CC BY
114
современных методик тканевой допплерографии согласуются с данными литературы. Так, пациенты с неблагоприятным исходом в раннем послеоперационном периоде имели выраженную диастолическую дисфункцию по рестриктивному типу, низкие объемные характеристики ЛЖ, СИ менее 2 л/мин/м2 при наличии сохранной насосной функции миокарда ЛЖ на фоне высоких доз кардио-тонической поддержки.
ВЫВОДЫ
1. Применение современных технологий эхокардио-графии, в том числе тканевой допплерографии у кардио-хирургических больных в ранние сроки после операции, позволяет детально изучить функциональное состояние миокарда и определить патогенетические механизмы развития сердечной недостаточности.
2. У больных ИБС в ранние сроки после аортокоро-нарного шунтирования эхокардиографическими предикторами неблагоприятного прогноза являются низкие объемные характеристики ЛЖ на фоне диастолической дисфункции миокарда по рестриктивному типу.
REFERENCES. * Л И Т Е РАТ У РА
1. Bokeriya L.A., Golukhova E.Z., Ivanitskiy A.V. [Funktsional'nay adi-agnostika v kardiologii]. Moscow: Bakulev center for cardiovascular surgery; 2002. (in Russian)
2. Bokeriya L.A., Golukhova E.Z. [Klinicheskaya kardiologiya: diagnos-tika i lechenie]. Moscow: Bakulev center for cardiovascular surgery; 2011. (in Russian)
3. Burakovskiy V.I., Bokeriya L.A. [Serdechno-sosudistaya khirurgiya]. Moscow: Bakulev center for cardiovascular surgery; 1989. (in Russian)
4. Sokol'skaya N.O., Alshibaya М.М., Lobacheva E.V., Nikitin E.S. The dynamics of echocardiography parameters in the early postoperative period in patients after reconstruction of the left ventricle and coronary bypass surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2006; 3: 64—7. (in Russian)
5. Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill. Crit. Care Med. 2007; 35 (5): 235-49.
6. Spencer K. Focused cardiac ultrasound: Recommendations from the
American Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2013; 26: 567-81.
7. Lacalzada J. Evalution of left ventricular diastolic function by echocardiography. In: Fleming R.M. Establishing Better Standards of Care in Doppler Echocardiography, Computed Tomography and Nuclear Cardiology. 2011; 6: 99-121.
8. Mric P. Invasive Hemodynamic Monitoring Systems. Perioperative Hemodynamic Monitoring and Goal Directed Therapy. Cambridge University Press; 2014.
9. Stamos T., Soble J. The use of echocardiography in the critical care setting. Crit. Care Clin. 2001; 17: 253-70.
10. Apostolakis E., Baikoussis N. et al. Left ventricular diastolic dysfunction of the cardiac surgery patient; a point of view for the cardiac surgeon and cardio-anesthesiologist. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 4: 67-75.
11. Farias C., Rodriguez L. et al. Assessment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1999; 12: 609-17.
12. Kakuchaya T. Tissue Doppler, strain and strain rate in the assessment of myocardial function of the myocardium - conceptual and technical bases used in the clinic. Kreat. Card. 2008; 1: 73-93.
13. Caille V., Amiel J., Charron C. Echocardiography: a help in the weaning process. Crit. Care. 2010; 14 (3): R120.
14. Rowlens M. Pathophysiological mechanism underlying the initialion of new-onset post-operative atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 9 (23): 953-61.
15. Moschietto S., Doyen D. Transthoracic echocardiography with Doppler tissue imaging predicts weaning failure from mechanical ventilation: ventilation: evolution of the left ventricle relaxation rate during spontaneous breathing trial is the key factor in weaning outcome. Crit. Care. 2012; 16 (3): R81.
* * *
*1. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Иваницкий А.В. Функциональная диагностика в кардиологии. М.: НЦССХ им. Бакулева РАМН; 2002.
*2. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: НЦССХ им. Бакулева РАМН; 2011.
*3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина; 1989.
*4. Сокольская Н.О., Алшибая М.М., Лобачева Е.В., Никитин Е.С. Динамика эхокардиографических показателей в раннем послеоперационном периоде у больных после выполнения реконструктивных операций на левом желудочке и коронарного шунтирования. Анестезиология и реаниматология. 2006; 3: 64-7.
Received. Поступила 18.05.15
АНЕСТЕЗИЯ И ОРГАНОПРОТЕКЦИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.124.2-089.844-059:616.132.2-089.86]-07
Затевахина М.В., Фазрутдинов А.Ф., Рахимов А.А., Макрушин И.М., Квачатирадзе Г.Я.
ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА ПРИ ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В СОЧЕТАНИИ С АОРТОКОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ КАК ОСНОВНОГО КОМПОНЕНТА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
ФГБНУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Рублевское шоссе,
135, Москва, 121552, Российская Федерация
Цель исследования - изучение периоперационной динамики системообразующих показателей транспорта кислорода крови: доставки (DO) потребления (VO2), коэффициента утилизации кислорода (КУО ) и их составляющих, а также динамики показателей лактата крови у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях ИК при использовании высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) как основного компонента анестезии. Материал и методы. Исследования проводили у 30 больных ИБС с критической степенью операционного риска, при выполнении коррекции постинфарктной аневризмы сердца по методике V. Dor в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Результаты. Системообразующие показатели транспорта кислорода (DO2, VO2 и КУО2) продемонстрировали статистически достоверное снижение от физиологической нормы и исходных показателей на двух отрезках исследования - интубации трахеи и в процессе ИК. Влияние на системные составляющие транспорта кислорода на проблемных этапах оказывали динамика SvO2 (повышение), АВР (понижение), падение Hb - гемодилюция в процессе ИК в условиях поверхностной гипотермии. Поддержание оптимального сердечного выброса (СВ) на фоне ВГЭА в сочетании со сбалансированной волемической нагрузкой и минимизированной кардиотонической поддержкой обеспечило стабилизацию системообразующих показателей транспорта кислорода на постпефузионном этапе и в ближайшем послеоперационном периоде. Заключение. Проанализирована поэтапная динамика доставки, потребление и коэффициента утилизации
кислорода на 11 этапах операции и ближайшего послеоперационного периода. Выявлены причины снижения транспорта кислорода в до- и постперфузионном периодах, во время ИК и ближайшем послеоперационном периоде. Доказано значения показателей СВ; SVO2; АВР Hb; гемодилюции; температуры тела в динамике показателей транспорта кислорода. Обоснован способ поддержания показателей транспорта кислорода, приближенных к физиологической норме в ближайшем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: транспорт кислорода; высокая грудная эпидуральная анестезия (ВГЭА); хирургическое лечение ИБС. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 12-17.
TRANSPORT OF OXYGEN DURING GEOMETRICAL RECONSTRUCTION OF THE LEFT VENTRICLE IN CONJUNCTION WITH CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING AND USING OF HIGH THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA AS A MAJOR COMPONENT OF GENERAL ANAESTHESIA
Zatevahina M.V., Farzutdinov A.F., Rahimov A.A., Makrushin I.M., Kvachantiradze G.Y.
Bakoulev Research Center for Cardiovascular Surgery, 121552, Moscow, Russian Federation The purpose of the study is to examine the perioperative dynamics of strategic blood oxygen transport indicators: delivery (DO2), consumption (VO2), the coefficient of oxygen uptake (CUO2) and their composition, as well as the dynamics of blood lactate indicators in patients with ischaemic heart disease (IHD) who underwent surgery under cardiopulmonary bypass with high thoracic epidural anaesthesia (HTEA) as the main component of anesthesia. Materials and methods: Research was conducted in 30 patients with a critical degree of operational risk, during the correction of post-infarction heart aneurysm using the V. Dor method in combination with coronary artery bypass grafting. Results: The strategic blood oxygen transport indicators (delivery, consumption and the oxygen uptake coefficient) showed a statistically significant decrease compared to the physiological norm andto the initial data at two points of the research: the intubation of the trachea and during cardiopulmonary bypass. The system components of oxygen were influenced at problematic stages by the dynamics of SvO2 (increase), AVD (decrease), hemodilution withe fall of the Hb- in the process of IR in the persence of superficial hypothermia. The maintenance of optimal CA in the context of HTEA, combined with a balanced volemic load and a minimized cardiotonic support ensured the stabilisation of strategic blood oxygen transport indicators at the postperfusion stage and during the immediate postope-rative period. Conclusion: The article is dedicated to the study of strategic blood oxygen trans-port indicators and their components during the operation of geometric reconstruc-tion of the left ventricle combined with coronary artery bypass using cardiopulmonary bypass and with high thoracic epidural anesthesia as the main component of general anaesthesia. The analysis has covered the stagewise delivery dynamics, consumption and the oxygen uptake coefficient at 11 stages of the operation and of the immediate postoperative period. The study has identified the causes of reduced oxygen transport during the preperfu-sion and postperfusion periods, under IR and during the immediate postoperative period. Values of СА, SvO2, AVD, Hb, hemodilution, T of the body in oxygen transport indicator dynamics have been proven. A way of maintaining oxygen transport indicators close to the physiological norm in the immediate postoperative period has been justified. Key words: oxygen transport, high thoracic epidural anesthesia, surgical treatment of ischemic heart disease. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (5): 12-17. (in Russ.)
Введение. Во время операций на сердце с использованием искусственного кровообращения (ИК) перед анестезиологом стоит труднейшая задача оптимизации и стабилизации работы жизненно важных систем организма пациента - кровообращения и дыхания и как прямое и главное следствие состояния системы транспорта кислорода.
В условиях нестабильных гемодинамики и дыхания, гемодилюции, кровопотери разной степени тяжести , нерационального использования кардиотонических препаратов следует ожидать нарушений транспорта кислорода крови с последующим ухудшением микроциркуляции и тканевого метаболизма [6, 9]. Нарушение процессов транспорта кислорода и его утилизации в тканях является определяющим фактором развития гипоксии, госпитальных пневмоний, синдрома острого повреждения легких, метаболических осложнений в виде лактатацидоза [17] и как следствие полиорганной недостаточности и высокой летальности [4, 12].
Исходя их всего вышеизложенного целью настоящего исследования явилось изучение периоперационной динамики системообразующих показателей транспорта кислорода крови - доставки ф02), потребления ^02), коэффициента утилизации кислорода (КУО2) и их составляющих,
Информация для контакта:
Затевахина Марина Вадимовна Correspondence to:
Zatevakhina Marina; e-mail: [email protected]
а также динамики показателей лактата крови у больных ишемической болезнью (ИБС) [2], оперированных в условиях ИК при использовании высокой грудной эпидураль-ной анестезии (ВГЭА) как основного компонента анестезии.
