CC BY
78
УДК 614.2:616-089.843
ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКЕ: ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Н.Ф. Климушева, Ф.И. Бадаев, Е.Н. Бессонова, А.Г. Столяр, А.И. Иофин, А.Н. Быков Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург. Россия
TRANSPLANTATION TECHNOLOGIES IN A MULTI-PROFILE CLINIC: EXPERIENCE AND PERSPECTIVES OF DEVELOPMENT
N.F. Klimusheva, F.I. Badaev, E.N. Bessonova, A.G. Stolyar, A.I. Iofin, A.N. Bykov Sverdlovsk Regional Clinical Hospital № 1, Ekaterinburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014
В статье обсуждаются вопросы становления и развития трансплантологии и органного донорства в учреждении практического здравоохранения Свердловской ОКБ № 1 г. Екатеринбурга. Дан сравнительный анализ состояния новейших трансплантологических технологий в регионе, в стране и в мире. Рассмотрены причины отставания отечественной практики трансплантации донорских органов и условия его преодоления.
Ключевые слова: трансплантология, органное донорство, трансплантация печени, сердца, почек, костного мозга.
The article discusses the issue of formation and development of transplantology and donorship of organs in practitioner healthcare establishment State budget health care of Sverdlovsk region «Sverdlovsk Regional Clinical Hospital № 1». A comparative analysis of the most modern transplantation technologies in the region and the world is given. The reasons why the Russian practice of transplantation of donor organs is lagging behind and the ways to overcome it are analyzed.
Key words: transplantology, donorship of organs, transplantation of liver, heart, kidneys and marrow.
Введение
Трансплантология является разделом медицины на стыке фундаментальных наук: биологии, иммунологии, фармакологии, генетики, хирургии, анестезиологии и других. В настоящее время невозможно представить развитую страну, не имеющую высокотехнологическую систему трансплантологической помощи, благодаря которой существует возможность спасать жизнь тысячам пациентов с терминальными заболеваниями сердца, легких, печени и почек.
По мнению ведущих ученых, для того, чтобы научная и практическая медицина страны соответствовала мировому уровню, она обязательно должны включать два направления: кардиохирургию и трансплантологию. Именно трансплантация органов как «локомотив» обеспечивает переход всех служб, задействованных в современном здравоохранении на новый, более высокий уровень. Уровень развития донорства отражает нравственное, политическое и экономическое развитие страны.
В высокоразвитых странах трансплантация органов и тканей считается самой перспективной отраслью здравоохранения и поддержива-
Смертные жизнь принимают одни у других, как на бегу предавая светильники жизни.
Кар Тит Лукреций «О природе вещей»
ется государством, которое финансово обеспечивает успехи современной трансплантологии в мире. По данным ВОЗ, в XXI веке около 40% всех хирургических операций в мире будут так или иначе связаны с трансплантацией.
Известно, что основой трансплантологии является донорство. Значительная часть транс-плантологических операций выполняется с использованием трупных органов, гораздо меньшая - с забором органов от живых родственных и неродственных доноров, жертвующих «частью себя» во имя спасения жизни ближнего.
Обзор развития трансплантологии
в стране и в мире
Отметим, что первая в мире пересадка трупной почки человеку была произведена именно в России в 1933 г. профессором Ю. Вороным. Основоположником трансплантологии во всем мире признан советский ученый В.П. Демихов, который выполнил первые экспериментальные пересадки сердца, сердечно-легочного комплекса в 1937 г., печени - в 1948 г. Однако в дальнейшем по разным причинам Россия утратила свои ведущие позиции.
Для развития мировой трансплантологии важным событием стало юридическое оформление в Лондоне в 1966 г. концепции мозговой смерти. В 1968 г. в медицинской школе Гарвардского университета (США) были определены объективные критерии смерти мозга. С 1970 г. забор органов у доноров со смертью мозга - рутинная процедура в большинстве стран. В том же 1986 г. для обмена органами по тестам гистологической совместимости создана Международная организация «Евротрансплант».
В дальнейшем прогресс в области трансплантации органов связан с открытием Jean-Francois Borel (1976) циклопарина А - лекарства с селективной иммуносупрессивной активностью. В 1988 г. Fred Belzer из Висконсинского университета предложил сбалансированный консервирующий раствор, который позволил увеличить время консервации донорских органов, в частности печени, с 6 до 24 часов. Практически одновременно с ним профессор медицинского института Ганновера, немецкий хирург Rudolf Pichlmayr разработал методику трансплантацию печени. По данной методике появилась возможность делить донорскую печень на две доли с последующей ее трансплантацией двум реципиентам (левая доля - ребенку, правая доля - взрослому пациенту). В 1992 г. группой профессора T. Starzl была выполнена первая в мире ксенотрансплантация печени обезьяны человеку.
В то же время в России, несмотря на историческое лидерство в клинической и экспериментальной трансплантации, этот раздел медицины начал развиваться лишь с середины 60-х годов прошлого века. В 1965 г. академик Б.В. Петровский выполнил первую успешную пересадку почки от родственного донора. В 1969 г. был издан Приказ МЗ СССР № 464 «Об организации центров трансплантации почек». Группа отечественных хирургов (Островерхов Г.Е., Лопухин Ю.М., Березов Ю.Е., Ермолов А.С.) приступила к трансплантации печени в эксперименте.
