CC BY
1716 Гречишников В.В. Консервация лунок удаленных зубов с целью профилатики атрофии альвеолярного отростка челюсти // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 95-летию стоматологической службы Республики Саха. - Якутск, 2015. - С. 194-200.
17 Sheikh Z, Hamdan N, Ikeda Y, Grynpas M, Ganss B, Glogauer M. Natural graft tissues and synthetic biomaterials for periodontal and alveolar bone reconstructive applications: a review. Biomater Res. 2017; 21: 9.
18 Литвинов С.Д, Рахимов Р.И. Компьютерно-томографическое наблюдение биотрансформации материала «ЛитАр» вокруг фолликула постоянного зуба // Стоматология. - 2007. - № 6. - С. 84-87.
19 Литвинов С.Д, Буланов С.И. Коллаген-апатитовый материал и дефекты костной ткани челюсти // Стоматология. - 2001. - № 3. - С. 7-12.
Рукопись получена: 24 ноября 2017 г. Принята к публикации: 4 декабря 2017 г.
УДК 616.36
ТРАНЗИЕНТНАЯ ЭЛАСТОМЕТРИЯ ПЕЧЕНИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ВИЧ/ХГС
© 2017 М.С. Аристанбекова1, Н.Д. Ющук2, И.П. Балмасова2
1 Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» в г. Саратове, Саратов
2ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
ВИЧ-инфекция и хронический гепатит С - проблема здравоохранения мирового масштаба. В последние два десятилетия предпринимаются попытки разработать эффективное лечение. Терапия на основе интерферона излечила значительную долю больных. За последнее десятилетие были достигнуты определенные успехи в лечении хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов. Для оценки эффективности терапии наряду с биохимическими и вирусологическими критериями определяется динамика фибротических изменений в печени с помощью транзиентной эластометрии (ТЭ). ТЭ может быть использована при мониторинге эффективности ПВТ у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ХГС.
Ключевые слова: фиброз печени, транзиентная эластометрия (ТЭ) печени, ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С (ХГС), антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции (АРВТ), противовирусная терапия гепатита С (ПВТ).
Введение. Вирус гепатита С был открыт более 20 лет назад. В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени), четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. В общей структуре хронических гепатитов доля хронических гепатитов С составила в 2013 году - 79 % [1-4]. Среди зарегистрируемого в последние годы в Российской Федерации ХГС половину составляли лица моложе 40 лет [5, 6]. Целью терапии является улучшение качества и продолжительности жизни пациентов с хроническим гепатитом С, профилактика прогрессирования заболевания в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [7, 8].
Цель исследования: изучить возможность применения эластометрии в комплексной оценке фиброза печени у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС.
Материал и методы. В исследование было включено 217 пациентов с коинфекцией ВИЧ/ХГС (вирус иммуннодефицита человека и хронический гепатит С). Пациенты находились на амбулаторном наблюдении в период с января 2015 года по декабрь 2016 года на базе ГУЗ «Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД». В нашем клиническом случае противовирусная терапия гепатита С (ПВТ) проводилась двумя препаратами (двойная терапия): пегилированными интерферонами (пегинтерферон) и рибавирином на протяжении 12 месяцев. Среди пациентов, прошедших эластометрию печени, каждый четвертый был с сочетанной патологией ВИЧ + хронический гепатит С - 217 (25,2 %) человек, из них 163 (75,1 %), получающих антиретровирусную терапию. Вторая группа пациентов, в которую вошли 54 (24,9 %) человека не получали антиретровирусную терапию (АРВТ). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту и полу
Пол АРВТ+ АРВТ- Всего пациентов
Мужчины 129 - 79,1 % 34 - 63,0 % 163 - 75,2 %
Женщины 34 - 20,9 % 20 - 37,0 % 54 - 24,8 %
Средний возраст мужчины 39,71 лет 36,2 лет 39,41 лет
Средний возраст женщины 34,85 лет 38,1 лет 37,28 лет
Средний возраст среди мужчин составил - 39,41 лет, среди женщин - 37,28 лет. Распределение пациентов по стадиям заболевания ВИЧ-инфекции представлено в табл. 2.
Таблица 2
Распределение пациентов по стадиям заболевания ВИЧ-инфекции
Стадия ВИЧ-инфекции АРВТ+ АРВТ- ВСЕГО ПАЦИЕНТОВ
3 стадия 39 - 23,9 % 29 - 53,7 % 68 - 31,3 %
4А 76 - 46,6 % 21 - 38,9 % 97 - 44,7 %
4Б 34 - 20,9 % 4 - 7,4 % 38 - 17,5 %
4В 14 - 8,6 % - 14 - 6,5 %
Всего 163 - 100% 54 - 100 % 217 - 100 %
Распределение пациентов по результатам эластометрии по степени фиброза печени представлено в табл. 3.