Материал и методы. Исследования проводили у 30 наиболее тяжелых больных, которым выполняли коррекцию постинфарктной аневризмы сердца по методике V. Dor с помощью заплаты из ксеноперикарда в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Исходные клинико-анамнестические показатели больных представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, практически все клинико-анамнестиче-ские показатели в группе дают основания относить этих пациентов к категории больных с критической степенью анестезиологического риска.
Методика анестезии в группе включала пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне T^-Th^, введение наропина (5-6 мг/сегмент) с целью создания депо с последующей инфузией 0,2% наропина со скоростью 10-15 мл/ч. Индукцию анестезии проводили, используя дормикум 5-10 мг (0,1-0,15 мг/кг), кетамин 150-200 мг (2-2,5 мг/кг), пропофол 1-2 мг/кг на фоне вентиляции кислородно-воздушной смесью с FiO2 80%. В дальнейшем на протяжении всей операции FiO2 оставалось в пределах 60%.
На этапе индукции анестезии и при заборе кондуитов (v. saphena magna и a. radialis) был использован фентанил в дозе 2-4 мкг/кг, в качестве миорелаксанта - ардуан (0,04-0,06 мг/кг). Для поддержания анестезии использовали пропофол 2,4±0,2 мкг/кг/ч; фентанил 583,3±2,7 мкг (общ). Данная облегченная методика была разработана в 2005 г. в отделении анестезиологии-реанимации Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева [3].
ИК проводили в условиях поверхностной гипотермии и хо-лодовой кардиоплегии. Пациентов охлаждали до температуры 320С на задней стенке глотки. Кардиоплегический раствор Ку-стодиол с температурой 40С вводили антеградно (в корень Ао) и ретроградно (через коронарный синус). Снаружи сердце обкладывали льдом. Объемную скорость перфузии определяли по стандартной методике в зависимости от площади поверхности тела, выражая, как и сердечный выброс, в литре в 1 мин. ИК заканчивали при согревании больного до 36,6-370С. Подключение к АИК проходило в плановом порядке, т. е. не было ни одного случая проявлений острой сердечной недостаточности вследствие снижения сократительной способности миокарда или появления жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
Всем 30 пациентам была выполнена геометрическая реконструкция левого желудочка по Дору, а также шунтированы 72 (77,4%) коронарных артерии. Кроме стандартного интраопера-ционного мониторинга [инвазивное измерение частоты сердечных сокращений - ЧСС, насыщения кислородом артериальной крови - SаO2, методом термодилюции с помощью плавающего катетера Swan-Ganz проводили измерения давления в легочной артерии - ДЛА; давления заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) и сердечный выброс (СВ) и расчет показателей центральной гемодинамики (ударный объем - УО, общее периферическое и общее легочное сосудистое сопротивление - ОПСС, ОЛСС), ИРПЖ; ИРЛЖ]. Параллельно поэтапно изучали показатели газового состава, биохимии крови, водно-электролитного баланса, гемограммы, динамику лактата крови, насыщения ^О.) и напряжения (рО2) в артериальной и венозной крови.
На основании данных СВ, НЬ, SО2 и рО2 в артериальной и венозной крови, полученных на этапах исследования, рассчитывали динамику показателей транспорта кислорода крови: DO2; УО., КУО2.
Содержание кислорода в артериальной и венозной крови определяли по формулам:
Таблица 1
Исходная клинико-анамнестическая характеристика больных
cA (г/л) =
cO2 (г/л) =
1,39 • ИЬ(г/л) S O2
1,39 • НЬ(г/л) SvO2 100 + 0,0031 • pO,
где 1,39 - константа Гюффнера (1г НЬ присоединяет к себе 1,39 мл О2); 0,0031 - коэффициент растворения кислорода в плазме крови.
Расчет доставки кислорода проводили по формуле:
DO2 (мл/мин-м2) =
СВ л/мин-с.02 (г/л) 1000
Потребление кислорода определяли по формуле: AVR cO2 (г/л) СВ (л/мин)
VO2 (мл/мин-м2) = -
1000
где АУЯ сО2 - артериовенозная разница по содержанию кислорода.
Коэффициент экстракции кислорода в процентах рассчитывали по формуле:
АУЯ сО. (г/л)
КУО =_2 .
2 С02(г/л) 10
У всех 30 больных также изучены динамика артериовеноз-ной разницы (АВР), лактата крови и рН. Перечисленные параметры изучали как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, отслеживали кардиотоническую поддержку, интра- и послеоперационные осложнения.
