CC BY
58
■ мм
Новости клеточных технологий. Клеточная трансплантология
23
ЛИТЕРАТУРА:
1. Langer R.S., Vacanti J.P. Tissue engineering. Science 1993; 260: 920.
2. Vacanti J.P., Langer R. Tissue engineering: The design and fabrication of living replacement devices for surgical reconstruction and transplantation. Lancet 1999; 354(Suppl. I): 32.
3. Chen F. et al. Marrow-derived osteoblasts seeded into porous natural coral to prefabricate a vascularised bone graft in the shape of a human mandibular ramus: experimental study in rabbits. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004; 42: 532-7.
4. Hasson E. et al. A cell-based multifactorial approach to angiogenesis. J Vasc Res 2005; 42: 29-37.
5. Ohashi K. et al. Liver tissue engineering at extrahepatic sites in mice as a potential new therapy for genetic liver diseases. Hepatol 2005; 41: 132-40.
6. Walles T. et al Experimental generation of a tissue-engineered functional and vascularized trachea. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128; 6: 900-6.
7. McDonald J.C., Whitesides G.M. Poly(dimethylsiloxane) as a material for fabricating microfluidic devices. Acc Chem Res 2002; 35: 491.
8. King K.R. et al. Microfluidics for tissue engineering microvasculature: Endothelial cell culture. In: Proceedings of the Fifth International Conference on Miniaturized Chemical and Biochemical Analysis Systems. Monterey, CA; 2001. P. 247.
9. Wang Y. et al. A tough biodegradable elastomer. Nat Biotechnol 2002; 20: 602.
10. Wang Y., Kim Y.M., Langer R. In vivo degradation characteristics of poly(glycerol sebacate). J Biomed Mater Res A 2003; 66; 1: 192-7.
Подготовил А.В. Волков; по материалам Tissue Eng 2005; 11; 1-2: 302-308.
Трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток в лечении системной красной волчанки: клинические перспективы применения метода у детей
Системная красная волчанка (СКВ) - тяжелое системное заболевание соединительной ткани, имеющее доказанную аутоиммунную природу. При развитии волчаночного нефрита (наиболее частая форма заболевания) 10-ти летняя летальность составляет 6-20% [1]. Патогенетическое лечение иммунодепрессантами и кортикостероидами в 80% вызывает ремиссию заболевания. Однако хроническое про-гредиентное рецидивирующее течение может служить причиной резистентности к терапии, а токсические и имму-носупрессивные эффекты лекарственных препаратов -увеличивать летальность больных СКВ.
Трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток (ТАГК) после проведения иммуноаблятивной терапии (или немиелоаблятивной миелосупрессии) является относительно новой альтернативной терапевтической стратегией в лечении ряда аутоиммунных заболеваний, в том числе, и СКВ. Целью трансплантации является восстановление дефектной лимфоидной популяции из клеток-предшественников, не несущих аутореактивных свойств, после иммуно-абляции, приводящей к сокращению числа аутореактивных лимфоцитов. В 1997 году ведущие организации - European League Against Rheumatism (EULAR) и European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) выпустили рекомендации по кондиционированию реципиента, показаниям и подготовке аутотрансплантата при аутоиммунных болезнях [2]. Первое клиническое сообщение по апробации метода ТАГК для лечения СКВ (в рамках I фазы клинических испытаний) появилось 8 лет назад [3]. C тех пор было опубликовано около 20 отчётов о результатах I-II фаз клинических испытаний метода в различных центрах Европы и США. В 2004 году в специализированном журнале Lupus был опубликован отчёт о результатах клинических испытаний метода в период с 1995 по 2002 гг. Отчёт составлен по результатам наблюдений 53 пациентов с СКВ из реестров European Group for Blood and Marrow Transplantation и European League Against Rheumatism, подвергшихся ТАГК в 23 различных центрах в 12 странах Европы [4]. Следует отметить, что в клинических испытаниях участвовала и российская группа [4, 5]. Кратко напомним результаты этого отчёта. Аутогенные гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) выделялись из периферической крови, мобилизованной цитокинами и костного мозга. Селекция CD34+