Таблица 3
Распределение пациентов по результатам эластометрии по степени фиброза печени
Степень фиброза АРВТ + АРВТ - Всего пациентов
Б0 48 - 29,4 % 26 - 48,1 % 74 - 34,1 %
30 - 18,4 % 9 - 16,7 % 39 - 18,0 %
Б2 29 - 17,8 % 9 - 16,7 % 38 - 17,5 %
F3 21 - 12,9 % 3 - 5,5 % 24 - 11,0 %
F4 29 - 17,8 % 6 - 11,1 % 35 - 16,2 %
F недостоверно 6 - 3,7 % 1 - 1,9 % 7 - 3,2 %
Итого 163 - 100,0 % 54 - 100,0 % 217 - 100 %
Результаты и обсуждение. Решение о назначении пациенту с сочетанной инфекцией ВИЧ и ХГС противовирусной терапии носило индивидуальный характер, основывалось на степени поражения печени (стадии заболевания), анализе вероятности успеха и потенциальных рисках развития нежелательных явлений ПВТ. Современные рекомендации определяют лишь сроки начала ПВТ в зависимости от степени морфологических изменений в ткани печени (стадии фиброза): а именно - можно или нельзя в настоящий момент времени отложить противовирусную терапию. Так, пациентам с выраженным фиброзом (МЕТАУГО. Р3-Б4) показано незамедлительное начало ПВТ, пациентам с умеренным фиброзом (МЕТАУГО. Б2) начало лечения очень желательно. При менее выраженной степени фиброза, показания ПВТ определяются индивидуально. У ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитами, получающих антиретровирусную терапию (АРВТ), стадии фиброза Б3 и Б4 регистрируются в 2 раза реже в сравнении с ВИЧ-инфицированными пациентами, не получающими АРВТ, так как препараты, предназначенные для подавления репликации вируса иммунодефицита, оказывают воздействие на вирус гепатита С.
Таблица 4
Частота различных видов гепатитов
Виды гепатитов АРВТ+ АРВТ- Всего
Гепатит В 4 - 2,5 % - 4 - 1,8 %
Гепатит С 148 - 90,8 % 51 - 94,4 % 199 - 91,7 %
Гепатит В + С 5 - 3,0 % 2 - 3,7 % 7 - 3,2 %
Гепатит В + С + Д 6 - 3,7 % 1 - 1,9 % 7 - 3,2 %
Итого 163 54 217 - 100 %
По пораженности среди различных видов гепатитов на первом месте был гепатит С -91,7 %. У ВИЧ-инфицированных пациентов чаще встречается комбинация с вирусным гепатитом С или же ко-инфекция с гепатитами В + С + Д.
Из общего числа обследованных (217 человек) в 2016 году 38 человек с сочетанной инфекцией ВИЧ + гепатит С было привлечено к лечению гепатитов по региональной программе. По половому признаку преобладали мужчины - 25 человек (65,8 %), женщин - 13 (34,2 %) человек. Средний возраст мужчин составил - 41,32 год, женщин - 38,23 лет.
В нашем клиническом случае противовирусная терапия гепатита С (ПВТ) проводилась двумя препаратами (двойная терапия): пегилированными интерферонами (пегинтерферон) и рибавирином на протяжении 12 месяцев.
Распределение пациентов по стадиям заболевания ВИЧ-инфекции представлено на рис. 1.
Генотип НСУ является значимым предиктором неуспеха противовирусной терапии ХГС. На территории России доминирует генотип 1 вируса гепатита С. В результате проведенного исследования среди пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ + ХГС была выявлена циркуляция четырех его субтипов: 1а, 1Ь, 2 и 3. Большинство пациентов с генотипом 1 - 60,5 % (23 человека), с генотипом 3 - 13 человек, что составило 34,3 %, в равном количестве пациенты с генотипом 1Ь и 2, по 1 человеку (2,6 %). На рис. 2 представлена частота генотипов РНК вируса гепатита С.
Рис. 1. Распределение пациентов по стадиям заболевания ВИЧ-инфекции
Рис. 2. Распреление пациентов по генотипам РНК вируса гепатита С
На рис. 3 представлено распределение пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, и не получающих АРВТ, на момент лечения гепатита С. Среди лиц, прошедших ПВТ ХГС, 29 (76,3 %) человек получали антиретровирусную терапию, 9 человек, т.е. 23,7 %, не получали АРВТ.
Антиретровирусная терапия назначалась пациентам с сочетанной патологией в разные временные интервалы по показаниям, распределение пациентов по сроку начала АРВТ представлено на рис. 4.
Самая большая кагорта пациентов начала антиретровирусную терапию в 2008 году -6 человек, далее - по 4 человека в 2009 и 2015 годах, по 3 человека в 2006, 2010, 2012 годах, 2 человека в 2014 году, в 2013 году - 1 пациент. Уровень печеночных трансаминаз у больных обеих групп не превышал 3 норм, другие биохимические показатели (билирубин, ЩФ, ГГТП, холестерин, триглицериды, липопротеиды, сахар крови) были в пределах нормы. У пациентов отсутствовали такие факторы, как стеатоз печени, асцит у больных с Б4, повышение трансаминаз более 3 норм. Стеатоз и асцит у пациентов были исключены по данным ультразвуковой диагностики (УЗИ).