Исследования проводили на следующих этапах: 1-й - до начала вводного наркоза (исход); 2-й - 5 мин после интубации трахеи; 3-й - стернотомия; 4-й - канюляция аорты; 5-й - 20 мин ИК; 6-й - согревание; 7-й - 5 мин после окончания ИК; 8-й -60 мин после окончания ИК; 9-й - 90 мин после окончания ИК; 10-й - 2-й час пребывания в ОРИТ; 11-й - 10-й час пребывания в ОРИТ.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты исследования у 30 больных приведены в рисунках
Характеристика
Показатель
Средний возраст, годы 54,2±1,9
Средняя масса, кг 83,9±3,5 Наличие ИМ в анамнезе:
1 ИМ 23 (76,7%)
2 ИМ 5 (16,7%)
3 ИМ 2 (6,6%) НК:
без НК
1 6 (20%)
2А 24 (80%)
2Б
ФВ, % 35,4±1
Количество пораженных КА (степень стеноза более 50%):
1 КА 2 (6,7%)
2 КА 4 (13,3%)
3 КА 6 (20%)
> 4 КА 18 (60%)
Стенокардия напряжения (по NYHA):
1 ФК
2 ФК 4 (13,5%)
3 ФК 22 (73,3%)
4 ФК 2 (6,6%) Нестабильная стенокардия 2 (6,6%) ЖЭС:
2 класс по Lawn 2 (6,7%)
3 класс по Lawn 1 (3,3%)
4А класс по Lawn 2 (6,7%)
4Б класс по Lawn 1 (3,3%)
ХОБЛ 8 (26,7%)
Стентирование в анамнезе 5 (16,7%)
Повторная операция 2 (6,7%)
Ожирение 1-й степени 5 (16,7%)
Атеросклероз брахиоцефальных артерий 5 (16,7%)
и таблице. Все результаты подвергались статистической обработке с определением критерия Стьюдента.
Прежде всего нами были изучена поэтапная динамика системосоставляющих физиологических показателей транспорта кислорода: СВ (сердечного выброса); НЬ (гемоглобина) и оксигенация (артериальное и венозное S02 и pO2).
При изучении динамики СВ (рис. 1) было установлено его незначительное повышение в доперфузионном периоде даже на наиболее агрессивных этапах операции и при работе в области мощных рефлексогенных зон (разрез кожи, стернотомия, канюляция аорты). На 20-й минуте ИК отмечена тенденция к снижению СВ (t 1,09; p > 0,05) с дальнейшим повышением на этапе согревания до исходного уровня. В постперфузионном периоде с 5-й минуты после ИК отмечено прогрессирующее статистически достоверное повышение СВ (колебания t от 4,78 до 6,1; p < 0,001), с поэтапным подъемом до 7,8 л/мин при минимальной инотропной стимуляции (табл. 2).
100 + 0,0031 • pO
a2
л/мин
8,01
7,57,06,56,05,55,04,54,0
Л # ^ ^ Л?
_ 1—;—I—;—I—;—г~—г~.—I
У
у о°ч
* о/
Рис. 1. Динамика СВ в л/мин (вертикаль).
Уровень гемоглобина (рис. 2) оставался относительно стабильным вплоть до значительного снижения с началом ИК вследствие гемодилюции. Динамика в группе носила однонаправленный отрицательный характер вплоть до 5-й минуты после окончания ИК. На всех последующих этапах уровень НЬ оставался статистически достоверно ниже исходных цифр вплоть до конца операции (колебания t от 11,1 до 13,2; р < 0,001). С этого момента и до конца исследования НЬ остается в пределах минимальной границы физиологической нормы. Ко 2-му часу пребывания в ОРИТ величина НЬ составила 72,6% от исходного уровня.
Насыщение и напряжение артериальной крови О2 были оптимально стабильными на протяжении всего периода исследования. Насыщение О2 артериальной крови колебалось между 95,4% (исходно) и 99,8% в процессе операции; напряжение - между 80 мм рт. ст. (исходно) и 207 мм рт. ст.
Насыщение венозной крови О2 (рис. 3) по сравнению с исходным (68,4%) повышалось статистически достоверно (колебание t от 2,65 до 10,4; при р < 0,001) на всех этапах исследования, выходя за пределы параметров физиологической нормы (68-77%) и достигнув ее к 60-й минуте после ИК.
Напряжение венозной крови кислородом на всех этапах находилось в пределах физиологической нормы (33-53%).
Динамика АВР по кислороду (рис. 4), демонстрируя статистически достоверное снижение от исходного уровня ^ от 4,55 до 8,24 при р < 0,001), на все этапах исследования начинает повышаться с 5-й минуты ИК, практически достигая нижней границы физиологической нормы (22-26%) к 60-й минуте после ИК, оставаясь без изменений на всех последующих этапах.
Динамика рН крови демонстрирует колебания в пределах физиологической нормы (7,35-7,45) без статистически достоверных отличий.
Динамика лактата крови превышает верхний предел физиологической нормы (4 ммоль/л), начиная с 90-й минуты после ИК - 5 ммоль/л с дальнейшим повышением ко 2-му часу после операции до 7,5 ммоль/л. К 10-му часу отмечено снижение показателя до 6,5 ммоль/л.
Таблица 2
Методы поддержания адекватной гемодинамики после ИК
Метод
Количество случаев
Внутриаортальная баллонная контрпульсация 1 (3,3%) Кардиотоническая поддержка, мкг/кг/мин:
адреналин 0,02±0,004
добутамин 2±0,45
допамин 1,5±0,36
/ / / /
Рис. 2. Динамика НЬ в г/л (вертикаль).
