CC BY
49
Транспальпебральная тонометрия -перспективный метод контроля внутриглазного давления
Е.А. Егоров1, Т.Б. Романова1, Д.В. Кац12, Н.Г. Баева1, Ж.Ю. Алябьева12
1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва
2 ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова» ДЗ г. Москвы
i1,2
РЕЗЮМЕ
В настоящее время существует множество различных по действию на глаз тонометров и методов измерения внутриглазного давления (ВГД). В России наиболее распространены аппланационные тонометры Маклакова и Гольдмана, бесконтактные тонометры. Для получения более точных и объективных результатов используются приборы, работающие на новых принципах: тонометры PASCAL, ORA, ICare. Но, несмотря на новейшие достижения, существуют ситуации, когда важную роль играют сложность методики, размеры тонометра (стационарные приборы), вопросы цены, необходимость в самостоятельном контроле ВГД в домашних условиях и т. д. В подобных ситуациях на помощь приходят транс-пальпебральные тонометр и индикатор ВГД.
Цель: провести клиническую апробацию индикатора ВГД нового поколения ИГД-03, калиброванного по тонометру Маклакова. Материал и методы: новый прибор сравнивался по действию с тонометром Маклакова. ВГД измеряли индикатором ИГД-03 и тонометром Маклакова поочередно у 60 человек (118 глаз) - лиц с нормальным ВГД и больных глаукомой с некомпенсированным офтальмотонусом. Результаты: в ходе проведения исследования данные тонометрии были распределены в 2 группы - в 1-ю вошли глаза с нормальным ВГД, во 2-ю -с умеренно повышенным и высоким. Анализ материала проводился как по каждой группе в отдельности, так и по всему массиву данных. Полученные результаты свидетельствуют о высокой корреляционной зависимости показателей индикатора ВГД ИГД-03 и тонометра Маклакова. Новый прибор стал удобнее в эксплуатации благодаря автоматическому переводу его в рабочее положение и однократной постановке на веко. Портативный индикатор ИГД-03 прост в эксплуатации, измеряет ВГД через веки, анестезия при его применении не требуется. Заключение: новый индикатор ИГД-03 может использоваться офтальмологами, врачами общей практики, средними медицинскими работниками, оптометристами, а также специально обученными родственниками больных глаукомой для измерения ВГД в домашних условиях. Использование транспальпебральной тонометрии является перспективным в условиях военного времени и чрезвычайных ситуациях. Ключевые слова: тонометрия, уровень внутриглазного давления, центральная толщина роговицы, транспальпебральный тонометр, индикатор внутриглазного давления.
Для цитирования: Егоров Е.А., Романова Т.Б., Кац Д.В. и др. Транспальпебральная тонометрия - перспективный метод контроля внутриглазного давления //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 2. С. 75-78.
ABSTRACT
Transpalpebral tonometry - the perspective method of the IOP control Egorov E.A.1, Romanova T.B.1, Katz D.V.12, Baeva N.G.1, Alyabyeva Zh.Yu.12
' Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia 2 Municipal Clinical Hospital № '5 named after O.M. Filatov, Moscow, Russia
There are many tonometers currently with different principles of action on the eye and methods of measuring the intraocular pressure. The applanation tonometers of Maklakov and Goldmann as well as non-contact tonometers are widely used in Russia. Tonometers, working on the new principles, such as PASCAL, ORA and Icare are used when more precise and reliable results are required. However, in spite of the newest achievements, there are situations, when such factors are important as the complexity of the methodic, the size of the tonometer (in case of the stationary apparatus), the price, the necessity of the intraocular pressure (IOP) self-control at home etc. Transpalpebral tonometer and the IOP indicator are helpful in such situations. Purpose: to approbate climically the IOP indicator of the new generation - IGD-03, calibrated with the Maklakov's tonometer.
Materials and methods. The new device was compared with the Maklakov's tonometer. The IOP was measured with IGD-03 and Maklakov's tonometer by turns in 60 patients (''8 eyes) - people with normal IOP and in glaucoma with uncompensated intraocular pressure.
Results. In the course of the study tonometry findings were divided into two groups - first entered the eye with normal tonometric pressure, and the second
- with moderately high and high intraocular pressure. The analysis was conducted both for each group individually and across the dataset.
The data obtained reflect the high correlation of the IOP measured with IGD-03 indicator and Maklakov's tonometer.
The new device became easier to use by automatically translating it into its working position and a single statement on the eyelid.
