CC BY
114
© Коллектив авторов, 2014 г. УДК 616.831
Н. В. Шулешова, С. В. Ловицкий, И. С. Платонова, И. В. Двораковская, В. В. Байков
ТРАНСМИССИВНАЯ ГУБЧАТАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (с описанием случая)
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Прионовые болезни, или трансмиссивные спон-гиоформные энцефалопатии (ТСЭ), — это трансмиссивные нейродегенеративные заболевания животных и людей, включающие болезнь Крейц-фельда —Якоба (БКЯ), болезнь Герстманна — Штройслерг—Шейнкера, фатальную семейную инсомнию, куру у людей, бычью спонгиоформную энцефалопатию — у крупного рогатого скота, скрепи — у овец и др. Все эти болезни имеют длительные инкубационные периоды, но быстро прогрессируют и приводят к смерти; в настоящее время эффективных методов их лечения не существует [1, 3, 4]. Различают спорадическую, семейную, ятро-генную формы и новый вариант БКЯ. В 1920 — 1921 гг. H. G. Creutzfeldt и A. M. Jakob описали заболевание людей, проявлявшееся прогрессирующей деменцией и ранней смертью. БКЯ может возникать спонтанно, передаваться инфекционным, трансмиссивным и алиментарным путем, а также по наследству (аутосомно-доминантно). Полагают, что возбудителем ТСЭ является прион, точнее, его аномальная разновидность PrPSc. Патогенный при-он попадает в организм и на поверхности нейронов взаимодействует с расположенными рядом нормальными прионными белками. Они медленно изменяют свою структуру, превращаясь в патогенные. Изменившиеся белки сливаются в бляшки, и клетка гибнет. При массовой гибели клеток, накоплении белков и образовании вакуолей мозг приобретает губчатую структуру. Прионы устойчивы ко всем известным инактивирующим агентам. Транс-миссивность болезни с локализацией только в центральной нервной системе является патогномонич-ным признаком прионных болезней [2, 6].
Выделяют определенную, вероятную и возможную БКЯ. Определенная БКЯ отличается характерной неврологической и морфологической, в том числе патологоанатомической и нейрорадиологи-ческой симптоматикой; протеазорезистентным PrP (W-блоттинг) и выявлением скрепиассоциирован-ных фибрилл. Для вероятной БКЯ характерны про-
грессирующая деменция; характерный ЭЭГ-пат-терн (для спорадической БКЯ); не менее 2-х признаков из нижеперечисленных: миоклонус; ухудшение зрения; мозжечковая симптоматика; пирамидные или экстрапирамидные симптомы; акинетический мутизм. Диагноз возможной БКЯ ставится при прогрессирующей деменции; нетипичных изменениях на ЭЭГ (или ЭЭГ провести невозможно); наличии не менее 2-х признаков из перечисленных выше; продолжительности заболевания менее 2 лет [5 — 7].
ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Пациентка А., 54 года, обратилась с жалобами на головные боли в феврале 2012 г. В течение последнего года ее беспокоили головные боли распространенного характера, эпизодические боли в шейном и поясничном отделах позвоночника. При неврологическом осмотре выявлен рефлекторный тетрапарез с клонусами стоп и знаком Бабинского справа; установлен диагноз — «Цефалгический синдром». Повторно обратилась через месяц с жалобами на эпизодические головные боли, боль в шейном отделе, пошатывание при ходьбе. Выполнены рентгенограммы шейного отдела позвоночника, где выявлены признаки остеохондроза; при МРТ головного мозга: наружная заместительная гидроцефалия, субарахноидальная киста в левой лобной области. Неврологически сохраняется двусторонняя пирамидная симптоматика, паравер-тебральная болезненность на уровне С5-6-позвон-ков. Следующее обращение через полгода, в сентябре 2012 г., к окулисту с жалобами на появление искажения зрения в течение двух недель, усталость, сонливость, нарушение речи и координации движений. Выявлены гиперметропия слабой степени, пресбиопия, ангиопатия сетчатки с явлениями спазма. Кардиолог диагностирует ИБС, стенокардию, физиологическую брадикардию. В октябре 2012 г. проходила амбулаторное лечение по поводу ДДЗП, дисциркуляторной энцефалопатии 2 ст. Однако самочувствие больной постепенно ухудшалось: пропадала память, зрение и речь; появилась диплопия. Повторное МРТ головного мозга — расширение ликворных пространств.