Динамика показателей доставки кислорода на этапах операции (рис. 5) демонстрирует значение исходных показателей ниже физиологической нормы. В доперфузион-ном периоде доставка О2 имеет тенденцию к снижению 1,8; р > 0,05) только после интубации. Резкое, статистически достоверное ^ 6,06; р < 0,001) снижение доставки О2 (до 67,5% от исходной) констатировано на 20-й минуте ИК с фиксацией на этом уровне до окончания согревания больного. К 5-й минуте после ИК доставка О2 начинает повышаться к исходному уровню, достигнув к 60-й минуте после ИК 102% от исходной. Ко 2-му часу пребывания в ОРИТ доставка вырастает до 117% от исходной и составляет 93,7% от физиологической нормы. К 10-му часу пребывания в ОРИТ доставка О2 превышает исходный уровень на 6%.
Динамика потребления кислорода (рис. 6) в процессе исследования демонстрирует на всех этапах, кроме заключительного, статистически достоверное снижение по сравнению с исходными и физиологической нормой (200-250 мл/мин), начиная с этапа интубации трахеи 3,7; р < 0,001), усугубляясь на этапах ИК (20-я минута ИК: t 5,53; р < 0,001; согревание: t 3,8; р < 0,001), медленно восстанавливаясь в постперфузионном периоде. На 2-м и 10-м часе в ОРИТ показатели потребления О2 достигали уровня нижних границ физиологической нормы, но не восстановились к исходному уровню.
Динамика КУО2 (см. рис. 6) на 2-м этапе после интубации ^ 6,7; р < 0,001) и 20 мин ИК ^ 10,7; р < 0,001) наблюдается статистически достоверное снижение как от исходных показателей, так и от нижних границ физиологической нормы. И хотя показатели КУО2 в процессе согревания приближаются к показателям физиологической нормы, достигая ее к 60-й минуте после ИК, на всех последующих этапах операции и послеоперационного периода они остаются неизменными, не достигая исходно-
%
90-, 8580757065
86,7
68,4
^ # V9 # # # # ^
^ о
<г
Рис. 3. Динамика насыщения венозной крови кислородом.
%
26,7
28 26 24 22 20 18 16 14
22,1
мл/мин 300 и
250200 -150 -100-
195 200
У <///<¥ ЖУУУУУУ
. 4. Динамика АВР по кислороду на этапах операции. ^р^4 ^ ^^ ^
Рис. 4. Динамика АВР по кислороду на этапах операции.
го уровня (согревание: t 3,7; р < 0,001; 5 мин после ИК: t 5,0; р < 0,001; 60 мин после ИК: t 3,2; р < 0,005; 90 мин после ИК: t 4,1; р < 0,001; 2-й час после ИК: t 4,6; р < 0,001; 10-й час после ИК: t 3,2; р < 0,005).
Внедрение методики ВГЭА как основного компонента общей анестезии при кардиохирургических вмешательствах факт очевидный и в целом неплохо изученный [1, 8]. Изучено влияние ВГЭА на гемодинамику [3, 8, 16], некоторые аспекты течения ближайшего послеоперационного периода [6, 9], экономико-статистические факторы [3]. Однако проблема периоперационной динамики транспорта О2 при использовании ВГЭА, в частности в кардиохирургии, пока не нашла должного отражения в медицинской литературе.
Если принять во внимание, что основными физиологическими компонентами системы транспорта кислорода являются сердечный выброс, гемоглобин и О2, зависящие от эффективности функционирования двух основополагающих систем организма (сердечно-сосудистой и дыхательной), наш интерес к изучению периоперационной динамики транспорта О2 и к его системообразующим компонентам в зависимости от анестезиологического обеспечения в кардиохирургии продиктован жизненной необходимостью.
Анализируя результаты исследования, прежде всего мы обратили внимание, что, несмотря на наличие у всех 30 больных недостаточности кровообращения разной степени тяжести (см. табл. 1), показатели транспорта О2, за исключением доставки на исходном этапе исследования, не выходили за рамки референтных значений, не отличаясь от физиологической нормы. Анализируя на одиннадцати этапах операции и раннего послеоперационного периода (приложение 1) динамику показателей транспорта О2, как системных, так и их составляющих, мы убедились в том,
О* А
мл/мин 1100 и
100090080070060050-
1025
872
933
1—I—|—;—|—;—г-;—г~з—I
# V9 ^ V*" Л?
<г
^ о ^ > о?»
Рис. 6. Поэтапная динамика потребления кислорода.
что в доперфузионном периоде, за исключением этапа интубации трахеи [4, 9], все показатели незначительно отличались от исходных. Наибольшие изменения всех трех системообразующих показателей транспорта О2 (потребления, коэффициента утилизации и в меньшей степени доставки О2) происходили на этапе «5 мин» после интубации трахеи. Это объяснялось кратковременным эпизодом прерывания адекватной вентиляции на время интубации и приводило к статистически достоверному повышению SvO2, снижению АВР, что повышало сродство НЬ к О2 [21] и материлизовалось в падении потребления и КУО2 на этапе интубации.