IOP indicator, which is portable, simple in use, allow measuring the IOP through the lids and do not need anesthesia.
Conclusion. The new IGD-03 indicator can be used by ophthalmologists, general practitioners, nurses, optometrists and also by specially trained patients' relatives (for the IOP measurement at home).
The use of transpalpebral tonometry is a promising in wartime and emergency situations.
Keywords: intraocular pressure, tonometry, central corneal thickness, transpalpebral tonometry, IOP indicator.
For citation: Egorov EA., Romanova T.B., Katz D.V. etal. Transpalpebral tonometry - the perspective method of the IOP control //RMJ. Clinical ophthalmology. 20'6. № 2. P. 75-78.
Академиком А.П. Нестеровым дано определение глаукомы как мультифакториального заболевания с пороговым эффектом. Патогенез глаукомы является сложным и в настоящее время не до конца изученным процессом, о котором спорят ученые-глаукоматологи во всем мире. Среди известных звеньев патогенеза глаукомы выделяют: нарушение оттока внутриглазной жидкости; повышение ВГД выше толерантного уровня; развитие глаукомной оптической нейропатии; дефекты поля зрения, характерные для глаукомы [1-3].
Нередко, несмотря на достигнутую среднестатистическую норму ВГД, глаукомный процесс прогрессирует, и больной теряет зрение, в то же время правильное определение уровня ВГД у каждого конкретного пациента является непростой задачей.
Для оценки офтальмотонуса существуют различные по действию на глаз тонометры и методы измерения ВГД. Среди приборов наиболее распространены тонометры ап-планационные: Маклакова, Гольдмана, Перкинса, пневмо-тонометры; импрессионные: Шиотца, тонопен (сочетает принципы аппланационной и импрессионной тонометрии); тонометры, основанные на новых принципах, введенные в клиническую практику в течение последних 10-15 лет: Pascal, ORA, ICare.
В настоящее время опубликовано множество работ, доказывающих влияние толщины роговицы на результаты тонометрии, полученные разными способами измерения офтальмотонуса [4-6]. Оценивается значение центральной толщины роговицы (ЦТР), получаемое с помощью ультразвукового датчика, в т. ч. анализатора биомеханических свойств роговицы (ORA), или с помощью оптического когерентного томографа (OCT). Основная тенденция: у лиц с тонкими роговицами (ЦТР < 520 мкм) результаты ВГД занижаются, и, как следствие, уровень толерантного ВГД в каждом конкретном случае завышается, поэтому глаукома выявляется уже в продвинутых стадиях. С другой стороны, при толстых роговицах (ЦТР > 560 мкм) завышаются показатели тонометрии, а уровень толерантного ВГД занижается, что ведет к гипердиагностике заболевания.
Известно, что результаты бесконтактной пневмотоно-метрии наиболее зависимы от толщины и биомеханических свойств роговицы, этому же влиянию подвержены результаты тонометрии по Гольдману, менее зависимы от толщины центральной зоны роговицы показатели тонометрии по Маклакову [7, 14].
Действие тонометра Pascal основано на принципе динамической контурной тонометрии. Контур датчика сов-
падает по кривизне с центральной зоной роговицы, при этом нет аппланации, и компрессионное воздействие на роговицу минимально [6, 7]. Благодаря этому удается минимизировать влияние на результаты тонометрии толщины, кривизны и диаметра роговицы и получить более объективные результаты.
Перспективным для повышения достоверности данных тонометрии является прибор Ocular Response Analyzer (ORA). Он основан на принципе пневмотонометрии с динамической двунаправленной аппланацией роговицы. Результатом работы прибора является измерение рогович-но-компенсированного ВГД - значения, рассчитанного с учетом данных биомеханических свойств роговицы и не зависящего от ее толщины.
Таким образом, большинство описанных тонометров -как с большим опытом использования, так и новейших -требуют контакта с роговицей, местной анестезии и, в ряде случаев, флюоресцеина. Тонометрия с их помощью невозможна при нарушении формы и гладкости поверхности роговицы. Работать с ними может только квалифицированный медицинский работник. Кроме всего прочего, большинство приборов дорого стоят.
С учетом реалий настоящего времени (сокращение числа узких специалистов, приведшее к ограничению доступной офтальмологической помощи по программам обязательного медицинского страхования в большинстве регионов России, нарушение традиций диспансерного наблюдения за больными глаукомой) остро стоит вопрос о более широком внедрении в практику самоконтроля некоторых зрительных функций и ВГД, осуществляемого самими больными глаукомой или их родственниками в домашних условиях [8].
