hanifi-Moghaddam P., Hawa M., Leslie R.D.G., Kolb H. // Diabetologia. - 1999. - V. 42. - N. 9: P. 1 080 - 1086.
23. KaHsen A.E., Petersen J.S., Hagopian W.A. et al. // Smith-Gordon., UK., pp.: P. 499 - 507.
24. Knip M. // Ann. Med. - 1997. - V.29: P.447 - 451.
25. Knip M. // Acta P diatr. Supl. 1 998. - V.425: P. 54 - 62.
26. Kolb-Bachofen V., Kolb H. // Autoimmunity. - 1 989. - V. 3: P. 145 1 55.
27. Kroemer G., Martinez-A. C. Mechanisms of self tolerance. // Immunol. Today. -1992. - V.13 - P. 401 - 404.
28. Kroncke K., Funda J., Berschick B., Kolb H., Kolb-Bachofen V. by nicotinamide are beta-cell specific. // Diabetologia. - 1991. - V. 34: P.232 - 238.
29. Lendrum R., Walker G., Gamble D.R. // Lancet. - 1975. - V. i: P.880 - 883,
30. Mandrup-Poulsen T. Bendtzen K., Nerup J., Dinarello C.A., Svenson M., Nielsen J.H. // Diabetologia. - 1986. - V. 29: P.63 - 67.
31. Mandrup-Poulsen T. The role of interleukin-1 in the pathogenesis of IDDM. //
Diabetologia. - 1996. - V. 39. - N. 9: P. 1005 - 1030.
32. McCultoch D.K., Klaff L.J., Kahn S.E., Schoenfeld S.L., Greenbaum C.J., et all. // Diabetes. - 1990. - V. 39: P.549 - 556.
33. Moriwaki M., Itoh N., Miyagawa J., Yamamoto K., Imagawa A., Yamagata K. et al.
// Diabetologia. - 1999.-V. 42. - N. 11: P.l 332 - 1341.
34. Naserke H.E., Dozio N., Ziedler A.G., Bonifacio E. // Diabetologia. - 1998. - V. 41. - N. 6: P.681 - 684.
35. Noorchasm N., Kwok W., Rabinovitch A., Harrison L.C. Immunology of IDDM. // Diabetologia. - 1 997. - V. 40. В 50 - В 57.
36. Palmer J.F., Asplin C.M., Clemens P., Lyen K. Et. al. // Science. - 1983. - V.222:
P. 1337- 1339.
37. Payton M.A., Hawkes CJ., Christie M.R. // J. Clin. Invest. - 1995. - V. 96: P.l 506 - 1511.
38. Pipeleers D„ Ling Z. // Diabetes. - 1 992. - V. 8: P.209 - 227.
39. Sanches-Soto M.C., Larrieta M.E., Vidaltmajo R., Hiriart M. // Diabetologia. -1 999. - V. 42. - N. 9: P. 1086 - 1 093.
40. Savota K., Bonifacio E., Sabbach E., Kulmala P., Vahasalo P. et al., and the Childhood Diabetes in Finland Study Group. // Diabetologia. - V. 41. - N. 4: P.424 - 430.
41. Soldevila G., Buscema M., Dosht M., james R.F.L., Bottazo G.F., Pujol-Borrel R. // J. Autoimmun. - 1 991. - V. 4: P.291 -306.
42. Somoza N., Vargas F., Roura-МІг C. et. al. // J. Immunol. - 1994. - V. 153: P. 1360 - 1377.
43. Spenser K.M., Tarn A., Dean B.M., Lister J., Bottazzo G.F. // Lancet. - 1 984. - V. i: P.l 764 - 1766.
44. Suarez-Pinzon W., Sorensen O., Chris Bleackley R., Elliott J.F. et al. // Diabetes. -1999.-V. 48: P.21-28.
45. Suda T., Takahashi T., Golstein P., Nagata S. // Cell. - 1993. - V. 75: P. 11 69 - 1178.
46. Thivolet c., Beaufrere B., Geburher L., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia. -1 991. - V. 34. - N. 3: P. 1 86 - 192.
47. Vandewalle C., Falorni A., Lernmark A., Dorchy H., Goubert P., Coucke W., Semakula C. // Diabetes Care. - 1 997. - V.20: P.l 547 - 1552.
48. Vardi P., Crisa L., Jackson R.A. and coauthors. // Diabetologia. - 1991. - V. 34. -N. 2: P.93 - 103.
49. Veijola R., Vahasalo P., Tuomilehto-Wolf E., Reijonen H., Kulmula P., Honen J. et al.
// Diabetes. - 1 995. - V. 44: P. 1 02 1 - 1 028.
50. Violettes В., Mattei-Zevaco C., Badier C., Ramahandridona G., Lassman-Vague V., Vague P. // Diabetologia. - 1 988. - V. 31: P.592 - 596.
51. Watanabe-Fukunaga R., Brannan C.I., Itoh N. // J. Immunol. - 1992. - V. 148:
P. 1274 - 1279.
52. Welch N., Bendtzen K., Sandler S. // Diabetes. - 1991. - V. 40: P.290 - 293.
53. Welch N., Bendtzen K., Welch M. // J. Clin. Invest. - 1 995. - V. 95: P.l 717 - 1 722.
54. Welsh N., Eizirik D.L., Bendtzen K., Sandler S. // Endocrinology. - 1991. - V.
129: P.3167 - 3173.
55. Yamada K., Inada C., Otabe S., Takane N., Hayashi H., Nonaka K. // Acta Endocrinol. - 1993. - V. 1 28: P.379 - 384.
56. Yamagata K., Nakajima H., Tomita K et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. - 1996. -V. 34:37 -46.
57. Zawalich W.S., Diaz V.A. // Diabetes. - 1 986. - V. 35: 1 1 19 -1 1 23.
58. Zumsteg U.W., Reimers J.I., Pociot F. Et al.// Diabetologia. - 1993. - V. 36: P.759 - 766.
