CC BY
29
Гематол. и трансфузиол., 2014, т. 59, № 1
Цель работы. Оценка эпидемиологических характеристик популяции больных ОЛ: заболеваемости, распространенности, выживаемости, распределения по типам ОЛ, зависимости их от основных демографических показателей.
Результаты. Электронная on-line регистрация всех случаев ОЛ началась с 01.04.2013. Данные в Регистр вносят с информированного согласия больного. На настоящий момент включено 108 больных (58 женщин и 50 мужчин) из 8 областей (Рязанская, Кировская, Тамбовская, Тверская, Калужская области, Республика Мордовия, Красноярский и Пермский края) с общей численностью населения 12 997 188 человек. Оценку заболеваемости пока не выполняли (срок наблюдения менее 1 года, недостаточная полнота введения данных).
Показатели заболеваемости были следующие: ОМЛ - у 60 (55,5%), ОЛЛ - у 27 (25%), неустановленные варианты ОЛ -у 21 (19%) больного ОЛ,. Медиана возраста при ОМЛ 59 лет (30-86 лет), при ОЛЛ 35 лет (18-79 лет). В данной когорте жив 61 (56,5%), умерли 42 (38,9%), судьба 5 (4,6%) больных неизвестна; включены в клинические исследования 18 (17%); проведена трансплантация костного мозга (аутологичная) у 1 (0,9%) больного.
Заключение. Выявлены следующие проблемы: неполная регистрация, более молодой возраст диагностики ОЛ в сравнении с европейскими данными, значительная доля неустановленных вариантов ОЛ, малый процент включения в исследования.
Эффективность трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе в зависимости от стадии заболевания
Бондаренко С.Н., Семенова Е.В., Станчева Н.В., Вавилов В.Н., Гиндина Т.Л.,
Бабенко Е.В., Алянский А.Л., Зубаровская Л.С., Афанасьев Б.В. НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Цель работы. Оценить факторы, влияющие на выживаемость больного при проведении трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) в ремиссии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
Материалы и методы. В ретроспективное исследование вошло 155 больных в ремиссии ОЛЛ (67 женщин и 88 мужчин), которым была выполнена алло-ТГСК, из них В-ОЛЛ Р^ был у 83 (54%), В-ОЛЛ Р^ - у 44 (28%), Т-ОЛЛ - у 28 (18%) больных. Медиана возраста составила 23,9 (1,1-61,1) года. На момент алло-ТГСК в первой ремиссии (ПР1) находились 57 (37%) больных, во второй (ПР2) - 70 (45%), в третьей и более (ПР3) - 28 (18%) больных. Миелоаблативный режим кондиционирования (МАК) получили 89 (57%), режим кондиционирования сниженной интенсивности (РИК) -66 (43%) больных. Алло-ТГСК от родственного донора проведена 37 (24%), от неродственного - 116 (76%) больным. У 100 (65%) больных источником трансплантата были периферические стволовые клетки крови, у 55 (35%) - костный мозг. Период наблюдения составил 2-155 мес (медиана 20 мес).
Результаты. Общая 5-летняя выживаемость (ОВ) после алло-ТГСК от родственного донора составила 45%, от неродственного - 37% (р = 0,4). При выполнении алло-ТГСК в ПР1 ОВ равнялась 47%, в ПР2 - 38%, в ПР3 - 25% (р = 0,02). В группе В-ОЛЛ Р^ 3-летняя ОВ составила 36%, Т-ОЛЛ -
27%, В-ОЛЛ Р^ - 20% (р = 0,16). При использовании МАК 5-летняя ОВ в ПР1 достигла 62%, тогда как в ПР2 - 30% (р = 0,001), при использовании РИК - 32 и 42% (р = 0,9) соответственно. Частота рецидивов после алло-ТГСК от родственного донора составила 45%, от неродственного - 41% (р = 0,2). При использовании МАК в ПР1 частота рецидивов была 31%, а в ПР2 - 49% (р = 0,04), тогда как при использовании РИК - 53 и 28% соответственно (р = 0,2). Частота острой реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ) составила 58%, хронической РТПХ - 32%. Умерли 78 больных, из них 26 (33%) от прогрессии ОЛЛ, 22 (28%) от острой РТПХ, 20 (26%) от инфекционных осложнений, 10 (13%) от других причин. При наличии хронической РТПХ в группе больных с РИК ОВ была выше, а частота рецидивов ниже, чем у больных с МАК (р = 0,02).