Через 8 дней, в октябре 2012 г., на фоне резкого повышения АД появилось онемение правой половины тела, и больная была госпитализирована 17 октября 2012 г. в городскую больницу с диагнозом «Гипертоническая болезнь II ст. Гипертонический криз. ТИА». При поступлении жаловалась на затрудненную речь в течение последних 1,5 недель, «пелену» перед глазами, головокружение в течение последних 3 — 4 недель, внезапно развившееся онемение в правой руке и ноге в день поступления. Из перенесенных заболеваний: простудные, детские инфекции, остеохондроз позвоночника, миома мат-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ки. Вредных привычек нет. Эпиданамнез благополучный. При неврологическом осмотре выявлены элементы моторной афазии, горизонтальный нистагм, отсутствие парезов, симптом Бабинского с двух сторон, гипестезия правой половины лица, двусторонняя интенция, отклонение вправо в позе Ромберга. Установлен диагноз: «ЦВБ, дисциркуля-торная энцефалопатия 2 ст. Мелкоочаговый ише-мический инсульт в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии». Со 2-х суток пребывания в стационаре отмечалось прогрессирова-ние расстройств: жаловалась на парестезии в правой половине шеи, околоротовой области, несистемное головокружение, отсутствие речи; ухудшалась координация движений со слов родственницы, взгляд ее становился «стеклянным», тело вялым, стала более плаксивой. В больнице часто плакала, речь была заторможена, путала слова, устроила скандал. При дуплексном сканировании сосудов мозга выявлены начальные признаки атеросклеро-тического поражения магистральных артерий шеи и головы, признаки умеренной церебральной ан-гиодистонии. На глазном дне — ангионейропатия сетчаток с умеренно выраженной венозной дисто-нией. На 8-е сутки госпитализации предъявляет жалобы: «Не соображаю», «Нет слов», по 10 раз записывает и опять спрашивает о своем диагнозе. Затем появляются жалобы: «Не видит», «Не говорит». Врачом зрительные нарушения расцениваются как результат снижения остроты зрения, хотя клинически — это признаки зрительной агнозии. Больная консультирована логопедом, выявлены неспецифические речевые нарушения. В конце октября выполнена МРТ головного мозга, где выявлены признаки умеренной церебральной кортикальной атрофии, легкие изменения периакведуктального серого вещества на уровне дорсальных отделов среднего мозга, левого гиппокампа и задних отделов мозолистого тела (гиперинтенсивность сигнала в этих зонах в режиме FLAIR на Т1-ВИ); сглаженность границ серого и белого вещества коры в задних отделах мозга (рис. 1).
Пациентка продолжает жаловаться на то, что ей «не подходят никакие очки, ничего не видит». Консультирована психиатром, устанавливается диагноз: «Острая реакция на ситуацию, тревожно-депрессивный синдром. Конверсионный синдром?». Рекомендуется обследование и лечение в ПНД по месту жи-
тельства. Больная выписана 31 октября 2012 г. с диагнозом «Распространенное ДДЗП с явлениями нарушения кровообращения в вертебрально-ба-зилярном бассейне. ГБ II ст. Гипертонический криз от 17.10.12. Осложнения: рассеянная микросимптоматика».
