CC BY
24В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
С.Е.Мамчур, Е.А.Хоменко, Н.С.Бохан, Т.Ю.Чичкова, М.П.Романова, Е.В.Горбунова
ТРАНССЕПТАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ
ЭХОКАРДИОГРАФИИ
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»,
Кемерово
Представлена техника выполнения пункции межпредсердной перегородки при использовании в качестве средства визуализирующего контроля внутрисердечной эхокардиографии, обсуждаются возможные осложнения процедуры.
Ключевые слова: транссептальная пункция, внутрисердечная эхокардиографии, межпредсердная перегородка, левое предсердие, легочные вены
The technique of puncture of the inter-atrial septum under visual guidance with the aid of intra-cardiac echocar-diography is presented; potential complications of the procedure are discussed.
Key words: transseptal puncture, intra-cardiac echocardiography, inter-atrial septum, left atrium, pulmonary veins.
Электрофизиология и радиочастотная аблация (РЧА) является наиболее широкой областью применения внутрисердечной эхокардиографии ВС ЭхоКГ [1-4]. Самым важным аспектом такого применения является контроль за позиционированием специфических катетеров и устройств в процессе картирования и радиочастотного воздействия [1-4]. Один из частных случаев - транссептальная пункция для доступа к левым отделам сердца [4].
Техника транссептальной пункции была внедрена [5] и С.Соре [6] в 1959 г., затем модифицирована Е.С.ВгоскепЪга^Ь и Е.Вгаи^аЫ [7], а также С.Е.МиШш [8]. Широким применением данный доступ обязан интервенционным процедурам, в частности баллонной митральной вальвулопластике [9] и РЧА в левых отделах сердца [10, 11]. Процедура относится к технически сложным и требующим большого опыта в связи с риском жизнеугрожающих осложнений в случае ошибочной катетеризации других структур вместо межпредсердной перегородки (МПП) [13-15].
Первоначально транссептальная катетеризация выполнялась под флюороскопическим контролем. После приобретения некоторого опыта стала ясна необходимость применения ультразвуковых методик для визуализации инструментария и оценки взаимной топографии внутрисердечных структур, поскольку одни лишь контуры сердца, видимые при флюороскопии, не давали необходимой информации. Для этих целей применялась как трансторакальная, так и чреспищеводная ЭхоКГ [16-20]. Однако использование этих методов имело существенные ограничения. При проведении трансторакального исследования они связаны с неудовлетворительной визуализацией при плохом акустическом окне. Для чреспищеводного контроля требуется анестезия и седация или даже наркоз из-за выраженного дискомфорта для пациента, особенно при длительных и технически сложных пункциях (например, при наличии жесткой перегородки, ее аневризм, повторных пункциях и т.п.). Поэтому ВС ЭхоКГ быстро заняла лидирующие позиции.
К достоинствам метода, в первую очередь, следует отнести хорошую переносимость пациентом и, поэтому, отсутствие необходимости в дополнительной седации. Ультразвуковой катетер может находиться в сердце непрерывно в течение всей процедуры, позволяя постоянно мониторировать возможные осложнения, проводить повторные транссептальные доступы, оценивать контакт аблационного катетера с тканью и т.д. К тому же при помощи внутрисердечного ультразвукового контроля пункция МПП становится в высокой степени безопасной процедурой из-за возможности визуализации всех заинтересованных в процедуре внутрисердечных структур, (корень аорты, крыша и ушко левого предсердия - ЛП, легочные вены и т.д.). Это позволяет безошибочно выбирать корректное место пункции и ее направление [21-25]. Наконец, в отличие от чреспищеводной или трансторакальной ЭхоКГ нет необходимости в участии дополнительного специалиста. Все манипуляции выполняет сам оперирующий хирург.
Представленный материал рассчитан на то, что читатель имеет представления об ультразвуковой анатомии сердца, знает устройство управляемого ЭхоКГ катетера с секторным датчиком и фазированной решеткой, имеет опыт манипуляций им, и может отличить анатомическую структуру от артефакта.
