CC BY
17
ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ
УДК 616.351-007.44
ТРАНСАНАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ РЕКТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
А.У. Зубайдов
ФГУ ГНЦ колопроктологии Росздрава, Москва
Ключевые слова: ректальный пролапс, пожилой возраст, хирургическое лечение
Key words: rectal prolapse, treatment, chirurgia aged
Ректальный пролапс представляет собой вы-хождение всех слоев стенки прямой кишки через заднепроходное отверстие [1,3,4]. Наиболее сложно выбрать оптимальный способ коррекции ректального пролапса у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Это в первую очередь пациенты пожилого и старческого возраста с ограниченными компенсаторными возможностями, составляющие 16,8% от общего числа лиц с выпадением прямой кишки [2,3,6]. В связи с высоким риском трансабдоминальных способов лечения таких больных в литературе рассматриваются возможности применения трансанальных методов коррекции ректального пролапса [4,5,6,7,8,9].
Цель нашего исследования — оценка степени операционного риска и эффективности трансанальной резекции и операции Делорма у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих выпадением прямой кишки.
В ГНЦ колопроктологии за период 1995— 2004 гг. по поводу ректального пролапса, сочетающегося с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, трансанальным доступом оперировано 24 больных. Среди них 14 женщин и 10 мужчин в возрасте от 60 до 82 лет. Средний возраст 72,2 ± 1,4 года. У большинства чаще всего (81,8%) диагностированы патологические
изменения сердечно-сосудистой системы: атеро-склеротические изменения различной степени выраженности с преимущественным поражением коронарных и церебральных сосудов наблюдались у 72,7% больных, артериальная ги-пертензия различной степени — у 68,1%, ишемическая болезнь сердца — у 59,5% и недостаточность кровообращения у 41,6%. Заболевания органов дыхания (диффузный пнев-москлероз, хронический бронхит, эмфизема легких) были выявлены у 63,6% больных. У 14 (58,3%) из 24 больных было более 3 сопутствующих заболеваний.
У 7 (29,2%) из 24 больных выполнена трансанальная резекция выпадающей части прямой кишки с оставлением избытка, у 4 (16,6%) — трансанальная резекция выпадающей части прямой кишки с формированием гладкомышечной манжетки и у 13 (54,2%) — операция Делорма.
Техника трансанальной резекции выпадающей части прямой кишки с оставлением избытка. Максимально выводим выпадающий отдел кишки наружу (рис. 1, а). Электроножом производим циркулярное рассечение всей толщи наружного цилиндра прямой кишки, отступив 1,0 см от зубчатой линии (рис. 1, б). Рассекаем вначале стенку по боковым и задней полуокружности, чтобы после рассечения стенки наружно-
Рис. 1. Трансанальная резекция выпадающей прямой кишки с избытком: а — выпадающая прямая кишка; б — рассечение всей толщи наружного цилиндра прямой кишки; в — мобилизация и резекция выпадающей части кишки; г — фиксация кишки к краю анального канала с оставлением избытка.
го цилиндра по передней полуокружности сразу же восстановить целостность тазовой брюшины отдельными полисорбовыми швами. После рассечения наружного цилиндра кишка по всей окружности дополнительно мобилизуется, а затем резецируется с оставлением избытка длиной 4—5 см (рис. 1, в). Отдельными серозно-мы-шечными швами кишка фиксируется к краю анального канала (рис. 1, г). Отсечение избытка прямой кишки производится через 2—3 недели после операции.