стволовых клеток ex vivo была произведена для 42% пациентов. Средняя продолжительность наблюдения после ТАСК составила 26 месяцев. Ремиссия заболевания (индекс активности заболевания < 3) была достигнута у 66% пациентов, доступных для оценки в первые 6 месяцев после трансплантации, треть из них в последующие 6 месяцев перенесли рецидив заболевания. У 80% пациентов после ТАГК было отмечено отсутствие в крови антинуклеарных антител, но в конеце исследования в 43% случаев проба на антиядерные иммуноглобулины вновь давала положительный результат, что свидетельствует о сохранении иммунной аутоагрессии. В течение 1,5 месяцев после ТАГК наблюдалось 12 смертей, из которых 7 случаев были связаны с осложнениями, возникшими после процедуры. Общая одногодичная выживаемость составила 84%, 4-х годичная - 62%. В целом, результаты европейского исследования были признаны более успешными, чем предыдущие, представленные в 2002 году группой исследователей из США для 15 пациентов [6]. Причиной высокой летальности метода, по мнению авторов исследований, можно считать длительное течение заболевания на момент трансплантации, осложнения высокодозной «стероидной» терапии и проведение экспериментальной процедуры у тяжёлых больных. Интересно, что ряд авторов указывает на отсутствие различий в эффекте от трансплантации изолированных CD34+ ГСК и нефракционированной массы ядросодержащих клеток, обогащённой ГСК. Многие центры переходят на использование немиелоаблятивных и низко-дозных режимов предтрансплантационного кондиционирования пациента, поскольку основной причиной осложнений в этот период является именно токсичность терапии.
Недавно в журнале Clinical Rheumatology появилась интересная работа китайской группы ученых, посвященная результатам 4-х летнего наблюдения двух девочек с СКВ, подвергшихся ТАГК. И хотя это уже не первое сообщение о попытке применить данный метод для лечения детей [7], предварительные результаты долговременного наблюдения указывают на то, что у данной группы пациентов можно ожидать максимальную результативность терапии. Выполняли трансплантацию CD34+ клеток, мобилизованных Г-КСФ в периферический кровоток. Подготовительный этап включал применение циклофосфамида и антитимоцитар-
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия № 1, 2005
■ мм
ш
Новости клеточных технологий. Клеточная трансплантология / Human study
24
ного глобулина. Отказ от применения циклофосфамида в целях мобилизации стволовых клеток в периферический кровоток, по мнению авторов, явился причиной малой эффективности процедуры, в сравнении с другими исследованиями [6], однако снизил токсичность. Для трансплантации было получено в среднем 1,3 миллиона CD34+ клеток на килограмм массы пациента. Выделение клеток производили с помощью последовательного фракционирования на аппаратах CS-3000 Blood Cell Separator (Baxter Healthcare) и CliniMACS Miltenyi Biotech). Одна из пациенток перенесла трансплантацию в возрасте 14 лет с последующей немедленной отменой кортикостероидов. Результатом явилась длительная ремиссия, составляющая 44 месяца на момент публикации. Вторая девочка подверглась процедуре в возрасте 9 лет, безстероидная ремиссия продолжалась в течение 9 месяцев, после чего наблюдали рецидив тромбоцитопении. В обоих случаях было отмечено посттрансплантационное отсутствие аутореактивных антител. Также наблюдалось довольно быстрое (в течение 9 дней) восстановление нормального количества нейтро-филов и постепенное (в течение года) восстановление количества различных популяций иммунных клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD56+). Использование щадящего
режима кондиционирования (в том числе, очень низких доз метилпреднизолона) и отмена кортикостероидов после трансплантации позволили избежать дальнейшего развития тяжёлого синдрома Кушинга (стероидного генеза) у первой девочки. Применение ТАГК позволило ей вырасти на 5 см за первые полгода после процедуры, хотя до этого её рост оставался стабильно низким в течение 7 лет. Таким образом, лечение рефрактерного СКВ у детей методом ТАГК может иметь преимущества перед взрослым контингентом пациентов. Однако более значимое заключение можно будет сделать после анализа большего числа наблюдений. В целом, можно отметить, что результаты этих исследований демонстрируют эффективность трансплантации ауто-логичных гемопоэтических клеток для индукции ремиссии рефрактерной СКВ. Такое лечение оказывается эффективным больше, чем в половине случаев, однако не может коррегировать генетический дефект, обусловливающий феномен аутоиммунной агрессии. В то же время, смертность пациентов остается на высоком уровне. Безопасность процедуры трансплантации может быть достигнута более тщательным отбором пациентов и щадящим подготовительным режимом.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Bono L., Cameron J.S., Hicks J.A. The very long-term prognosis and complications of lupus nephritis and its treatment. QJM 1999; 92: 11-218.
