CC BY
35
тота повреждения внепеченочных желчных протоков, возможности выполнения ЛХЭ у больных острым калькулезным холециститом и спаечным процессом брюшной полости, а также у лиц с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Цель: провести анализ результатов применения ЛХЭ при калькулезном холецистите.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период 2002 — 2004 гг. в факультетской хирургической клинике лапароскопическая холецистэктомия выполнена 974 пациентам. Женщин было 866 (88,9 %), мужчин — 108 (11,1 %). Возраст больных колебался в пределах 24 — 75 лет, при этом пациенты 60 лет и старше составили 21,1 % (206 человек). У 896 (91,9 %) больных операция выполнена по поводу хронического калькулезного холецистита, у 78 (8,1 %) — острого калькулезного холецистита. Наличие операций на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе отмечено у 180 (18,4 %) пациентов. Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы имела место у 546 (56,1 %) больных. Противопоказанием к выполнению лапароскопической холецистэктомии считаем: механическую желтуху в анамнезе и на момент операции, диагностированный холе-дохолитиаз, другие заболевания, требующие вмешательства на внепеченочных желчных протоках, и перенесенные ранее хирургические вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.
Операции проводились под общим обезболиванием, причем у 282 (28,9 %) больных интубация трахеи заменена постановкой ларингеальной маски, что наряду с обеспечением адекватного газообмена не оказывало существенных влияний на ге-модинамические показатели.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Диагноз во время операции подтвержден во всех случаях. У 432 (44,3 %) больных отмечали наличие более или менее выраженного спаечного процесса в брюшной полости; у 54 (5,5 %) — рыхлый периве-зикальный инфильтрат, у 18 (1,8 %) — тотальный спаечный процесс в брюшной полости. Перечисленное создавало определенные технические трудности, однако не послужило противопоказанием к выполнению ЛХЭ. Повреждений внепеченочных желчных протоков не наблюдали, хотя у 72 (7,3 %) больных отмечали различные варианты строения внепе-ченочных желчных протоков. В двух случаях (0,2 %) наблюдали перфорацию желчного пузыря с выпадением конкрементов в брюшную полость, последние удалены эндоскопически при помощи эндоконтейнера. Повторных вмешательств не потребовалось. Переход на лапаротомный доступ был произведен у 8 (0,8 %) больных. Показанием послужили: массивный рубцово-воспалительный инфильтрат в области гепатодуоденальной связки и полное внут-рипеченочное расположение желчного пузыря. Операции заканчивали введением раствора анека-ина 0,5% — 20,0 в круглую связку печени и инфильтрацией мягких тканей передней брюшной стенки в области раны. Это позволило исключить применение наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у 50 % пациентов.
Послеоперационных осложнений и развития декомпенсации сердечно-сосудистой патологии не наблюдали.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопическая холецистэктомия является основным способом лечения больных кальку-лезным холециститом и позволяет значительно расширить возможности хирургии у пациентов не толерантных к «открытой» операции.
З. Лxaгвacypэн, Н. Бaacaнжaв, Б. Гоош
ТРАНСАРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ РАКОВЫХ УЗЛОВ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЕЕ СПЛЕНОМЕГАЛИИ
Научно-исследовательский институт медицины Монголии (Улан-Батор) Монгольская государственная Академия здоровья (Улан-Батор)
Рак печени является одним из самых распространенных видов злокачественных новообразований, который ежегодно уносит около миллиона человеческих жизней и около 315 тысяч человек подвергаются опасности заболевания (Radionuclide treatment of liver cancer coordinated meeting Singapore Dec. 2000). Средний показатель заболеваемости раком печени у населения Монголии составляет 39,2 % случаев, при этом одним из ведущих факторов его возникновения является цирроз печени.