Оптимальное положение инструментария
для транссептальной пункции
Перед выполнением транссептальной пункции необходимо оценить взаимную топографию, по меньшей мере, МПП, верхней полой вены, корня аорты, легочных вен и ушка ЛП, что необходимо для выбора места и направления пункции с тем, чтобы избежать осложнений. Флюороскопия не дает такой информации, особенно у субъектов с выраженным горизонтальным положением сердца. Подтягивая ЭхоКГ катетер от устья верхней полой вены вплоть до «домашней» позиции или выполняя обратные манипуляции, оценивается расстояние от верхнего лимба овальной ямки до нижнего края мембранозной части
© С.Е.Мамчур, Е.А.Хоменко, Н.С.Бохан, Т.Ю.Чичкова, М.П.Романова, Е.В.Горбунова
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 85, 2016
Рис. 1. Овальная ямка в верхне-нижней проекции. Наилучшая область для позиционирования транс-
септальной иглы.
Рис. 2. Сложности выведения изображения МПП при прилежании к ней ультразвукового катетера.
Рис. 3. Оптимизация положения ультразвукового катетера для визуализации овальной ямки: а - катетер изогнут кзади; б - катетер изогнут кзади и вправо.
перегородки, поскольку именно эта область является оптимальной для позиционирования транссепталь-ной иглы (рис. 1). При этом ультразвуковой катетер полностью разогнут, и визуализация данных анатомических структур осуществляется в верхне-нижней проекции. Таким образом, определяется оптимальная высота места для пункции.
Нередко из этой позиции удается хорошо вывести изображение полости ЛП, однако сама МПП ввиду ана-
Рис. 4. Кпереди от МПП визуализируется корень аорты. Неудачное направление для транссепталь-ной пункции.
Рис. 5. На противоположной от МПП стенке ЛП визуализируется ушко. Неудачное направление для транссептальной пункции.
Рис. 6. Оптимальное направление транссептально-го интродьюсера для пункции - в одной плоскости с левыми легочными венами.
томических особенностей находится слишком близко к ультразвуковому катетеру или вообще прилежит к нему (рис. 2). В таких случаях для получения оптимального изображения перегородки бывает необходимо согнуть катетер кзади и вправо (рис. 3).
Находясь в этой позиции и ротируя катетер против часовой стрелки, необходимо визуализировать корень аорты (рис. 4), а затем, ротируя катетер по
Рис. 7. Типичная анатомия открытого овального окна: оно располагается в области верхнего лимба овальной ямки и при отсутствии гипертензии в правых отделах прикрыто со стороны ЛП заслонкой. Это предотвращает лево-правый сброс.
24-Д1Н-вЗ 18:35:09ЛН 1ВР9 52Н1
ишд вами
1КТ(*АСАИ1>1АС 6ЕНЕЯД1.
Щ V
ееав -) в/в/о
СА1Н= 15((В 1=1
Рис. 8. Гидравлическая проба при наличии открытого овального окна. Через транссепталь-ный интродьюсер находящийся в правом предсердии, под напором подается физиологический раствор. При этом визуализируются гиперэхо-генные пузырьки как в правом, так и в левом предсердии.
часовой стрелке - ушко ЛП (рис. 5) и легочные вены (рис. 6). Это необходимо для определения оптимального направления иглы в поперечной плоскости, поскольку выполнение пункции слишком кпереди опасно в связи с риском перфорации аорты, находящейся тотчас кпереди от овальной ямки. Кроме того, проводник или дилататор может упереться в ушко и перфорировать его, особенно при наличии ригидной или слишком эластичной перегородки. Оптимальным считается направление иглы в сторону устьев левых легочных вен.
Рис. 10. Вторичный дефект МПП, сброс через который ориентирован в одной плоскости с левыми легочными венами.
Рис. 11. После попадания иглы в овальную ямку убедитесь в том, что левые легочные вены располагаются в одной плоскости с транссептальной иглой.
Рис. 9. Право-левый сброс через открытое овальное окно на фоне пробы Вальсальвы.
Рис. 12. Положение транссептальной иглы для «низкой» пункции. Стрелкой указано основание тебезиева клапана.