Техника трансанальной резекции выпадающей части прямой кишки с формирова-
нием гладкомышечной манжетки. Выводим наружу выпадающую часть прямой кишки (рис. 2, а). Производим циркулярный разрез стенки прямой кишки на 1,0—1,5 см выше зубчатой линии (рис. 2, б). Прямая кишка острым путем мобилизуется до дистальной части сигмовидной кишки (рис. 2, в). Прямую кишку с дис-тальной третью сигмовидной низводим в анальный канал и пересекаем на уровне сигморекталь-ного перехода. Тазовую брюшину подшиваем к низведенной кишке отдельными серозно-мы-шечными полисорбовыми швами по переднебо-ковой полуокружности. Затем производим от-сепаровку мышечного слоя сигмовидной кишки на протяжении около 5 см с оставлением избытка слизистой кишки (рис. 2, г). Выкраиваем мышечный лоскут длиной около 8 см на ножке и оборачиваем его вокруг кишки с фиксацией каждого витка отдельными серозно-мышечны-ми швами. Таким образом формируется глад-комышечная манжетка (рис. 2, 9). Затем отдельными швами формируется сигмоанальный анастомоз с оставлением избытка слизистой.
Операции Делорма. При помощи зажима Люэра без травмирования слизистой прямой кишки максимально выводим выпадающую часть прямой кишки из заднего прохода (рис. 3, а). Затем электроножом, отступив 1,5—2,0 см от зубчатой линии, производим разрез слизистой оболочки по передней полуокружности, отделяя при этом слизистый и подслизистый слой от мышечного (рис. 3, б, в). Основным критерием к остановке мобилизации слизистой оболочки является ее воронкообразное сужение и неподатливость для последующей мобилизации. После этого накладываем в продольном направлении 8—10 гофрирующих швов на освобожденную от слизистой оболочки мышечную стенку выпадающего отдела прямой кишки без захвата слизистой оболочки, начиная от края заднего прохода. Швы берем на держалки (рис. 3, г). Затем погружаем мобилизованную часть кишки с одновременным завязыванием наложенных швов. Таким образом формируется циркулярная манжетка из мышечной оболочки прямой кишки (рис. 3, 9). Затем остаток мобилизованной слизистой оболочки отсекаем с наложением циркулярных слизисто-слизистых швов.
Непосредственные результаты изучены в течение 30 дней после оперативного лечения у всех 24 пациентов, включенных в исследование.
V
Рис. 2. Трансанальная резекция выпадающей прямой кишки с формированием гладкомышечной манжетки: а — выпадающая прямая кишка; б — циркулярный разрез стенки прямой кишки; в — мобилизация прямой кишки до дистальной части сигмовидной кишки; г — отсепаровка мышечного слоя сигмовидной кишки с выкраиванием мышечного лоскута; д — формирование гладкомышечной манжетки.
Результаты оценивались по следующим параметрам: а) частота интраоперационных осложнений; б) длительность операции; в) частота осложнений в раннем послеоперационном периоде; г) сроки заживления раны и длительность послеоперационного койко-дня.
Средняя продолжительность трансанальных резекций выпадающей части прямой кишки составила 120 ± 10 мин, а операции Делорма 70 ± 10 мин. Дизурические нарушения, потребовавшие повторной катетеризации, проведения курсов электростимуляции и медикаментозной стимуляции мочевого пузыря, были отмечены у 4 (40%) из 11 больных после трансанальных
резекций выпадающей кишки и у 5 (35,7%) из 13 после операции Делорма. Послеоперационный койко-день в группе больных с трансанальными резекциями составил 12,5 ± 3,4 дня, а после операции Делорма — 10,5 ± 4,1 дня. Необходимо отметить, что длина удаляемой части кишки при выполнении трансанальных резекций колебалось от 7 до 37 см (в среднем 22 см).
Отдаленные результаты лечения прослежены у 21 из 24 пациентов в сроки от 1 года до 9 лет (в среднем 4,6 ± 1,6 года). У 2 больных, перенесших трансанальную резекцию выпадающей части прямой кишки с оставлением избытка, через 3 мес после его отсечения сформировалась
д
Рис. 3. Операция Делорма: а — выпадающая прямая кишка; б — разрез слизистой оболочки по передней полуокружности; в — отделение слизистой оболочки от мышечного слоя; г — наложение гофрирующих швов на освобожденную от слизистой оболочки мышечную стенку выпадающего отдела прямой кишки без захвата слизистой оболочки; д — формирование циркулярной манжетки из мышечной оболочки прямой кишки и наложение циркулярных слизисто-слизистых швов.