Заключение. ОВ при использовании родственного и неродственного донора сравнима. Основным фактором, влияющим на результат алло-ТГСК, является стадия заболевания на момент трансплантации. Использование МАК показало преимущество у больных ОЛЛ в ПР1, в то время как в ПР2 применение МАК и РИК было сопоставимо. Использование РИК не только не увеличивало риск развития рецидивов, но и снижало их вероятность на фоне развития хронической РТПХ.
Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у больных острым миелобластным лейкозом - роль ремиссии при различных режимах кондиционирования
Бондаренко С.Н., Станчева Н.В., Вавилов В.Н., Разумова С.В., Гиндина Т.Л., Бабенко Е.В., Алянский А.Л., Зубаровская Л.С., Афанасьев Б.В. НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова
Цель работы. Оценить эффективность трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) у больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) в зависимости от стадии заболевания, режимов кондиционирования, источника трансплантата.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов алло-ТГСК у172 больных в возрасте 1,1-60,8 года (медиана возраста 28,5 года). Период наблюдения составил 2-151 мес (медиана наблюдения 22 мес). У 154 (89%) больных ОМЛ был диагностирован de novo, у 18 (11%) имелся вторичный ОМЛ. Цитогенетическое исследование в дебюте заболевания было выполнено у 120 (70%) больных, из них к группе низкого риска относились 24 (20%), к группе стандартного ри-
ска - 67 (56%), к группе высокого риска - 29 (24%) больных. На момент алло-ТГСК 101 (59%) больной находился в первой ремиссии (ПР1), 63 (37%) - во второй ремиссии (ПР2), 8 (4%) - в третьей ремиссии (ПР3). У 47 (27%) больных донором являлся НЬА-совместимый сиблинг, у 125 (73%) - НЬА-совместимый неродственный донор. Миелоаблативный режим кондиционирования (МАК) получили 57 (33%), режим кондиционирования сниженной интенсивности (РИК) - 115 (67%) больных. У 56 (33%) больных источником гемопоэтических стволовых клеток являлся костный мозг (КМ), у 114 (65%) - периферическая кровь (ПК), у 3 (2%) - сочетание КМ и ПК.
Результаты. Статистически значимых различий в общей выживаемости (ОВ) после алло-ТГСК в зависимости от типа
Приложение 1
донора (родственный/неродственный) и источника трансплантата (КМ/ПК) не получено - 48 и 44% (р = 0,5), 52 и 41% (р = 0,17) соответственно. 6-летняя ОВ больных ОМЛ в ПР1 составила 58%, в ПР2 - 32% (р = 0,06). При проведении алло-ТГСК в ПР1 ОВ с использованием МАК достигала 59%, с использованием РИК - 58% (р = 0,7), тогда как в ПР2 - 49 и 24% соответственно (р = 0,13). После алло-ТГСК в ПР1 частота рецидива составила 28%, в ПР2 - 46% (р = 0,6), при этом летальность, связанная с алло-ТГСК, -14 и 27% соответственно (р = 0,03). В группе больных высокого цитоге-нетического риска частота рецидива (43%) была выше, чем в группе стандартного риска (28%; р = 0,4). Частота острой реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ) 3-4-й степени после родственной алло-ТГСК составила 20%, после неродственной - 35%, кумулятивная частота хронической
РТПХ - 9,8 и 38,4% соответственно. Основной причиной смерти больных после родственной алло-ТГСК была прогрессия лейкоза (67%), после неродственной - РТПХ (25%) и инфекционные осложнения (25%). Показано, что вероятность развития рецидивов меньше при наличии хронической РТПХ (р = 0,01).
Заключение. Результаты общей выживаемости при родственной и неродственной алло-ТГСК сопоставимы. Статистически значимого влияния выбора режима кондиционирования и источника трансплантата не выявлено. При родственной алло-ТГСК преобладала летальность от основного заболевания, при неродственной алло-ТГСК - от РТПХ и инфекционных осложнений. Хроническая РТПХ является фактором, снижающим риск развития рецидива во всех группах.
Структура периоперационных нарушений гемостаза у пациентов гематологической клиники
Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Щербакова О.В., Судейкина Н.В., Антонова И.А. ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России
Введение. Нарушения гемостаза во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде являются важной трансфузиологической и анестезиологической проблемой.