Транссептальная катетеризация при наличии открытого овального окна
Наличие открытого овального окна может быть без особого труда диагностировано перед выполнением транссептального доступа и использовано для проведения инструмента через перегородку без необходимости выполнения ее пункции. Обычно открытое овальное окно может быть визуализировано в В-режиме и чаще всего располагается в верхнем или передневерхнем сегменте верхнего лимба овальной ямки (рис. 7).
Подтвердить наличие открытого овального окна можно при помощи гидравлической пробы. Для этого нужно под давлением подать примерно 5 миллилитров
физиологического раствора через транссептальный ин-тродьюсер в правом предсердии (рис. 8). Если заслонка не прикрывает окно полностью или при наличии малейшего отверстия в заслонке нетрудно увидеть сброс через перегородку в области отверстия (рис. 9), особенно хорошо заметный при дыхательных маневрах.
Приблизительно у 10% пациентов удается провести транссептальную систему через открытое овальное окно [26], что в сравнении с транссептальной пункцией относительно более безопасно. Однако не всегда
Рис. 14. Момент прокалывания МПП иглой.
Рис. 17. Жидкость в полости перикарда. Позиция по короткой оси, ультразвуковой катетер находится в трабекулярном отделе правого желудочка.
.о
Л M
Рис. 15. Гидравлическая проба при выполнении транссептальной пункции. В полости ЛП визуализируются гиперэхогенные пузырьки.
Рис. 18. Транссептальный интродьюсер, имеющий характерный вид двухконтурной тубулярной структуры, проведен через МПП.
такой доступ является предпочтительным, поскольку, как сказано выше, наиболее часто открытое овальное окно локализуется в передневерхнем сегменте овальной ямки, и дальнейшие манипуляции катетером в процессе аблации могут быть затруднены, особенно в области правых легочных вен. Поэтому ряд авторов рекомендует транссептальный доступ всегда проводить посредством пункции в среднем сегменте овальной
V
Рис. 19. Аблационный электрод проведен в ЛП через пункционное отверстие. Транссептальный интро-дьюсер выведен в правое предсердие.
Рис. 20. J-образный проводник проведен в ЛП через МПП.
Рис. 21. Кончик J-образного проводника установлен в ушко ЛП. В этой позиции не рекомендуется проводить по нему дилататор или жесткий инт-родьюсер (например, Agilis или Daig) во избежание перфорации ушка.
ямки, даже при наличии открытого овального окна. При наличии дефектов МПП, особенно вторичных, последние, напротив, чаще всего локализуются в средней порции перегородки (рис. 10), и использовать их для транссептального доступа предпочтительно.
Техника позиционирования транссептальной иглы в овальной ямке
Полагая, что читатель хорошо знаком с этапами традиционной техники транссептальной пункции, опустим их описание и сразу перейдем к ультразвуковым изображениям. Процесс подтягивания транссеп-тального интродьюсера из верхней полой вены в пра-
Рис. 22. Аневризма МПП (а) выглядит как избыточное выбухание мембранозной части перегородки. Поскольку в покое давление в ЛП выше, чем в правом, то и выбухает она вправо. При гидропробе или пробе Вальсальвы ее можно выгнуть и в обратном направлении. Слишком выраженное прогибание МПП при ее аневризме или повышенной эластичности (б).
Рис. 23. Липоматозная гипертрофированная МПП. ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 85, 2016
вое предсердие может непрерывно контролироваться посредством ВС ЭхоКГ, поскольку несложно позиционировать ультразвуковой катетер в одной плоскости с транссептальным интродьюсеров. При этом четко визуализируется момент «соскакивания» интродью-сера в овальную ямку (рис. 11). Поскольку МПП визуализируется в верхне-нижней проекции, нетрудно выбрать оптимальную высоту для позиционирования иглы, например для нижней пункции, которая бывает более удобна для транссептального доступа к левому желудочку (рис. 12). После позиционирования транс-септального интродьюсера в овальной ямке последний немного подается вперед до умеренного натяжения (tenting) МПП (рис. 13). Далее игла выводится из кончика интродьюсера, и производится прокалывание перегородки. В процессе прохождения иглы через перегородку можно наблюдать уменьшение натяжения последней (рис. 14).