Известно, что первичный рак печени составляет 38 % среди всех видов онкологических заболеваний и занимает первое место в их структуре. Летальность по поводу рака печени составляет около 40 % в структуре летальных исходов раковых заболеваний в Монголии (Сандуй-жав Р., 1998). Первичный рак печени у больных с циррозом печени зарегистрирован у 80 % больных, а у 90 % госпитализированных невозможно было проводить эффективное лечение. Лишь у
5,3 — 6 % таких больных было осуществлено хирургическое лечение (Сандуйжав Р. с соавт. 1998). Несмотря на то, что существуют современные эффективные методы диагностики и лечения, такие как лазерные, этанольные и даже трансплантация печени, они не решают полностью проблемы в связи с поздней диагностикой и невозможностью хирургического вмешательства более чем у 10 % всех больных (Vamado R., Sato M., 1983; Utiacker R., Mark H., Wholey, 1991; Ben Menachem, Hendel U., 1997).
В медицинской практике Монголии с 1994 г. применяется опухолевая трансартериальная эмболизация (ТАЭ) сосудов печени при первичном его раке и эмболизция селезеночных сосудов при гиперспленизме. Проведение ТАЭ при спленомегалии, возникшей на фоне цирроза печени, при невозможности выполнить операции, уменьшает явление гиперспленизма, предоставляет благоприятные условия для проведения операции.
В 1995 — 2003 гг. в кабинете ангиографии Научно-исследовательского института медицины им. академика Т. Шагдарсурэнэ и в Центральной клинической больнице им. П.Н. Шастина на аппарате HD-1520TM фирмы «Hitachi» и Polycliagnost-2, digital subtraction фирмы «Philips»
было обследовано 26 больных со спленомегалией и 401 больной раком печени. Этим больным были проведены целиакоангиография, селективное ан-гиографическое диагностирование и ТАЭ сосудов, при этом ход исследования документирован видеозаписью.
Общее количество больных, получивших ТАЭ в 1995 — 2003 гг. представлено на рис. 1.
Таким образом, у 401 больного первичным раком печени было проведено лечение путем эмбо-лизации питающих сосудов опухоли. При этом среди пациентов были 265 мужчин (66,1 ± 2,4 %), 136 женщин (33,9 ± 2,4 %).
Из табл. 1 видно, что у человека в возрасте от 50 до 59 лет (р < 0,001) существует большая вероятность развития рака печени. Это подтверждается данными таких исследователей, как Б. Доржго-тов (1995), М. Шагдарсурэн (2002).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ МЕТОДОМ ЦЕЛИАКОАНГИОГРАФИИ
При изучении анатомических структур сосудов и кровоснабжения печени путем проведения ЦАГ у 74 (58,3 %) больных и результатов селективной ангиографии печени у 53 (41,7 %), в большинстве случаев (109 больных — 75,7 %) выявлена нормальная структура. Аномальное разветвление
Рис. 1. Общее количество больных, получивших ТАЭ в 1995-2003 гг
Таблица 1
Возраст и пол больных с первичным раком печени, проходивших лечение эмболизацией сосудов
печени
Возраст Мужчины Женщины Всего
n % M ± m n % M ± m n % M ± m
20-29 4 1,5 0,7 5 3,7 1,6 9 2,2 0,7
30-39 18 6,8 0,6 12 8,8 2,4 30 7,5 1,3
40-49 42 15,9 2,2 15 11,0 2,7 57 14,2 1,7
50-59 166 62,6 2,9 62 45,6 4,3 228 56,9 2,5
60-69 23 8,7 1,7 31 22,8 3,6 54 135 1,7
70-79 12 4,5 1,3 11 8,1 2,3 23 57 1,2
Всего 265 100 136 100 401 100
трункулярного ствола аорты у выявлено у 18 (24,3 %) больных.
В наших исследованиях местом ответвления чревного ствола аорты у 87 (52,8 ± 3 %) больных было на уровне ТЬ12; у 24 (29,1 ± 2,7 %) — на уровне Ь1; у 16 (18,1 ± 2,4 %) — на уровне ТЬ12 — Ь1 позвонков. Х.Д. Кушив (1966), А.А. Кудинев (1967) считают такое разветвление нормальным, что соответствует нашим данным.
АНГИОСЕМИОТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАКА НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Из обследованных больных (401 пациент) в 78 (19,4 %) случаях определяли цирроз печени «А», у 319 (79,5 %) — тип «В», в 4 (1 %) наблюдениях — «С», по классификации Чайлда.
Формы рака печени 401 обследованного нами больного:
1) рак печени, узловой формы — у 285 (64,3 %) больных;
2) распространенные, диффузные формы рака
— у 76 (18,9 %) пациентов;
3) смешанные, многоочаговые и другие формы раки были у 67 (16,7 %) обследованных.
Как ангиографические семиотики определены:
• гиперваскуляризация области опухолевого узла: в 285 наблюдений при опухолях размером меньше 5 см, которые были расположены в I — IV, V, VII и VIII сегментах печени;
• сжатие и наклонение основного ствола артерии опухолевой зоны встретились при большом размере опухоли у 143 (35,6 %) больных. Обход сосуда опухоли малого размера встретился у одного больного;
• ампутация и отрыв сосуда отмечены у 71,6 % обследованных;
• при опухолях размером больше 7 см у 52,7 % больных на ангиограмме отмечено накопление контрастного масляного раствора липи-одола в центре опухоли в виде «пруда» (73,2%).
Этот рентгенологический признак позволяет контролировать динамику изменения патологического очага при сочетании эмболизирую-щих материалов с химистатическими препаратами. Исследователи Кашо1, №ша1ог, Н. ОЫбЫ,
Н. Uchida считают, что этот метод дает наиболее удовлетворительные результаты в лечении рака печени.
АНГИОСЕМИОТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ СПЛЕНОМЕГАЛИИ
У 26 больных спленомегалия, возникшая на фоне цирроза печени, характеризовалась расширением артерии селезенки и гиперваскуляризаци-ей. При этом зарегистрировано расширение и множественное разветвление сосудов воротной вены, увеличение размеров селезенки в венозной фазе и наряду с этим выявлены признаки сужения главных сосудов печени при ЦАГ-обследова-нии (табл. 2).
Таблица 2 Размеры опухолей печени больных раком печени
Размеры опухоли (см) n % M±m
1,0-2,0 2,9 12 0,B
2,1-3,0 Э1 7,7 1,Э
3,1-4,0 Э4 B,5 1,4
4,1-5,0 57 14,2 1,7
5,1-6,0 69 17,2 1,9
6,1-7,0 55 1 Э,7 1,7
7,1-8,0 42 10,5 1,7
8,1-9,0 Э4 B,5 1,4
9,1-10,0 38 9,5 1,5
10,1-11,0 29 7,2 1,Э
Всего 4O1 1OO
У 6 (13,9 %) больных из 43 (10,6 ± 2,1 %), имеющих опухоли с размером от 1,0 до 3,0 см, они не были выявлены при ультразвуковом и КТГ обследовании. ЦАГ позволила выявить раковые очаги еще более меньшего размера (1—2 см). При ТАЕ, когда внутриартериально вначале вводили в очаг опухолей печени химические цитостатические средства (10 — 20 мл масляного раствора липиодо-ла), и затем доксирубицин, затем эмболизировали сосуды (материалами спонжель, тефлон велюр), у 91 (22,7 %) больного с размером опухоли 3,1 — 5,1 см получили положительные результаты. Опухолевой очаг после ТАЭ кальцифицировался и покрывался обложкой, что определялось на рентгеноскопии и УЗИ. У 1/3 больных для улучшения результатов эмболизации проводили повторную эмболизацию опухоли. Эмболизацию в очаге опухоли более большего размера (размером в 5,1 —
7.0 см) проводили у 124 (31 %) больных. При этом вначале образовывалось депо контраста очага опухоли, затем оно постепенно уплотнялось, кальцифицировалось. По данным нашего исследования, раковые узлы печени у 250 (62,4 %) больных локализовались в правой доле печени со статистической достоверностью (р < 0,001) (табл. 3).
