CC BY
61
ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Трансфузионные вирусные гепатиты и гемодиализ
X. И. Исмайлов, 3. В. Гасанова, А. Э. Дадашева
Медицинский центр "MedServis", НИИ клинической медицины им.М.Топчибашева, г. Баку
Современная дефиниция трансфузионных инфекций (ТИ) основывается на ряде важнейших их особенностей.
Прежде всего, таковыми считаются только те инфекции, которые в основном передаются парентеральным путем, за счет которого эпидемиологический процесс в человеческой популяции постоянно поддерживается на более или менее постоянном уровне.
Их возбудители, независимо от места основного пребывания в организме, длительно находятся в крови, лимфе и тканевой жидкости, причем, их персистенция в крови становится реально значимой при высокой частоте развития хронических форм инфекционного процесса и/или несостоятельности иммунной защиты организма ("нестерильный" иммунитет). Из крови эти возбудители могут проникать во многие биожидкости (секреты, экскреты и др.) и в естественных условиях способны передаваться иными (не парентеральными) путями, за счет которых эпидемический процесс продолжается на том минимальном уровне, который обеспечивает сохранение возбудителей в природе как самостоятельных биологических видов. Таковыми могут быть любые из известных естественных путей (включая и "вертикальный") передачи инфекции вообще.
Для ТИ наиболее характерна передача возбудителя при: 1) переливании крови и ее препаратов; 2) различных диагностических, лечебно-профилактических манипуляциях, сопряженных с риском повреждения целостности кожи и слизистых оболочек при использовании контами-нированных инструментов; 3) процедурах, связанных с использованием оборудования для искусственного кровообращения и экстракорпоральной обработки крови (гемодиализ, гемо-сорбция, плазмаферез и др.) и 4) пересадке органов и тканей (12).
Очевидно, что приведенные выше особенности характерны для нескольких инфекций, однако сегодня важнейшими ТИ, наряду с ВИЧ-инфекцией, считаются инфекции, вызванные вирусами гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС).
Последние являются одними из самых распространенных в мире вирусных инфекций: в эпидемический процесс, вызванный вирусами
ГВ (ВГВ) и ГС (ВГС) вовлечено не менее 5% и 2% населения Земного шара, соответственно, а значение этиологически связанных с ними заболеваний - ГВ, а в последнее время, особенно, -ГС, исключительно велико (11).
На современном этапе развития медицины проблема профилактики ГВ и ГС тесно сопряжена с целой групой вопросов, связанных с разработкой и совершенствованием эффективных подходов и методов предотвращения распространения их возбудителей в процессе проведения гемодиализа (ГД) - важнейшего способа лечения почечной недостаточности (ПН).
Значение же этих инфекций у пациентов, получающих лечение ГД, достаточно велико. Мировой опыт свидетельствует о том, что в период применения ГД, в зависимости от регионов, стран и даже отдельных центров ГД, заболеваемость трансфузионными вирусными гепатитами (ТВГ) колеблется в широком диапазоне от 15 до 80%.
С позиций эпидемиолога гемодиализные больные - одна из важных групп высокого риска инфицирования ВГВ и ВГС. Инфицированные пациенты являются источником дальнейшего рассеяния инфекции и причиной заражения в специализированных отделениях ГД не только больных, но и медицинского персонала, которые оказываясь за их пределами становятся причиной возникновения внутрисемейных и иных вспышек заболеваемости ТВГ (14, 34).
С позиций нефролога инфицирование пациентов ВГВ и ВГС в процессе проведения ГД сегодня рассматривается как одно из серьезных, достаточно часто регистрируемых и занимающих лидирующее место среди других осложнений этой процедуры по влиянию на исходы лечения и жизненный прогноз больных.
Именно эти обстоятельства побудили нас кратко охарактеризовать ряд наиболее важных аспектов данной двуединой проблемы, имеющей существенное значение не только для эпидемиологов, но и нефрологов.
ГД был впервые использован 60 лет назад: в 1945 г. в Голландии Уильям Кольф, используя ранее сконструированный им в Гронингенском университете аппарат "искусственная почка" (АИП), спас от смерти первую пациентку, выведя
ее из уремической комы. В изданной им в 1946 г. монографии "Новые пути лечения уремии", ставшей первым руководством по клиническому применению этого метода, он рассматривал ГД как единственное средство сохранения жизни больных, страдающих острой ПН (35). В том же году в Швеции группа исследователей во главе с Н.Олвалем начала проводить ГД на АИП вертикально-барабанного типа. Обнадеживающие результаты их наблюдений стимулировали работы по дальнейшей разработке и промышленному производству АИП во всем мире (19).