Долгое время клиническому внедрению трансплантации сердца, печени, легких и поджелудочной железы в России препятствовало отсутствие законодательной базы, регламентирующей донорство. Только в 1987 г. вышел Приказ МЗ СССР № 236 о «Временной инструкции по констатации смерти на основании диагноза «смерть мозга», что позволило академику В.И. Шумакову 12 марта 1986 г. успешно выполнить первую пересадку сердца в СССР.
В мировой медицине передовых стран уже давно не стоит вопрос о необходимости развития трансплантологии. Однако в России до сих пор не удается преодолеть мнение, что трансплантация органов затратная операция, отвлекающая большие средства от практического здравоохранения. Между тем, по подсчетам экономистов, операция по пересадке органа по затратам обходится государству значительно дешевле (по разным источникам, в 2-5 раз), чем расходы на частую госпитализацию для длительного, бесперспективного, консервативного лечения больных с терминальной стадией заболеваний, отвлекающая к тому же от работы родственников, вынужденных осуществлять уход за тяжелобольными.
Ежегодно в мире выполняется более 10 тыс. трансплантаций печени, 6 тыс. сердца, 30 тыс. почек. Так, в Португалии, стране с 10 млн населением выполняется до 150 пересадок печени в год. Но в целом, в странах с развитой системой оказания трансплантологической помощи по-прежнему сохраняется дефицит донорских органов и одновременный рост числа пациентов в листах ожидания. Например, в США количество пациентов, ожидающих трансплантацию печени, ежегодно увеличивается на 4%.
В настоящее время России работают 46 трансплантологических центров, большая часть их - научно-исследовательские институты, расположенные в Москве, Санкт-Петербурге, других крупных городах. Получены хорошие результаты оказания помощи пациентам с терминальной стадией заболеваний сердца, печени, почек методом пересадки органов. Так, после пересадки печени и сердца 89% пациентов живут более 1 года, 70% - более 5 лет. После трансплантации почки одногодичная выживаемость составляет 94%, 5-летняя - 85%. Бывшие пациенты возвращаются к работе, рожают детей, участвуют в спортивных состязаниях для людей с пересаженными органами.
Основной причиной, сдерживающей развитие трансплантологии во всем мире, является дефицит донорских органов. В США на 1 млн населения приходится 24-26 доноров, В Европе 18-22 донора, в Москве - 18-20, а по России в целом только 2 донора на 1 млн населения.
В то же время мировая практика имеет эффективные примеры решения данной проблемы - так называемый «испанский вариант». В течение 9-10 лет Испания вышла в мировые лидеры по количеству пересадок в год, практически ликвидировав очереди пациентов,
нуждающихся в трансплантации органов. Количество доноров на 1 млн населения в Испании достигает 36. Это стало возможным благодаря принятой государственной программе, в которой участвует практически вся страна: средства массовой информации, церковь, муниципалитеты, учебные заведения, лечебные учреждения и т.д.
Трансплантология как вид оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации остается на одном из последних мест по темпам развития, охватывает незначительную часть жителей страны, нуждающихся в трансплантации органов. По данным ведущих российских трансплантологов, Россия уступает в десятки раз США и странам Европы по числу выполненных операций из расчета на 1 млн населения (табл.) [1].
В отличие от практики развитых стран Европы и США, в России отсутствует национальная система организации посмертного органного донорства. Задача обеспечения деятельности центров трансплантации донорскими органами решается на местах самостоятельно и только в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге -независимыми центрами координации органного донорства. Вместе с тем, следует отметить положительную тенденцию к увеличению абсолютного числа эффективных доноров в большинстве регионов и в стране в целом, а также возрастающую частоту констатации смерти мозга. Наиболее эффективно с этой точки зрения работают координационные центры органного донорства в Москве и Санкт-Петербурге, где более чем у половины доноров определяется смерть мозга, а у 75% из них осуществляется мультиорганное изъятие. В семи регионах: Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Краснодар, Омск, Кемерово, Новосибирск показатели
донорской активности приближаются к среднеевропейским. Однако в целом по стране остается крайне низкий уровень органного донорства, что требует организационных и медицинских решений. [1].
Трансплантологическая практика
в Свердловской ОКБ № 1
В Свердловской областной клинической больнице, как в учреждении практического здравоохранения, развивается кардиохирургия, трансплантология и другие высокие технологии [2].
