CC BY
99
Клинический случай
Сахарный диабет
Трансплантация печени по поводу первичного билиарного цирроза у больного сахарным диабетом
'Бондарь И.А., 'Климонтов В.В., 2Мигуськина Е.И., 12Поршенников И.А., 2Быков А.Ю., 2Галкина Е.В., 'Брызгалова Е.А.
!ГОУВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск
(ректор — проф. И. О. Маринкин), 2ГБУЗ Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск
(гл. врач — И.Н. Нагорная)
Представлен клинический случай трансплантации печени по поводу первичного билиарного цирроза у больного сахарным диабетом Ключевые слова: сахарный диабет, цирроз печени, инсулинорезистентность, трансплантация печени
Liver transplantation on the occasion biliary cirrhosis in the patient with diabetes mellitus
'Bondar I.A., 'Klimontov V.V., 2Miguskina E.I., ',2Porshenikov I.A., 2Bikov A.D., 2Galkin E.K., 'Brisgalova E.A.
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk 2Novosibirsk Regional Clinical Hospital,Novosibirsk
We describe the case of Liver transplantation on the occasion biliary cirrhosis in the patient with diabetes mellitus Key words: diabetes mellitus, biliary cirrhosis, insulinresistant, liver transplantation
Нарушения углеводного обмена — частые осложнения прогрессирующих болезней печени. По обобщенным данным, у 30—60% больных с циррозом печени развивается нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет (СД) [1]. Цирроз печени является независимым фактором риска, в несколько раз повышающим вероятность развития СД [2]. Наибольший риск развития СД имеют пациенты с циррозом печени алкогольной этиологии, HCV-инфекцией, гемохроматозом [1].
На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения больных с терминальными стадиями заболеваний печени является ее трансплантация [3]. Пересадка печени кардинальным образом улучшает качество жизни таких пациентов. Пятилетняя выживаемость больных циррозом после пересадки печени достигает 80% [4].
Поскольку патогенез нарушений углеводного обмена при циррозе связан с инсулинорезистентностью печени [1], представляет несомненный интерес влияние трансплантации данного органа на течение СД. В данном сообщении мы приводим первое в отечественной литературе описание изменения потребности в инсулине у больной с первичным билиарным циррозом после трансплантации печени.
Больная М., впервые обратилась в клинику в ноябре 2004 года в возрасте 41 года, с жалобами на периодические тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, тошноту после употребления жирной пищи. В анамнезе хронический описторхоз (с 1989 г.), холецистит. При обследовании выявлена умеренная гепатомегалия, лабораторные синдромы холестаза, цитолиза: щелочная фосфатаза 2094 Ед/л (норма — до 270 Ед/л), у-глютамил-транспептидаза 1206 Ед/л (норма: 7—50 Ед/л), АЛТ 258 Ед/л (норма: 9—43 Ед/л), АСТ 117 Ед/л (норма: 10—34 Ед/л). Маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Спектр антиядерных антител: SSB/La ++++. Антимитохондриальные антитела не обнаружены. При пункционной биопсии печени обнаружено резкое расширение портальных трактов за счет фиброза, пери-портальный фиброз с формированием полей из рыхлой соединительной ткани, фиброзные септы, внутридольковые фокусы склероза, выраженная лимфоидная инфильтрация в портальных трактах и полях фиброза с примесью небольшого числа плазматических клеток. Диагностирован первичный билиарный цирроз печени с аутоиммунным перекрестным синдромом.
Проводилось лечение препаратами урсодезоксихоле-вой кислоты, преднизолоном (курсы в 2004, 2005, 2006 гг. по 30 мг/сут с постепенным снижением до полной отмены). Эффект от лечения был не стойким, сохранялась высокая активность заболевания. В 2005 г. появился постоянный кожный зуд, астенический синдром, портальная гипертензия, сплено-мегалия. Повторная биопсия печени в марте 2006 г. выявила прогрессирование фиброза. В 2009 г. выявлена хроническая печеночно-клеточная недостаточность, гипербилирубинемия (класс в по Child-Pugh). За время заболевания отмечалось снижение массы тела с 80 до 67 кг (рост 164 см). В ноябре 2009 г. пациентка обследована по программе реципиента печеночного трансплантата и включена в активный лист ожидания.
СД 2 типа (СД2) диагностирован в ноябре 2004 г. СД2 был также у отца (умер в 45 лет; гангрена стопы), у бабушки по отцовской линии. С ноября 2004 г. получала препараты суль-фонилмочевины (Диабетон МВ 60 мг/сут, Манинил до 15 мг/сут) с хорошим эффектом: уровень гликемии от 4 до 7 ммоль/л, HbAlc 6,6—7,1%. На фоне лечения отмечалась сохранная инсулинпро-дуцирующая функция поджелудочной железы: С-пептид в декабре 2005 г. 2489 пмоль/л (норма: 298—1324 пмоль/л).