Вместе с тем, создание оборудования, пригодного для широкого клинического применения, и разработка соответствующих методик по проведению ГД потребовали почти 20 лет, и первые специализированные центры и отделения ГД появились в США и странах Европы лишь в начале 60-х гг прошлого века (7). Очевидные достижения в области лечения хронической ПН (ХПН) с помощью ГД привели к ощутимому снижению летальности этого контингента больных и значительному увеличению длительности использования ГД до 15-20 лет (3).
Однако, по мере расширения диализной службы и увеличения числа больных, проходящих программный ГД, в литературе стали появляться сообщения о регистрации у них (и у медицинского персонала) клинически манифестных случаев гепатита, усугубляющего состояние диализных больных и даже приводящего их к фатальному исходу. Уже в начале 70-х гг ХХ в, сразу, после открытия ВГВ было высказано, вскоре подтвердившееся, предположение о том, что именно ВГВ ответствен за большинство этих заболеваний. Более того, оказалось, что расширение сферы применения ГД открыло новый путь для распространения этой старой инфекции. Иными словами, сложилась своеобразная ситуация, когда применение зачастую незаменимого метода лечения, а порой и спасения больных с ПН различной этиологии оказалось вполне реальной причиной распространения другого, весьма тяжелого по своим проявлениям и последствиям заболевания (2).
В этой связи уместно напомнить читателю о том, что подобная ситуация с ТИ уже дважды имела место. В первый раз, во второй половине 19 века, она была связана с изобретением шприца и расширением сферы применения инъекционных методов лечения, а второй раз - уже в 20-30 гг. прошлого столетия, когда в клиническую медицину стали широко внедряться методы переливания крови и ее компонентов. По оценкам эпидемиологов именно эти два события во-многом способствовали необычайно интенсивному распространению в мире ТИ, и в частности, ГВ и ГС.
В 1977 г. группа экспертов Центра Контроля за заболеваниями США (CDC) опубликовала разработанные рекомендации по предупреж-
дению распространения ВГВ при ГД, которые сводились к обязательным: тестированию крови всех больных на наличие HBsAg, выделению оборудования и медицинского персонала для проведения ГД только HBsAg-позитивным пациентам и тщательной очистке и дезинфекции всех рабочих поверхностей оборудования (28). Уже с самого начала 80-х гг прошлого века в контингенте больных, подлежащих ГД, и медперсонала началось систематическое и все расширяющееся применение вакцины против ГВ. И надо признать, что результаты соблюдения этих рекомендаций и вакцинации больных превзошли все ожидания - уже менее, чем через 10 лет инфи-цированность ВГВ больных и медперсонала значительно снизилась (по данным ряда авторов, почти десятикратно), и появилась реальная надежда на появление эффективных способов "управления" этой инфекцией (3).
Между тем, к этому времени накопилась информация о распространении среди этого контингента HBsAg-отpицательного гепатита, вызванного, как выяснилось в 1989 г., ВГС (11, 21). Стало очевидным, что проблема ТВГ у больных, подвергающихся ГД, и медперсонала отделений ГД далека от разрешения, а дальнейшее изучение особенностей распространения этих инфекций в указанных контингентах является важной научно-практической задачей (8, 17).
Частота выявления HBsAg у больных, проходящих ГД, варьирует в зависимости от регионов и отдельных стран. После отмеченного выше снижения величины этого показателя в несколько раз к середине 90 гг прошлого века в развитых европейских странах, по данным регистра Европейской ассоциации диализа и трансплантации, он в среднем составил около 6%, а в Германии и Англии он снизился, соответственно, до 3% и даже 0,4% (42). В то же время, в некоторых регионах, где гигиенические стандарты недостаточно высоки, а вакцинация не получила широкого распространения (отдельные страны Восточной Европы, Азии, Центральной Америки), частота выявления этого антигена среди находящихся на ГД больных остается высокой, достигая 20 и даже 30% (6, 26).
Распространенность ВГС в центрах ГД в разных странах более вариабельна по сравнению с ВГВ. Так, по данным, полученным еще в середине 90-х гг. XX в, в странах Европы антитела к антигенам ВГС (анти-ВГС) выявлялись в среднем у 17,5% пациентов, получавших лечение ГД. Наименьший уровень инфицирования был зарегистрирован в Англии (2%), тогда как в Италии он составил 27%, а в Румынии - 34%. Очень высокий уровень инфицирования зарегистрирован в центрах ГД Тайваня (61%) и Японии - 51,5% (40). За последние годы в европейских странах наметилась тенденция к снижению частоты инфицирования ВГС больных, проходящих ГД, что по-
видимому, связано с улучшением контроля за донорской кровью и соблюдением рекомендаций по профилактике этих инфекций, которых мы коснемся ниже (16, 29).