стриктура колоанального анастомоза, потребовавшая длительного бужирования в амбулаторных условиях.
В отдаленном послеоперационном периоде у 1 из 7 больных, перенесших трансанальную резекцию выпадающей части прямой кишки с оставлением избытка, возник рецидив заболевания через 6 мес после вмешательства. Поскольку наряду с возвратом заболевания у этой пациентки имелось резкое замедление транзита (преимущественно по левым отделам толстой кишки), ей была выполнена резекция левых отделов ободочной кишки с формированием
трансверзоректального анастомоза, заднепетле-вая ректопексия. Рецидив заболевания имел место у 3 из 13 больных, перенесших операцию Делорма, через 6, 12 и 36 мес. Все эти пациенты были в возрасте старше 78 лет, страдали ректальным пролапсом более 8 лет. При этом исходно длина выпадающей прямой кишки составляла от 7 до 18 см. Важно подчеркнуть, что рецидива заболевания не отмечено ни у одного пациента, перенесшего операцию Делорма, у которого длина выпадающей кишки не превышала 7 см.
в
У всех 3 больных с возвратом пролапса после операции Делорма исходно имелся упорный запор, который не удалось ликвидировать с помощью проводимой консервативной терапии. Время транзита по желудочно-кишечному тракту оставалось неизмененным, превышая 72 ч. Наиболее выраженные нарушения транзита отмечены по левым отделам ободочной кишки. Эти пациентки были повторно оперированы трансабдоминальным доступом — выполнены заднепетлевая ректопексия, резекция левых отделов ободочной кишки.
В общей сложности исходные нарушения транзита и эвакуаторной функции имелись у 19 из 21 прослеженного больного. В отдаленные сроки после трансанальных операций у 3 человек произошло сокращение времени транзита с 112 до 72 ч, у 3 - с 72 до 48 ч (табл. 1).
Следует отметить, что исследование моторики дистального отдела толстой кишки показало, что после оперативного лечения у 6 человек
акинетический тип моторики трансформировался в гипокинетический, у 1 - гипокинетический в нормокинетический и у 1 - гиперкинетический в нормокинетический (табл. 2).
С нашей точки зрения, это связано не только с перенесенным оперативным лечением, но и с проводимой консервативной терапией, включающей комплекс лечебной физкультуры, диетотерапию, физиотерапевтические процедуры (10-15 сеансов БИОФИДБЕК в режиме ме-ханостимуляции) и пищевые добавки (отруби с морской капустой по 2-3 капсулы 3 раза в день).
У всех больных, включенных в исследование, исходно имелась 2-я или 3-я степень недостаточности анального сфинктера. В отдаленном послеоперационном периоде не произошло изменений ни у одного из 6 больных, перенесших трансанальную резекцию с оставлением избытка (табл. 3). Вместе с тем, формирование глад-комышечного сфинктера привело к уменьше-
Таблица 1
Время транзита по желудочно-кишечному тракту до и после операции (п = 21)
Время транзита, ч
Трансанальная резекция с избытком
до операции
абс.
после операции
абс.
Трансанальная резекция с манжеткой
до операции
абс.
%
после операции
абс.
Операция Делорма
до операции
абс.
после операции
абс.