Однако болезнь прогрессировала, и состояние больной быстро ухудшалось. 1 ноября 2012 г. при осмотре окулистом выявлено снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления. На глазном дне — оптическая сосудистая нейропа-тия обоих глаз. С 5 ноября 2012 г. изменилось поведение, перестала ночью спать, лежала и смотрела в потолок, появились слуховые галлюцинации, неадекватное поведение с отказом от воды и еды, возбуждением. В последующие дни неоднократно консультирована психиатрами; были выявлены признаки неуточненного шизофреноподоб-ного расстройства с аффективной неустойчивостью (Б 23).
9 ноября 2012 г. госпитализирована в Городскую психиатрическую больницу с диагнозом «Острое полиморфное психотическое расстройство, галлю-цинаторно-бредовый ступор неясного генеза». Затем картина определялась кататонической симптоматикой. Сознание представлялось помрачен-
Рис. 1. Результаты МРТ головного мозга больной А., 54 года. Октябрь 2012 г. Пояснения даны в тексте
Рис. 2. Результаты МРТ головного мозга больной А., 54 года. Декабрь 2012 г. Пояснения даны в тексте
ХСН II А ст. При исследовании ликвора: бесцветный, прозрачный, белок 0,35 г/л, цитоз 1 на 10/л, преобладают лимфоциты. Посев ликвора — роста флоры нет. КТ головного мозга: патологических изменений не выявлено. МРТ головного мозга от 27 декабря 2012 г. выявила наличие очаговых изменений в виде повышения интенсивности сигнала в режиме FLAIR от обеих затылочных долей, больше слева, изменения в таламусах, напоминающие «медовые соты», микрокровоизлияния в затылочные доли, отек в задних отделах полушарий (рис. 2).
Была проведена сосудистая, антибактериальная, противовирусная, нейропротективная, проти-восудорожная, метаболическая терапия. Отмечалась стабилизация соматического состояния, однако сохранялись тетрапарез, речевые и псев-добульбарные нарушения; кормление осуществлялось через зонд.
25 января 2013 г. переведена в сестринское отделение, где умерла 5 февраля 2013 г. на фоне на-
ным. Выявляла активный негативизм с психомоторным возбуждением при манипуляциях с отказом от еды и мутичностью, моторной заторможенностью. Свои психотические переживания не раскрывала. Аффективно выраженно напряжена, тревожна, испытывает страх. С 12 ноября 2012 г. — нарушение сознания, питание через зонд, через несколько дней диагностирована пневмония, переведена в ОРИТ с диагнозом «Галлюцина-торно-бредовой ступор неясного генеза». В отделении реанимации получала галоперидол, аминазин, зипрексу, проводилась терапия плазмаферезом, получала азалептин, однако должного эффекта не наблюдалось. 3 декабря 2012 г. осмотрена неврологом, диагностирована ЦВБ, ОНМК в бассейне каротидной артерии слева от 3 декабря 2012 г. с правосторонним легким гемипарезом и афазией, по поводу чего переведена в Городскую соматическую больницу.
