CC BY
70
52 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, №1. 2019
Современные методы оптимизации репаративного остеогенеза
УДК 611.721.1
Э.Р. МУЛДАШЕВ, У.К. МУСИН
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФ, г. Уфа
Трансплантационная технология «Аллоплант» в лечении больных с дегенеративно-измененными межпозвонковыми дисками
Контактная информация:
Мулдашев Эрнст Рифгатович - доктор медицинских наук, профессор, президент Всероссийского центра глазной и пластической хирургии Адрес: 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1, тел.: +7 (347) 224-68-01, e-mail: [email protected]
До настоящего времени отсутствовали методы лечения, способные запустить регенеративные процессы в дегенеративно измененных межпозвонковых дисках при протрузиях, грыжах и экструзиях, однако использование биоматериала «Аллоплант» для решения данной задачи дало положительные результаты. Методика, использованная в ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава РФ при лечении пациентов с дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков, заключалась в паравертебральном введении биоматериала «Аллоплант» непосредственно к пораженному диску. Был получен положительный результат - восстановление конфигурации пораженных дисков за счет регенерации с полным восстановлением трудоспособности. Ключевые слова: грыжи межпозвонковых дисков, протрузии межпозвонковых дисков, артроз.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-1-52-55
(Для цитирования: Мулдашев Э.Р., Мусин У.К. Трансплантационная технология «Аллоплант» в лечении больных с дегенеративно-измененными межпозвонковыми дисками. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 1, C. 52-55)
E.R. MULDASHEV, U.K. MUSIN
Russian Eye and Plastic Surgery Center of the Russian Federation Health Ministry, Ufa, the Republic of Bashkortostan, Russian Federation
Transplant «Alloplant» technology in treatment of patients
with degenerative changes of intervertebral disсs
Contact details:
Muldashev E.R. - D. Sc. (medicine), Professor, President of the Russian Eye and Plastic Surgery Center Address: 67/1 R. Sorge St., Ufa, Russian Federation, 450075, tel.: +7 (347) 224-68-01, e-mail: [email protected]
Till now, there have been no treatment methods capable of starting regenerative processes in the degeneratively altered intervertebral disks in case of protrusions, hernias, and extrusions. The use of Alloplant biomaterials gave positive results in solving this problem. The method used in Federal State Budgetary Institution «Russian Eye and Plastic Surgery Center» for treating patients with degenerative lesions of intervertebral disks consists in the paravertebral insertion of Alloplant biomaterial directly to the affected disk. A positive result was obtained - restoration of the affected disks configuration by regeneration with complete vocational rehabilitation.
Key words: hernia of intervertebral disks, protrusions of intervertebral disks, arthrosis.
(For citation: Muldashev E.R., Musin U.K. Transplant «Alloplant» technology in treatment of patients with degenerative changes of intervertebral discs. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 1, P. 52-55)
Дегенерация межпозвонковых дисков происходит с возрастом или по причине различных травм (в том числе при поднятии тяжестей) и у большинства сопровождается клиническими проявлениями, порой лишающими трудоспособности. При лечении данной категории пациентов применяются консервативные способы лечения вертебропатологии, заключающиеся в применении мануальной терапии [1], физиотерапии, анальгетиков, новокаиновых блокад, лечебной гимнастики, противовоспалительных препаратов, а также введения папаина в межпозвоночный диск [7] и медикаментов, улучшающих тканевой метаболизм. В силу того, что основной причиной дегенеративных изменений межпозвонковых дисков является трофический фактор, определяемый низким уровнем регионального и местного лимфо- и кровотока, очевидным является факт, что вводимые извне вещества не могут достичь должной лечебной концентрации в зоне поражения, более того, не существует средств, способных увеличить количество кровеносных сосудов в зоне поражения и, как следствие, нормализовать тканевой обмен посредством усиления местного кровотока. Однако только иногда, когда первоначальной причиной патологии позвоночника является воспалительный синдром, преимущественно локализующийся в дугоотросчатых (фасеточных) суставах, прием противовоспалительных препаратов дает временный эффект, ограниченный периодом приема и непродолжительным последействием, в то время как длительный прием противовоспалительных препаратов сопряжен с риском развития грозных осложнений со стороны внутренних органов [2]. В случае же дегенеративного поражения дугоотросчатых суставов (спондилоартроз), с отсутствием или слабовыраженным воспалительным синдромом, применение вышеперечисленных методов лечения редко приводит к стабилизации или регрессу патологического процесса.