В 1990 г. в ОКБ № 1 выполнена первая пересадка почки. С 1997 г. в гематологическом отделении внедрена трансплантация стволовых клеток крови - аутологичная и аллогенная. В 2001 г. - первая пересадка почки от живого родственного донора. С 2005 г. выполняются операции ортотопической трансплантации печени. В декабре 2006 г. успешно проведена первая трансплантация сердца (первая пересадка сердца в регионах РФ). Таким образом, за прошедшие 25 лет выполнено 460 пересадок почек, 80 трансплантаций печени, 31 трансплантация сердца. По пересадкам органов ОКБ № 1, как учреждение практического здравоохранения, вышла на хороший количественный и качественный уровень. Как правило, ежегодно выполнялось 40-42 трансплантации органов, а в 2014 г., к середине года, было уже 53 операции. Однако потребность в трансплантации органов и тканей значительно выше. Для удовлетворения нуждающихся пациентов необходимо ежегодно выполнять порядка 100 трансплантаций почек, 50 - печени, 20 - сердца и не менее ста трансплантаций костного мозга. Как и везде, причиной, сдерживающей такие операции, является дефицит донорских органов.
Мировая статистика по операциям трансплантации органов
США (2007 г.) операций на 1 млн населения Европейский союз (2007 г.) операций на 1 млн населения
Доноры (всего) - 26,6 Доноры - 16,85
Трансплантация трупной почки - 34,8 Трансплантация трупной почки - 35,2
Трансплантация почки от живого донора - 19,9 Трансплантация почки от живого донора - 16,9
Трансплантация печени - 21,4 Трансплантация печени - 13,4 (от живого донора - 0,4)
Трансплантация сердца - 7,3 Трансплантация сердца - 4,2
Сердце - легкое - 0,1 Сердце - легкое - 0,1
Легкое - 4,8 Легкое - 2,6
Поджелудочная железа - 4,4 Поджелудочная железа - 1,6
В последние годы в г. Екатеринбурге, количество доноров из расчета на 1млн составляет от 13 до 20, что соответствует среднеевропейским показателям. Но по расчетам на всю Свердловскую область этот показатель снижается до 5 доноров, а в пересчете на Уральский регион равняется общероссийскому показателю -2 донора на 1 млн населения.
В настоящее время в Свердловской ОКБ № 1 существует необходимая материально-техническая и юридическая базы для развития трансплантационных технологий, подготовлены высококвалифицированные кадры, созданы листы ожидания потенциальных реципиентов. В рамках ассоциации главных врачей Уральского региона сформирован единый регистр реципиентов почки. Создана компьютерная программа подбора «реципиент - донор». Реальность этой программы и существование регистра доказаны на конкретном примере сотрудничества с Республиканской клинической больницей Башкортостана: пересадка трупной почки произведена в Уфе после забора донорских органов в Екатеринбурге. Большие возможности межрегионального взаимодействия демонстрирует партнерство с Челябинской областной клинической больницей. Так, в Екатеринбурге за последние 3 года были проведены 12 трансплантаций почек, 14 печени и 1 трансплантация сердца от доноров из Челябинска. Трудности в реализации такого взаимодействия связаны с проблемами транспорта и связи.
Использование санитарной авиации или транспорта медицины катастроф помогло бы значительно продвинуться вперед в выполнении донорских программ. СОКБ №1 является пионером по взаимодействию с другими территориями в технологии донорства и трансплантации органов в России: 69% трансплантаций выполнено жителям Свердловской области, 31% пациентам Уральского региона: жителям Челябинской, Тюменской, Пермской и Курганской областей.
В 2001 г. в Свердловской ОКБ № 1 создано отделение органного донорства, которое осуществляет роль центра координации этой сложной технологии. В настоящее время отделение имеет опыт работы более, чем с 250 донорами, свыше 50% которых были мультиорганными и практически у всех констатирована смерть мозга.
Работа отделения строится на основе круглосуточных дежурств врача и операционной медицинской сестры, которые в зависимости от вида и объема предстоящей работы, формируют
бригаду эксплантологов. Используются несколько вариантов работы:
1. Дистанционный забор на базах ЛПУ города и области с участием расширенной выездной бригады (судебно-медицинский эксперт, врач ультразвуковой диагностики, невролог, анестезиолог);
2. Госпитализация в СОКБ №1 пациентов с тяжелым поражением головного мозга сосудистого или травматического генеза силами Центра медицины катастроф;
3. Совместная работа с ЦМК и региональным сосудистым центром по диагностике и мониторингу потенциальных доноров в областных ЛПУ;
4. Создание штата госпитальных координаторов при ЛПУ с персональной ответственностью.
Использование различных вариантов работы с донорскими базами позволило не только добиться определенной стабильности в работе, но и сделало возможным увеличение количества донорских органов и трансплантаций с 23 в 2006 г. до 53 в 2013 г.
С 1990 года внедрены и поставлены на поток пересадки почек, печени и сердца при терминальной стадии заболеваний этих органов. Важным условием успеха работы трансплантационного центра является приобретение опыта формирования листа ожидания. Тщательное обследование больного до операции позволяет своевременно выявить неблагоприятные факторы и противопоказания для трансплантации, что является особенно важным в условиях дефицита донорских органов.
Опыт трансплантации органов и тканей
в учреждении практического
здравоохранения СОКБ № 1
А. Трансплантация печени
Для трансплантации печени основным показанием являются циррозы различной этиологии, которые составляют около 30% от общего числа больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, находящихся на лечении в специализированных стационарах (из постановления бюро клинической медицины РАМН 25.09.2008). Оказание консервативной медицинской помощи этим больным процесс длительный и высокозатратный.