В настоящее время высокий риск инфицирования пациентов и медицинского персонала в отделениях ГД все еще остается достаточно высоким, и эта проблема пока не утрачивает своей актуальности, поскольку развитие ТВГ в этом контингенте больных стабильно удерживает первенство среди осложнений ГД. Этот факт полностью подтверждается наблюдениями в нашем отделении ГД (32) и в проведенном с нашим участием наблюдении в отделении ГД в одном из лечебных учреждений г.Москвы (13).
Основным источником инфекции в отделениях ГД являются пациенты, являющиеся "здоровыми" носителями ВГВ, больные с бессимптомным персистированием ВГС; при этом пациенты с острыми гепатитами ответственны за распространение инфекций лишь в 4-6% случаев. Особенно велика значимость таких пациентов при проведении процедуры ГД в общем зале (5, 18).
Механизмы передачи возбудителей этих инфекций при ГД точно не установлены, хотя очевидно, что таковые в случаях ВГВ и ВГС не имеют принципиальных отличий.
Наиболее вероятными среди них представ-лются переливание контаминированной вирусами крови при заместительной терапии, хотя однозначная связь инфицирования с числом произведенных гемотрансфузий прослеживается далеко не во всех случаях. Вместе с тем, их замена применением эритропоэтина и улучшением контроля за донорской кровью заметно снизили процент инфицированных больных.
Нозокомиальный путь (то есть внутрибольнич-ное заражение) инфицирования был документирован достаточно давно, и в последние годы ему придается все большее значение в инфицировании больных, находящихся в специализированных отделениях. Это мнение подтверждается результатами молекулярно-биологического изучения вирусных изолятов, связью инфициро-ванности с продолжительностью лечения ГД, а также более высокой распространенность инфекций среди больных, получавших лечение в стационарах, по сравнению с пациентами домашнего ГД (4, 37, 41).
Действительно, заражение больных возможно при попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку при пункции артериовенозной фистулы или при контакте с одеждой, бельем больного, расходным материалом. Медперсонал чаще всего заражается при случайных уколах иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно, при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных помещениях.
В литературе обсуждается также возмож-
ность инфицирования этими вирусами в процессе ГД через аппарат "искусственная почка" как при загрязнения тех частей диализного оборудования, которые обычно не подлежат замене по окончании процедуры, так и за счет проникновения вирусов через диализные мембраны. Теоретически вирусы, размеры которых превышает 40 нм, не могут проникать, по крайней мере, через неповрежденную мембрану. Однако, в процессе ГД и, особенно, репроцессинга при повторном использовании диализаторов возрастает вероятность ее микроповреждений. Поэтому, не исключая полностью возможности инфицирования вирусами непосредственно в ходе процедуры ГД, этот путь передачи инфекции все же можно признать достаточно редким (33).
Принято считать, что отделение ГД инфицировано, если в нем в течение года зарегистрировано не менее 2-х случаев заболеваний гепатитом среди больных и медицинского персонала.
Наиболее существенными эпидемиологическими особенностями вирусных гепатитов в отделениях ГД считаются: 1) развитие инфекций в ранние периоды ГД, у большинства - в течение 1 -го года от начала лечения (по усредненным данным, за 1-й год лечения инфицируется, примерно, треть пациентов. а при длительности ГД 5 лет и более инфицированными становятся около двух третей больных); 2) возрастание риска инфицирования по мере увеличение длительности применения ГД; 3) нарастание частоты смешанных (вызванных ВГВ и ВГС или разными генотипами ВГС) инфекций, обусловленных суперинфицированием, коинфицированием и возможной ре-инфекцией ВГС (22, 38).
Переходя к рассмотрению клинико-патоге-нетических особенностей инфекционных процессов, вызванных ВГВ и ВГС у подвергающимся ГД больных, следует прежде всего, остановиться на некоторых особенностях их организма.
Во-первых, имеющие показания к ГД лица, как правило, отличаются наличием у них существенных изменений метаболического гомеоста-за, обусловленных, с одной стороны, ПН, азотемией и сопряженными с ней нарушениями обмена белков и электролитов, а с другой стороны, модифицирующим действием на обменные процессы самой процедуры ГД (24).
Во-вторых, у этих больных регулярно уже на ранних сроках ПН выявляются признаки иммунологической недостаточности (как в гуморальном, так и в клеточном звеньях), которая развивается по типу одного из вариантов метаболической иммунодепрессии (влияние "уремических токсинов" на иммунную систему) и в свое время названной "уремическим иммунным дефектом" (1, 26).