В процессе ИК происходило статистически достоверное снижение НЬ по отношению к исходному этапу (применение гемодилюции), в то время как СВ (объемная скорость перфузии) оставался на исходном уровне. Кроме того, при ИК мы отметили аналогичную этапу интубации трахеи динамику SvO2 и АВР [18], которые являются индикатором низкой доступности О2, связанного с НЬ по причине повышения их сродства [10]. Насыщение и напряжение кислородом в перфузате оставались стабильными на максимально высоком физиологическом уровне, не отличаясь от исходных. Что касается SvO2, то оно, как и следовало ожидать в условиях гипотермии [7, 11, 13, 14], достоверно повышалось в процессе ИК, понижаясь к концу согревания, практически нормализуясь лишь к 5-й минуте после отключения ИК. Факт повышения SvO2 объясняет статистически достоверное снижение всех трех системообразующих показателей транспорта О2 - потребления, коэффициента утилизации и в меньшей степени DО2 на этапах ИК. Это связано с тем, что SvO2 так же, как 8аО2, являются основными составляющими системообразующих показателей транспорта кислорода [6, 9]. В постперфузионном
л* о/ V9 # # ч# #
/V / / / / /
Рис. 5. Поэтапная динамика показателей доставки кислорода.
Рис. 7. Поэтапная динамика коэффициента экстракции кислорода.
периоде происходило динамичное восстановление всех системообразующих показателей транспорта О2, особенно СВ, который на всех этапах постперфузионного периода значительно превышал как исходные показатели, так и показатели пред- и перфузионного периодов. Мы полагаем, что именно этот факт в сочетании со стабильно оптимальными показателями SаО2и раО2 крови даже на фоне умеренно повышенных показателей SvO2 обеспечил на этом этапе повышение КУО2 и DO2 практически до исходных цифр, превышающих к концу операции физиологическую норму. Менее оптимистичную динамику потребления О2 мы связываем с так и не нормализовавшимися к концу исследования показателями НЬ [15].
Следует напомнить, что ИК проходило в условиях поверхностной гипотермии (30-32°С). И хотя считается, что гипотермия является одним из способов защиты органов и тканей при проведение искусственного кровообращения [11], мнения о влиянии гипотермии на транспорт О2 сводятся к тому, что низкие значения КУО2 и VО2 могут говорить как о снижении потребности тканей в О2 [6, 7], так и о возникновении кислородной задолженности [11, 15, 21]. Причина этому кроется в нарушения утилизации О2 [10, 11] из-за затруднения перехода О2 из крови в ткани вследствие повышения его сродства с НЬ (статистически достоверное повышение SvO2.на всех этапах ИК). Мы склоняемся к мнению, что в нашем исследовании определенную роль сыграло сочетание гипотермии с гемодилюцией [12, 14, 15] со статистически достоверным снижением НЬ с началом ИК до 36% как по отношению к исходным показателям, так и к физиологической норме. Восстановление НЬ происходило крайне медленно. Уровень НЬ повысился к последнему этапу исследования только до 70% к исходному уровню, зафиксировавшись на нижней границе нормы. Это предположение базируется на постперфузионной динамике показателей SvO2 и АВР, которые фактически не восстановились до исходных значений вплоть до окончания исследования [5, 6, 10, 19, 20].
Необходимо напомнить, что все обследованные больные оперированы в условиях общей анестезии, основным компонентом которой являлась модифицированная ВГЭА. Снятие с помощью вегетативной блокады исходно повышенного симпатического тонуса, связанного с напряжением нейроэндокринной системы, способствовало снижению ОПСС [6, 12, 21], следовательно, постнагрузки, повышая тем самым СВ [3, 8]. Кроме того, с помощью применения этой методики удалось улучшить коронарное кровообращение в процессе операции (коронаролитиче-ский эффект ВГЭА) с включением в работу гиберниро-ванного миокарда перирубцовых зон левого желудочка. С этим обстоятельством связана стабилизация систолической и диастолической функций и сократимости миокарда левого желудочка уже на доперфузионном этапе [1, 3, 16].
При оптимизации состояния периферического русла [3, 8] в постперфузионном периоде удалось добиться стабильных и оптимальных показателей гемодинамики и прежде всего СВ при минимальной кардиотонической поддержке (см. табл. 2) в сочетании с адекватной инфу-зионной терапией. Этот факт весьма существен для правильной оценки периоперационной динамики показателей транспорта О2. Тем более, что результаты применения высоких доз кардиотонических препаратов с целью увеличения СВ и как следствие транспорта О2 оказались весьма неубедительными [6, 9, 20].
ВЫВОДЫ
1. При геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с АКШ в условиях применения высокой грудной эпидуральной анестезии системообразующие
показатели транспорта кислорода (доставка, потребление и коэффициент утилизации О2),статистически достоверно снижались по отношению к физиологической норме и исходным показателям на двух отрезках операции: интубации трахеи и в процессе ИК.
2. Наибольшее влияние на системные составляющие транспорта кислорода на проблемных этапах оказывали динамика SvO2 (повышение), АВР (понижение) и снижение Hb во время ИК в режиме поверхностной гипотермии. Такая динамика перечисленных показателей создавала условия для повышения сродства Hb к кислороду.
3. Сердечный выброс прогрессивно увеличивался, начиная с 5-й минуты после окончания ИК, превысив исходные показатели к концу исследования на 45%. Этому способствовало сочетание сбалансированной волемиче-ской нагрузки с минимизированной кардиотонической поддержкой [6, 9, 12] на фоне адекватной коррекции исходной патологии и с включением в работу гибернирован-ного миокарда левого желудочка (эффект ВГЭА).