Тенденция к росту заболеваемости циррозом печени отмечается во всем в мире. На это указывают исследователи Японии, Европы и Северной Америки (Hepatology). Данные областного гепатологического центра «СОКБ
№ 1» подтверждают неуклонный рост уровня летальности от осложнений цирроза печени на протяжении десяти последних лет (из отчета Министерства здравоохранения Свердловской области, 2008).
Развитие гепатологии и трансплантологии в настоящее время позволяют оказывать этой категории пациентов радикальную, эффективную помощь, в том числе жителям Свердловской области: печеночный диализ (MARS), трансплантацию печени. Потребность в трансплантации печени на 1 млн населения в развитых странах сегодня составляет 10-15 операций в год [3].
Первая на Урале пересадка печени была выполнена в ГБУЗ «СОКБ № 1» в 2005 г. Лист ожидания (ЛО) трансплантации печени начал создаваться годом раньше - в 2004 г.
ЛО трансплантации печени - это постоянно меняющийся регистр пациентов. Изменчивость его обусловлена крайней нестабильностью состояния больных по основному заболеванию, высокой смертностью стоящих в ЛО и появле-
нием новых больных, отрицательной динамикой по сопутствующей патологии у пациентов, включенных ранее, и вследствие этого выбыванием их из ЛО. Распределение больных, включенных в ЛО ОТП, представлено на рис. 1.
Чем дольше пациент находится в ЛО, тем больше вероятность его выбытия из него в связи с развитием осложнений и заболеваний, препятствующих операции. Следовательно, очень важно обеспечение возможности своевременного проведения трансплантации всем нуждающимся пациентам.
При оценке тяжести цирроза печени у пациентов в ЛО по шкале MELD и по классификации Чайлд-Пью подтверждается факт, что больные в группе умерших были наиболее тяжелым контингентом при включении в лист ожидания с максимальным показателем среднего балла по MELD - 23,8 (р<0,05). Следовательно, пациенты с более высоким показателем MELD должны иметь приоритет при выборе реципиента для пересадки печени (рис. 2).
Умерли в ЛО 75
Прооперировано 38
Отказались 5
Больные, включенные в ЛО 196
Выбыли 28
С Л
Возникли
противопоказания
23
Ожидают 55
Рис. 1. Распределение больных, включенных в лист ожидания трансплантации печени
2005-2010 гг.
30 25 20 15 10 4 5 0
23,8
10,23
Умершие
21,09
10,18
Оперированные
21,5
9,93
20,05
■
9,76
Выбывшие Оставшиеся в ЛО
■ MELD Чайлд-Пью Рис. 2. Значения MELD и Чайлд-Пью при включении в лист ожидания
С другой стороны, выбывание больных из ЛО чаще было обусловлено не прогрессирова-нием степени декомпенсации цирроза по шкале MELD и классификации Чайлд-Пью, а возникновением осложнений. Из всех пациентов, включенных в ЛО, умерли 75 чел. (38,3%).
При сравнении этиологических факторов ЦП в листе ожидания с общей группой циррозов печени, а также с группой больных ЦП, не имевших показаний для трансплантации, оказалось, что пациенты с вирусной этиологией заболевания (HCV, HBV, HBV+HDV) и криптоген-ными циррозами чаще включались в ЛО.
Самыми частыми причинами смерти в ЛО были терминальная печеночная недостаточность с развитием печеночной комы (45,3%) и кровотечение из ВРВП пищевода/желудка (50,7%). Наиболее частыми причинами выбывания больных из ЛО было развитие слишком большой степени декомпенсации заболевания (25% из всех выбывших) и присоединение заболеваний, являющихся противопоказанием для операции (рис. 3).
тромбоз Острое нарушение
мезентериальных со- мозгового кровообращения
судов 2 чел. (2,7%) 1 чел. (1,3%)
Кровотечение из ВРВ Печеночная
пищевода и желудка недостаточность
38 чел. (50,7%) 34 чел. (45,3%)
Рис. 3. Причины летальных исходов у пациентов, включенных в лист ожидания трансплантации печени (75 чел.)
Число выполняемых трансплантаций печени на территории Свердловской области недостаточно. Расчет потребности в пересадках печени на 1 млн населения составляет 15,3 операций в год [4].
Б. Трансплантация сердца
Трансплантация сердца является единственным радикальным хирургическим методом лечения пациентов с терминальной стадией (ТС) сердечной недостаточности (СН). На Урале первая успешная клиническая ортотопическая
трансплантация сердца была проведена 12 декабря 2006 года в областном центре «Сердце и сосуды» им. М.В. Савичевского в ГБУЗ СО «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга.
К настоящему времени Свердловская областная клиническая больница №1 имеет опыт 27 пересадок сердца.
Пересадка сердца является методом, требующим больших медицинских ресурсов и необходимости для больного пожизненного наблюдения и приема иммуносупрессивных препаратов. Поэтому тщательный отбор пациентов крайне важен. Ведение больных в листе ожидания с терминальной стадией СН в настоящее время является настоящим искусством применения на практике биопсихосоциального подхода и требует большого профессионализма, неукоснительного соблюдения требований врачебной этики и деонтологии.