2. Tyndall A., Gratwohl A. Blood and marrow stem cell transplants in autoimmune disease: a consensus report written on behalf of the European League against Rheumatism (EULAR) and the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant 1997; 19: 643-5.
3. Marmont A.M., et al. Autologous marrow stem cell transplantation for severe systemic lupus erythematosus of long duration. Lupus 1997; 6: 545-8.
4. European Group for Blood and Marrow Transplantation; European
League Against Rheumatism Registry. Autologous stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13; 3: 168-76.
5. Lisukov I.A. et al. High-dose immunosuppression with autologous stem cell transplantation in severe refractory systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13; 2: 89-94.
6. Traynor A.E. et al. Hematopoietic stem cell transplantation for severe and refractory lupus. Analysis after five years and fifteen patients. Arthritis & Rheumatism 2002; 46: 2917-23.
7. Wulffraat N.M. et al. Prolonged remission without treatment after autologous stem cell transplantation for refractory childhood systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2001; 44: 728-31.
Подготовил С.В. Богатырев; по материалам Clin Rheumatol 2005 (published online
first Jan 21)
DOI: 10.1007/s10067-004-1065-6.
Трансплантация гепатоцитов при наследственном дефиците VII фактора коагуляции
Трансплантация гепатоцитов (ТГ) при наследственных метаболических дефектах у детей - одна из немногих клеточных технологий, применяемых в клинике. Так, эффективность аллогенной трансплантации трупных гепатоцитов была показана при синдроме Криглера-Найяра (нарушение обмена билирубина) [1, 6], дефекте пероксисом [2], различных нарушениях обмена мочевины [3, 4, 6] и гликогена [5]. Однако широкому клиническому распространению метода препятствует отсутствие данных о долговременной метаболической коррекции и сложность технологии. Современная методика трансплантации гепатоцитов подразумевает введение трупных клеток в систему воротной вены, чаще всего в брыжеечные сосуды. Процедура производится в крупных центрах пересадки печени. В недавнем номере Transplantation сообщается об использовании метода для коррекции наследственного дефицита VII фактора коагуляции. Дети-гомозиготы с этой патологией умирают от частых геморрагических инсультов и требуют постоянного вве-
дения фактора сразу после рождения. Стоимость введения рекомбинантного rFVIIa оценивается в 1 миллион долларов США в год на одного ребёнка. ТГ выполняли в King's College Hospital (London) двум братьям с подтверждённым диагнозом дефицита VII фактора и эпизодами геморрагических инсультов в анамнезе. Гепатоциты выделяли по методике Mitry [7] из сегментов трупных органов, совместимых по ABO, не годных к трансплантации. Для первого реципиента - из одного органа, для второго - из трех органов. Клетки были использованы для трансплантации немедленно (для второго реципиента) или подвергались кратковременному криохранению (для первого реципиента). Клетки вводили в дозах 1 и 2 миллиарда через катетер, установленный в нижнюю брыжеечную вену лапаротомическим доступом. Им-муносупрессия включала метилпреднизолон (с последующим переходом на преднизолон) и такролимус. Метаболическая коррекция наблюдалась в первые дни после введения клеток и проявлялась в постепенном повыше-
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия № 1, 2005