Немаловажное значение в лечении вертебропатологии придается различным видам вытяжения, в том числе подводному [7], в ходе выполнения которых в тканях, наряду с устранением рефлектор-но-спастических явлений, возникает разрежение, что способствует активному перемещению тканевой жидкости, обеспечивающей обмен веществ в структурах позвоночника. Однако очевидно, что лечебное воздействие данного метода ограничено временем вытяжения с кратковременным последействием. При грыжах, протрузиях и экструзиях межпозвонковых дисков широко и обоснованно применяется иммобилизация различными способами, цель которых заключается в обездвиживании позвоночника для уменьшения болевого синдрома. Однако очень часто иммобилизация служит пусковым механизмом дальнейшей дегенерации межпозвонковых дисков на фоне атрофии мышечного футляра позвоночника, так как движение в норме является мощным фактором, усиливающим местный лимфо- и кровоток и, как следствие, обмена тканевой жидкости в структурах позвоночника, представленных дисками и связками, наряду с качественной перестройкой структуры позвонков.
При дегенеративном поражении дисков с явлениями протрузии, образованием грыж и экструзии, как правило, возникает дискорадикулярный конфликт с выраженным болевым синдромом, а в последующем из-за компрессии спинномозговых корешков и, как следствие, необратимого их дегенеративного перерождения нарушается функция
конечностей, что может привести к инвалидности. Применение консервативного лечения в ряде случаев оказывается абсолютно неэффективным, что является показанием для проведения различного рода хирургических вмешательств по освобождению компримированного спинномозгового корешка [3]. Из-за нередко наблюдаемых послеоперационных парезов и параличей применяемые хирургические вмешательства большинством специалистов характеризуются как «операция отчаяния». Кроме того, пересечение околопозвоночных мягких тканей с проходящими в них сосудами неминуемо приводит к дефициту лимфо- и кровотока, что служит пусковым механизмом появления или прогрессиро-вания уже имеющихся дегенеративных изменений в структурах позвоночника. Следует отметить, что при наличии воспаления в дугоотросчатых (фасеточных) суставах любая хирургическая инвазия может также спровоцировать выраженное обострение воспаления с появлением или прогрессированием уже имеющегося спондилоартроза.
В доступных источниках описывается способ регенерации хряща при заболеваниях опорно-двигательной системы (остеохондроз, грыжи и протрузии дисков, спондилез и т.д.), в ходе выполнения которого осуществляют инъекционное введение биоматериала «Аллоплант» подкожно или в межостистую связку на уровне поражения. При этом авторы утверждают, что применяемый ими способ обеспечивает стимуляцию регенеративных процессов в хрящевой ткани за счет межтканевых индуктивных взаимодействий [5]. Очевидно, что при подкожном введении и введении в толщу межостистой связки «Аллопланта» исключается проникновение частиц биоматериала непосредственно к корешкам спинного мозга, не говоря о позвонках и дисках между ними, так как между последними и местом введения «Аллопланта» имеется барьер, представленный мышцами, задними опорными структурами позвонков и мощным связочным аппаратом. Положительный лечебный эффект при указанном способе введения биоматериала связан с тем, что на месте введения «Аллопланта» наблюдается расширение кровеносных сосудов, вследствие чего устраняются ангиоспастические рефлексы, возникающие в пораженной зоне, усиливается кровоток, что благотворно отражается на состоянии задней порции околопозвоночных мышц, участвующих в стабилизации позвоночно-двигательного сегмента. Также в этот период купируются миотонические рефлекторные синдромы, так как раздражение механорецепторов околопозвоночных мышц является эффективным «отвлекающим» фактором. Все вышеперечисленное устраняет патологический рефлекторный спазм околопозвоночного мышечного «футляра» и приводит к значительному уменьшению компрессии дисков, что сопровождается увеличением высоты сохранивших свою эластичность дисков за счет расправления бокового патологического выпячивания по периметру, чем и объясняется уменьшение протрузии или выступания грыжи на 2-3мм, а возникающее при этом относительное разрежение в структурах диска сопровождается гидратацией, на магнитно-резонансной томограмме (МРТ) проявляющее себя как «усиление гидратации».