При оценке больного как кандидата для трансплантации сердца необходимо установить наличие тяжелой и необратимой ХСН, определить вероятность того, что трансплантация увеличит продолжительность жизни и/или улучшит ее качество, определить степень заинтересованности в операции самого больного, а также исключить наличие тяжелой сопутствующей патологии.
Каждый из поступавших больных с терминальной СН индивидуально анализируется на предмет необходимости и возможности включения в ЛО.
За период с 2006 по 2013 г. в лист ожидания трансплантации сердца были включены 189 пациентов. Из них мужчин - 91%, женщин - 9%. Средний возраст пациентов - 41 год. В составе СН ишемическая болезнь сердца была у 52,5%, ДКМП у 42,5%, клапанная болезнь сердца -у 5%. Общая летальность пациентов в листе ожидания составила 60%. Среди причин смерти: от внезапной остановки сердца погибли 54% пациентов, от быстропрогрессирующей СН - 18%, медленно прогрессирующей СН - 25%, прочие причины - 3%.
В ЛО в основном состоят лица трудоспособного возраста (средний возраст пациентов 41 год), максимально перспективного в плане социальной реабилитации и дальнейшего трудоустройства.
За семилетний период ведения листа ожидания ТС отказов в операции было всего 12. Максимальное количество отказов в течение первых трех лет проведения ТС. Отказ от предлагаемого оперативного лечения чаще всего
мотивировался со стороны пациентов небольшим опытом проведения пересадки сердца на Урале, сомнением в ее эффективности, сомнением в неизбежности неблагоприятного исхода своего заболевания.
С декабря 2006 по декабрь 2013 г. выполнено 27 трансплантаций сердца. Среди доноров сердца мужчин было 23, женщин - 4. Средний возраст доноров - 35 лет. Причиной смерти мозга у 18 доноров стала тяжелая черепно-мозговая травма, у 9 доноров - нарушение мозгового кровообращения.
Среди реципиентов с ишемической карди-омиопатией (ИКМП) было 16 больных, с ди-латационной кардиомиопатией (ДКМП) - 11. Предтрансплантационный статус (по UNOS) IA был у 4 пациентов и статус II - у 23 пациентов. Среди реципиентов 25 мужчин и 2 женщины в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст 40 лет). Срок наблюдения после ТС от 1 до 83 месяцев.
Также в СОКБ №1 наблюдаются 2 пациента, проживающие на территории Свердловской области после пересадки сердца в других клиниках (Москва, Мюнхен).
Показанием для выполнения операции ТС являлась терминальная стадия ХСН, резистентная к медикаментозной терапии (ХСН III ФК (NYHA) с частыми декомпенсациями, требующими стационарного лечения и IV ФК (NYHA)).
Трансплантация сердца проводилась по атриальной методике. Индукционная иммуно-супрессия включала метилпреднизолон и бази-ликсимаб (симулект). После ТС пациенты получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию, включавшую мофетила микофенолат (Селсепт), или микофенолат натрия (Майфор-тик), циклоспорин (Сандимун-неорал) или такролимус (Програф) и метилпреднизолон. Контроль иммуносупрессивной терапии осуществлялся с учетом клинической картины, концентрации такролимуса или циклоспорина в крови, изменениями в общем и биохимическом анализах крови, данных эндомиокардиаль-ной биопсии (ЭМБ), эхокардиографии.
Выживаемость составила 78%, или 21 пациент. Причинами смерти в первый месяц после ТС были дисфункция трансплантата, сверхострое отторжение трансплантата, острая сердечная недостаточность и нарушение ритма сердца. В отдаленные сроки (через 1 год и 4 месяца) умер один пациент по причине развития инфекционного эндокардита трансплантированного
сердца, двухсторонней внебольничной полисегментарной тяжелой пневмонии смешанной этиологии. Выживаемость соответствовала результатам регистра The international society for heart and lung transplantation (74,9-86,8%).
В течение первого года после ТС в структуре осложнений доминировали: отторжение трансплантата (ОТ) - 18%, инфекционные осложнения - 29%, включающие пневмонии, ЦМВ-инфекцию, остеомиелит грудины и инфекционный эндокардит трикуспидального клапана и СССУ - 39%, что, вероятно, связано с атриальной методикой ТС (рис. 4).
Среди прочих причин следует отметить развитие у пациентов агранулоцитоза в 7% и желудочковых нарушений ритма - 7%.
После 1 года с момента ТС структура осложнений выглядела следующим образом (рис. 5).