В марте 2006 г., учитывая гипергликемию до 10 ммоль/л, выраженность поражения печени и необходимость лечения глюкокортикоидами, переведена на инсулинотерапию. Назначен Хумулин NPH 12 Ед/сут в двух инъекциях: 8 Ед в 8 ч. и 4 Ед в 22 ч. Суточная доза инсулина постепенно возрастала, составив к октябрю 2006 г. 52 Ед: Хумулин НПХ 26 Ед в 8 ч. и 14 Ед в 22 ч., Хумулин P по 4 Ед перед завтраком, обедом и ужином. В 2009 г. переведена на терапию инсулинами Лантус и Хумалог. В июле 2010 г., перед трансплантацией печени, больная получала 42 Ед инсулина в сутки: Лантус 24 Ед в 8 ч., Хумалог 3 раза в день по 6 Ед перед основными приемами пищи. Уровень гликемии колебался от 6 до 12 ммоль/л.
02.08.10 выполнена ортотопическая трансплантация трупной печени (хирурги: проф. Мойсюк Я.Г., к.м.н. Поршенни-ков И.А., Марченко А.В., Ким И.Н., Григоров Е.В., Быков А.Ю.). Назначена иммуносупрессивная терапия по схеме та-кролимус—мофетила микофенолят—преднизолон, в качестве индукции иммуносупрессии применен базиликсимаб 20 мг 2 введения. Кумулятивная доза преднизолона 1000 мг в/в. Посттрансплантационный период протекал без осложнений.
^Е/201^| 113
Сахарный диабет
Клинический случай
В 1-7-е сутки после трансплантации инсулин короткого действия вводился в/в капельно, далее п/к 5-6 раз в день под контролем гликемии, на 22-е сутки переведена на базис-бо-люсную инсулинотерапию. После выполнения трансплантации отмечалось транзиторное увеличение потребности в инсулине. Максимальная доза 64 Ед введена на 3-и сутки послеоперационного периода, на фоне введения 125 мг/сут солумедрола. Далее потребность в инсулине постепенно уменьшалась. Суточная доза инсулина составила на 5-14-е сутки 41-29 Ед, на 15—21-е сутки - 29-20 Ед, с 22-х суток - 16-11 Ед.
При контрольном обследовании в январе 2010 г. функция трансплантата в норме: АЛТ 18 Ед/л (норма - до 34 Ед/л), АСТ 20 Ед/л (норма - до 31 Ед/л), щелочная фосфатаза 86 Ед/л (норма - до 120 Ед/л), у-глютамил-транспептидаза 33 Ед/л (норма - до 38 Ед/л), билирубин 13,8 мкмоль/л. Иммуносупрессия: такролимус 10 мг/сут, мофетила микофенолят 720 мг/сут, преднизолон 2,5 мг/сут. Гликемия натощак колебалась в пределах 4-7 ммоль/л, после еды - 5-10 ммоль/л на фоне введения Лантуса 7 Ед в 8 ч. утра и Хумалога по 4 Ед перед завтраком, обедом и ужином. Суточная доза инсулина 19 Ед.
Представленное наблюдение демонстрирует прогрессирующее течение СД и первичного билиарного цирроза до выполнения трансплантации печени. СД и цирроз печени являются взаимоотягощающими заболеваниями. Известно, что СД повышает риск развития печеночной энцефалопатии, гепатоцел-люлярной карциномы и смертность у пациентов с циррозом [1]. В свою очередь, цирроз печени - фактор риска развития нарушений углеводного обмена [2] и гипогликемий [5].
Патогенез нарушений углеводного обмена у больных с циррозом печени сложен и недостаточно изучен. 30 лет назад R. Реікопеп и соавт. показали, что концентрация глюкозы в печеночных венах у больных с циррозом печени выше, чем у здоровых лиц, несмотря на более высокий уровень инсулина и С-пептида в воротной вене [6]. Авторы предположили, что эти изменения объясняются инсулинорезистентностью гепатоци-тов или феноменом портокавального шунтирования инсулина. Последующие исследования с применением клэмп-методов выявили снижение чувствительности к инсулину у больных циррозом печени [7, 8]. Суррогатные индексы (НОМА, QUICKI) также показали наличие инсулинорезистентности
при циррозе [8]. Оказалось, что не только печень, но и периферические ткани (жировая, мышечная) у больных с циррозом печени в меньшей степени реагируют на инсулин [1, 7]. В настоящее время обсуждается роль дисбаланса гормонов жировой ткани и желудочно-кишечного тракта, в частности, лептина и грелина, в формировании инсулинорезистентности на фоне цирроза печени [9].
Логично предположить, что трансплантация печени может оказывать благоприятный эффект на чувствительность к инсулину у больных с циррозом. Действительно, исследования с использованием клэмп-методов показали уменьшение инсулинорезистентности у пациентов с циррозом печени после выполнения пересадки [8, 10]. С помощью позитронно-эмис-сионной томографии выявлено улучшение захвата глюкозы мышцами у реципиентов печеночного трансплантата [10]. Очевидно, уменьшением инсулинорезистентности можно объяснить более чем двукратное снижение суточной дозы инсулина у наблюдаемой нами больной после выполнения пересадки.