Для подтверждения того, что конец иглы находится в ЛП, можно провести гидравлическую пробу, заключающуюся в подаче физиологического раствора через иглу. При этом в полости ЛП должны визуализироваться гиперэхогенные микропузырьки (рис. 15). Если пузырьки визуализируются в правом предсердии, игла еще не прошла через перегородку. При визуализации пузырьков в аорте необходимо немедленно вытянуть иглу, поскольку во многих случаях, если в аорту не был введен интродьюсер/дилататор, пункция
Рис. 24. После прокалывания иглой МПП визуализируется два слоя МПП, один из которых натянут на игле.
Рис. 25. Транссептальный окклюдер.
корня аорты одной лишь иглой не приводит к развитию аортально-предсердной фистулы - жизнеугрожаю-щего осложнения, требующего экстренной ревизии и ушивания перфорации (рис. 16). Если при проведении гидравлической пробы пузырьки не видны ни в одной из камер, есть вероятность попадания иглой в полость перикарда. В этом случае может потребоваться существенно больший объем физиологического раствора для того, чтобы обнаружить заметное расхождение листков перикарда (рис. 17).
Убедившись в корректном положении иглы, можно приступать к введению транссептального интродь-юсера в ЛП (рис. 18), а по нему - аблационного/кар-тирующего катетера (рис. 19). При желании можно эхографически проконтролировать, чтобы проводник вводился в правильном направлении (рис. 20, 21).
В ряде случаев бывает необходимо выполнить «низкую» транссептальную пункцию: такой доступ более удобен для доставки инструментария в левый желудочек или для манипуляции в правой нижней легочной вене, особенно при ее необычно низком отхож-дении. Анатомическим ориентиром для такой манипуляции является переход перегородки в пирамидальное
Рис. 26. Случай транссептального доступа у пациентки, перенесшей около 7 лет назад пластику ДМПП ксеноперикардиальной заплатой. На снимке визуализируется заплата, практически полностью выполненная кальцием (а). К счастью, она располагалась высоко и кпереди, в непосредственной близости к корню аорты. Это позволило осуществить транссептальную пункцию на безопасном расстоянии от нижнего края заплаты, кзади и книзу от нее, в области собственной перегородки (б).
пространство и/или наличие в области, близкой к месту пункции элементов тебезиева клапана (см. рис. 12). Некоторые операторы предпочитают после введения в ЛП электрода вытягивать интродьюсер в правые отделы и не пользоваться им при манипуляциях, мотивируя это снижением риска тромбообразования.
Анатомические особенности межпредсердной
перегородки
Нередко МПП имеет анатомические особенности, приводящие к трудностям при выполнении транссептальной пункции. Чаще всего электрофизиологам приходится сталкиваться с феноменом жесткой перегородки, который, как правило, ассоциируется с ее фиброзом, развивающимся после нескольких транссептальных доступов, но нередко бывает первичной аномалией. При этом ультразвуковая картина не имеет специфических черт. Обратная проблема - слишком эластичная перегородка или ее аневризма, напротив, имеет характерные особенности, которые можно зарегистрировать при помощи ВС ЭхоКГ в процессе выполнения транссептальной пункции (рис. 22). Наибольшую проблему в таких случаях представляет риск перфорации боковой стенки ЛП из-за слишком выраженного прогибания перегородки. В подобных обстоятельствах манипуляции необходимо выполнять, убедившись, что направление иглы находится в одной плоскости с осью левой верхней легочной вены.
V
Рис. 27. Транссептальная игла направлена неправильно: визуализируется натяжение межпредсерд-ной перегородки по направлению к расположенному рядом корню аорты.
Рис. 28. Тромбообразование на конце транссепталь-ного интродьюсера.
Еще одна ситуация, осложняющая транссепталь-ный доступ - узкая овальная ямка, ограниченная со всех сторон мощными лимбами, что чаще всего бывает при липоматозе перегородки (рис. 23). Иногда, особенно при использовании приема инфильтрации перегородки контрастом, во время выполнения транссептального доступа происходит расслоение перегородки (рис. 24). Это - не осложнение, но важно убедиться, что проколоты оба слоя, и вводимый в дальнейшем проводник, а затем интродьюсер будут проведены именно в полость ЛП, а не субэндокардиально.