14%
18%
39%
□ от
H Инфекции
□ СССУ [] Прочее
Рис. 4. Осложнения в течение 1-го года после трансплантации сердца
8%
28%
16%
4%
32%
П ОТ П Осложнения лек. терапии
| Инфекции Щ Неврологические осложнения
□ БКА □ Прочее
Рис. 5. Осложнения после 1 года после трансплантации сердца
На первом месте по частоте развития преобладали осложнения иммуносупрессивной терапии, включающие сахарный диабет, лекарственный гепатит, остеопороз с компрессионными переломами и развитие агранулоцитоза. В структуре инфекционных осложнений (16%) были пневмония, инфекционный эндокардит
трикуспидального клапана и апостематозный нефрит. Неврологические осложнения составили 12%. На долю отторжения трансплантата пришлось 8%. Среди всех пациентов после пересадки сердца у одного выявлена болезнь коронарных артерий.
После выписки из стационара пациенты наблюдаются кардиологом по месту жительства и ежемесячно проходят плановое обследование в поликлиническом отделении СОКБ № 1. Кроме того, они регулярно госпитализируются в кардиологическое отделение для выявления возможных осложнений с последующим их лечением и оценки эффективности иммуно-супрессивной терапии.
Через 1 год после ТС проводилась оценка тяжести ХСН при помощи теста 6-минутной ходьбы. ХСН I ФК (ОТНА) имели 15 человек, ХСН II ФК (NYHA) имели 3 человека, 3 пациента ХСН не имели (расстояние за 6 минут более 551 метра).
По мере совершенствования хирургической техники, методов проведения иммуносупрес-сии, противовирусной терапии, накопления опыта конкретным трансплантационным центром круг противопоказаний для проведения пересадки сердца будет сужаться, что позволит включать в ЛО все большее число больных.
Высокий уровень летальности в ЛО, составивший 60%, говорит о необходимости дальнейшего развития исследований и увеличения числа трансплантаций сердца в Уральском регионе.
Трансплантация сердца является эффективным методом лечения терминальной стадии сердечной недостаточности. Оперативное лечение и дальнейшее ведение пациентов возможно в условиях крупного многопрофильного стационара. Необходимо продолжить дальнейшее наблюдение за реципиентами, изучение промежуточных и отдаленных результатов ТС.
В. Трансплантация почки
Проблема лечения пациентов с терминальной стадией заболевания почек является одной из наиболее актуальных современных медицинских и социальных проблем [1]. При этом, по данным международных и российских исследований, признается, что аллотрансплантация почки (АТП) является наиболее адекватным методом заместительной почечной терапии по сравнению с диализом (гемодиализ, либо пе-ритонеальный диализ) [5-7]. Трансплантация почки обеспечивает более высокое качество жизни пациентов, а также является предпочти-
тельным методом заместительной почечной терапии с экономической точки зрения [8-10].
Нами проанализированы материалы наблюдений 340 пациентов, перенесших операцию трансплантации почки по поводу терминальной почечной недостаточности. Из них мужчин было 218 человека (64%), женщин - 122 человек (36%). Возраст пациентов составлял в среднем 37,57±0,64 года (от 12 лет до 61 года).
Основными заболеваниями почек, приведшими к развитию терминальной почечной недостаточности, были следующие: хронический гломерулонефрит у 177 пациентов (52%); хронический пиелонефрит и хронический тубуло-интерстициальный нефрит наблюдались у 31 пациентов (9%), врожденные заболевания почек (поликистоз почек, дисплазия почек, синдром Альпорта) - у 15 пациентов (4,5%), диабетическая нефропатия - у 9 пациентов (2,5%): из них
6 имели сахарный диабет 1 типа, 2 - сахарный диабет 2 типа. Другие нефропатии (люпус-нефрит, геморрагический васкулит, гемолитико-уремический синдром, острый кортикальный некроз при эклампсии, гипертонический нефро-ангиосклероз и др.) диагностировались у 10 пациентов (3%). Диагноз основного заболевания почек не был определен (неуточненная нефро-патия) у 98 человек (29%). При необходимости диагноз подтверждался морфологически.
Средняя продолжительность диализа до АТП составляла 27,02±1,37 мес. Основное число АТП было произведено с использованием почки от трупных доноров - 333 (98%). Трансплантаций от живых родственных доноров было
7 (2%). Первичных трансплантаций выполнено 329 (97%), повторных - 11 (3%).
Для типирования антигенов системы HLA (А, В и DR-локусы) применялся как серологический, так и молекулярно-генетический метод.
Использовались три протокола иммуносу-прессивной терапии (ИМСТ):
1) циклоспорин+преднизолон+азатиоприн (1990-1998 гг. 65 пациента - 21,67%);
2) циклоспорин+преднизолон+микофенолат (1999-2010 гг., 209 пациентов - 69,67%);
3) такролимус+преднизолон+микофенолат (2008-2010 гг., 26 пациента - 8,67%).
Дисфункцию трансплантата констатировали по повышению значения креатинина сыворотки и проводили «пульс-терапию» метилпреднизо-лоном (внутривенное введение препарата 3 дня подряд по 500-1000 мг, до суммарной дозы 1,53 г). В ряде случаев проводили биопсию трансплантата с морфологическим исследованием.
При постепенном повышении креатинина, что, как правило, наблюдалось в позднем послеоперационном периоде, также проводили морфологическую диагностику характера поражения РАТ.