4. Динамика лактата крови, за исключением двух последних этапов исследования, демонстрировала колебания в рамках физиологической нормы, оставаясь на ее верхних границах.
5. К концу исследования все системообразующие компоненты транспорта кислорода показывали стабилизацию на исходном уровне или достижение физиологической нормы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вотяков А.Л., Затевахина М.В., Давоян Т.А., Суханов С.Г. Регионарная анестезия в кардиохирургии. Вестник интенсивной терапии. 2006; 4: 37-42.
2. Дудкина Ю.В. Показатели системы транспорта кислорода больных ишемической болезнью сердца при дозированных гипоксических воздействиях: Дисс. ... канд. мед. наук. Томск; 1995.
3. Затевахина М.В., Фарзутдинов А.Ф., Рахимов А.А. и др. Интраоперационная гемодинамика при геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с АКШ с использованием высокой грудной эпидуральной анестезии как основного компонента общей анестезии. Клиническая физиология кровообращения. 2014; 3: 23-38.
4. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. M.: Медицина; 1989.
5. Зислин Б.Д., Давыдова Н.С., Костецкий И.В., Пенькова И.К. Кислородтранспортная функция крови во время реконструктивных операций на аорте при различных методах анестезии. Уральский медицинский журнал. 2008; 7 (47): 29-33.
6. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. М.: Медицина; 2000.
7. Караськов А.М., Ломиворотов В.Н., Сидельников С.Г., Шунькин А.В., Ломиворотов В.В., Корнилов И.А. Кислородтранспортная функция системы кровообращения при операциях на открытом сердце в условиях экстракорпоральной гипотермии. В кн.: Материалы пятого съезда. Суздаль, 24-27 мая 2001: 10.
8. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. (Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии). СПб.: Человек; 2000.
9. Николаенко Э.М. Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии. М.; 2008.
10. Парчина Ч.В. Интраоперационные нарушения кислород-транспортной функции крови: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2007.
11. Петрищев Ю.И., Левит А.Л. Влияние температурного режима искусственного кровообращения на транспорт кислорода. Интенсивная терапия. 2006; 3. http://yandex.ru/search/?lr=213&text
12. Руководство по клинической анестезиологии/Под ред. Б.Дж. Полларда; пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ; 2006.
13. Birman H., Haq A., Hew E., Aberman A. Continuous monitoring of mixed venous oxygen saturation in hemodynamically unstable patients. Chest. 1984; 86 (5): 753-6.
14. Cook D.J. Changing temperature management for cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg. 1999; 88: 1254-71.
15. Cook D.J. Jr., Oliver W.C., Orszulak T.A., Daly R.C., Bryce R.D. Car-diopulmonary bypass temperature, hematocrit, and cerebral oxygen delivery in humans. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60: 1671-7.
16. Jakobson C.J. et al. Higt epidural analgesia improves lefft ventricular functionin prtient with ishemic heart. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53 (5): 559-64.
17. Haijamae H. Lactate metabolism. Intensive Care World. 1987; 4: 117-21.
18. Kandei G., Aberman A. Mixed venous oxygen saturation. Ita role in the assessment of critically ill. Arch. Intern. Med. 1983; 343: 1400-2.
19. Komatsu T., Shibutani K. et al. Critical level of oxygen delivery after cardiopulmonary bypass. Crit. Care Med. 1987; 15: 194-7.
20. Marino P.L. The ICU Book. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2007.
21. Rashkin M.C., Bosken C., Baughman R.P. Oxygen delivery in critically ill patients. Relationship to blood lactate and survival. Chest. 1985; 87: 580-4.
REFERENCES
1. Votyakov A.L., Zatevakhina M.V., Davoyan T.A., Sukhanov S.G. Regional anesthesia in heart surgery. Vestnik intensivnoy terapii. 2006; 4: 37-42. (in Russian)
2. Dudkina Yu.V. Sings of a System of Transportation of Oxygen of the Patients with Ischemic under the Heart Disease Dosed Hypoxic Influ-enses: Diss. Tomsk. 1995. (in Russian)
3. Zatevakhina M.V., Farzutdinov A.F., Rakhimov A.A. et al. Intraoperative hemodinamics in left ventricular geometric reconstruction combined with coronary artery bypass grafting using high thoracic epidural anesthesia as a basic component of general anesthesia. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2014; 3: 23-38. (in Russian)
4. Zil'ber A.P. Respiratory Failure. Moscow: Meditsina; 1989. (in Russian)
5. Zislin B.D., Davydova N.S., Kostetskiy I.V., Pen'kova I.K. Oxygen take the function of blood during the reconstructive surgeries on the aorta with various methods of anesthesia. Ural'skiy meditsinskiy zhur-nal. 2008; 7 (47): 29-33. (in Russian)
6. Intensive Care. Er. First Aid. Teaching Assistance. [Intensivnaya tera-piya. Reanimatsiya. Pervayapomoshch': Uchebnoeposobie]/ Ed. V.D. Malyshev. Moscow: Meditsina; 2000. (in Russian)
7. Karas'kov A.M., Lomivorotov V.N., Sidel'nikov S.G., Shun'kin A.V., Lomivorotov V. V., Kornilov I.A. Oxygen take the function of the system of the blood flow to the operations on the open heart under the terms of hypothermia extracorporeal. In: The Materials of the Fifth Congress. [Materialy pyatogo s"ezda]. Suzdal', 24-27 maya 2001: 10. (in Russian)
8. Lebedinskiy K.M. Anaesthesia and Systemic Hemodynamics system. [Anesteziya i sistemnaya gemodinamika]. St. Petersburg: Chelovek; 2000. (in Russian)
9. Nikolaenko E.M. Inotropic and Vaso-active Means in Emergency and Intensive Care. [Inotropnye i vazoaktivnye sredstva v reanimatologii i intensivnoy terapii]. Moscow; 2008. (in Russian)
10. Parchina Ch.V. Intra-operating Violations of Oxygen Take the Function of Blood [Intraoperatsionnye narusheniya kislorod-transportnoy funktsii krovi]: Diss. Moscow; 2007. (in Russian)
11. Petrishchev Yu.I., Levit A.L. The effects of the temperature conditions of artificial circulations in the transport of oxygen. Intensivnaya tera-piya. 2006; 3. http://yandex.ru/search/?lr=213&text. (in Russian)
12. The Management of Clinical Anesthesiology / Ed B.Dzh. Pollard; transl. from Engl. Moscow: MEDpress-inform; 2006. (in Russian)
13. Birman H., Haq A., Hew E., Aberman A. Continuous monitoring of mixed venous oxygen saturation in hemodynamically unstable patients. Chest. 1984; 86 (5): 753-6.