Кстати говоря, именно последнее обстоятельство делает данный контингент больных весьма подверженным к инфицированию не только
ВГВ и ВГС, но и другими патогенами: имеются данные о том, что у диализных больных с хроническими ТВГ вторичные инфекции, включая сепсис, развиваются более часто и протекают более тяжело.
Иммунологическая недостаточность в итоге приводит к длительной персистенции вирусов в организме, превращая отделения ГД в "резервуар вирусов", в которых серьезной опасности подвергаются не только больные, но и медицинский персонал (15, 25).
Поскольку характер течения ТВГ, как и любого другого инфекционного заболевания, в общем виде определяется характером взаимодействия вируса и реакцией организма больного, которая прямо зависит от состояния его иммунной системы, логично ожидать, что развитие инфекций и клиническое течение манифестных форм ТВГ, и в первую очередь, ГВ, имеющего им-муноопосредованный патогенез, у больных с азотемией будет иметь определенные отличия от таковых у остальной популяции больных этими ТВГ.
Заболевание острым ГВ (ОГВ) начинается постепенно с преджелтушного (продромального) периода, который прослеживается лишь в половине случаев и проявляется признаками, в большей или меньшей степени характерных для этого заболевания. Этот период продолжается 2-4 недели, причем желтуха нарастает постепенно, однако тяжесть заболевания часто не соответствует ее выраженности. В целом для диализных больных характерно преобладание легких безжелтушных форм ОГВ, однако при одновременном инфицировании ВГВ и вирусом гепатита D (ГО) может происходить утяжеление течения болезни. В редких случаях инфекция может манифестировать и в форме внепеченочных проявлений: перикардита, миокардита, плеврита, асцита, полинейропатии и др.
Период разгара ОГВ длится от 3 до 40 недель. Сравнительно редко желтушные варианты могут протекать тяжело, с развитием печеночной недостаточности и даже энцефалопатии. Длительность желтушного периода колеблется от 2-4 недель до 2 месяцев.
В периоде выздоровления желтуха постепенно ослабевает, нормализуются размеры печени, селезенки, кал и моча приобретают нормальную окраску (кризис болезни). Выздоровление также может затягиваться и иметь волнообразный характер, но в большинстве случаев полную нормализацию клинических и лабораторных показателей отмечают не позднее 6 месяцев от начала заболевания - только по истечении этого срока можно говорить у них об исходе ОГВ. Иначе говоря, временной интервал в 6 месяцев, обычно достаточный для констатации выздоровления или хронизации заболевания, у диализных больных увеличивается до 12 месяцев.
Судя по результатам морфологических ис-
следований биоптатов печени, у HBsAg-позитив-ных больных, получавших ГД, отмечается высокая частота развития хронического активного гепатита - почти у половины пациентов. В то же время опубликованы данные о более высокой частоте персистенции HBsAg при уремии: сероконвер-сия в среднем отмечалась лишь у пятой части таких больных.
Особенности течения хронического ГВ в условиях применения ГД изучены недостаточно полно, однако известно, что у диализных пациентов желтушные формы заболевания регистрируются реже по сравнению с общей популяцией больных этим заболеванием.
Риск развития хронического носительства ВГВ у больных с уремией возрастает до 30%. Фактически же около половины больных, инфицированных в диализных центрах, становятся бессимптомными носителями HBsAg без биохимических сдвигов, характерных для гепатита. При этом более склонны к развитию носительства мужчины, поскольку гены, ответственные за образование антител, локализуются в Х-хромосо-ме, что отражает их большую генетическую предрасположенность к хронизации инфекции.
Инфицирование ВГС больных с ПН, наряду с безжелтушными, может приводить к развитию и желтушных форм острого ГС (отмечаемых не чаще, чем в четверти случаев), для которых характерно менее агрессивное течение, по сравнению с острым ГВ.
В этих случаях инкубация длится в среднем 38-45 дней, а продрома, если проявляется, то может продолжаться от 1 до 30 дней, в среднем составляя около 10 дней. Желтушный период характеризуется волнообразным течением, однако колебания уровней гипераминотрансфера-земии и гипербилирубинемии далеко не всегда коррелируют с клиническими проявлениями.
Клиническое течение ГС и морфологические изменения печени, а также отдаленный прогноз заболевания у больных с ПН мало отличается от таковых в общей популяции больных ГС.
Таким образом, можно видеть, что ГВ и ГС у пациентов отделений ГД отличаются малосимп-томным течением: тяжелые и осложненные формы наблюдаются в несколько раз реже, чем у "обычных" больных ТВГ. Заболевания протекают в основном в легкой или стертой форме и чаще приобретают хроническое течение. При этом активная репродукция вирусов наблюдается длительно, но не всегда сопровождается клиническими проявлениями или биохимическими изменениями.
Все это существенно затрудняет их своевременную клиническую диагностику и объективную оценку активности инфекционного процесса. Этот факт не оставляет сомнений в необходимости тщательного постоянного контроля за показателями функционального состояния пече-
ни и специфических маркеров вирусных гепатитов у диализных больных.
Надо отметить, что особенностью ГВ у диализных больных принято считать то, что активность сывороточных аминотрансфераз у них, в среднем, ниже, чем у "обычных" больных ГВ и, как правило, превышает 2-3 нормы, хотя причины этого явления не вполне ясны. Возможно, что это связано с дефицитом пиридоксина, обусловленным самой процедурой ГД, а также с влиянием "уремических токсинов". Кроме того, не исключено, что в основе этого явления лежит ослабление на фоне иммунодефицита интенсивности иммунозависимой деструкции гепатоцитов. В меньшей степени аналогичная особенность выявлена и при ГС (43).
В связи с этой особенностью для скрининга активности гепатитов у пациентов в условиях применения ГД еще 10 лет назад были даже предложены пересмотренные нормативы для верхних границ нормы активности АлАТ (до 16 МЕ/л) и активности АсАТ (до 18 МЕ/л) - любое, даже незначительное или однократное превышение этих границ должно расцениваться как заболевание острым или обострение хронического вирусного гепатита (27, 30).
Отмеченные выше и некоторые другие особенности течения этих заболеваний требуют индивидуального подхода к оценке состояния больного. Следует шире применять дополнительные (инструментальные) методы обследования -ультразвуковую диагностику, сцинтиграфию, по показаниям - пункционную биопсию печени.
Кроме того, очевидно особое место высокоинформативных методов диагностики вирусных инфекций, в частности полимеразной цепной реакции, которые в большей мере, чем в общей популяции, становятся арбитражными методами. В основе такого подхода лежит то, что свойственное больным с азотемией нарушение иммунитета, усугубляющееся на фоне ВГВ- и, в меньшей степени, ВГС-инфекций, приводит к отсроченной продукции "диагностических" антител и тем самым снижает их информативность.
Стратегия и тактика лечения клинически манифестных форм инфекций, вызванных ВГВ и ВГС у больных, подвергающихся ГД, также имеет некоторые особенности.
Как известно, основу противовирусной терапии гепатитов составляет применение препаратов альфа-интерферона (а-ИфН), которые не только тормозят репродукцию вирусов, но и стимулируют процессы представления вирусных антигенов на мембранах гепатоцитов в комплексе с пептидами НЬА I класса, усиливая лизис инфицированных гепатоцитов цитотоксическими лимфоцитами. Кроме того, применение а-ИфН, даже при отсутствии отчетливого противовирусного эффекта, замедляет в печени процессы фиброзирования и склерозирования (10).
Однако, применение а-ИфН регулярно сопровождается развитием разнообразных дозоза-висимых побочных эффектов, частота и выраженность которых у больных с азотемией могут ощутимо увеличиваться. Поэтому проходящие ГД больные в процессе лечения должны находиться под тщательным клинико-лабораторным мониторингом.
Показанием к лечению хронического ГВ этими препаратами является стойкое повышение активности аминотрансфераз при наличии признаков репродукции ВГВ (НВеАд, ДНК ВГВ) и, особенно, морфологической картины хронического гепатита. Рекомендуемые дозы препарата составляют 5 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ трижды в неделю. Лечение продолжается 6 месяцев (в случае гепатита D дозы а-ИфН и продолжительность лечения должны быть увеличены вдвое). Устойчивая ремиссия, под которой понимают нормализацию активности "печеночных" ферментов и прекращение репродукции ВГВ на протяжении не менее 6 месяцев после терапии, возникает у 25-40% больных (31).
Вместе с тем, в литературе отмечается, что показатели эффективности лечения у гемодиа-лизных больных в среднем несколько ниже таковых у "обычных больных". Поэтому у данного контингента пациентов целесообразнее проводить только комбинированную терапию, включающую препарат а-ИфН и ламивудин.
Показаниями к лечению хронического ГС являются повышение активности аминотрасфераз, наличие в крови РНК ВГС и, особенно, гистологические признаки гепатита в биоптатах печени.
Сегодня "классической" стала программа комбинированного лечения ГС у "обычных" больных, включающая препарат а-ИфН и рибавирин: по 6 млн ЕД а-ИфН трижды в неделю (или 100-180 мкг пегилированного а-ИфН раз в неделю) и по 600-1200 мг рибавирина в течение 6 месяцев. Применение этой программы, согласно усредненным данным литературы, позволяет добиться устойчивой ремиссии почти у двух третей "обычных" больных ГС, вызванным ВГС, не относящимся к генотипу 1Ь. При заболевании, вызванном ВГС 1Ь генотипа, более эффективно лечение в течение 12 месяцев - в этих случаях удается повысить частоту устойчивых ремиссии почти в половине случаев (23).
Надо отметить, что вопреки мнению о том, что из-за обусловленной иммунодефицитом более высокой вирусной нагрузки, а также в связи с более частой встречаемостью 1а и 1Ь генотипов ВГС лечение препаратами а-ИфН у диализных больных менее эффективно, чем у больных без патологии почек, в литературе приводятся данные о том, что у диализных больных отмечаются весьма обнадеживающие результаты. При этом, однако, указывается на необходимость у таких больных пересмотра подхода к энзимоло-
гическим критериям оценки эффекта, поскольку для последних характерен более низкий уровень активности аминотрансфераз - при лечении таких больных следует, в основном, ориентироваться на снижение вирусной нагрузки (39).
Кроме того, применение рибавирина у диализных больных может приводить к более частому проявлению характерных для этого препарата побочных эффектов. Поэтому, проводя такое лечение необходимо более внимательно наблюдать за картиной периферической крови. По этой же причине при лечении диализных больных предпочтение следует отдать применению а-ИфН в комбинации с тимозином-альфа1, который не имеет каких-либо побочных действий. Судя по данным литературы, такая терапия по эффективности не только сопоставима с "классической" программой лечения хронического ГС, но и превосходит ее по ряду показателей (9, 20).
Профилактика ТВГ в условиях применения ГД должна включать проведение мероприятий по нескольким направлениям.
Прежде всего, это ограничение гемотранс-фузий и совершенствование мер контроля за донорской кровью за счет, в первую очередь, использования для ее скрининга только высокочувствительных, в лучшем случаев, молекулярных методов индикации.
Не менее важным является обеспечение на этапе подготовки к ГД максимальной эффективности выявления потенциальных источников инфекции - лиц, имеющих серологические и/или молекулярные маркеры этих инфекций, тем более, что клинические их проявления у больных с почечной недостаточностью выявляются достаточно редко.
Вакцинация занимает важное место в системе мер защиты от ГВ, которая одновременно является методом, предотвращающим развитие у вакцинированных и ГО.
Эффективность вакцинации против ГВ сомнений не вызывает, однако ее результаты у пациентов с ПН остаются неудовлетворительными из-за ослабленного у них иммунного ответа на вакцинные антигены (в силу наличия у них вызванной азотемией депрессии иммунологической реактивности).
Поскольку для радикального решения проблемы профилактики ГВ у данного контингента больных на "додиализном" этапе потребуется немало лет, прежде, чем всеобщая вакцинация обеспечит формирование достаточной иммунной прослойки населения, подходы к вакцинации диализных больных нуждаются в совершенствовании (36).
Среди них высказаны рекомендации об использовании для иммунизации лиц с ПН усиленных (бустер) режимов иммунизации: во-первых: увеличение дозы вакцины и частоты ее введения (например, режим: введение 40 мкг HBsAg с
ревакцинацией через 1, 2 и 6 месяцев, а при необходимости, еще через 12 или 18 месяцев) и, во-вторых, использование максимально ранней вакцинации, поскольку депрессия гуморального иммунитета выявляется уже на начальной стадии ПН. Рекомендуется вводить вакцину не внутримышечно, а внутрикожно, отдавая предпочтение вакцинам нового поколения, в состав которых включены домены рге-S! и рге^2 HBsAg. Эти подходы обычно позволяет добиться должного уровня противовирусной защиты у 60-88% вакцинированных больных.
И, наконец, осуществляя вакцинации таких больных недо иметь в виду возможность повышения ее эффективности путем одновременного введения иммунотропных препаратов (интерлей-кина-2, гранулоцитарномакрофагального коло-ниестимулирующего фактора и др.). Перспективной выглядит и возможность применения для этой цели упомянутого выше тимозина-альфа1, хорошо зарекомендовавшего себя при вакцинации иммунокомпрометированных лиц (8).
Менее популярной является пассивная иммунизация против ГВ - введение специфического иммуноглобулина (Ig), выделенного из пула сывороток, содержащих высокий титр anti-HBs. Этот подход достаточно эффективен, но имеет ряд недостатков: болезненные инъекции, реакции гиперчувствительности, недостаток доноров с высоким титром антител и др. Он редко используется как регулярная превентивная мера в условиях повышенного риска заболевания, но применим для быстрого формирования противовирусной защиты в случаях, если post factum выясняется, что пациенту перелита контами-нированная ВГВ кровь, или при попадании ее на слизистые оболочки и т.д.: Ig вводят не позднее 48 ч после контакта, а также повторно, через 30 дней.