Тонометрия выполняется каждому пациенту в качестве скрининга для выявления глаукомы, при динамическом (диспансерном) наблюдении за больными глаукомой, а также для контроля за эффективностью лечения. Наиболее распространены для целей скрининга пневмотонометры, не являющиеся профессиональными приборами и признанным стандартом для глаукоматолога. Для более точного и тщательного контроля ВГД используются тонометры Маклакова и Гольдмана. Но этими методами можно измерить ВГД у пациентов со здоровыми роговицами. Однако нередко необходим контроль ВГД у больных с кератитами и язвами роговицы, при эпителиально-эндотелиаль-ной дистрофии, кератоконусе, после операций кератопластики и т. п. В подобных случаях на помощь приходит транспальпебральная тонометрия, при этом прибор воз-
Таблица 2. Статистические показатели обработки данных тонометрии у пациентов с умеренно повышенным и высоким тонометрическим давлением (п=17 глаз)
Таблица 1. Статистические показатели обработки данных тонометрии у пациентов с нормальным тонометрическим давлением (п=101 глаз)
Название прибора Название показателя Индикатор ИГД-03 dia-thera Тонометр Маклакова
Среднее значение ВГД М (мм рт. ст.) 21,36 20,74
Среднеквадратичное отклонение ± 3,01 ± 2,97
Ошибка средней ± 0,299 ± 0,296
Достоверность различий p>0,05
Название прибора Название показателя Индикатор ИГД-03 dia-thera Тонометр Маклакова
Среднее значение ВГД М (мм рт. ст.) 29,41 32,76
Среднеквадратичное отклонение ± 6,65 ± 6,53
Ошибка средней ± 1,612 ± 1,583
Достоверность различий p>0,05
действует через веки на склеральную часть глаза недалеко от лимба. Измерение через веко практически исключает влияние свойств роговицы на показатель тонометрии и предотвращает негативное воздействие прибора при заболеваниях роговицы [9].
В связи с вышеуказанным в России группой офтальмологов и инженеров Государственного Рязанского приборного завода (ГРПЗ) при участии академика РАМН А.П. Нестерова были разработаны транспальпебральный тонометр ТГДц-0,1 ПРА - тонометр внутриглазного давления через веко цифровой портативный, калиброванный по тонометру Гольдмана, и ИГД-0,2 ПРА - индикатор внутриглазного давления через веко цифровой портативный, калиброванный по тонометру Маклакова. Принцип действия транспальпебрального тонометра и индикатора ВГД основан на обработке функции движения штока в результате его свободного падения и взаимодействия с упругой поверхностью склеры через веко [10, 11]. Достоинствами тонометра являются портативность, отсутствие контакта с роговицей, уменьшающее риск инфицирования, отсутствие необходимости местной анестезии роговицы, возможность использовать прибор у пациентов с патологией роговицы, а также в домашних условиях. Недостатками метода являются невозможность проведения тонометрии у пациентов с патологией век и патологией склеры в области воздействия штока прибора, зависимость результатов от ритмичных и случайных колебаний ВГД [12].
Сравнительно недавно появилась новая, усовершенствованная версия индикатора ВГД ИГД-03, выпущенная ГПРЗ. Прибор калиброван по тонометру Маклакова. В индикаторе ИГД-03 баллистический принцип измерения заменен на динамическое воздействие на глаз с определенной кинетической энергией через веко в области склеры. Это упрощает методику определения ВГД за счет меньшей зависимости от вертикального положения, кроме того, достаточно однократной постановки прибора на веко. Клиническая апробация прибора показала хорошую корреляцию данных его измерения и тонометра Маклакова [13].
В 2015 г. на кафедре офтальмологии им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пи-рогова проводились клинические испытания новой модификации транспальпебральных приборов для измерения ВГД производства ГПРЗ - индикатора внутриглазного давления ИГД-03, выпускаемого под торговой маркой ШаШега.
Результаты полученных измерений ВГД анализировались в сравнении с полученными при использовании тонометра Маклакова (весом 10 г), который был выбран эталонным прибором - по нему калиброван индикатор ИГД-03.
Цели настоящей работы - провести сравнительный анализ показателей тонометрии, полученных с помощью индикатора ИГД-03 и тонометра Маклакова, оценить удобство работы с прибором и дать свои рекомендации пользователям тонометра-индикатора.