Материал и методы
В период с декабря 2013 по февраль 2017 г. проведен анализ эффективности паравертебрального введения биоматериала «Аллоплант» у 2 558 па-
54 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, №1. 2019
циентов с протрузией, у 1 738 с грыжей и у 300 - с экструзией межпозвонкового диска.
До начала лечения всем пациентам проводилась МРТ. Наряду с МРТ исследовались функциональные показатели позвоночника с фиксацией ограничения движений пораженных отделов с учетом возрастных нормативов [6], при этом была констатирована скованность пациентов из-за выраженного болевого синдрома, в ряде случаев обуславливающая невозможность совершать какие-либо движения, или же пациент находился в вынужденном положении.
В шейном отделе в норме при сгибании подбородок касается грудины, а у исследуемых пациентов расстояние от подбородка до грудины варьировало от 2 см и до незначительного сгибания шеи. При разгибании в шейном отделе затылок в норме соприкасается со спиной, а у исследуемых пациентов расстояние от затылка до поверхности спины варьировало от 3 см и до незначительного разгибания шеи. Боковые наклоны оценивались расстоянием от мочек ушей до надплечий, данное расстояние варьировало от 2,5 см до незначительного наклона головы. Ротационные движения исследовались с большой осторожностью, и также было зарегистрировано их ограничение различной степени выраженности вплоть до незначительной ротации.
В грудном отделе сгибание и разгибание оценивалось по изменению расстояния между остистыми отростками ^П и ТХП, в норме при сгибании данное расстояние увеличивается на 8-10 см, а при разгибании уменьшается с индивидуальными градациями, зависящими от гибкости, то есть даже незначительное уменьшение указанного расстояния можно принять за норму. У исследованных пациентов при сгибании указанное выше расстояние варьировало от 5 см до полной обездвиженности, а при разгибании соответствующее расстояние изменялось незначительно или оставалось неизменным.
В поясничном отделе подвижность исследовалась измерением расстояния между LI и LV при сгибании (в номе увеличивается на 4-6 см) и разгибании. Другие способы оценки подвижности поясничного отдела не применялись в виду их неточности. У исследованных пациентов при сгибании указанное выше расстояние варьировало от 3,5 см до незначительного сгибания, а при разгибании соответствующее расстояние изменялось незначительно.
В ходе манипуляции в проекции пораженного межпозвонкового диска игла вводилась до границы между околопозвоночными мышцами и поперечным отростком позвонка или межпоперечной связкой и вводился диспергированный, то есть разведенный в соотношении 50 мг биоматериала «Аллоплант» (интенсивного действия (при экструзии и грыже) или стимулятор регенерации (при протрузии)) на 20 мл физиологического раствора, а следом вводился физиологический раствор в количестве 20100 мл до получения иррадиирущих неприятных или болезненных ощущений, создавая дополнительное давление, обеспечивающее продвижение биоматериала по гидравлически расширенным межтканевым, периневральным и параваскулярным пространствам к зоне поражения, после чего пациентов позиционировали на животе в течение 12-24 ч для гравитационного распространения раствора к передним отделам позвоночника, причем лечение проводили курсом, включающим 3-5 инъекций.
У пожилых или больных после хирургического вмешательства на позвоночнике, когда ткани ригидные или рубцово перерождены, вследствие чего
продвижение раствора «Аллопланта» по вышеописанному механизму невозможно, биоматериал вводился непосредственно к телу позвонка или к межпозвонковому диску, при этом игла проводилась на расстоянии 3 см от остистого отростка, обходя поперечный отросток по верхнему краю (аналогично блокаде по Шнеку).
Динамикой патологического процесса и переносимостью определялась соответственно кратность введения раствора биоматериала и интервал между процедурами. В случае наличия выраженного воспаления дугоотросчатых суставов и других структур позвоночника наряду с биоматериалом допускалось применение противовоспалительных препаратов. Также допускалась комбинация известных способов медикаментозного лечебного воздействия с предложенным методом, и при этом каких-либо побочных эффектов и несовместимости нами не выявлено.
