CC BY
51
Акушерские проблемы
Синчихин С.П.1, Сарбасова А.Е.1, Мамиев О.Б.1, Степанян Л.В.1, Русецкая Н.П.2, Григорян Н.В.2
1 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ГБУЗ АО «Клинический родильный дом» г. Астрахани
Для корреспонденции
Синчихин Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 414000, г. Астрахань, ул.Бакинская,д.121 Телефон: (8512) 33-14-20 E-mail: doc_sinchihin@rambler.ru
Транзиторная механическая ишемия матки при операции кесарева сечения у юных женщин
В статье представлен интраоперационный способ временной ишемии матки с помощью сдавления пластиковой петлей основных сосудов, кровоснабжающих матку [приоритет на изобретение «Способ снижения кровопотери при операции кесарева сечения» № 2015157272 (088382) от 30.12.2015]. Показано, что разработанный способ технически несложный, безопасный и позволяет при абдоминальном родоразрешении в 1,7-2 раза снизить объем кровопотери, предупредить развитие патологического кровотечения и послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: кесарево сечение, профилактика кровотечения, временная ишемия матки
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 1. С. 51-58.
Статья поступила в редакцию: 22.01.2017. Принята в печать: 13.02.2017.
Sinchikhin S.P.1, Sarbasova A.E.1, Mamiev O.B.1, Stepanyan L.V.1, Rusetskaya N.P.2, Grigoryan N.V.2
1 Astrakhan State Medical University
2 Clinical Maternity Hospital,Astrakhan
Transitional mechanical ischemia of the uterine at cesarean section in young women
The article presents a method of intraoperative transient ischemia of the uterus using a plastic loop compression of the main vessels supplying the uterus (priority information for the invention "Method for reducing blood loss during cesarean section» N 2015157272 (088382), from 30.12.2015). It is shown that the developed method is technically simple, safe and allows to reduce in 1.7-2 times the amount of blood loss during abdominal delivery, prevent the development of abnormal bleeding and postoperative complications. Keywords: cesarean section, bleeding prevention, temporary ischemia of the uterus
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2017; (1): 51-58.
Received: 22.01.2017. Accepted: 13.02.2017.
Физиологическая незрелость организма, невысокая социальная адаптация и психологическая неуравновешенность юных и молодых первобеременных женщин способствуют достаточно частому развитию у них осложнений беременности и родов. Согласно нашим наблюдениям, различные неблагоприятные акушерские ситуации и сопутствующая соматическая патология диктуют необходимость родоразре-шения путем операции кесарева сечения у 75% подростков в возрасте до 16 лет, у 40% несовершеннолетних в возрасте от 16 до 18 лет и у 28% молодых женщин в возрасте от 18 до 21 года [9].
Как и при любом виде оперативного вмешательства, при проведении операции кесарева сечения могут возникнуть осложнения, в частности кровотечение [3, 7, 14, 15].
В акушерской практике для профилактики и лечения кровотечения, возникшего в родах и в послеродовом периоде, применяют различные способы и методы остановки кровотечения с учетом причин, приведших к нему [1-3, 5, 8, 11].
Ряд авторов в период развившегося кровотечения, связанного с гипотонией матки и отсутствия эффекта от применения уте-ротонических средств, рекомендуют накладывать компрессионные швы на матку [8, 11]. Другие авторы предлагают при интраперационном кровотечении из матки проводить ее деваскуляризацию путем перевязки основных маточных сосудов [3, 4, 6, 12]. Однако следует отметить, что указанные методы хирургического гемостаза выполняются уже при развившемся маточном кровотечении и носят лечебный, а не профилактический характер. Кроме того, при выполнении хирургической контракции может наблюдаться прорезывание мягких тканей или провисание швов, а во время перевязки сосудов матки существует высокий риск повреждения крупных сосудов и смежных органов (мочеточника, мочевого пузыря, кишечника) [10, 13].
Известен способ профилактики кровотечения при кесаревом сечении с использованием баллонной тампонады матки [5, 16]. Однако в некоторых работах отмечается, что при указанном методе не всегда наблюдается длительный положительный гемостатический эффект [3, 12]. Кроме того, сохраняющаяся до настоящего времени относительно высокая стоимость при одноразовом применении не позволяет широко использовать данный метод в повседневной практике.