Пациенты с АРВТ
АРВТ-
24% Арзт_ 1Б%
Рис. 3. Распределение пациентов получающих АРВТ, и не получающих АРВТ
2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 Пащ 1енты 10 ГОДс 1МАРВ т 5 7
пациен ты
0
Рис. 4. Распределение пациентов по срокам начала антиретровирусной терапии
Перед началом и по окончании противовирусной терапии всем пациентам методом эла-стометрии была определена эластичность печени. Этот показатель оценивался по международной таблице МЕТАУГО. в килоПаскалях. По стадиям фиброза до лечения гепатита пациенты распределились следующим образом: - 15 (39,5 %), -7 (18,4 %), Б2 - 7 (18,4 %), Б3 - 3 (7,9 %), Б4 - 6 (15,8 %), по завершении ПВТ с фиброзом Б0 - 22 (57,9 %) человека, - 5 (13,2 %), Б2 - 4 (10,5 %), Б3 - 3 (7,9 %), Б4 - 4 (10,5 %). По данным исследования цирроз уменьшился на 5,3 %, т.е. у 2 человек, у пациентов с продвинутыми стадиями фиброза Б3-Р4 зарегистрирована положительная динамика в 22,2 % случаев, у 3 человек с Б2 отмечен регресс фиброза на 7,9 %, с - на 5,2 (у 2 человек). Увеличилось число пациентов с Б0 на 18,4 %, т.е. на 7 человек, по вышеуказанным данным отмечен регресс фиброза печени на фоне противовирусной терапии хронического вирусного гепатита у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ + ХГС. Динамика фиброза печени на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С представлена на рис. 5.
Таким образом, по результатам мониторинга фиброза печени с интервалом 12 месяцев у исследуемых групп пациентов определилось 3 подгруппы: 1 подгруппа - стадия фиброза не изменилась - 23,7 %, 2 подгруппа - стадия фиброза уменьшилась - 63,2 %, 3 подгруппа -стадия фиброза увеличилась у 13,1 %.
Динамика фиброза на фоне противовирусной терапии ХГС
■ До ПВТ % я После ПВТ%
РО ¥1 ¥2 РЗ ¥4-
Рис. 5. Динамика фиброза печени на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С
Эффективность противовирусной терапии больных ХГС оценивают по наличию биохимического, вирусологического, гистологического ответов. Они анализируются в определенных временных промежутках как во время лечения, так и после его окончания. ПВТ позволяет достичь в клинической практике устойчивого вирусологического ответа (УВО), т.е. полной эрадикации вируса. Неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 24 недели (УВО24) после окончания терапии был достигнут у 27 (71,0 %) человек, у 11 (9,0 %) пациентов был зарегистрирован рецидив заболевания.
Количество пациентов с устойчивым вирусологическим ответом через 24 недели после окончания противовирусной терапии представлено на рис. 6.
Количество пациентов с УВ024
■ УВ024- » УБ024-
Рис. 6. Количество пациентов с устойчивым вирусологическим ответом через 24 недели после окончания противовирусной терапии
Таким образом, в нашем исследовании продемонстрировано, что использование транзи-ентной эластометрии печени в клинической практике позволяет диагностировать стадию фиброза печени, определить группы риска, сроки начала противовирусной терапии, а также мониторировать эффективность ПВТ у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ+ХГС.
Выводы. 1. С помощью транзиентной эластометрии можно оценить тяжесть поражения печени, т.е. стадию заболевания с целью формирования групп риска по развитию цирроза печени.
2. Противовирусная терапия может остановить прогрессирование фиброза печени, а также способствовать его обратному развитию.
3. Эластометрию печени можно использовать в качестве скрининг-метода фиброза печени в широкой практике, особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Глушенков Д.В., Коновалова О.Н., Павлов Ч.С. и др. Неинвазивная диагностика фиброза печени на ранних стадиях его развития // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008.
2 Глушенков Д.В., Павлов Ч.С., Маевская М.В. и др. Возможности эластометрии и фибро-теста в диагностике цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2008. - № 1. - Т. 18. (прил. 31). - С. 24.
3 Знойко О.О. Трудный пациент с гепатитом С // Рос. журнал Инфекционные болезни. - 2015. - Т. 2. - С. 60-65.
4 Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитами В и С / под ред. В.Т. Ивашкина, Н.Д. Ющука. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 144 с.
5 Павлов Ч.С. Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени // Рос. мед. журн. -2007. - № 1. - Т. 9. - С. 11-15.
6 Павлов Ч.С. Эластометрия или биопсия печени: Как сделать правильный выбор? // Рос. мед. вести. - 2008. -№ 1. - Т. 12. - С. 31-37.
7 Шмидт У.Н., Нельсон Д.Р. Противовирусные препараты прямого действия // Рос. журнал Инфекционные болезни. - 2014. - Т. 2. - С. 49-59.
8 Ющук Н.Д., Сафиуллина Н.Х., Аристанбекова М.С. Эластометрия печени - современный метод оценки динамики фиброза печени при противовирусной терапии хронического гепатита С // Рос. журнал. инфекционные болезни. - 2015. - Т. 2. - С. 64-69.
Рукопись получена: 26 ноября 2017 г. Принята к публикации: 9 декабря 2017 г.