14. Cook D.J. Changing temperature management for cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg. 1999; 88: 1254-71.
15. Cook D.J. Jr., Oliver W.C., Orszulak T.A., Daly R.C., Bryce R.D. Car-diopulmonary bypass temperature, hematocrit, and cerebral oxygen delivery in humans. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60: 1671-7.
16. Jakobson C.J. et al. Higt epidural analgesia improves left ventricular functionin prtient with ishemic heart. Acta Anaesthesiol. Scand. 2009; 53 (5): 559-64.
17. Haijamae H. Lactate metabolism. Intensive Care World. 1987; 4: 117-21.
18. Kandei G., Aberman A. Mixed venous oxygen saturation. Ita role in the assessment of critically ill. Arch. Intern. Med. 1983; 343: 1400-2.
19. Komatsu T., Shibutani K. et al. Critical level of oxygen delivery after cardiopulmonary bypass. Crit. Care Med. 1987; 15: 194-7.
20. Marino P.L. The ICU Book. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2007.
21. Rashkin M.C., Bosken C., Baughman R.P. Oxygen delivery in critically ill patients. Relationship to blood lactate and survival. Chest. 1985; 87: 580-4.
Received. Поступила 18.04.15
© ЛОКШИН Л.С., 2015
УДК 616-005.741.9-02:617-089:616.1-008.1-78
Локшин Л.С.
ГАЗОВАЯ МИКРОЭМБОЛИЯ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ КРОВООБРАЩЕНИИ
ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, ФАНО, 119992,
Москва, РФ
Введение. За последние 20 лет вышло много работ, где уделяется большое внимание газовой и материальной эмболии как причине когнитивных нарушений у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Цель работы - выявить фильтрующие способности 4 экстракорпоральных контуров по удалению газовых микроэмболов при различных вмешательствах на сердце и аорте. Материал и методы. Работа выполнена на 60 больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца и аорты в условиях искусственного кровообращения. Мы использовали 4 различных экстракорпоральных контура, разделенных в группы по 15 пациентов. Качество и количество газовых микроэмболов регистрировали в реальном масштабе времени на приборе BCC-200 фирмы GAMPT (Германия). Результаты. По двум показателям: Vol. Red. (снижению объема газовых микроэмболов) и FI (индексу фильтрации) наилучшие результаты после статистической обработки получены в системах Медтроник и Терумо, затем идут системы Маки и Евросет. Заключение. Прибор BCC-200 позволяет определить источники газовых микроэмболов. Перфузиолог, имея информацию в реальном масштабе времени о количестве микроэмболов, приходящих в аппарат искусственного кровообращения, может повысить безопасность пациентов, используя возможности того или иного экстракорпорального контура и максимально снизить количество эмболов, попадающих в больного из артериальной магистрали. Ключевые слова: сердечно-легочный обход; газовая микроэмболия; когнитивные нарушения. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 17-20.
GAS MICROEMBOLISM DURING EXTRACORPOREAL CIRCULATION
Lokshin L.S.
Petrovsky Russian Research Center of Surgery, 119992, Moscow, Russian Federation Introduction: Over the past 20 years, there are many studies, where great attention is paid to the gas and material embolism as the cause of cognitive impairment in patients undergoing surgery with cardiopulmonary bypass. Purpose: To identify the filter capacity of 4 extracorporeal circuits for removing gaseous microemboli in various interventions on the heart and aorta. Material and methods: Work carried out on 60 patients operated on acquired heart and aorta under cardiopulmonary bypass. We used 4 different extracorporeal circuits, divided into groups of 15 patients. Quality and quantity of gaseous microemboli recorded in real time on the device BCC-200 GAMPT (Germany). Results: According to two indicators: Vol. Red. (reduction in the volume of gas microemboli) and FI (filter index) the best results were obtained after statistical processing systems Medtronic and Terumo, followed by Maquet system and Eurosets. Conclusion:
