CC BY
10
Delirium: A Systematic Review with Meta-Analysis, 67-79. Available at: http://iospress.metapress.com/content/n143745w-332707m0/?p=a1c4f21c34cd43a187db75531dee3925&pi=14
20. Silverstein, J. H. (2014). Influence of Anesthetics on Alzheimer's Disease: Biophysical, Animal Model, and Clinical Reports, 839-848. Available at: http://iospress.metapress.com/ content/r225420432734r2k/
21. Callaway, J. K., Jones, N. C., Royse, A. G., Royse, C. F. (2015). Memory Impairment in Rats after Desflurane Anesthesia is Age and Dose Dependent, 995-1005. Available at: http:// iospress.metapress.com/content/m3rk427251020173/?p=4d-027d794c464eea966e81a4b51a2ce5&pi=23
22. Shao, H., Zhang, Y., Dong, Y., Yu, B., Xia, W., Xie, Z. (2014). Chronic Treatment with Anesthetic Propofol Improves Cognitive Function and Attenuates Caspase Activation in Both Aged and Alzheimer's Disease Transgenic Mice, 499-513. Available at: http://iospress.metapress.com/content/ mw132u356188m765/?p=f816c3149cad41e2b7057182e-d47a180&pi=2
23. Ilvan, G., Ozkose, H. Z. (2015). The effect of total intravenous anesthesia on the postoperative cognitive functions of young and elderly patients after lumbar disk surgery. Turkish journal of medical sciences, 45, 191-196. Available at: http://
journals.tubitak.gov.tr/medical/issues/sag-15-45-1/sag-45-1-30-1311-29.pdf doi: 10.3906/sag-1311-29
24. Zilber, A. P. (1984). Clinical Physiology in Anesthe-siology and Intensive Care. Moscow: Medicine, 480.
25. Reis, F. M., Ribeiro-de-Oliveira, A. Jr., Machado, L., Guerra, R. M., Reis, A. M., Coimbra, C. C. (2008). Changes in prolactin and plasma glucose induced by surgical stress single or dual reaction? Mini-Review (Translation and processing Fesen-ko). Medical emergency conditions, 5 (18), 108-114.
26. Golub, I. E., Sorokin, L. V. (2005). Surgical stress and pain relief. Irkutsk: ISMU, 201.
27. Lyuboshevsky, P. A. (2012). Surgical stress response in abdominal operations of high trauma and the possibility of anesthetic correction. Anesthesiology and Intensive Care. Moscow, 42.
28. Rasmussen, L. S., O'Brien, J. T., Silverstein, J. H., Johnson, T. W., Siersma, V. D., Canet, J., Jolles, J., Hanning, C. D., Kuipers, H. M., Abildstrom, H., Papaioannou, A., Raeder, J., Yli-Hankala, A., Sneyd, J. R., Munoz, L., Moller, J. R. (2005). ISPOCD2 Investigators: Is peri-operative cortisol secretion related to post-operative cognitive dysfunction? Acta Anaesthe-siol. Scand., 49, 1225-1231. Available at: http://onlinelibrary. wiley. com/doi/10.1111/j.1399-6576.2005.00791.x/full
Рекомендовано до публтаци д-р мед. наук, професор Георг1янц М. А.
Дата надходження рукопису 16.03.2015
Богуславська Наталiя МиколаТвна, лшар-анестезюлог, вiддiлення анестезюлоги та штенсивно! терапи, Харк1вська обласна клiнiчна травматологiчна лжарня, Салтiвське шосе, 266, м. Харшв, Укра1на, 61176 E-mail: nata-anest-78@ukr.net
УДК 616.12-089-089.5
DOI: 10.15587/2313-8416.2015.41604
ТРАНСПОРТ I СПОЖИВАННЯ КИСНЮ ПРИ АКШ З ШК В УМОВАХ ВИСОКО1 ГРУДНО1 ЕП1ДУРАЛЬНО1 АНЕСТЕЗП I ЦЕНТРАЛЬНО! АНАЛГЕЗП
© В. О. Собокарь, С. М. Гриценко
Проведено пор1вняльтй анализ стану систем транспорту i споживання кисню тд час аорто-коронар-ного шунтування з штучним кровооб^ом в умовах високо'1' грудноi етдуральног анестезИ i центрально '1 аналгези. Доведено, що у хворих, оперованих в умовах висоmi епiдуральноi анестезИ, система транспорту i споживання кисню була краще збалансованою в порiвняннi з хворими, оперованими пiд центральною аналгезieю
Ключовi слова: висока грудна етдуральна анестезiя, центральна аналгезiя, аорто - коронарне шунтування, штучний кровообг транспорт кисню, споживання кисню
Objective. Despite some advantages, the use of high thoracic epidural anesthesia (HTEA) during on-bypass cardiac surgery may be discouraged by fear of adverse hemodynamic effects and associated disturbances of oxygen delivery.
Aim. To compare oxygen delivery and consumption during on-bypass coronary artery bypass grafting in settings of HTEA and central analgesia (CA).
Methods. 132 patients were assigned into two groups - study group (n=85), where the surgery was performed under HTEA and control group (n=47) - where the surgery was carried out under CA. Using data of transesophageal cardiac ultrasound and blood oximetry blood oxygen delivery (DO2), oxygen consumption (VO2), oxygen extraction coefficient (CEO.) were calculated at four stages of the surgery: after induction, sternotomy, cardiopulmonary bypass and at the end of the surgery.
Results. In the initial stages of the surgery DO2 and VO2 were reduced relative to reference values with a tendency to increase in the course of the operation and achievement of the normal or supernormal level (VO2, study group) in the final stage. The decrease was due to moderate hypodynamic circulation and hemodilu-tion. After sternotomy DO2 in the study group was higher than that of the control: 356 (279; 458) vs 317± ±89 mlmin-1.mr2, (p=0,021). After cardiopulmonary bypass oxygen saturation of venous blood (SatvO2,) in the study group was 71±9 % compared with 68±10 % in the control group. At the end of the surgery SatvO2 in the study group was 71 (66; 75) vs 59 (53; 70) % in the control (p=0,005) and oxygen tension of venous blood (P O) was corresponingly 39±6 and 33 (30; 38) mm Hg (p=0,027). Despite the decrease in DO2 and VO2, oxygen extraction indices - CEO2, pvO2, SatvO2, and remained within the reference range, except that of the control group at the end of the surgery. Furthermore, at no stage lactate rise or acid-base deviations was observed in the both groups.
Conclusions. In patients operated under high epidural anesthesia oxygen transport and consumption was better balanced compared to the patients operated under central analgesia
Keywords: high thoracic epidural anesthesia, central analgesia, on-bypass coronary artery bypass grafting, oxygen delivery, oxygen consumption
1. Вступ
Серед захворювань серцево-судинно! системи найбшьш розповсюдженою е iшемiчна хвороба сер-ця. Хоча арсенал лшування цього страждання постш-но поповнюеться, але в багатьох випадках аорто-ко-ронарне шунтування (АКШ) залишаеться найбшьш ефективним засобом. Важливою складовою устху тако! операци е досягнення в галузi анестезюлоги та штенсивно! терапи. В свт постшно йде пошук нових методик анестези, нацшених покращення результата кардiохiрургiчних операцш.
2. Актуальшсть
Гшоксш та викликаш нею метаболiчнi розла-ди е провшними патогенетичними факторами практично вих критичних сташв [1]. Це ж ввдносить-ся i до шсляоперацшних ускладнень. Вшомо, що зниження транспорту кисню (DO2) при операщях з штучним кровообиом (ШК) може викликати ор-ганш дисфункци в шсляоперацшному перiодi [2, 3]. Тому одним з основних завдань анестези е шдтри-мання транспорту кисню адекватно метаболiчним запитам оргашзму. В 1990-х роках загальновизна-ним методом вибору при операщях з ШК була центральна аналгезiя (ЦА) - метод анестези, здатний забезпечити виняткову гемодинамiчну стабшьшсть шд час i шсля операци [4], але потребуючий про-довжено! штучно! вентиляци легень. Шд впливом економiчних чиннишв почався штенсивний пошук нових методiв анестезюлопчного забезпечення, на-цiлених на скорочення термшв перебування хворих в блоках штенсивно! терапи. Таш методи поедну-ють термiном «анестезiя ранньо! активаци» («fasttrack anesthesia») [5, 6] i одним з них е висока трудна ешдурально! анестезiя (ВГЕА). Незважаючи на певш переваги [7, 8], використання ВГЕА в якосп компоненту анестезюлопчного забезпечення кар-дiохiрургiчних втручань не е поширеним в Укра!-нi. Стримуючим фактором може бути побоювання негативних гемодинамiчних ефеклв епiдурально!' анестезi!' i пов'язаним з цим порушення транспорту кисню.
3. Мета роботи
Провести порiвняльнiй аналiз стану систем транспорту - споживання кисню пiд час АКШ з ШК в умовах комбшовано! анестези на oraoBi ВГЕА i ЦА.
4. Матерiали i методи
В робот прoаналiзoванo перебiг анестезii у 132 хворих на iшемiчну хворобу серця, якiм на базi За-пoрiзькoгo кардioхiрургiчнoгo центру виконали операци АКШ з ШК i яш дали згоду на участь в дослщжен-нi згiднo форми, затвердженoi' локальним етичним кoмiтетoм. В залежносп вiд методу анестези хворих рoздiлили на двi групи - основну i контрольну. В осно-вну групу включили 85 хворих, оперованих в умовах ВГЕА, а контрольну 43 пащента, оперованих в умовах ЦА. За демoграфiчними показниками i характеристиками oперацiй статистично дoстoвiрних вiдмiннoстей м1ж групами не було.
Етдуральний прoстiр у пащенпв основно! групи пунктирували на рiвнi Т5-Т6 голкою Туoхi 18-го чи 16-го рoзмiру за стандартною методикою «втрати опору», катетер повшьно проводили на 5 см в краш-альному напрямi, щоб розташувати його к1нчик на рiв-ш Т2-Т4. Аналгезш починали з болюсного введення 5-6 мл 0,5 % розчину бутвака!ну i переходили на безперервне введення 0,25 % розчину бушвакашу зi швидк1стю 6-8 мл на годину. Ознаками вдало! блокади була стiйка тенденцiя до брадикарди (<60 ск-1), пoмiр-на артерiальна гiпoтензiя (систoлiчний артерiальний тиск 90-110 мм рт. ст. у нормотонишв), вшсутнють ре-акцй' частоти серцевих скорочень на змши положення тша, а в подальшому - вщсутшсть реакцй' гемодинамь ки на «трурпчну стимуляцш».
В кoнтрoльнiй групi базовим анальгетиком був фентанш, який вводили в дoзi 50-75 мкг/кг. Введення розраховували так, щоб 1/3 загально! дози ввести до рoзрiзу, 2/3 - до стернотоми i 3/4 - до ШК. Свщо-мiсть в обох групах виключали тioпенталoм натрiю, дiазепамoм i оксибутиратом натрiю, oрiентуючись на показник BIS моштору (BIS iндекс 40-60). Перед ш-тубацiею трахе! вводили 0,5 мг фентаншу, стiльки ж добавляли перед рoзрiзoм. В подальшому, при вдало
виконанш ВГЕА, потреби в додатковому введеннi фентанiла не виникало.
ШК в обох групах проводили за допомогою апарату «Jostra» (Германiя) i фiбро-волоконного оксигенатору «Hillite 7000» фiрми «Medtronic» (США), перфузiйнiй шдекс 2,4 лхв"'м"2, центральна температура 32-34 °С, Ht 20-25 %. Кардiоплегiя розчином «Custadiol» (Германiя) - в коршь аорти одноразово в об'eмi 25-30 мл/кг пiсля перетиску аорти.
Крiм стандартного гемодинамiчного спостере-ження шд час операцй' на 4 етапах проводили штра-операцшне транс-стравохiдне ультразвукове обсте-ження (ТСУЗО) серця на апаратi „Sonoscape" (Китай). Шсля iндукцiï, стернотомй, ШК i в кшш операцй' ви-значали серцевий iндекс (С1). Одночасно з ТСУЗО вщ-бирали проби для аналiзу кислотно-основного стану (КОС) i оксиметрй кровi апаратом ABL - 880 фiрми "Radiometer" (Данiя). Фшсували концентрацiю iонiв водню, бiкарбонату, паршальну напругу вуглекисло-го газу, кисню, насичення киснем, дефiцит основ ар-терiальноï i венозно'' кровi. За допомогою цих даних, та показника С1 розраховували параметри системи транспорту-споживання кисню: вмiст кисню в артерь альнiй кровi (С,02), його доставку (DO2), споживання (VO2) та коефщент утилiзацiï (КУО2).
Статистичну обробку проводили за допомогою програми «Statistica" v6 фiрми "StatSoft" (США). Для аналiзу виду розподiлу використовували критерiй Ша-пiро - Уiлка. Демографiчнi даш порiвнювали за допомогою таблиць сполучення з подальшою ïx обробкою по методу Шрсона i х2, (для бiнарниx даних - точний критерш Фiшера). При p>0,05 вважали, що частоти ознак розподiленi в групах рiвномiрно. Порiвняння к1льк1сних даних робили за допомогою t - теста Стью-дента для незалежних груп при нормальному розподь лi i критерiю Манна-Уiтнi при асиметричному. Рiвнем статистичноï достовiрностi, який дозволяв ввдкинути нульову гiпотезу про ввдсутшсть рiзницi мiж групами, вважали p<0,05. Данi виражали як середне та серед-не - стандартне ввдхилення (M±s) при нормальному, i як медiану, верxнiй i нижнiй квартилi (Me (25;75)) при асиметричному розпод^.
5. Результати дослiдження
DO2 пащенпв, оперованих як в умовах комбшо-ваноï анестезiï на основi ВГЕА, так i ЦА шсля iндукцiï був зменшеним вiдносно нижньоï межi референтних значень i становив (370±126) мл хв-1м-2 i 355 (289; 432) млхв-1м-2. Це було обумовлено двома чинника-ми - по перше, зниженим CaO2 i по-друге, гшодина-мiчним типом кровообiгу. CaO2 в основнш групi становив (16,5±1,8) мл/100 мл, а в контрольнш - (16,8±1,7) мл/100 мл. Зниження CaO2 було наслвдком помiрного зниження рiвня гемоглобiну, вiдповiдно (123±13) г/л i (124±13) г/л. Другим чинником зниження DO2 була гiподинамiя кровообйу: С1 основноï групи становив (2,27±0,69) лхв-1м-2, а в контрольнш - 2,09 (1,8; 2,7) лхв-1м-2, тому компенсашя зниження CaO2 за ра-хунок пiдвищення видатностi серця була неможли-вою. При порiвняннi мiж групами показникiв системи
транспорту кисню статистично значущих розбiжнос-тей не спостерйали.
VO2 в основнш груш становив (95±36) млх *хв-1-м-2, а в контрольнiй - 106 (78; 128) млхв-1м-2. Статистично значущих вщмшностей вiдносно вели-чини VO2 не виявили, як i при аналiзi показникiв, пов'язаних з екстракшею кисню з кровi - РуО2, SatvO2 i КУ02. Тим не менш треба вiдзначити, що зазначе-нi показники у пацiентiв основноï групи були вищи-ми за аналопчш показники контрольно1. Так Р^О2 основноï групи становив (42±4) мм рт. ст. проти (39± ±7) мм рт. ст. контрольно1, а SatO2 - вiдповiдно (73±9) % проти (69±9) %. Рiзниця по КУ02 складала 20 % на користь основноï групи, 25 % проти 30 %, i впритул наближалася до меж1 статистичноï достовiр-ностi (р=0,066). Взятi в комплекс^ наведенi данi доз-воляють припустити наявнiсть певноï тенденцiï до бшьшого VO2 в контрольнiй групi, яке забезпечува-лось за рахунок посиленоï екстракцiï кисню з кровi. Другим важливим моментом було те, що показники Р„О2, SatvO2 i КУ02 залишались в межах референт-них значень, незважаючи на знижений DO2. Це може вщображати збалансований в цшому стан системи транспорту i споживання кисню. На користь остан-нього припущення свiдчать i показники КОС кров^ якi знаходились в межах референтних значень.
На наступному еташ операцй, пiсля стернотомй' DO2 в основнiй групi залишався зниженими i скла-дав 356 (279; 458) млхв-1м-2, проте, це було вищим в порiвняннi з вщповщним показником контрольноï групи, (317±89) мл хв-1м-2, (р=0,021). При аналiзi складових системи транспорту кисню спостерйали двi протилежш тенденцiï - по-перше, зниження CaO2 i, по-друге, зростання С1. Зниження CaO2 мало мiсце в обох групах, в основнш - з (16,5±1,8) мл/100 мл до 14,0 (13; 15) мл/100 мл (р<0,01), а в контрольнш - з (16,8±1,7) до (14,4±1,5) мл/100 мл (р<0,01). Показники оксигенацй артерiальноï кровi пiсля стернотомй' статистично достовiрно не змiнювались i не вiдрiзня-лись м1ж групами: paO2 в основнш груш складав (170± ±56) мм рт. ст. а Sat O2 a 99 (98; 99) %, в контрольнш - ввдповщно (154±55) мм рт. ст. 99 (98; 99) %. Враховуючи це, причиною означених змiн CaO2 мож-на вважати подальше зниження вмюту гемоглобiну в артерiальнiй кров^ який в основнiй групi був на рiвнi 103 (97; 108) г/л, а в контрольнш - (105±11) г/л. Що стосуеться другоï тенденцй, зростання С1, треба вщ-мiтити, що статистично достовiрним воно було тшь-ки в основнш груш, де С1 наблизився до норми - 2,42 (2,0; 3,1) л хв-1м-2. В результата С1 основноï групи пiсля стернотомй' перевищував ввдповщний показник контрольноï групи - (2,23±0,63) лхв-1м-2, (p=0,041). Полiпшення видатноï спроможносп серця у пацiен-тiв, оперованих з використанням ВГЕА компенсува-ло зменшений CaO2. У оперованих в умовах ЦА ком-пенсацй не вiдбувалося. Закономiрно DO2 у пашенпв основноï групи пiсля стернотомй перевищував вщпо-вiдний показник контрольно1.
В той же час по другому визначальному по-казнику системи транспорту i споживання кисню,
VO2, CTaTHCTHHHO gocTOBipHOi рiзннцi He cnocTepi-raiu. B OcHOBHin rpyni VO2 nicia cTepHOTOMii CTaHO-bhb 104 (80; 137) mi^xb-km-2, a b KompoibHin (100± ±31) mi-xb^-m"2. He3Ba®aKHH Ha 3HH®eHHn piBeHb DO2, eKcrpa^ia khchm 3 KpoBi He 6yia 3HanHO nigBH^eHOM, xona TaKi nOKa3HHKH, aK Pv02, Sat O2 v i KyO2 3Haxo-guiucb Ha Me®i pe^epemnux 3HaneHb, oco6ihbo y na-цieнтiв KOHTpOibHOi rpynu. nopiBHaHHa Mi® rpynaMH geMOHCTpye, ^o Pv02 i SatvO2 6yiu geKiibKa bh^hmh b OCHOBHin rpyni: Pv02 - 36 (34; 42) npOTH (35±5) mm pr. ct., a SatvO2 - (68±9) % npOTH (65±10) %. KyO2 b KompoibHin rpyni CKiagaB (33±9) % i 6yB 6iibme aK BepxHbOi rpaHH^ pe^epeHTHHx 3HaneHb (25-32) %, TaK i BignoBigHoro nOKa3HHKa ochobhoi rpynu, (31±8) %. CTaTHCTHHHO gocroBipHoi pi3HH^ no ®ogHOMy 3 onu-caHHx BH^e noKa3HHKiB He 3a$iKCOBaHo, aie Ton $aKT, ^o KyO2 ochobhoi rpynu, Ha BigMiHy Big KOHTpoibHoi, 3aiumaBca b Me®ax hopmh, gae MO®iHBicrb npunycrH-th HaaBHicTb Kpa^oro cniBBigHomeHHa Mi® DO2 i VO2 y naqiemiB, onepoBaHHx b yMOBax BrEA. B ^iOMy no-Ka3HHKH, ^o Bigo6pa®aMTb пpoцec eKcrpaKqii khchm 3 KpoBi BKa3yBaiH Ha 36aiaHcoBaHHn CTaH cucTeMH nocTa-naHHa i cno®HBaHHa khchm. Цe nigTBepg®yBaiH i no-Ka3HHKH KOC, ^o 3aiHmaiuca b Me®ax hopmh.
nicia 3aKiHHeHHa fflK b cucreMi TpaHcnopTy i cno®HBaHHa khchm Big6yiuca 3HanHi 3MiHH. DO2 y na-цieнтiв ochobhoi rpynu cTaHOBHB (477±164) mixb-1m-2, a KOHTpoibHoI - (422±121) mixb-1m-2. Xona noKa3HH-KH 3aiumaBca 3a HH®HbOM rpaHH^ro pe^epeHTHoro imepBaiy, цe O3Hanaio 3HanHe, 6iibm Hi® Ha TpeTHHy, 3pocTaHHa b o6ox rpynax (p<0,01). nopiBHaHHa noKa-3aio, ^o pi3Huua HaM Kopucrb ochobhoi rpynu 3Haxo-guiacb Ha Me®i crarHcTHHHOi gocroBipHocTi (p=0,071). 3pocTaHHa DO2 noxoguio Big nepe6ygoBH reMogu-HaMiKH Ha rinepgHHaMiHHHn Tun KpoBOo6iry. flpyra cKiagoBa cucreMH TpaHcnopTy khchm, CaO2, HaBnaKH, gocaraia cBoro HanMeHmoro Ha npoTa3i onepa^i 3Ha-neHHa - 12,7 (12,0; 13,6) mi/100 mi b ochobhm i (11,8± ±1,6) mi/100 mi b KOHTpoibHin rpynax. Цe TaKO® Big-Hocuiocb i go noKa3HHKa KOH^Hrpa^i Hb , aKa nicia 3aKiHHeHHa fflK b ochobmh rpyni craHOBHia (92± ±13) r/i, a b KOHTpoibHin - (86±12) r/i. Oкcнreнaцia KpoBi Ha ^oMy eTani He crpa®gaia, PaO2 a b OcHOBHin rpyni cKiagaia 148 (90; 220) mm pT. ct., a b Kompoib-Hin - 147 (92; 235) mm pT. ct., ^o 3a6e3nenyBaio Sat O2 a Ha piBHi 99 (98; 99) i 98 (97; 99) % BignoBigHO. nopiBHaHHa Mi® rpynaMH He BuaBHio cramcraHHO gocroBipHHx BigMiHHocren 3a BciMa onucaHHMH BH^e noKa3HHKaMH.
Bnepme Ha npoTa3i onepauii VO2 3HaxoguBca b HopMaibHHx Me®ax, craHOBianH b OcHOBHin rpyni (140±51) mixb-1m-2, a b KompoibHin - (125±49) mix xxb-1m-2. He3Ba®aroHH Ha Te, ^o нopмaIiзaцia VO2 Big-6yBaiaca Ha Tii noMipHO 3HH®eHoro DO2, cucTeMa rpaH-cnopry i cno®HBaHHa khchm 3aiumaiaca b 36aiaHcoBa-HOMy cTaHi, npo ^o cBignarb gaHi no pO2 i Sat O2 BeHO3HOi KpoBi, a TaKO® KyO2 . B OcHOBHin rpyni pO2 v cTaHOBHB (40±7) mm pr. ct., SatO2 - (71±9) %, a KyO2 - (30±9) %. B KOHTpoibHin rpyni 3a3Hanem noKa3HHKH 6yiu HacTyn-hhmh: PvO2 - (39±6) mm pT. ct., SatO2 - (68±10) %, a KyO2 - (30±11) %. npu nopiBHaHHi no 6iibmocTi 3 hhx
cTarucTHHHO gocTOBipHux BigMiHHocTen He ^iKcyBaiu 3a BHHaTKOM SatvO2, aKe 6yio 6iibmuM b OcHOBHin rpyni (p=0,039). Ha 36aiaHcoBaHHH cTaH cucTeMH TpaHcnopry i cno®HBaHHa khchm BKa3yBaiu i HopMaibHi noKa3HHKH, OTpuMaHi npu aHaii3i KOC onepoBaHux xbophx.
B KiH^ onepauii DO2 npogoB®yBaio 3pocTaHHa. y naqieHTiB ochobhoi rpynu npupicT craHOBHB 23 %, a y na^emiB KOHTpoibHoi - 26 %. B HaciigKy noKa3HHK DO2 o6ox rpyn npuftmoB b Me®i pe^epeHTHux 3HaneHb i cKiagaB BignoBigHO 585 (458; 646) mixb-1m-2 i 530 (412; 576) mixb-1m-2. 3a3HaneHe 3pocTaHHa noxoguio Big nigBH^eHHa CaO2, ^o TaKO® Big6yBaioca Bnepme Ha npoTa3i onepaqii i o6yMOBiMBaiocb, b cbom nepry, nig-BH^eHHaM кoнцeнтpaцiI Hba. TaK CaO2 b OcHOBHin rpyni craHOBHB (14,1±1,8) mi/100 mi npu piBHi Hba (109± ±15) r/i, a b KOHTpoibHift цi noKa3HHKH cKiagaiu Bigno-BigHO (13,9±1,3) mi/100 mi i (101±9) r/i. OKcureHa^a KpoBi, aK i Ha nonepegHix eTanax, He cTpa®gaia. PaO2 ochobhoi rpynu 3aiumaBca Ha piBHi 130±48 mm pT. ct., a KOHTpoibHoi - (163±76) mm pT. ct., ^o 3a6e3nenyBaio HopMaibHi 3HaneHHa SataO2 a, BignoBigHO 99 (98; 99) i 99 (97; 99) %.
Ha ocTaHHbOMy eTani VO2 36iibmuBca Ha 33 % b OcHOBHin rpyni i 40 % b KOHTpoibHift. CTarucTKHHO go-cTOBipHOi pi3HH^ Mi® цнмн noKa3HHKaMH He 6yio. Aie aK^o B3aTH HaBegeHi BH^e gaHi b KOMnieKci, MO®Ha no-MiTHTH, ^o 3pocTaHHa VO2, b nepmy nepry b KOHTpoib-Hin rpyni, Bunepeg®aio BignoBigHe 3pocTaHHa DO2. Цe gae MO®iHBicTb npunycTHTH, ^o 6aiaHc Mi® DO2 i VO2 Ha OcTaHHbOMy eTani onepaцii 6yB 6iibm Hanpy®eHHM, oco6ihbo b KOHTpoibHin rpyni. pO2 v i Sat O2 v y xbo-pux ochobhoi rpynu 6yiH 3HanHO 6iibmuMH, Hi® y na-цieнтiв KOHTpoibHoi: PvO2 - (39 ± 6) mm pr. ct. npoTH 33 (30; 38) mm pr. ct., \p = 0,037), a SatvO2 - 71 (66; 75) % npoTH 59 (53;70) %, (p = 0,005). B Kirn» onepami KyO2 ochobhoi rpynu cKiagaB (32±10) % npoTH 43 (29; 48) % KOHTpoibHoi, pi3HHna Mi® hhmh Ha6iu®aiacb go Me®i cTaTHcTHHHOi 3Hany^ocTi (p=0,084). 6iibm Ba®iHBHM 6yio Te, ^o Bci noKa3HHKH eKcrpaKqii khchm ochobhoi' rpynu, Ha BigMiHy Big KOHTpoibHoi, 3aiuma-iuca b Me®ax hopmh. TaKHM hhhom y na^eHriB, onepo-BaHHx b yMOBax ЦA Ha OcTaHHbOMy eTani onepaqii 6yiH 3agiaHi Bci MexaHi3MH KOMneHca^i guc6aiaHcy Mi® DO2 i VO2. Aie He3Ba®aroHH Ha 6iibm Hanpy®eHHn cTaH chc-TeMH TpaHcnopry i cno®HBaHHa khchm, ii кiнцeвi noKa3-hhkh He cTpa®gaiH, ^o BHniHBae 3 aHaii3y napaMeTpiB
cucTeMH peryiMBaHHa KOC, OTpuMaHHx Ha OcTaHHbOMy eTani onepa^i. Hi b OcHOBHin, Hi b KOHTpoibHin rpyni He 6yio 3a$iKcoBaHO MeTa6oiinHoro aцнgoзy a6o Bigxu-ieHHa 6ygb aKux iHmux noKa3HHKiB KOC KpoBi, piBeHb laKrary KpoBi 3aiHmaBca b HopMi.
6. OöroBopeHHH pe3y^BTaTiB aoc^ifl^eHHa
npu nopiBHaibHOMy aHaii3i napaMeTpiB cucTeM TpaHcnopry i cno®HBaHHa khchm npu onepoBaqiax b yMOBax BrEA a6o ЦA, BHaBieHi cniibHi pucu i po36i®-HocTi. CniibHHMH 6yiH no-nepme, gHHaMiKa ochobhhx noKa3HHKiB cucTeMH - DO2 i VO2, no-gpyre, gHHaMiKa thx cKiagoBHx, Big aKHx 3aie®arb aK DO2, TaK i VO2 i, OT®e, npuHHHH 3MiH ocTaHHix i, no-TpeTe, BigcyTHicTb
у дослщжених хворих порушень метаболiзму на тка-нинному рiвнi. В той же час параметри системи транспорту { споживання кисню хворих основно! групи на вслх етапах перевищували ввдповвдш параметри хворих основно! групи, деяш з цих ввдмшностей мали статистично достсшрний характер. БО, в обох трупах був зниженим на перших трьох етапах операцй. Але не зважаючи на в цшому схвдну дина\пку. також можна побачити, що крива значень БО, основно! групи знаходиться вище за вццювадну криву контрольно! (рис. 1).
де можна побачити, що динамша СаО2 i DO2 не була паралельною.
X 1:
САОг-мл/100мл.
CJ-л/№М- 2
800 7БО
гоо
650 бОО 5 SO 500 450 400 350 ЗОО 250 200 150 100
—гг
1ндукцт Ст-томЫ Шсля ШК Закшчення
■ D02 8ГЕБ 370 356 * 477 585
-■a— D02 ЦА 355 317 * 422 530
1 CA 02 ВГЕБ 16,5 14 12,7 14,1
- О— CA 02 ЦА 16,8 14.4 11.8 13,9
-♦—CI ВГЕБ 2,27 2,42 * 3,72 4,04
— о— а ца 2.09 2.23 * 3.61 3,57
Рис. 1. Динамiка DO2 i VO2 на етапах операцii.
Примггка: * - р<0,05 в порiвняннi мiж групами тут 1 на рисунках 2 i 3
ГИсля стернотомй вадмшшсть цих показншав була статистично достсшрною, (р=0,021).
Динам1ку другого штегрального показника системи транспорту I споживання кисню - УО, вза-гал1 нагадувала динамжу БО, з тлею ввдмшшстю, що в основнш груш вш починав зростання вже на другому еташ опсрацп - шсля стернотомй, а в кон-трольнш декшька шзшше - шсля завершения ШК. Таким чином, спшьним для обох груп було по-пер-ше, зниження УО, ввдносно референтних значень на перших етапах операцй, по-друге, загальна тенден-щю до зростання I нормалпацп цього показника на завершальних етапах {по-трете, випереджаючий характер зростання У02 по вадношенню до Э02. Хоча на биьшосп еташв (кр1м першого) показники УО, основно! групи перевищували ввдшшдш показники контрольно!, але статистично достов1рних розб1ж-ностей не виявили.
Зниження DO2 вщбувалося за рахунок обох и складових, як С1, так i СаО2 (рис. 2).
Останне було обумовлено гемодилюцieю на фош збереження нормальних значень SataO2 на рiвнi 98-99 %. Зниження СаО2 тривало на протязi бшьшосп етапiв (крiм останнього), але поступове покращення видатностi серця обумовило зростання DO2, особливо перехщ до гiпердинамiчного типу кровообiгу в шсля-перфузшному перiодi. Це проiлюстровано на рис. 2,
Рис. 2. Порiвняння DO2 i и складових
Пiдвищення видатносп серця у вiдповiдь на зниження СаО2 е компенсаторним механiзмом шд-тримки належного рiвня забезпечення DO2 i наведеш данi продемонстрували, що вш був задiяний в обох групах. Але в умовах патолопчного процесу в серш така компенса^ не завжди е бажаною, ^м того в вона часто не е достатньою. Це вимагае защяння другого компенсаторного мехашзму шдтримки належного рiвня DO2 - пщвищення екстракцii кисню тканинами (рис. 3).
SO
-- -—о.. -
60
U
рОг- S0
мм рт. CT
Sat Ог та 40 КУОг-% 30 .О
20
1НДУКЦ1Я CT-TOMia Шсля ШК Закшчення
р02 V ВГЕБ 42 36 40 39 *
— О— р02 V ЦА 39 35 39 33 *
■ Sat 02 УВГЕБ 73 68 71 * 71 *
- a- Sat 02 V ЦА 69 65 68 * 59
Ш КУ02 ВГЕБ 25 31 30 32
- О- КУ02 ЦА 30 33 30 43
Рис. 3. Порiвняння показнишв екстракцй кисню
Аналiз наведених даних показуе, що незважаю-чи на взагалi схщну динамiку, екстракцiя кисню у па-цieнтiв контрольно! групи майже на Bcix етапах була вищою шж у пацieнтiв основно!, хоча шсля шдукцй i стернотомй по жодному показнику ця рiзниця не була статистично шдтверджена. Але на завершальних етапах вщмшносп носили вже статистично достовiрний
характер. Якщо цi данi поеднаги з вiдмiченою ранiше досить великою рiзницею абсолютних значень DO2 i CI, яку також спостериали на користь основно! групи в кшщ операцiï, то можна дiйти висновку, що система постачання кисню у пащенпв основно! групи функ-цюнувала в менш напруженому режимi. Вона не по-требувала включення компенсаторного мехашзму тд-тримки адекватного рiвня DO2 за рахунок п1двищено! екстракцп кисню з кровi. Пiдтримкою такого висновку слугуе i спостереження, що жодне зi значень Pv02, SatvO2 або КУ02 в основнш групi на протязi операцiï не вийшло за межi референтного штервалу. На вщмь ну вiд цього в контрольнш групi вже тсля стернотомiï спостерiгали незначне пiдвищення КУ02 (33 %), а в кшщ операцп змiни зазначених показник1в були вже досить вираженими.
Незважаючи на зниження DO2 на бiльшостi еташв операцп i порiвняно вищу екстракщю кисню в контрольнiй групи, шнцева ланка системи тран-спорту-споживання кисню в обох групах залишалась непошкодженою, про що сввдчили показники КОС оперованих пацiентiв. В жоднiй групi не спостерта-ли ознак порушень тканинного метаболiзму в виглядi лактат ацидозу.
Таким чином, порiвняння систем транспорту та споживання кисню у хворих, оперованих в умовах ВГЕА i хворих, оперованих в умовах ЦА показало схщну динам^ основних показнишв - DO2 i VO2. Вiдмiнностi полягали в тому, що, по-перше, на всiх етапах операцп DO2 в основнiй груш перевищував цей показник в контрольно!, причому пiсля стерно-томiï таку спiввiдношення мало статистично досто-вiрний характер. По-друге, у пацiентiв контрольноï групи екстракцiя кисню з кровi була вищою, причому на завершальних етапах операцiï по цим показникам спостерiгали статистично достовiрнi вiдмiнностi на користь основно1' групи (pO2 шсля ШК, pO2 i Sat O2 в кiнцi операцiï). По-трете, тсля стернотомп i в шн-Ш операцiï показники екстракцiï кисню у пащенпв контрольноï групи виходили за меж1 референтних значень, чого жодного разу не спостертали у пашенпв основноï групи. Останне свщчить, що у пащенпв основноï групи не були защяш механiзми компенса-цiï зниження DO2 i, отже, збертались бiльшi резерви на випадок ускладненого перебiгу операцiï.
7. Висновки
У хворих, оперованих в умовах ВГЕА, система транспорту i споживання кисню була бшьш збалансова-ним в порiвняннi з хворими, оперованими в умовах ЦА.
Л^ература
1. Nichols, D. Oxygen Delivery and Consumption: A Microcirculatory Perspective [Text] / D. Nichols, N. D. Nielsen // Critical Care Clinics. - 2010. - Vol. 26, Issue 2. - P. 239253. doi: 10.1016/j.ccc.2009.12.003
2. De Somer, F. O2 delivery and CO2 production during cardiopulmonary bypass as determinants of acute kidney injury: time for goal - directed management? [Text] / F. de Somer, J. W. Mulholland, M. R. Brian, T. Aloisio, G. J. Van Nooten, &
M. Ranucci // Critical Care. - 2011. - Vol. 15, Issue 4. - P. 1-10. doi: 10.1186/cc10349
3. Ranucci, M. Hyperlactatemia during cardiopulmonary bypass: determinants and impact on postoperative outcome [Text] / M. Ranucci, B. De Toffol, G. Isgro, D. Conti, et all. // Critical Care. - 2006. - Vol. 10. - P. 167-170.
4. Pharmacology of Anesthetic Drugs. Opioids in Cardiac Anesthesia. In Kaplan's Cardiac Anesthesia. The Echo Era [Text] / J. A. Kaplan (Ed.). - Phil.:"Saunders Elsevier", 2011. - P. 223-224.
5. Chamchad, D. The impact of immediate extubation in the operating room after cardiac surgery on intensive care and hospital lengths of stay [Text] / D. Chamchad, J. Horrow, L. Na-chamchik, F. P. Sutter, L. E. Samuels, C. L. Trace et. al. // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. - 2010. - Vol. 24, Issue 5. - P. 780-784. doi: 10.1053/j.jvca.2010.04.002
6. Haanschoten, M. Fast-track practice in cardiac surgery: results and predictors of outcome [Text] / M. Haanschoten, A. van Straten, J. Woorst, P. S. Stepaniak, A.-D. van der Meer, A. A. J. van Zundert, M. A. Soliman Hamad // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2012. - Vol. 15, Issue 6. -P. 989-994. doi: 10.1093/icvts/ivs393
7. Greisen, J. High thoracic epidural analgesia decreases stress hyperglycemia and insulin need in cardiac surgery patients [Text] / J. Greisen, D. Nielsen, E. Sloth, C. Jakobsen // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 2013. - Vol. 57, Issue 2. -P. 171-177. doi: 10.1111/j.1399-6576.2012.02731.x
8. Gurses, E. Effects of high thoracic epidural anesthesia on mixed venous oxygen saturation in coronary artery bypass grafting surgery [Text] / E. Gurses, D. Berk, H. Sungurtekin // Medical Science Monitor. - 2013. -Vol. 19. - P. 222-229. doi: 10.12659/msm.883861
References
1. Nichols, D. Nielsen, N. D. (2010). Oxygen Delivery and Consumption: A Microcirculatory Perspective. Critical Care Clinics, 26 (2), 239-253. doi: 10.1016/j.ccc.2009.12.003
2. De Somer, F., Mulholland, J. W., Bryan, M. R., Aloi-sio, T., Van Nooten, G. J., Ranucci, M. (2011). O2 delivery and CO2 production during cardiopulmonary bypass as determinants of acute kidney injury: time for a goal-directed perfusion management? Critical Care, 15 (4), R192. doi: 10.1186/cc10349
3. Ranucci, M., De Toffol, B., Isgro, G., Romitti, F., Con-ti, D., Vicentini, M. (2006). Hyperlactatemia during cardiopul-monary bypass: determinants and impact on postoperative outcome. Critical Care, 10, 167-170.
4. Mitter, N., Grogan, K., Nyhan, D., Berkowitz, D. E. (2011). Pharmacology of Anesthetic Drugs. Opioids in Cardiac Anesthesia. In Kaplan's Cardiac Anesthesia. The Echo Era (7th ed). Phil.:"Saunders Elsevier", 223-224.
5. Chamchad, D., Horrow, J. C., Nakhamchik, L., Sutter, F. P., Samuels, L. E., Trace, C. L. et. al. (2010). The Impact of Immediate Extubation in the Operating Room After Cardiac Surgery on Intensive Care and Hospital Lengths of Stay. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 24 (5), 780-784. doi: 10.1053/j.jvca.2010.04.002
6. Haanschoten, M. C., van Straten, A. H. M., ter Woorst, J. F., Stepaniak, P. S., van der Meer, A.-D., van Zundert, A. A. J., Soliman Hamad, M. A. (2012). Fast-track practice in cardiac surgery: results and predictors of outcome. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 15 (6), 989-994. doi: 10.1093/icvts/ivs393
7. Greisen, J. H., Nielsen, D. V., Sloth, E., Jakob-sen, C. J. (2013). High thoracic epidural analgesia decreases stress hyperglycemia and insulin need in cardiac surgery patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 57( 2), 171-177. doi: 10.1111/j.1399-6576.2012.02731.x
8. Gurses, E., Berk, D., Sungurtekin, H. (2013). Effects saturation in coronary artery bypass grafting surgery. Medical of high thoracic epidural anesthesia on mixed venous oxygen Science Monitor, 19, 222-229. doi: 10.12659/msm.883861
Дата надходження рукопису 17.03.2015
Собокарь Вггалш Олексшович, асистент, кафедра анестезюлогй та интенсивно! терапи, ДЗ «Запорiзька ме-дична академия пiслядипломно!' освiти МОЗ Укра!ни», вул. Новокузнецька, 36/14, м. Запор!жжя, Укра!на, 69118 E-mail priba@meta.ua
Гриценко Сергш Миколайович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри, кафедра ане-стезюлогп та iнтенсивно! терапi!, ДЗ «Запорiзька медична академiя пiслядипломно! освiти МОЗ Укра!ни», вул. Чумаченко 40/121, м. Запорiжжя, Укра!на, 69059 E-mail zmapo21@gmail.com
УДК 616.831-005.1:616.13-007.64- 06:615.832.9:616-001.18 DOI: 10.15587/2313-8416.2015.41698
ГЛ1КЕМ1Я В УМОВАХ ППОТЕРМП У ХВОРИХ З ШТРАКРАШАЛЬНИМИ АНЕВРИЗМАТИЧНИМИ КРОВОВИЛИВАМИ
© С. О. Дудукша
В дослiдженнi наведена динамжа глiкемiiу хворих з ттракратальними аневризматичними крововиливами nid час проведенння nрофiлактичноi гтотерми та у хворих з ускладненими ттракратальними аневризматичними крововиливами niд час терапевтично'1' гтотерми. Описана ефективтсть власного способу попередження та корекци гinерглiкемii в умовах гinотермii
Ключовi слова: ттракратальт аневризматичт крововиливи, нейропротекщя, профшактична гтотер-мiя, терапевтична гinотермiя, гinерглiкемiя, iнсулiн
Despite the proven effectiveness of hypothermia as a method of neuroprotection, the presence of significant side effects requires further development of detailed protocols of usage, especially glucose.
Aim: Improving treatment outcomes of patients with subarachnoid aneurysmal hemorrhage by preventing the development of hyperglycemia during systemic hypothermia.
Materials and Methods: The study involved 48 patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage of aneurysmal origin. All patients were conducted intracranial surgery - clipping aneurysms of cerebral vessels during regression of arterial vascular spasm (AVS) in the systemic hypothermia prevention. Therapeutic hypothermia was performed in 29 patients with complicated disease course for 48 hours. It is evaluated the effectiveness of its own method of prevention and correction of hyperglycemia - permanent short-acting insulin before the warm saline at a dose of 2 units/hour during hypothermia
Results: During the prevention of hypothermia using methods of hyperglycemia episodes of above 10 mmol/L did not observe the rejection of a group of patients using the conventional method of correction of glycemia. Episodes of hypoglycemia do not observed in both groups of the study. Up to 48 hours of therapeutic hypothermia glucose levels remained stable, after 48 hours of hypothermia it is observed a significant increase in blood glucose that was cool termination criterion.
Conclusions: Holding insulin infusion at short-acting dose of 2 units/hour during prophylactic hypothermia prevents episodes of hyperglycemia and consequently helps to maintain homeostasis. Carrying insulin infusion at short-acting dose of 2 units/hour during therapeutic hypothermia promotes stable blood glucose levels to 48 hours. After 48 hours of hypothermia in 51.72 % of patients experienced a significant increase in blood glucose, which is one of the criteria for termination of cooling
Keywords: intracranial aneurysmal hemorrhage, neuroprotection, preventive hypothermia, therapeutic hypothermia, hyperglycemia, insulin
1. Вступ нють значних побiчних ефекпв ппотермп потребують
Ефективтсть ппотермп як методу нейропро- подальших розробок детальних протоколiв викори-текцп доведено в багатьох дослвдженнях, але наяв- стання [1, 2].