Выживаемость пациентов составила: однолетняя - 81%, 5-летняя - 75%, 10-летняя - 64%, 20-летняя - 43%. Срединное время выживаемости пациентов (время, в течение которого остаются в живых 50% пациентов) было при этом 226,05 месяцев (около 19 лет).
С помощью анализа функции риска было выявлено, что наибольший риск летальных исходов приходится на срок 6 месяцев после трансплантации почки (Hazard rate = 0,01).
Выживаемость РАТ составила: однолетняя - 76%, 5-летняя - 60%, 10-летняя - 48%, 20-летняя - 41%. Срединное время выживаемости трансплантатов было 120,63 мес. (10 лет). Наибольший риск потери трансплантатов отмечается в течение первого месяца после трансплантации почки (Hazard rate = 0,04).
При анализе структуры летальности пациентов выделено пять классов причин летальных исходов.
Первый класс представлен инфекциями. Показано, что наиболее частой причиной гибели больных после АТП являлись инфекционные осложнения - 26 случаев (37,68%). Среди них были: пневмонии - 12 пациентов (46%), сепсис - 9 пациентов (35%), туберкулез 4 (15%), абсцесс легких - 1 больной (4%).
Второй класс причин смерти реципиентов почечных трансплантатов включает кардиова-скулярные осложнения - 15 случаев (21,74%): хроническая сердечная недостаточность - 5 больных (33%), острая сердечная недостаточность - 3 (20%), инфаркт миокарда - 3 (20%), внезапная смерть - 3 (20%), острое нарушение мозгового кровообращения - 1 пациент (7%).
Третий класс причин обусловлен кровотечениями. Всего 7 случаев (10,14%). Источниками кровотечений были: сосуды трансплантата, разрыв трансплантата. Следует отметить, что все кровотечения наблюдались в ранний послеоперационный период (до 6 недель после АТП).
Четвертый класс объединяет иные причины летальных исходов - 9 случаев (13,04%): перитонит - 4 пациента (44%), уремия - 4 больных (44%), странгуляционная кишечная непроходимость в 1 случае (12%).
Пятый класс - смерть по не уточненной причине - 12 случаев (17,39%) [11].
Далее был проведен сравнительный анализ выживаемости реципиентов и продолжитель-
ности функционирования ренальных трансплантатов за два 10-летних периода: 1990-1999 гг. и 2000-2009 гг. Выживаемость пациентов, прооперированных в течение 1990-1999 гг.: однолетняя - 63%, 5-летняя - 50%, а 10-летняя -36%. При этом срединное время выживаемости больных после АТП составило: 66 мес. (5,5 лет). Выживаемость пациентов, прооперированных в период 2000-2009 гг. составила: однолетняя -86%, 5-летняя - 83%, 10-летняя - 81%, при срединном времени выживаемости - 150 мес. (12,5 лет).
Также обнаружено достоверное увеличение продолжительности функционирования РАТ в период 2000-2009 гг. Если выживаемость РАТ пациентов, перенесших АТП в течение 1990-1999 гг. однолетняя - 53%, пятилетняя -33%, десятилетняя - 22% (срединное время выживаемости трансплантатов за данный период составило - 24 мес.), то для трансплантатов пациентов, прооперированных в течение 2000-2009 гг., выживаемость РАТ составила: однолетняя - 81%, пятилетняя - 69%, десятилетняя - 63% (срединное время выживаемости РАТ - 150 мес.).
Таким образом, в целом доказано, что на выживаемость трансплантата влияют как иммунологический подбор РАТ, так и использование современных протоколов иммуносу-прессивной терапии. Следовательно, можно считать доказанным, что аллотрансплантация почки является высокоэффективным методом заместительной почечной терапии, обеспечивающим длительную выживаемость пациентов (10-летняя - 64%, 20-летняя - 43%) и ренальных аллотрансплантатов (10-летняя -48%, 20-летняя - 41%). Однако необходимо дальнейшее совершенствование медицинской технологии для достижения более совершенных результатов и предупреждение инфекционных и кардиоваскулярных осложнений в плане дальнейшего совершенствования им-муносупрессивной терапии. Это обусловлено выявленными причинами летальных исходов после операции АТП, основными из которых являются инфекции (38%) и кардиоваскуляр-ные осложнения (22%), а также основными причинами потерь ренальных аллотрансплан-татов являются смерть пациента с функционирующим трансплантатом (37%) и хроническая трансплантационная нефропатия (35%).
Достаточно интересным и значимым является изучение длительного функционирования почечных трансплантатов. Имеются данные,
что через 10 лет после трансплантации в Европе функционирует 56% почечных трансплантатов, в США - 46% у белых, 48% - у латиноамериканцев, у 34% - афроамериканцев [8]. В проведенном нами исследовании при анализе трансплантаций за 20-летний период мы получили уровень 10-летней выживаемости равный 48%. При сравнительном анализе двух 10-летних периодов были обнаружены значимые различия в выживаемости трансплантатов: 10-летняя выживаемость РАТ в период 1990-1999 гг. была 22%, тогда как в период 2000-2009 гг. она достигла 63% [9].