С 3 декабря 2012 г. по 25 января 2013 г. находилась на лечении в Городской больнице, где установили основной диагноз: «Последствия острого энцефалита неясного генеза в виде тетрапареза, псевдо-бульбарного и судорожного синдромов. Малое сознание». Сопутствующий — «ЦВБ. Дисциркуля-торная энцефалопатия III ст. Гипертоническая болезнь I — II ст. АГ II ст. РССО 3. Церебральный атеросклероз. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Полисегментарная двухсторонняя пневмония, реконвалесцент. Хронический пиелонефрит, затихающее обострение. Анемия. ЖКБ. Калькулез-ный холецистит, вне обострения». Осложнения:
Рис. 3. Изменения головного мозга при БКЯ. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение — 200: а — атрофия коры, пролиферация тучных астроцитов; б — губчатая трансформация коры
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
растающего отека головного мозга и полиорганной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании выявлено: организующийся очаг кровоизлияния размером 4х 4х 2 см в левой затылочной доле давностью 15 — 21 день. Атеросклероз артерий головного мозга (3 ст., II ст., стеноз до 30 %). Хроническая энцефалопатия смешанного генеза с тотальным поражением головного мозга: масса мозга — 800 г, тривентрикулярная гидроцефалия, атрофия коры с полным отсутствием нейронов. Элективный некроз затылочной доли. Двухсторонняя очаговая губчатая трансформация коры (рис. 3). Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола. Вторичные множественные мелкоочаговые кровоизлияния. Двухсторонняя мелкоочаговая пневмония в средней доле правого легкого и верхней доле левого легкого. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Стеатоз печени. Хронический ин-дуративный панкреатит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заподозрить прионное поражение (БКЯ) было крайне сложно ввиду редкости данной патологии (1 случай на 1 млн), длительности инкубационного периода и неспецифичности клинических проявлений в начальном периоде заболевания. Однако постепенное, в течение 1—2 лет, развитие клинической картины болезни у пациентки с появлением на завершающей стадии психических расстройств, грубых двигательных, речевых нарушений, корковых зрительных изменений, галлюцинаторного и судорожного синдрома с исходом в состояние «малого» сознания соответствует клинической картине спонтанной БКЯ. Окончательный диагноз был поставлен на основании обнаружения патоморфологических признаков губчатой трансформации коры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гринберг М. С. Нейрохирургия; пер. с англ. — М.: МЕДпрессинформ, 2010. — 1008 с.
2. Завалишин И. А., Гулевская Т. С., Пирадов М. А. др. Патология головного мозга при болезни Крейтцфельдта-Якоба // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2000. - № 8. - С. 10-15.
3. Крейтцфельдта — Якоба болезнь // Большая мед. эн-цикл. Т. 11. — 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1979. - С. 519.
4. Шнайдер Н. А. Трансмиссивная спонгиоформная энцефалопатия: болезнь Крейцфельда-Якоба // Здоров'я Украши: газета. - 2007. - № 6/1. - С. 37-41.
5. DeArmond S., Diskson D., DeArmond B. Human prion diseases. Textbook o Neuropathology / eds by R. Davis, D. Robertson. - 3rd ed. - Williams & Wilkins, 1996. -P. 1111-1125.
6. Report of a WHO Consultation on Clinical and Neuro-pathological Characteristics of the New Variant of CreutzfeldtJacob disease and other Human and Animal Transmissible Spongiform encepha-lopathies. - Geneva, 1996; 1998.
7. Wikipedia® http://www.health-ua.com/articles/1736. html.
РЕЗЮМЕ
H. В. Шулешова, С. В. Ловицкий, И. С. Платонова, И. В. Двораковская, В. В. Байков
Трансмиссивная губчатая энцефалопатия (с описанием случая)
Приводится описание случая диагностированной морфологически губчатой энцефалопатии у больной 54 лет, у которой болезнь протекала в течение 1-2 лет и закончилась летальным исходом. Пациентка наблюдалась амбула-торно и стационарно (в четырех различных больницах). Окончательный диагноз был поставлен только при аутопсии. Обсуждаются сложности клинической диагностики одной из форм трансмиссивных губчатых энцефалопатий - болезни Крейтцфельда-Якоба.
Ключевые слова: трансмиссивная губчатая энцефалопатия, болезнь Крейтцфельд-Якоба, описание случая.
SUMMARY
N. V. Shuleshova, S. V. Lovitskiy, I. S. Platonova,
I. V. Dvorakovskaya, V. V. Baykov
Transmissible spongy encephalopathy (with a case report)
The article presents the description of a case of spongy encephalopathy diagnosed morphologically in a 54 year old female. The disease lasted for 1-2 years, and had a lethal issue. The patient had undergone both out-patient and in-patient treatment in 4 city hospitals. The final diagnosis was maid after autopsy only. Difficulties of clinical diagnosis of Kreitsfeld Jacob disease which is one of the forms of transmissible spongy encephalopathy are discussed.
Key words: transmissible spongy encephalopathy, Kreitsfeld Jacob disease, case report.