Проблема метаболических нарушений у больных с трансплантированными органами в последние годы приобрела особую актуальность. Показано, что нарушения углеводного обмена часто не исчезают после пересадки печени, хотя их выраженность может уменьшаться [10]. У 20% больных с пересаженной печенью в первый год после пересадки формируется метаболический синдром [11], у 7—30% впервые диагностируется СД [12]. Посттрансплантационный СД повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, дисфункции печеночного трансплантата и негативно отражается на выживаемости больных [12].
Развитию нарушений углеводного и липидного обмена после трансплантации органов способствует иммуносупрес-сивная терапия, в частности, применение глюкокортикоидов и ингибиторов кальциневрина (циклоспорин и особенно такролимус) [13]. Последние могут оказывать токсический эффект на р-клетки, нарушать секрецию инсулина и усиливать инсулинорезистентность [14]. Наше наблюдение позволяет предполагать, что благоприятный эффект трансплантации печени на чувствительность к инсулину у больных с циррозом печени и СД может преобладать над потенциальными негативными эффектами иммуносупрессивной терапии.
Литература
1. Garcia-Compean D., Jaquez-Quintana J. O., Maldonado-Garza H. Hepatogenous diabetes. Current views of an ancient problem // Ann. Hepatol. - 2009. - № 8 (1). - P. 13-20.
2. Wlazlo N., Beijers H. J., Schoon E. J. et al. High prevalence of diabetes mellitus in patients with liver cirrhosis // Diabet. Med. - 2010. - № 27 (1 1): 1308-131 1.
3. Abbasoglu O. Liver transplantation: yesterday, today and tomorrow // World J. Gastroenterol. - 2008. - № 14 (20). - P. 31173122.
4. Milkiewicz P. Liver transplantation in primary biliary cirrhosis // Clin. Liver Dis. - 2008. - № 12 (2). - P. 461-472.
5. Cryer P. E. Hypoglycemia. In: Endocrinology / Ed. J. J. Jameson; McGraw-Hill. - 2006. - P. 355-364.
6. Pelkonen R., Kallio H., Suoranta H., Karonen S. L. Plasma insulin,
C-peptide, and blood glucose in portal, hepatic and peripheral veins in liver cirrhosis. Effect of intravenous tolbutamide // Acta Endocrinol. (Co-penh). - 1981. - № 97 (4). - P. 496-502.
7. Taylor R., Heine R. J., Collins J. et al. Insulin action in cirrhosis // Hepa-
tology. - 1985. - № 5 (1). - P. 64-71.
8. Perseghin G., Caumo A., Mazzaferro V. et al. Assessment of insulin sensitivity based on a fasting blood sample in men with liver cirrhosis before
and after liver transplantation // Transplantation. - 2003. - № 76 (4). - P. 697-702.
9. Breidert M., Zimmermann T. F., Schneider R. et al. Ghrelin/Leptin-imbal-ance in patients with primary biliary cirrhosis. ExP. Clin. Endocrinol // Diabetes. - 2004. - № 112 (3). - P. 123-126.
10. Tietge U. J., Selberg O., Kreter A. et al. Alterations in glucose metabolism associated with liver cirrhosis persist in the clinically stable long-term course after liver transplantation // Liver Transpl. - 2004. -№ 10 (8). - P. 1030-1040.
11. Ruiz-Rebollo M. L., Sánchez-Antolín G., García-Pajares F. et al. Risk of development of the metabolic syndrome after orthotopic liver transplantation // Transplant. Proc. - 2010. - № 42 (2). - P. 663-665.
12. Pageaux G. P., Faure S., Bouyabrine H. et al. Long-term outcomes of liver transplantation: diabetes mellitus // Liver Transpl. 2009; 15 (Suppl. 2): S79-S82.
13. Marchetti P. New-onset diabetes after liver transplantation: from pathogenesis to management // Liver Transpl. - 2005. - № 11 (6). -P. 612-620.
14. Markell M. New-onset diabetes mellitus in transplant patients: pathogenesis, complications, and management // Am. J. Kidney Dis. -2004; 43 (6): 953-965.
114
3/2
Клинический случай
Сахарный диабет
Бондарь Ирина Аркадьевна Климонтов Вадим Валерьевич
Мигуськина Елена Ивановна Поршенников Иван Анатольевич
Быков Александр Юрьевич
Галкина Елена Валерьевна Брызгалова Екатерина Алексеевна
д.м.н., проф., зав. кафедрой эндокринологии ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск
д.м.н., доцент кафедры эндокринологии, ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск Е-mail: klimontov@mail.ru
к.м.н., зам. главного врача по терапии, зав. отделением гастроэнтерологии, ГБУЗ Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск
к.м.н., зам. главного врача по хирургии, ГБУЗ Государственная Новосибирская областная клиническая больница, ассистент кафедры госпитальной хирургии, ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск
зав. отделением трансплантации органов, ГБУЗ Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск
врач, ГБУЗ Государственная Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск студентка 6 курса, ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск
Дз/20^Л 115