По нашему мнению, у всех пациенток, имеющих риск развития кровотечения во время оперативного родоразрешения, необходимо использовать профилактические меры, направленные не только на предупреждение возникновения патологического кровотечения, но и на снижение общего объема кровопотери.
Следует отметить, что у юных и молодых беременных женщин редко встречаются акушерские осложнения, при которых некоторые авторы для уменьшения операционной кровопотери предлагают проводить кратковременную эндоваску-лярную окклюзию магистральных сосудов, кровоснабжающих внутренние половые органы, в том числе матку [11].
С целью упрощения технических моментов, направленных на временное уменьшение кровоснабжения матки во время абдоминального родоразрешения, нами разработан «Способ снижения кровопотери при операции кесарева сечения» [приоритет на изобретение от 30.12.15 г. № 2015157272 (088382)]. Следует отметить, что в предлагаемом изобретении используется петля из пластика (рис. 1), которая обладает необходимой пластичностью и прочностью, имеет удобный замок для ее надежной фиксации и после применения легко срезается ножницами. Данная пластиковая петля с замком входит в реестр медицинских изделий и имеет низкую себестоимость.
Основные этапы выполнения указанного метода представлены на рис. 2-9.
Синчихин С.П.,
Во время операции кесарева сечения после хирургического разреза на матке (рис. 2), извлечения плода (рис. 3) и последа (рис. 4) из полости матки к области перешейка матки с захватом ее связок и проходящих в них сосудов подводят пластиковую затягивающую петлю с замком (рис. 5), которую накладывают ниже
Рис. 1. Пластиковая петля с замком
Рис. 3. Извлечение плода из полости матки
разреза на матке (рис. 6), туго затягивают и фиксируют в замке (рис. 7). После зашивания операционного разреза на матке пластиковую петлю срезают ножницами (рис. 8) и извлекают из брюшной полости (рис. 9).
В настоящем исследовании была поставлена цель - оценить эффективность
Рис. 2. Операционный разрез передней стенки матки
Рис. 4. Отделение плаценты и выделение последа
Рис. 5. Подведение пластиковой петли к ниж- Рис. 6. Наложение пластиковой петли ниже опе-нему сегменту матки рационного разреза на матке
Рис. 7. Затягивание петли в замке в области Рис. 8. Пересечение пластиковой петли нож-нижнего сегмента матки ницами
Рис. 9. Удаление петли
и безопасность применения во время абдоминального родоразрешения транзитор-ной механической ишемии матки согласно разработанному способу для уменьшения кровопотери во время операции кесарева сечения у юных и молодых женщин.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 70 перво-беременных женщин в возрасте от 16 лет до 21 года, которым выполнялась операция кесарева сечения составом одной операционной бригады.
Наблюдаемые пациентки были разделены на 2 группы по 35 человек в каждой.
Основную группу сформировали пациентки, у которых во время операции кесарева сечения применяли разработанный способ снижения кровопотери путем временной ишемии матки с помощью пластиковой петли.
Группу сравнения образовали пациентки, у которых во время операции кесарева сечения предложенный и другие вышеуказанные нелекарственные способы снижения кровопотери не применялись.
Всем пациенткам для профилактики гипотонического кровотечения согласно базовому федеральному протоколу выполнения кесарева сечения в ходе операции вводили утеротоническое средство (окситоцин, 10 Ед).
Пациентки между группами были сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению, акушерско-гинекологической и соматической патологии.
Объем кровопотери оценивали с помощью гравиметрического метода, а также на основании изменения гемограммы в послеоперационном периоде. Следует отметить, что забор венозной крови для лабораторных исследований проводился до операции и через 24 ч послеоперационного периода.
С помощью ультразвуковой аппаратуры проводилось допплерометрическое исследования кровотока матки в первые 3 сут послеоперационного периода.
Результаты и обсуждение
Результаты проспективного наблюдения показали следующее.