%
До 48 - - - - - - 1 25,0 1 9,1 1 9,1
От 48 до 72 1 16,7 2 33,3 - - 1 25,0 3 27,2 3 27,2
От 72 до 96 2 33,3 1 16,7 2 50,0 1 25,0 4 36,5 6 54,6
Более 96 3 50,0 3 50,0 2 50,0 1 25,0 3 27,2 1 9,1
Всего 6 100,0 6 100,0 4 100,0 4 100,0 11 100,0 11 100,0
Тип Трансанальная резекция с избытком Трансанальная резекция с манжеткой Операция Делорма
моторики кишки до операции после операции до операции после операции до операции после операции
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Нормокинез - - - - 1 25,0 2 50,0 1 9,1 2 18,1
Гипокинез 1 16,7 3 50,0 1 25,0 - - 6 54,5 9 81,8
Гиперкинез 3 50,0 3 50,0 1 25,0 2 50, 1 9,1 1 9,1
Акинез 2 33,3 - - 1 25,0 - - 3 27,3 - -
Всего 6 100,0 6 4 100,0 4 100,0 11 100,0 11 100,0
Таблица 2
Типы моторики дистального отдела толстой кишки у больных до и после операций (п = 21)
Таблица 3
Состояние функции анального держания у больных выпадением до и после операции (п = 21)
Состояние Трансанальная резекция с избытком Трансанальная резекция с манжеткой Операция Делорма
функции анального держания
до операции после операции до операции после операции до операции после операции
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс %
1-я степень НАС - - - - - - 2 50 - - 3 27,3
2-я степень НАС 2 33,3 2 33,3 1 25 2 50 4 36,4 5 45,4
3-я степень НАС 4 66,7 4 66,7 3 75 - - 7 63,6 3 27,3
Всего 6 100,0 - - 4 100,0 4 100,0 11 100,0 11 100,0
Примечание. НАС — недостаточность анального сфинктера.
нию степени недержания у всех 4 пациентов. Также по субъективным ощущениям улучшение функции держания отметили 7 из 11 пациентов, перенесших операцию Делорма.
Важно подчеркнуть, что проведенные нами электрофизиологические исследования (п = 15) в отдаленные сроки (от 1 до 9 лет) после трансанальной резекции с формированием гладко-мышечной манжетки и операции Делорма показали сохранение электрической активности глад-комышечной ткани.
Таким образом, трансанальные способы коррекции ректального пролапса связаны с небольшим операционным риском и риском развития ранних послеоперационных осложнений. Применение трансанальной резекции выпадающей кишки с формированием гладкомышечного жома, а также операции Делорма приводит по клиническим данным к улучшению функции держания. Однако следует подчеркнуть высокий риск развития рецидива заболевания, прежде всего после операции Делорма, а также трансанальной резекции прямой кишки, что является препятствием для применения их в широкой клинической практике.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Всем 4 больным с рецидивом ректального пролапса после трансанальных операций были успешно выполнены трансабдоминальные вме-
шательства, включающие резекции левых отделов ободочной кишки с ректопексией.
В связи с этим мы пришли к выводу, что трансанальные способы коррекции связаны с высоким риском рецидива заболевания и должны применяться ограниченно. Даже у пожилых больных следует стремиться к выполнению более радикальных вмешательств (заднепетлевая ректопексия) с использованием трансабдоминального доступа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев; 1971. 202-412.
2. Васильев C.B., Попов Д.Е., Нечай И.А., Васильев A.C. Операция Делорма при выпадении прямой кишки. Проблемы реаблитация проктологических больных. Витебск; 1998. 147-148.
3. Воробьев Г.И., Титов А.Ю., Шелыгин Ю.А. Подма-ренкова Л.Ф. Выбор метода хирургической коррекции выпадения прямой кишки у больных пожилого возраста. Анналы хирургии 1999; 47-51: 4.
4. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону; 2001. 209-222.
5. Генри М.Н., Своша M. Колопроктология тазового дна. М.; 1998. 346-386.
6. Титов А.Ю. Виды выпадения прямой кишки и выбор способа их лечения. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук; 1998. 30.
7. Akira Tsunoda, M.D., Ph.D., Naokuni Yasuda, M.D. Dis. Colon Rectum. 2003; 46: 1260-1265.
8. Madoff R., Mellgren A. Dis. Colon. Rectum. 1999; 42: 441-445.
9. Mark H., Kimmins, M.D., FRCSC, Brent K. Evetts, M.D. Dis. Colon Rectum. 2001; 44: 565-570.
Поступила 20 02.2006