Материал и методы
Измерение ВГД индикатором ИГД-03 осуществлялось транспальпебрально согласно указаниям в памятке по обращению с прибором и руководстве по его эксплуатации. Тонометрия по Маклакову проводилась по стандартной методике.
Сравнительная тонометрия индикатором ИГД-03 и тонометром Маклакова проведена у группы из 60 пациентов на 118 глазах. Среди пациентов были здоровые добровольцы, больные с начальной и продвинутыми стадиями глаукомы с нормализованным и повышенным ВГД, больные с начальной и незрелой катарактой, возрастной маку-лярной дегенерацией. Среди обследуемых не было больных с высокой миопией, аметропия у них достигала слабых и средних степеней. Возраст пациентов находился в диапазоне от 21 до 85 лет.
Результаты
Для проведения анализа полученные результаты разделили на 2 группы: 1-я группа - с нормальным тонометриче-ским ВГД (16-26 мм рт. ст.) - 101 глаз; 2-я группа - с умеренно повышенным ВГД (27-32 мм рт. ст.) и высоким тоно-метрическим давлением (от 33 и выше мм рт. ст.) - 17 глаз.
Статистические показатели обработки данных тонометрии индикатором ИГД-03 и тонометром Маклакова по 2 группам представлены в таблицах 1 и 2.
Из таблицы 1 видно, что средние значения ВГД в группе по результатам измерения соответствуют средней норме давления по тонометру Маклакова; среднеквадратичное отклонение и ошибка средней свидетельствуют о небольшом разбросе показателей относительно средних значений; различия между полученными данными недостоверны.
При анализе различия показателей, измеренных с помощью индикатора ИГД-03 и тонометра Маклакова, было выявлено, что в обеих группах пациентов (как с умеренно повышенным и высоким ВГД, так и с ВГД в пределах статистической нормы) совпадение результатов было хорошим.
В целом во всех диапазонах ВГД получены близкие по значению результаты тонометрии индикатором ИГД-03 и образцовым (эталонным) тонометром Маклакова (рис. 1). Коэффициент корреляции Пирсона по всем диапазонам измерения ВГД (п=118 глаз) между приборами составляет 0,813.
Следует отметить, что индикатор ИГД-03 ШаШега снабжен хорошо составленным руководством по эксплуатации, кроме того, большую помощь при освоении методики оказывает подробная памятка по обращению, поставляемая вместе с прибором.
Выводы
Исследование показало, что результаты тонометрии индикатором ИГД-03 и тонометром Маклакова тесно коррелируют между собой, что говорит о достаточно высокой точности данных, полученных с помощью индикатора ВГД ИГД-03.
Новый прибор стал удобнее в эксплуатации благодаря автоматическому переводу в рабочее положение и однократной постановке на веко.
Индикатор внутриглазного давления ИГД-03 ^аШега несложен в эксплуатации и может быть рекомендован всем категориям пользователей: врачам-офтальмологам,
врачам общего профиля (семейным), средним медицинским работникам, оптометристам, а также больным глаукомой для контроля ВГД в домашних условиях.
Использование транспальпебральной тонометрии является перспективным в условиях военного времени и чрезвычайных ситуациях. Прибор уже имеется в укладке врача общей практики и, мы полагаем, должен быть в укладке военного офтальмолога и военврача наряду с прямым электрическим офтальмоскопом.
Литература
1. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995. 256 с. [Nesterov A.P. Glaucoma. M.: Medicine, 1995. 256 p. (in Russian)].
2. Нестеров А.П. Патогенез и проблемы патогенетического лечения глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2003. Т. 4. № 2. С. 47-48 [Nesterov A.P. Pathogenesis and problems of pathogenetic treatment of glaucoma // RMJ. Clinical Ophthalmology. 2003. Vol. 4. № 3. P. 47-48 (in Russian)].
3. Нестеров А.П. Глаукома. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 360 с. [Nesterov A.P. Glaucoma. M.: Medical News Agency, 2008. 360 p. (in Russian)].
4. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Никулин С.А. и соавт. Влияние толщины роговицы на пневмотонометрические показатели внутриглазного давления // Офтальмохи-рургия. 2005. № 1. С. 31-33 [Balashevich L.I., Kachanov A.B., Nikulin S.A. et al. Influence of corneal thickness on pneumotonometry indicators of intraocular pressure // Ophthalmosurgery. 2005. № 1. P. 31-33 (in Russian)].