Г. Трансплантация костного мозга
С 1997 г. в Областном гематологическом центре внедрена современная технология -трансплантация стволовых клеток крови ауто-логичная и аллогенная родственная. В 1998 г. центр зарегистрирован в Европейском Регистре центров ТКМ (Швейцария). Благодаря этому стало возможным лечение таких заболеваний, как острый лейкоз, лимфогранулематоз, мие-ломная болезнь, лимфома, солидные опухоли, а также аутоиммунные заболевания, такие как рассеянный склероз. Всего за эти годы проведено 382 трансплантации костного мозга, из них 46 аллогенных.
Выводы
1. Достигнутые результаты свидетельствуют о перспективах внедрения в СОКБ № 1 пересадки других органов - поджелудочной железы, сплит-трансплантации печени, а также необходимости развития технологии аллогенных неродственных трансплантаций стволовых клеток крови.
2. Наряду с достигнутыми успехами в развитии трансплантологической помощи в Свердловской области существует ряд проблем, нерешенность которых затрудняет развитие трансплантационных технологий.
Во-первых, это дефицит донорских органов. Решение данной проблемы проблем, на наш взгляд, поможет существенно изменить ситуацию с трансплантацией органов и тканей в Свердловской области, а создание структуры подобной «Евротранспланту» в Уральском регионе, позволит оказывать трансплантологиче-скую помощь более эффективно.
Во-вторых, негативное отношение к трансплантации и донорству не только в обществе, но и в медицинской среде. Результаты анкетирования населения области по вопросам от-
ношения к проблеме трансплантации органов и донорства. Половина опрошенных относится с пониманием к этой проблеме. Мнения второй половины распределились следующим образом:
- 32,2% - считают, что тело после смерти должно быть неприкосновенным;
- 28,3% - выражают недоверие к врачам-трансплантологам;
- 29,0% - высказывают сомнения в соблюдении законности;
- 6,5% - против трансплантации по религиозным убеждениям;
- 9% - отказались заполнять анкету.
В-третьих, существующая структура службы
ограничивает возможность более продуктивной работы по пересадке органов. Высокотехнологичные операции выполняются врачами разных отделений, в дополнительное от основной работы время.
В-четвертых, географические и демографические особенности Свердловской области и Уральского региона (большая территория, низкая плотность населения, удаленность центра трансплантации) ограничивают использование ЛПУ области в качестве донорских баз.
Необходимо регламентировать обязательность действий в работе по органному донорству всех сотрудников ЛПУ Свердловской области на основании региональных приказов и инструкций, в соответствии с Российским законодательством.
Обучение основам трансплантологии необходимо начинать со студентов медицинских институтов.
Постоянно проводить работу в СМИ по проблемам трансплантации органов и тканей и формированию положительного общественного мнения по вопросам донорства.
Для стабильной и планируемой работы Центра трансплантации необходимо принятие многолетней целевой программы по его развитию с обязательным включением финансовых затрат.
Литература
1. Готье, С.В. Оценка потребности населения в трансплантации органов, донорского ресурса и планирование эффективной сети центров трансплантации / С.В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. - Т. XV, № 3. - С. 11-24.
2. Климушева, Н.Ф. Вопросы нормативного регулирования трансплантации органов
и тканей в документах ВОЗ / Н.Ф. Климуше-ва, Е.П. Жиляева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 1. - С. 44-47.
3. Национальное руководство по нефрологии / под ред. Н.А. Мухина. - М. : ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. - 716 с.
4. Никифорова, О.Е. Особенности гемостаза при проведении альбуминового диализа у больных с терминальной стадией хронических заболеваний печени / О.Е. Никифорова, Е.Н. Бессонова, О.М. Лесняк // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2011. - № 1 (33). - С. 44-47.
5. Трансплантация почки / под ред. Г.М. Да-нович. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. -716 с.
6. Трансплантация почки / под ред. T. Kalble [at al.]. - М. : АБВ-пресс, 2010.
7. Dew, M.A. Does transplantation produce quality of life benefits? A quantitative analysis
of the literature / M.A. Dew, G.E. Switzer, J.M. Goycoolea // Transplantation. - 1997. -Vol. 64. - P. 1261.
8. Evans, R.W. An economic analysis of renal transplantation / R.W. Evans, D.J. Kitzmann // Surgical Clinics of North America. - 1998. -Vol. 78. - P. 149.
9. Гульермо, Г. Значение трансплантации почки в мире / Г. Гульермо, П. Харден, Д. Чапмен // Современная медицинская наука. - 2012. -№ 1. - С. 147-157.
10. Томилина, Н.А. Факторы риска поздней дисфункции трансплантированной почки / Н.А. Томилина [и др.] // Нефрология и диализ. -2003. - Т. 5, № 1. - С. 15-24.
11. Ким, И.Г. Влияние режима поддерживающей иммуносупрессивной терапии на отдаленные результаты трансплантации почки / И.Г. Ким [и др.] // Нефрология и диализ. - 2012. -Т. 14, № 1. - С. 41-47.
Н.Ф. Климушева Тел.: 8(343) 351-16-16 e-mail: klimusheva@okb1.ru