Иммунизация против ГВ значительно снизила заболеваемость ГВ, однако, даже в тех странах, где вакцинацию персонала и больных отделений ГД проводят в обязательном порядке на протяжении 10 лет и более, проблема ГВ не исчезла.
В то же время, за последние 10 лет в этиологической структуре ТВГ у диализных больных возросла доля случаев заболевания ГС. Отсутствие до сих пор эффективной вакцины против ГС значительно осложняет действенную профи-латику этой инфекции в упомянутом контингенте больных и персонала. Именно поэтому сегодня весьма важным направлением проведения профилактических мероприятий должно считаться рациональное применение методов стерилизации и современных средств дезинфекции. А поскольку ВГВ считается наиболее резистентным из всех вирусов все дезинфекционные мероприятия должны строиться на посылке, что они направлены против ВГВ.
Сегодня также признается, что весьма эф-
фективной мерой профилактики ТВГ в центрах ГД является выделение отдельных помещений для проведения ГД инфицированным больным. Несмотря на дискутабельность эффективности этой меры, большинство авторов поддерживает подход, основанный на "закреплении" за пациентами, инфицированными ВГВ и ВГС, отдельных аппаратов ГД, которые могут, при необходимости, находиться и в одном помещении.
Опыт, накопленный в центрах ГД ряда европейских стран и США, убедительно демонстрирует высокую эффективность строгого соблюдения системы санитарно-гигиенических правил в отделениях ГД. Эта система, в первую очередь, регламентирует как мероприятия, проводимые в отношении подвергающихся ГД больных, так и особый режим работы медперсонала.
Все вновь поступающие больные должны обследоваться на наличие HBsAg, 1дМ-аШ-НВс и аШ-НС^ а уже проходящие ГД - повторно обследоваться на эти же маркеры раз в два месяца (кроме того, у них должна периодически определяться активность аминотрасфераз). Те из них, у которых выявлены маркеры инфицирования ВГВ и ВГС, в дальнейшем должны проходить ГД на отдельных аппаратах ГД, расположенных, при наличии возможности, в разных помещениях.
Важной частью этих правил является предписание о строгом соблюдении в отделениях ГД правил общей гигиены и обязательном использовании медперсоналом отделений ГД одноразовых резиновых перчаток, масок и очков при манипуляциях с фистулой и кровеносными сосудами, тщательное мытье рук, запрет на курение и прием пищи в диализных залах и помещениях, смежных с ними, а также исключение общих для пациентов предметов пользования. Кроме того, обязательными являются маркировка крови и другого материала для анализов с целью предупреждения работников лаборатории, информирование о наличии инфекции у больного всего персонала, привлекаемого к его обследованию и лечению, а также регулярное обследование персонала на HBsAg и аШ-Н^ при поступлении на работу, а далее не реже 1 раза в год.
Завершая этот обзор, можно с определенность утверждать, что трансфузионные вирусные гепатиты и сегодня все еще остаются весьма серьезной проблемой, решение которой представляется возможным только в условиях комплексного подхода, обеспечивающего совокупность необходимых профилактических мероприятий, а также лечение активных форм заболевания у инфицированных пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермоленко В.М. - В кн.: Нефрология. Руководство для врачей. Под ред. И.Е.Тареевой. М.: Медицина, 2000, с. 596-657; 2. Зубкин М.Л. - Нефрология и диализ, 1999, N.1, с.27-34; 3. Зубкин МЛ.