5. Егоров Е.А., Васина М.В. Внутриглазное давление и толщина роговицы // Глаукома. 2006. № 2. С. 34-36 [Egorov E.A., Vasina M.V. Intraocular pressure and cornea thickness // Glaucoma. 2006. № 2. P. 34-36 (in Russian)].
6. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Потемкин В.В. Влияние толщины и биомеханических свойств роговой оболочки на современные методы измерения внутриглазного давления: Сб. научных трудов VI Всероссийской школы офтальмолога.. М., 2007. С. 28-39 [Astak-hov Yu.S., Acopov E.L., Potemkin V.V. Influence of thickness and biomechanical properties of the cornea on the modern methods of measuring intraocular pressure // VI All-Russian School of an ophthalmologist. Collection of scientific papers. M., 2007. P. 28-39 (in Russian)].
7. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Потемкин В.В. Аппланационная и динамическая контурная тонометрия: сравнительный анализ // Офтальмологические ведомости. 2008. № 1. С. 2-5 [Astakhov Yu.S., Acopov E.L., Potemkin V.V. Applanation and dynamic contour tonometry: A Comparative Analysis // Ophthalmological Vedomosti. 2008. №1. P. 2-5 (in Russian)].
8. Романова Т.Б., Алябьева Ж.Ю. К вопросу о диспансеризации по глаукоме в свете реформы отечественного здравоохранения: Сб. научных трудов XIII Всероссийской школы офтальмолога. М., 2014. С. 86-90 [Romanova T.B., Alyabyeva Zh.Yu. To the question about the clinical examination for glaucoma in light of the national health care reform // XIII All-Russian School of an ophthalmologist. Collection of scientific papers. M., 2014. P. 86-90 (in Russian)].
9. Маложен С.А., Антонов А.А., Белоусова Е.В., Бубнова И.А. Сравнительная оценка методов определения внутриглазного давления у пациентов при патологии роговицы // Глаукома. 2010. № 4. С. 25-28 [Malozhen S.A., Antonov A.A., Belousova E.V., Bubnova I.A. Comparative assessment of intraocular pressure determination methods in patients with corneal pathology // Glaucoma. 2010. № 4. P. 25-28 (in Russian)].
10. Илларионова А.Р., Пилецкий Н.Г. Исследование достоверности показаний тонометра для измерения внутриглазного давления через веко (ТГДц-01 ПРА) // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2001. Т. 2. № 2. С. 55-56 [Illarionova A. R., Piletsky N. G. A study of the reliability of the testimony of the tonometer for measuring intraocular pressure through the eyelid (Diaton-01 PRA) // RMJ. Clinical Ophthalmology. 2001. Vol. 2. № 2. P. 55-56 (in Russian)].
11. Нестеров А.П., Пилецкий Г.К., Пилецкий Н.Г. Транспальпебральный тонометр для измерения внутриглазного давления // Вестник офтальмологии. 2003. Т. 119. № 1. С. 3-5 [Nesterov A.P., Piletsky G.K., Piletsky N.G.A transpalpebral tonometer for measuring the intraocular pressure // Annals of Ophthalmology. 2003. Vol. 119. № 1. P. 3-5 (in Russian)].
12. Илларионова А.Р., Обруч Б.В. Транспальпебральная тонометрия в клинической практике // Окулист. 2003. № 2. С. 42 [Illarionova A. R., Obruch B.V. Transpalpebral tonometry in clinical practice // Oculist. 2003. № 2. P. 42 (in Russian)].
13. Аветисов С.Э., Еричев В.П., Антонов А.А. Сравнительное исследование транс-пальпебрального метода, аппланационной тонометрии и двунаправленной пневмо-аппланации роговицы // Современные технологии в офтальмологии. Рефракционная хирургия. 2014. № 3. С. 119-121 [Avetisov S.E., Erichev V. P., Antonov A.A. A comparative study of transpalpebral method, applanation tonometry and bidirectional pneumatic applanation of the cornea // Modern technologies in ophthalmology. Refractive surgery. 2014. № 3. P. 119-121 (in Russian)].
14. HaradaY., Hirose N., Kubota T., Tawara A. The influence of central corneal thickness and corneal curvative radius on the intraocular pressure as measured by different tonometers: non contact and Goldmann applanation tonometers // J. Glaucoma. 2008. Vol. 17. № 8. Р. 619-625.