Объем интраоперационной кровопо-тери у пациенток основной группы составил 56-66% (400-450 мл) от кровопо-тери беременных из группы сравнения (850-900 мл). Следовательно, у пациенток, у которых использовалась во время операции пластиковая затягивающая петля, согласно разработанному способу, общая кровопотеря, по данным гравиметрического метода, была в 1,7-2 раза меньше, чем у тех рожениц, которым временная механическая ишемия матки не проводилась.
Как видно из таблицы, показатели гемограммы до операции у пациенток всех групп были сопоставимы между собой. После операции кесарева сечения данные показатели гемограммы имели достоверные различия между группами (р<0,05). Следует отметить, что показатели гемограммы у пациенток основной группы до операции и через 24 ч после кесарева сечения находились в диапазоне допустимых значений, и их динамика носила недостоверный характер. В то же время в группе сравнения концентрация эритроцитов и уровень гемоглобина снижались более значительно в течение первых суток. Гематокрит достоверно изменялся по сравнению с исходными показателями. Следовательно, анализ изменений гемограммы свидетельствует о явном снижении интраоперационной кро-вопотери у пациенток, у которых во время операции применяли метод механической ишемии матки, в сравнении с обследуемыми без использования данного метода.
Пациентки основной группы, у которых применялся разработанный способ снижения кровопотери, в отличие от женщин группы сравнения, отмечали более раннее улучшение общего физического состояния в послеоперационном периоде, что, безусловно, было связано с относительно невысокой кровопотерей во время операции кесарева сечения. Следует отметить,
Показатели эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов у наблюдаемых пациенток
Показатель Юные и молодые пациентки (л=35 в каждой группе)
основная группа группа сравнения
до операции через 24 ч после операции до операции через 24 ч после операции
Эритроциты (Ег), 1012/л 3,7±0,5 3,1±0,131 3,8±0,12 2,9±0,21,2
Гемоглобин (НЬ), г/л 118±0,56 115±0,371 122±2,42 99±3,21,2
Гематокрит (Ж), % венозная кровь 36,9±0,58 34,2±0,351 36,1 ±0,342 30,2±1,31,2
Тромбоциты (Тг), 109/л 250±0,35 249± 1,6 250±1,62 225±3,4
Примечание. 1 - различия показателей достоверны через 24 ч после операции кесарева сечения у пациенток между группами (р<0,05); 2 - различия показателей достоверны до и через 2 ч после операции кесарева сечения у пациенток в группе сравнения (р<0,05).
что нарушения сократительной функции матки и трофические изменения тканей, связанные с применением вышеуказанного способа, не наблюдались.
Ультразвуковое исследование кровотока в маточных и яичниковых сосудах в первые 3 сут после операции не выявило отличий от допплерометрических показателей пациенток после кесарева сечения, у которых не применялся разработанный способ. Это, по нашему мнению, является дополнительным косвенным подтверждением атравматичности механического, интраоперационного, временного сдавле-ния пластиковой петлей магистральных сосудов, кровоснабжающих матку.
Отличительными особенностями предлагаемого способа являются простота выполнения, возможность быстрого проведения манипуляции и отсутствие системного воздействия на организм. Кроме того, сдавление с помощью пластиковой петли в области перешейка матки основных кровоснабжающих ее сосудов способствует временной ишемии как верхнего, так и нижнего сегментов матки.
Дополнительными преимуществами разработанного способа является то, что его можно использовать не только для профилактического уменьшения кровопотери во время операции кесарева сечения, но и для остановки развившегося маточного кровотечения. Следует еще раз подчеркнуть, что сжатие тканей в области пере-
шейка матки и сдавления маточных сосудов не оказывает отрицательного влияния на сократительную способность миомет-рия. Практическая значимость предложенного способа заключается в уменьшении кровопотери и предупреждении периопе-рационных осложнений (на 60%), а также сокращении времени операции и количества дней пребывания пациентки в стационаре (3,6±0,4 и 5,8±1,2 койко-дня по группам, соответственно).