Еще одной из сложностей при выполнении транссептальной пункции является наличие сеп-тальных окклюдеров или заплат в области овальной ямки (рис. 25). Пунктировать МПП через окклюдер теоретически возможно: риск его дислокации очень мал. Однако это почти всегда влечет за собой возникновение существенного и длительного по времени резидуального сброса через пункционное отверстие в окклюдере. У пациентов, перенесших пластику МПП заплатой, она часто бывает кальцинированной, а ее пункция затруднена или невозможна. В таких случаях следует попытаться осуществить транссеп-тальную пункцию, отступя от заплаты насколько возможно (рис. 26).
Специфические осложнения транссептальной
пункции
Как указывалось, главные специфические осложнения транссептальной пункции связаны с перфорацией структур, расположенных рядом с овальной ямкой. Из таких осложнений характерную ЭхоКГ картину имеет аортально-предсердная фистула, вследствие перфорации корня аорты, располагающегося тотчас кпереди от овальной ямки. В этой связи крайне важно в течение всех этапов транссептальной пункции контролировать правильность положения иглы. При слишком переднем расположении в одной плоскости с иглой визуализиру-
Рис. 29. Незначительный лево-правый сброс в области остаточного отверстия после транссепталь-ной пункции.
ется корень аорты (рис. 27). Перфорацию корня аорты нетрудно распознать в режиме цветного допплеровско-го спектра по наличию струи, направленной в правое предсердие со стороны одного из синусов Вальсальвы (см. рис. 16). Перфорация париетальных стенок предсердий не имеет характерных ЭхоКГ особенностей и проявляется наличием свободной жидкости в полости перикарда (см. рис. 17).
Материал транссептальной иглы, состоящий преимущественно из стали, обладает умеренными тром-богенными свойствами. Тромбообразование при нахождении иглы в правых камерах наблюдается редко, в отличие от левых, где тромбы могут образоваться на конце иглы практически тотчас после прокалывания МПП. Вероятно, этот факт связан с более высокой
концентрацией кининов, продуцируемых в легких и поступающих в левые отделы по легочным венам. В этой связи во многих центрах гепаринизацию выполняют еще до выполнения транссептальной пункции, что, тем не менее, не гарантирует полную свободу от тромбозов и эмболий (рис. 28).
В ряде случаев по окончании процедуры может регистрироваться остаточное отверстие в МПП, что может быть диагностировано эхографически по наличию небольшого сброса в области стояния транссептально-го интродьюсера (рис. 29). Такой сброс не расценивается как осложнение пункции, не оказывая влияния на гемодинамику. В подавляющем большинстве случаев остаточное отверстие в МПП закрывается спонтанно в сроки до 3 месяцев после процедуры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Catheter tip orientation affects radiofrequency ablation lesion size in the canine left ventricle / S. Chugh, R. Chan, S. Johnson S et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1999.
- V 22. - P. 413-420.
2. The effect of ablation electrode length and catheter tip to endocardial orientation on radiofrequency lesion size in the canine right atrium / R.C. Chan, S.B. Johnson, J.B. Seward et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2002. - V 25. - P. 4-13.
3. Is there an endocardial marker for the vein/ligament of Marshall? [abstract] / S. Asirvatham, P. Friedman, D. Packer et al. // Circulation. - 2001. - V. 104. - P. 568.
4. Johnson, S. Phased-array intracardiac echocardiography for guiding transseptal catheter placement utility and learning curve / S. Johnson, J. Seward, D. Packer // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2002. - V. 25. - P. 402-407.
5. Ross, J., Jr. Transseptal left heart catheterization: a new method of left atrial puncture / J. Ross, Jr. // Ann. Surg. -1959. - V. 149. - P. 395-401.
6. Cope, C. Technique for transseptal catheterization of the left atrium: preliminary report / C. Cope // J. Thorac. Surg.
- 1959. - V. 37. - P. 482-486.