Цель работы. Изучить характер нарушений гемостаза на этапах периоперационного периода у пациентов гематологической клиники.
Материалы и методы. В исследование включены 1602 больных заболеваниями системы крови. Для оценки гемостаза определяли число тромбоцитов, ТВ, АЧТВ, ПВ, фибриноген
по Клаусу, АТШ. Выполняли ТЭГ и тест тромбодинамики.
Результаты и обсуждение. Исходные нарушения гемостаза были выявлены у 88,6% больных и во многом зависели от нозологической формы. Во время операции определяющим фактором была коагулопатия в результате кровопотери. В послеоперационном периоде превалировала тенденция к росту тромбогенности.
Заключение. Состояние гемостаза обследуемых больных характеризуется высокой частотой, полиморфизмом и динамичностью нарушений.
Лечение венозных тромбозов и тромбофилий в амбулаторных условиях
Васильев С.А., Виноградов В.Л., Орел Е.Б., Гемджян Э.Г., Марголин О.В., Маркова М.Л. ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва
Введение. Оценка эффективности своевременной диагностики и возможностей амбулаторного лечения венозных тромбозов при различных тромбофилических состояниях остается актуальной сегодня. Для предупреждения госпитализации пациентов с тромбофилиями и тромбозами необходимо своевременно выявить заболевание и вовремя начать его лечение. Нами накоплен опыт амбулаторной диагностики и лечения больных с различными тромбофилическими состояниями.
Цель работы. Изучение частоты встречаемости тромбо-генных генетических мутаций с различными лабораторными маркерами при тромбофилиях, оценка эффективности лечения больных с венозными тромбозами в амбулаторных условиях.
Материалы и методы. Обследованы 172 пациента (102 женщины и 70 мужчин) в возрасте от 15 лет до 81 года с различными формами тромбофилических состояний. У 132 больных выявлены генетические мутации, из них у 125 множественные. У 130 пациентов с генетическими нарушениями диагностированы венозные тромбозы. Локализация тромбозов была весьма разнообразной, однако чаще всего их выявляли в венах нижних конечностей (у 42% больных). Нередко встречалась перенесенная тромбоэмболия легочной артерии (у 28% больных). Диагностику периферических тромбозов в большинстве случаев осуществляли с помощью ультразвукового исследования сосудов. Наблюдавшиеся больные обследованы коагулологическими и генетическими методами.
Результаты и обсуждение. Наиболее часто встречавшимися лабораторными маркерами тромбофилий были гиперго-моцистеинемия - у 55% больных, синдром липких тромбоцитов - у 41% больных, а также маркеры антифосфолипидного синдрома (АФС) - волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину IgG и ^М, антитела к Р2-гликопротеину 1 IgG,
^М - у 38%. У 132 больных выявлены генетические мутации, ассоциирующиеся с патологией системы гемостаза, у 125 из них - носившие множественный характер. Чаще всего диагностировали такие мутации генов, как ингибитор тканевого активатора плазминогена (РА1-1) - у 73% больных, ме-тилентетрагидрофолатредуктаза (МТГФР) - у 60% больных, гликопротеин 1а (ГП-1а) - у 50%, фибриноген - у 42%. Чаще генетическим аномалиям сопутствовали гипергомоцисте-инемия - у 49% и АФС - у 31% больных. У 22% больных встречалось сочетание обоих маркеров. Лечение больных с венозными тромбозами проводили, опираясь на диагностику вариантов тромбофилии с помощью комбинированных схем терапии. В лечении использовали препараты следующих групп: низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надро-парин и далтепарин), непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, пла-викс), витамины (фолиевая кислота, В6, В12, никотиновая кислота), вазопротекторы (антистакс, детралекс, вазокет). У больных с АФС и другими тромбофилиями применяли малообъемный лечебный плазмаферез с замещением плаз-мопотери физиологическим раствором (на курс 6-10 процедур плазмафереза). При острых венозных тромбозах (менее 1 мес) при лечении в амбулаторных условиях частота практически полной реканализации тромбированных сосудов достигала 84-90%, причем рецидивов тромбозов практически не наблюдалось в сроки наблюдения от 1 года до 5 лет.
Заключение. Результаты показывают, что тромбофилии приводят к тромбозам чаще всего при сочетании генетических предрасположенностей с внешними приобретенными тромбо-генными факторами. Раннее начало терапии в амбулаторных условиях приводит к реканализации тромбоза до 90% случаев.