Заключение
Резюмируя в целом представленные данные, следует отметить, что при использовании предлагаемого нами клинически эффективного, безопасного и технически несложного способа достигаются:
• снижение общей интраоперационной кровопотери и предупреждение развития патологического маточного кровотечения;
• профилактика осложнений, связанных с повышенной кровопотерей родильниц (анемия, инфекционно-воспали-тельные заболевания и др.);
• быстрое восстановление общего состояния пациентки в послеоперационном периоде;
• ограничение расхода лекарственных препаратов за счет предотвращения периоперационных осложнений;
• сокращение сроков пребывания пациентки в акушерском стационаре.
Сведения об авторах
Синчихин Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: doc_sinchihin@rambler.ru
Сарбасова Аида Ерболатовна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: rekhman-a081177@mail.ru
Мамиев Олег Борисович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: mamievob@rambler.ru
Степанян Лусине Вардановна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: lus-s84@mail.ru
Русецкая Наталья Павловна - врач функциональной диагностики ГБУЗ АО «Клинический родильный дом» г. Астрахани E-mail: rusetsckaya.nata@yandex.ru
Григорян Нарине Валерьевна - врач-акушер-гинеколог ГБУЗ АО «Клинический родильный дом» г. Астрахани E-mail: narka1205@rambler.ru
Литература
1. Гаспаров А.С., Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Дорфман М.Ф. Эффективность применения аргоноплазменной коагуляции в акушерстве и гинекологии // Рос. вестн. акуш.-гин. 2011. Т. 11, № 2. С. 33-36.
2. Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А., Бутунов О.В. Современные электрохирургические технологии в акушерстве // Жшочий л1кар. 2010. Т. 27, № 1. С. 10-14.
3. Жаркин Н.А., Булавская Ю.В., Жаркин Ф.Н. Интраопе-рационная остановка и профилактика акушерских кровотечений // Рос. вестн. акуш.-гин. 2014. № 4. С. 100-103.
4. Ищенко А.И., Липман А.Д., Никонов А.П., Ищенко А.А. и др. Органосохраняющие операции на послеродовой матке при гипотонических кровотечениях // Вопр. гин., акуш. и пери-натол. 2008. Т. 7, № 3. С. 11-15.
5. Кукарская И.И. Управляемая баллонная тампонада матки при операции кесарево сечение как метод профилактики острой массивной кровопотери // Акуш. и гин. 2012. № 7. С. 80-83.
6. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В., Штабницкий А.М. и др. Истинное врастание плаценты (placenta accreta).
Консервативная терапия // Акуш. и гин. 2011. № 4. С.118-122.
7. Рогожина И.Е. Современное представление о механизмах маточных кровотечений при некоторых ургентных состояниях в акушерско-гинекологической клинике // Сарат. науч.-мед. журн. 2011. Т. 7, № 1. С.059-065.
8. Рымашевский А.Н., Радзинский В.Е., Красникова H.A., Терехина Л.А. и др. Хирургический компонент лечения акушерских и гипотонических кровотечений // Акуш. и гин. 2008. № 3. С. 30-34.
9. Синчихин С.П., Коколина В.Ф., Мамиев О.Б., Синчихина М.Е. Социальные и медицинские аспекты беременности у несовершеннолетних // Гинекология. 2008. Т. 10, № 4. С. 86-89.
10. Синчихин С.П., Магакян С.Г., Степанян Л.В., Соколова А.В. Новые возможности уменьшения кровопотери при выполнении органосохраняющих операций на матке // Гинекология. 2014. Т. 16, № 5. С. 9-14.
11. Стрижаков А.Н., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В., Киличева И.И. Лечение и профилактика послеродовых
кровотечений при высоком риске их развития // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2015. Т. 14, № 2. С. 33-43.
12. Фаткуллин И.Ф., Милова И.А. Принципы и методы уменьшения кровопотери и профилактики кровотечений при операции кесарева сечения // Практическая мед. 2010. Т. 43, № 4. С. 49-51.
13. Цхай В.Б., Павлов А.В., Гарбер Ю.Г., Брюховец С.М. и др. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в снижении интраоперационной кровопотери у беременных с полным предлежанием плаценты // Акуш. и гин. 2015. № 8. С. 59-63.