Полученный клинически значимый положительный результат, по нашему мнению, достигается благодаря тому, что введение биоматериала «Аллопланта» непосредственно в зону поражения (однократно или многократно, в зависимости от динамики патологического процесса) обеспечивает ферментативно-макрофагальный лизис поврежденных (нежизнеспособных) структур дисков (грыжи, представляющей «секвестр», элементов фиброзного кольца при протрузии), а также нервной ткани вследствие имбибиции последних биоматериалом «Аллоплант». Это сопровождается заполнением образовавшихся дефектов новообразованной полноценной состоятельной тканью, идентичной пораженной, благодаря постаттракционной деятельности стволовых клеток [4]. Лизис и замещение нежизнеспособных волокон по периметру диска (спондилез и т.д.) имеют очень важное значение еще и потому, что эти волокна создают барьер, препятствующий полноценной диффузии тканевой жидкости в глублежащие структуры диска и пуль-позное ядро, чем и объясняется обезвоживание и снижение высоты дисков при данной патологии наряду с инволюционным снижением гидрофильности ядер последних. Поскольку используемый в предложенном способе биоматериал «Аллоплант» обладает предельно низкими антигенными свойствами, то практически исключается иммунный характер реакции после его введения. Возникающее в околопозвоночных мягких тканях после введения «Ал-лопланта» асептическое воспаление сопровождается расширением сосудов, более того, согласно экспериментальным исследованиям, проведенным авторами во ВЦГ и ПХ, на месте введения «Алло-планта» в последующем образуется богатая сеть новообразованных кровеносных сосудов, что благотворно отражается на составе и количестве тканевой жидкости, обеспечивающей трофику структур позвоночно-двигательного сегмента.
Результаты
В первые трое суток все пациенты отмечали обострение болевого синдрома различной степени выраженности из-за отека параартикулярных тканей. Спустя неделю наступало облегчение и в дальнейшем через месяц исходный болевой синдром, преимущественно обусловленный диско-радикулярным конфликтом, полностью был купирован, за исключением редких случаев при экструзиях.
По данным контрольной МРТ через 6 месяцев наблюдалось восстановление конфигурации пора-
женных дисков различной степени выраженности с уменьшением (от 3 до 6 мм) проминирования (обуславливающего диско-радикулярный конфликт) благодаря постаттракционной деятельности стволовых клеток [4].
При лечении протрузий анатомическое восстановление межпозвонковых дисков было полным у 779 пациентов (31,4%), выраженным у 807 пациентов (31,5%), невыраженным у 870 пациентов (34%), отсутствовало у 102 пациентов (3,9%), при этом функция пораженного отдела позвоночника была восстановлена у всех пациентов (100%).
При лечении грыж анатомическое восстановление межпозвонковых дисков было выраженным у 973 пациентов (56%), невыраженным у 625 пациентов (36%), отсутствовало у 140 пациентов (8%), при этом функция была восстановлена у 1 633 пациентов (94%), а неполное восстановление функции пораженного отдела позвоночника наблюдалось у 105 пациентов (6%) с полным восстановлением трудоспособности.
При лечении экструзий анатомическое восстановление межпозвонковых дисков было выраженным у 144 пациентов (48%), невыраженным у 123 пациентов (41%), отсутствовало у 33 пациентов (11%), при этом функция была восстановлена у 267 пациентов (89%), а неполное восстановление функции наблюдалось у 3 пациентов (11%), что послужило показанием для проведения хирургического вмешательства из-за некупируемого болевого синдрома.
Выводы
Восстановление конфигурации пораженных дисков по данным контрольной МРТ после параверте-брального введения биоматериала «Аллоплант» при протрузиях, грыжах и экструзиях, наряду с полным функциональным восстановлением позвоночника и трудоспособности пациентов, может достаточно убедительно свидетельствовать о произошедшей регенерации вовлеченных в патологический процесс дисков, а отсутствие побочных эффектов и осложнений, а также доступность определяют рациональность широкого применения предлагаемого метода в клинической практике.
Мулдашев Э.Р. - ORCID ID: 0000-0003-3834-8427 Мусин У.К. - ORCID ID:0000-0003-4034-5372
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобырь А.И., Никитин В.В. Дефанотерапия нарушений осанки и сколиоза. - 1999. - С. 50-60.
2. Bjarnason I., Zanelli G., Smith T. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug-induced intestinal inflammation in humans // Gastroenterol. - 1987. - № 93. - С. 480-489.
3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - 1994. - С. 356357.
4. Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии. - 2000. - С. 18.
5. Патент РФ № 2347559 МПК А61К31/00, опубл. 27.02.2009 г.
6. Шапошникова Ю.Г. Травматология и ортопедия. - 1997. -Т. 1. - С. 66-68.
7. Шапошникова Ю.Г. Травматология и ортопедия. - 1997. -Т. 3. - С. 175.