7. Brockenbrough, E.C., Braunwald, E. A new technique for left ventricular angiocardiography and transseptal left heart catheterization / E.C. Brockenbrough, E. Braunwald // Am. J. Cardiol. - 1960. - V 6. - P. 1062-1064.
8. Mullins, C.E. Transseptal left heart catheterization: experience with a new technique in 520 pediatric and adult patients / C.E. Mullins // Pediatr. Cardiol. - 1983. - V 4. - P. 239-246.
9. Revival of the transseptal approach for catheterization of the left atrium and ventricle / J.H. O'Keefe, R.E. Vlietstra, P.C. Hanley et al. // Mayo Clin. Proc. - 1985. - V. 60. - P. 790-795.
10. Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci / M. Haissaguerre, P. Jai's, D.C. Shah et al. // Circulation. - 2000. - V. 101. - P. 1409-1417.
11. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patientswith coronary artery disease / F. Morady, M. Harvey, S.J. Kalbfleisch et al. // Circulation. - 1993. - V 87. - P. 363-372.
12. Complications with transseptal left heart catheterization / Z.A. Adrouny, D.W. Sutherland, H.E. Griswold et al. // Am. Heart J. - 1963. - V. 65. - P. 327-333.
13. B-Lundqvist, C., Olsson, S.B.,Varnauskas, E. Transseptal left heart catheterization: a review of 278 studies / C.
B-Lundqvist, S.B. Olsson, E. Varnauskas // Clin. Cardiol.
- 1986. - V. 9. - P. 21-26.
14. Lindeneg, O., Hansen, A.T. Complications in transseptal left heart catheterization / O. Lindeneg, A.T. Hansen // Acta Med. Scand. - 1966. - V 180. - P. 395-399.
15. Roelke, M., Smith, A.J., Palacios, I.F. The technique and safety of transseptal left heart catheterization: the Massachusetts General Hospital experience with 1279 procedures / M. Roelke, A.J. Smith, I.F. Palacios // Cathet. Car-diovasc. Diagn. - 1994. - V 32. - P. 332-339.
16. Use of two-dimensional echocardiography during transseptal cardiac catheterization / I. Kronzou, E. Glass-man, M. Cohn et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1984. - V 4.
- P. 425-428.
17. Utility of transesophageal echocardiography in inter-atrial septal puncture during percutaneous mitral balloon commissurotomy / R.S. Ballal, E.F. Mahan III, N.C. Nanda et al. // Am. J. Cardiol. - 1990. - V 66. - P. 230-232.
18. Transesophageal echocardiography monitoring of percutaneous mitral balloon valvulotomy / I. Vilacosta, E. Iturralde, J.A. San Roman et al. // Am. J. Cardiol. - 1992.
- V. 70. - P. 1040-1044.
19. Transesophageal echocardiographically guided atrial transseptal catheterization in patients with normal-sized atria: incidence of complications / K. Hahn, R. Gal, J. Sar-noski et al. // Clin. Cardiol. - 1995. - V. 18. - P. 217-220.
20. Echocardiography in the invasive laboratory: utility of two-dimensional echocardiography in performing transseptal catheterization / D.G. Hurrell, R.A. Nishimura, J.D. et al. // Mayo Clin. Proc. - 1998. - V. 73. - P. 126-131.
21. Imaging technique and clinical utility for electrophysi-ologic procedures of lower frequency (9 MHz) intracardiac echocardiography / J.F. Ren, D. Schwartzman, D. Callans et al. // Am. J. Cardiol. - 1998. - V 82. - P. 1557-1560.
22. Usefulness of intracardiac echocardiography in trans-septal puncture during percutaneous transvenous mitral commissurotomy / J.S. Hung, M. Fu, K.H. Yeh et al. // Am. J. Cardiol. - 1993. - V 72. - P. 853-854.
23. Usefulness of intracardiac echocardiography in complex transseptal catheterization during percutaneous trans-venous mitral commissurotomy / J.-S. Hung, M. Fu, K.-H. Yeh et al. // Mayo Clin. Proc. - 1996. - V. 71. - P. 134-140.
24. Daoud, E.G., Kalbfleisch, S.J., Hummel, J.D. Intra-cardiac echocardiography to guide transseptal left heart