- Нефрология и диализ, 2003, N.4, c.45-49; 4. Зубкин МЛ., Селиванов Н.А., Стаханова В.М. и др. - Трансплант. и искусств. Органы, 1998, N.4, стр.54-55; 5. Зубкин М.Л., Селиванов Н.А., Стаханова В.М. и др. - Вопр. вирусол., 2000, N.1, c.10-14; 6. Зубкин М.Л., Селькова Е.П., Стаханова В.М. и др. - Нефрология и диализ,
2001, N.4, c.442-446; 7. Искусственная почка и ее клинические применение. Под ред. А.Я.Пытеля. М.: Медгиз, 1961, 292 с.; 8. Майер К.Л. Гепатит и последствия гепатита. М.: Гэотар Медицина, 2004; 9. Мамедов М.К., Кадырова А.А. - Биомедицина, 2004, N.2, c.3-10; 10. Мамедов М.К., Кадырова А.А. Интерфероны и их применение в клинической медицине. - М.: Кристалл, 2005; 11. Мамедов М.К., Ги-ясбейли С.Р., Гусейнов С.Н. Вирусные гепатиты. Под ред. М.И. Михайлова. - Минск: Неман, 2000; 12. Мамедов М.К., Гиясбейли С.Р., Рагимов А.А., Гусейнов С.Н. - Здоровье (Баку), 1999, N.6, c.57-59; 13. Михайлов М.И., Попова О.Е., Дадашева А.Э. - Здоровье, 2005, N.4, c.47-49; 14. Назаров Ш.Н., Акалаев Р.Н., Аринходжаева Ф.А., Миркамалов А.А. - Ж. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. 1993, N.2, с.71-73; 15. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. - М: МИА, 1999; 16. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. - С.Пб.: Фолиант, 2001; 17. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. -М., 2002; 18. Шведов А.К., Лобзин Ю.В., Жданов К.В.и др. Вирусные гепатиты у больных на диализе. Пособие для врачей. -С.Пб, 2001; 19. Alwall N. - Acta Med Scand, 1947, v.128, р.317-320; 20. Bekkering F., Brower J., Leroux-Roels G. et al. - НераШ^у,
1997, v.26, р.1147; 21. Booth J. - J. Viral Hepat., 1998, v.5, р.213-222; 22. Chan T., Lau J., Wu P. et al. - №рЬго1. Dial. Тга^ркй.,
1998, v.13, р.731-734; 23. Chan T., Wu P., Lau J. et al. - №р1ш1. Dial. Тга^ркй., 1998, v.12, р.1414-1419; 24. Degos F., Grunfeld J.
- In: Oxford Textbook of Clinical Eds. A.Davison et al. Oxford University Press, 1998, v.3, р.2737-2743; 25. Descamps-Latscha B. - In: Dialysis. Ed. W.Henrich. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, р.209-224; 26. Doherty C.C., Girndt M., Gerken G., Kohler H. - In: Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Eds. A.Davison et al. Oxford University Press, 1998, v.2, р.1924-1935; 27. Fabrizi F., Lunghi G., Andrulli S. et al. - Nephrol., Dial., Transplant., 1997, v.12, р.1394-1398; 28. Favero M. - Dial. & Tra^to., 1996, v.25, р.699-702; 29. Girndt M., Kohler H. - Seminars in Nephrology,
2002, N.4, р.340-350; 30. GuhJ.Y., Lai Y.H., Yang C.Y. et al. -Nephron, 1995, v.69, р.459-465; 31. Hoofnagle J.H., Di Bisceglie A.M. - New Engl. J. Med., 1997, v.336, р.347-356; 32. Ismailov H., Gasanova Z. - Azerb. J. Oncology, 2005, N.2, р.131; 33. Jadoul M., Cornu S., van Ypersele de Strihou C., UCL Collaborative Group. -Kidney Int., 1998, v.53, р.1022-1025 ; 34. Koff R. - In: Diseases of liver. Ed. L.Shiff, E.Shiff. Philade^hia: Lippincott Comp., 2001,v.1, р.522-613; 35. Kolff W. New Ways of Treating Uremia. London: J. Chur-chill, 1946; 36. Коller H. - Nephrol. Dial. Transplant., 1994, v.9, р.1719-1730; 37. Olmer M., Bouchouareb D., Zandotti C. et al. - Clin. nephrol., 1997, v.47, р.263-270; 38. Pereira B., Levey A. - Kidney Int., 1997, v.51, р.981-999; 39. Rostaing L., Izopet J., Baron E. et al.
- №рЬго1. Dial. Tra^^nt., 1995, v.10S, р.93-96; 40. Svara F, Urbanek P, Sulkova S. - Pol. Arch. Med., 2004, v.112, р.953-959; 41. Stuyver L., Claeys H., Wyseur A. et al. - Kidney Int., 1996, v.49, р.889-895; 42. Valderrabano F., Jones E.H.P., Mallick N.P. - №р1ш1. Dial. Transplant., 1995, v.10, р.1-25; 43. Yasuda K., Okuda K., Endo N. et al. - Gastroenterology, 1995, v.109, р.1295-1300.
SUMMARY
Ttransfusion viral hepatitis and hemodialysis Kh.Ismailov, Z.Gasanova, A.Dadasheva
The review is devoted problem of viral hepatitis B and C among patients with failing renal function who underwent hemodialysis in specialized unit.
The authors demonstrates main specificities spreading, clinical course and prophylactics of hepatitis B and C among these patients and discusses different aspects of the its significance for epidemiologists and nephrologists.
Поступила 03.10.2005