References
1. Gasparov A.S., Burlev V.A., Dubinskaya E.D., Dorfman M.F. The efficacy of argon plasma coagulation in obstetrics and gynecology Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Messenger of Obstetrician-Gynecologist] 2011; 11 (2): 33-6. (in Russian)
2. Glukhov E.Y, Oboskalova T.A., Butun O.V. Modern electro technology in obstetrics. Zhinochiy likar [Female Doctor]. 2010; 27 (1): 10-4. (in Russian)
3. Zharkin N.A., Bulavskaya Yu.V., Zharkin F.N. Intraoperative stop and prevention of obstetric hemorrhage. Rossiyskiy vest-nik akushera-ginekologa [Russian Messenger of Obstetrician-Gynecologist]. 2014; (4): 100-3. (in Russian)
4. Ishchenko A.I, Lipman A.D., Nikonov A.P., Ishchenko A.A., et al. Organ-operation on postpartum uterine bleeding when hypotonic. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynaecology, Obstetrics and Perinatology]. 2008; 7 (3): 11-5. (in Russian)
5. Kukarskaya I.I. Managed uterine balloon tamponade for cesar-ean section as a method of prevention of acute massive blood loss. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2012; (7): 80-3. (in Russian)
6. Kurtser M.A., Breslauv I.Yu., Lukashina M.V., Shtabnitsky A.M., et al. True ingrowth placenta (placenta accreta). Conservative therapy Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2011; (4): 118-22. (in Russian)
7. Rogozhina I.E. Modern understanding of the mechanisms of uterine bleeding in some urgent conditions in obstetrics and gynecology clinic Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhur-nal [Saratov Journal of Medical Scientific Research]. 2011; 7 (1): 059-065. (in Russian)
8. Rymashevskiy A.N., Radzinskiy V.E., Krasnikova N.A., Tere-khina L.A., et al. The surgical component of treatment for obstetric bleeding and hypotonic Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2008; (3): 30-4. (in Russian)
14. Чернуха Е.А., Федорова Т.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений // Акуш. и гин. 2007. № 4. С. 61-65.
15. Guiliano M., Guiliano M., Closset E., Therby D. et al. Subtil signs, symptoms and complications of complete and partial uterine ruptures during pregnancy and delivery. J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; Vol. 179: 130-4.
16. Kayem G., Kurinczuk J.J., Alfirevic Z., Spark P. et al. Specific second-line therapies for postpartum haemorrhage: a national cohort study. J Obstet Gynaecol. 2011; Vol. 7 (118): 856-64.
9. Sinchikhin S.P., Kokolina V.F., Mamiev O.B., Sinchikhina M.E. Social and medical aspects of pregnancy in minors. Ginekologiya [Gynecology]. 2008; 10 (4): 86-9. (in Russian)
10. Sinchikhin S.P., Magakyan S.G., Stepanyan L.V., Sokolova A.V. New features reduce blood loss when performing organ preserving surgery on the uterus. Ginekologiya [Gynecology]. 2014; 16 (5): 9-14. (in Russian)
11. Strizhakov A.N., Belotserkovtseva L.D., Ignatko I.V., Kilicheva I.I. Treatment and prevention of postpartum hemorrhage at high risk of their development Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynaecology, Obstetrics and Peri-natology]. 2015; 14 (2): 33-43. (in Russian)
12. Fatkullin I.F., Milova I.A. Principles and methods for reducing blood loss and the prevention of bleeding during cesarean section Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2010; 43 (4): 49-51. (in Russian)
13. Tskhay V.B., Pavlov A.V., Garber Yu.G., Bryuhovets S.M., et al. Evaluating the effectiveness of uterine artery embolization to reduce intraoperative blood loss in women with a complete placenta previaAkusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2015; (8): 59-63. (in Russian)
14. Chernuha E.A., Fedorova T.A. Evolution therapies postpartum haemorrhage. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2007; (4): 61-5. (in Russian)
15. Guiliano M., Guiliano M., Closset E., Therby D., et al. Subtil signs, symptoms and complications of complete and partial uterine ruptures during pregnancy and delivery. J Obstet Gyne-col Reprod Biol. 2014; 179: 130-4.
16. Kayem G., Kurinczuk J.J., Alfirevic Z., Spark P., et al. Specific second-line therapies for postpartum haemorrhage: a national cohort study. J Obstet Gynaecol. 2011; 7 (118): 856-64.