Опухоли, расположенные в двух сегментах левой доли, встречались у 60 больных и, в том числе, в I — IV сегментах у 31 (51,7 %) больного, опухоли размером 5,1 — 7,0 см были у 23 (74,1 ± 1,1 %) пациентов. У этих больных результаты лечения были невысоки. Больные после эмболизации жили всего от 6 месяцев до одного года. Опухоли, расположенные в правой доле, размером (9,0 —
11.0 см) зарегистрировали у 22 больных, из них после эмболизации опухоли — у 17 (77,3 %) больных, охватывающей VI, VII и VIII сегменты правой поли печени, больные жили 2 — 3 года (рис. 2).
Из рисунка 2 видно, что 80,3 % больных, проходивших эмболизацию сосудов печени, продолжали жить от 6 месяцев до 5 лет, в среднем 1,7 лет. По данным Японского онкологического института (Niederau C. et al., 1998; Sakai, 2002) продолжи-
Таблица 3
Сравнительные показатели размеров и места расположения опухоли у обследованных больных
Место расположение опухоли Размеры опухоли % М ± m
1,0-3,0 см 3,1-5,0 см 5,1-7,0 см 7,1-9,0 см > 9,0 см
n = 43 n = 91 n = 124 n = 76 n = 67
Правая доля в 1-м сегменте (n = 139) 31 15 38 47 8 34,7 % 2,4
во 2-м сегменте (n = 89) 10 41 21 17 22,2 % 4,3
в 3-м сегменте (n = 22) 6 16 5,5 % 1,1
Левая доля в 1-м сегменте (n = 65) 12 39 14 16,2 % 1,8
во 2-м сегменте (n = 60) 27 31 2 15,0 % 1,7
На 2 долях (n = 7) 7 1,8 % 0,4
Метастазы внутри печени (n = 19) 19 4,6 % 1,0
Всего (п = 401) 10,7 % 22,7 % 30,9 % 19 % 17,6 % 100%
Рис. 2. Продолжительность жизни больных после эмболизации сосудов опухолей печени.
тельность жизни больных после эмболизации опухолей печени составляет от одного до трех лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭМБОЛИЗАЦИИ СОСУДОВ СЕЛЕЗЕНКИ
Эмболизация сосудов селезенки была осуществлена у 26 больных (9 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 6 до 56 лет с диагнозом гиперспленизм. Частичная эмболизация, т.е. эмболизация верхних ветвей селезенки, сделана у 3 (11,5 %) больных, средних ветвей — у 12 (46,1 %), нижних артерий
— у 8 (31,0 %) пациентов (табл. 4).
Таблица 4
Результаты эмболизации сосудов селезенки в зависимости от степени цирроза печени
Степень цирроза печени по Чайлду n % М ± m
А 6 23,1 8,4
В 16 61,5 9,7
С 4 15,4 7,2
Всего 26 100,0
Изменения, выявленные после эмболизации сосудов селезенки:
1) Уменьшение размеров селезенки, относящееся по данным L. Lida, T. Sakina, K. Akagi к груп-
пе «А» выявлено у 5 больных, у которых отмечался некроз, охватывающий более 80 % всей поверхности селезенки, к группе «В» — 9 больных, имеющих размер некроза 60 — 80 %, к группе «С» — 12 больных, некроз у которых охватывал менее 60 % всей поверхности селезенки. Размер зон инфаркта и его уменьшение имеют прямую зависимость от срока рассасывания.
2) Улучшение гемограммы, коагулограммы: увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина в крови способствовало улучшению показателей на 80 %, а также исчезновению носового кровотечения.
РЕАКЦИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ СОСУДОВ
После эмболизации сосудов опухолевого узла печени у 322 (82,7 ± 2,7) больных наблюдалась несильная боль, которая продолжалось от 3 до 7 дней. В процессе лечения у 198 (49,4 ± 2,5 %) больных наблюдалась рвота. Температура поднималась и оставалась повышенной в течение 1—7 суток у 148 (36,8 %) больных. После лечения антибиотиками температура нормализовалась. Гематома на месте пункции бедренной артерии наблюдалась у 10 (2,5 ± 0,8 %) больных. Внутрипеченочные метастазы опухоли отмечены у 149 (37,1 ± 2,4 %) больных
на двух сегментах печени, а у 22 (8,8 ± 1,0 %) больных — на 3-х сегментах (р < 0,05).
Произведена эмболизация сосудов при позднем периоде развития опухоли у 71,6 % больных, что явилось показанием к полной и частичной эмболизации сосудов полуселективным, селективным методом. Исходя из этого, считаем, что необходима полная эмболизация, когда размер очага колеблется между 5 и 8 см, наблюдается возникновение прудообразного круга вокруг очага, появление кальцирования и положительного эффекта лечения 73,2 % больных.
Неполная эмболизация необходима в связи с тем, что вышеуказанные симптомы появились при распространенной опухоли, срок сохранения кальцирования был небольшим, что не допускало применения специальных эмболизирующих материалов при эмболизации.
Необходимо производить твердую эмболиза-цию артерии печени в тех случаях, когда имеется очаговая опухоль размером от 3,1 до 7,1 см с помощью масляного раствора липиодола и специальных эмболизирующих материалов.
Можно произвести мягкую эмболизацию сосудов, когда опухоль имеет размер от 9,1 до 11 см и
множественные метастазы внутри печени при помощи масличного раствора с химиоэмболизацией.
Доказана возможность частичной эмболизации каждого сосуда селективным методом при очаговых опухолях, имеющих метастазы внутри печени.
ВЫВОДЫ
1. Опухолевой очаг при первичном раке печени в 62,4 % случаев располагается в правой доле, в 31,2 % наблюдений — в левой, у 1,8 % больных — в обеих долях печени. У 37,1 % обследованных с первичным раком печени опухолевые очаги были локализованы в двух, а у 8,8 % больных — в трех сегментах печени.
2. Селективная эмболизация сосудов сегмента печени, где локализуется опухолевой очаг при первичном раке печени, у 80,3 % обследованных позволяет продлить жизнь больных от 6 месяцев до 7 лет.
3. Частичная эмболизация артерии селезенки при ее спленомегалии у большинства больных циррозом печени позволяет подавлять синдром гиперспленизма, что необходимо в подготовке тяжелых больных данной категории.
Г.П. Лях. А.А. Реут
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И HELICOBACTER PYLORI
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
ЦЕЛЬ
Анализ частоты и степени обсеменения Helicobacter pylori (НР) при различных морфологических проявлениях вблизи от края язвенного дефекта (при язвенной болезни желудка различной локализации)
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Анализу были подвергнуты результаты исследования 32 больных с язвенной болезнью желудка различной локализации. Возраст пациентов был от 27 до 61 года. Из них при эндоскопическом исследовании у 2 (6,25 %) больных язвенный дефект локализовался в кардиальном отделе желудка; у 4 (12,5 %) — по малой кривизне тела желудка; у 7 (18,91 %) — на задней стенке тела желудка; у 12 (37,5 %) — в области угла желудка; у 4 (12,5 %) — в антральном отделе и у 3 (9,37 %) — в препилорическом отделе.
Проводилось морфологическое и цитологическое исследование биопсийного материала со слизистой на расстоянии 0,5 — 0,7 см от края язвенного дефекта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Вблизи от края язвенного дефекта различной локализации НР был выявлен у 14 (43,75 %)
больных, из них с высокой степенью обсеменения у 9 (64,28 %) больных: у 4 (44,44 %) — с локализацией язвенного дефекта в области угла желудка; у 3 (33,33 %) — на задней стенке тела желудка и у 2 (22,22 %) — в кардиальном отделе желудка.
Выраженные воспалительные изменения выявлены у 11 (34,37 %) больных. У 6 (54,5 %) из них НР выявлен с высокой степенью микробного обсеменения: 2 (18,18 %) — в кардиальном отделе, 3 (27,27 %) — в области угла желудка и 1 (9,09 %)
— на задней стенке тела желудка. У остальных умеренная степень воспалительных изменений, НР выявлен с различной степенью микробного обсеменения (2 — первая степень, 3 — третья степень).
ВЫВОДЫ
Проведенный анализ установил связь между выраженностью воспалительных изменений, частотой и степенью микробного обсеменения. При выраженных воспалительных изменениях, независимо от локализации язвенного дефекта НР выявляется чаще и с высокой степенью обсеменения.
