CC BY
43
УДК 616-001:611.98 ПОПОВИЧ М. И.
ТРАКЦИОННАЯ ТРАВМА ЭЛЕМЕНТОВ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург POPOVICH M. I.
TRACTION INJURE OF THE NEUROVASCULAR BUNDLE ELEMENTS
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ТРАКЦИОННАЯ ТРАВМА, АРТЕРИИ, ВЕНЫ, НЕРВЫ.
РЕЗЮМЕ
В экспериментах, выполненных на 32 животных с использованием современных физиологических и морфологических методик, изучены изменения в элементах сосудисто-нервного пучка при различной степени его растяжения. Наиболее выраженные изменения при однотипной степени дисторсии возникают в венах и артериях. Нервы обладают большей эластичностью и травмируются при воздействии значительной механической силы.
KEY WORDS: TRACTION INJURE, ARTERIES, VEINS, NERVES.
SUMMARY
In experiments performed on 32 animals using modern functional physiological and morphological techniques, certain changes in the vascular-nervous bundle elements have been studied at various degree of its distorsion. The most pronounced changes at a similar degree of distorsion occur in veins and arteries. The nerve possesses greater elastisity and traumatized at application of an essential mechanical force.
Тракционные повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов в настоящее время все больше привлекают внимание хирургов [1—7, 10—13]. Они отличаются высокой степенью тяжести и сложностью лечения. Чаще всего они возникают при вывихах в суставах конечностей и при закрытых переломах в области дистальных метаэпифизов плечевой и бедренной костей [1—3, 7, 10—12]. Сдавление сосудов и нервов сместившимися костными отломками в таких случаях нередко сопровождается значительным растяжением их по длине. Например, при переломе бедренной кости в нижней трети в результате тяги икроножных мышц дистальный фрагмент бедренной кости отклоняется кзади и с большой силой натягивает седалищный нерв.
Можно полагать, что и при огнестрельных ранениях во время прохождения пули или осколка через ткани конечности сосудисто-нервный пучок, прилегающий к зоне раневого канала, также подвергается грубым деформациям в виде перегибов и растяжений в результате так называемого бокового действия
Попович Михаил Иванович — з. р. в. ш. РФ, к. м. н., доцент, доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией; 89117409809; nachmed82@mai.ru
ранящего снаряда (временная «пульсирующая полость»), хотя нарушение анатомической целостности его элементов в этих случаях происходит не всегда ввиду большой эластичности образующих его тканей. При минно-взрывной травме ударная волна, распространяясь по ходу рыхлой клетчатки между фасциями, способна разорвать нервные волокна и сосуды, в том числе кровоснабжающие нерв, даже в отдалении от раны, причем сам сосудисто-нервный пучок макроскопически может казаться внешне неповрежденным [9]. Отмечаются тяжелые последствия, сложности диагностики и тяжелые осложнения таких повреждений, нередко приводящие к ампутации конечности и даже смерти пострадавшего [7].
В современной научной литературе вопрос о трак-ционных повреждениях сосудисто-нервного пучка освещен недостаточно. Представлены отдельные клинические наблюдения дистракционных повреждений артерий [1, 2, 4, 5, 8, 9] или анатомо-функциональные изменения нервов при таком виде травмы [10]. Практически отсутствуют сведения о патоморфологиче-ских и функциональных изменениях во всех элементах сосудисто-нервного пучка при различной степени его растяжения. Нет также данных о гистотопографиче-ских изменениях стенок артерий и вен при различной степени их дисторсии, хотя такие сведения представляют большой практический интерес для диагностики, лечения, прогноза и обоснования техники восстановительных операций.
Изложенное выше побудило провести комплексное экспериментальное исследование с целью изучить функциональные и морфологические изменения во всех элементах сосудисто-нервного пучка при различной степени его растяжения в сроки от 1 часа до 3 недель после травмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Эксперименты проводились в стерильных условиях под внутривенным гексеналовым наркозом на 32 животных (собаках, кроликах) в соответствии с «Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных» № 120002496 от 2 апреля 1980 года и «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей» от 18 марта 1986 года и «Протокола» к ней от 1998 года, а также «Директивы Европейского сообщества 86-609 ЕЕС».
Продольная тракция сосудисто-нервного пучка на уровне нижней трети бедра и подколенной ямки осуществлялась с помощью дистракционного аппарата или специального приспособления, позволяющего точно дозировать степень его вытяжения и удлинения. Растяжение проводилось на 10, 20, 25—30, 35—38% исходной длины сосудисто-нервного пучка после предварительной остеотомии бедренной кости в нижней трети или пересечения всех мягких тканей, за исключением элементов сосудисто-нервного пучка, на уровне коленного сустава. Часть сосудисто-нервного пучка, находившаяся в промежутке между кольцами аппарата в зоне остеотомии или артротомии, подвергалась наибольшему воздействию силы тяги и рассматривалась как зона наибольшего растяжения или травмы.
Ниже уровня растяжения путем прямой маноме-трии измерялось артериальное и внутрикостное давление. Проводимость нерва определялась с помощью универсального электронного импульсатора типа УЭИ-1. Электроды накладывали по проекции седалищного нерва выше уровня растяжения. Контролем служило сокращение задней группы мышц голени. Сосудистые образования нерва прижизненно осматривали под контактным микроскопом «Люмам К-1» или операционным микроскопом ОП-2, на полярогра-фе ЛП-7 определяли напряжение кислорода в нерве в зоне растяжения. Выведение животных из эксперимента осуществлялось путем внутривенного введения раствора гексенала.
Макроскопические изменения сосудов и нервов изучались после гистохимической окраски препаратов по Ходосу-Шубичу. Поперечные гистологические срезы элементов сосудисто-нервного пучка делали через 1 см. Сосуды окрашивали гематоксилин-эозином, а нервы — по методу Вейгерта-Паля и Бильшовского-Гросс.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Функциональные и морфологические изменения элементов сосудисто-нервного пучка всегда зависели от степени его дистракции. Установлено, что при одномоментном продольном растяжении сосудисто-нервного пучка на 10% исходной длины (10 наблюдений) отмечались лишь кратковременные функциональные изменения со стороны всех его элементов. Так, макроскопически нерв оставался неизмененными, что свидетельствует о большом запасе эластичности нервной ткани. Проводимость нерва после растяжения нарушалась полностью на 4—5 мин., затем в течение 25-30 мин. после снятия натяжения постепенно восстанавливалась. Пороговая интенсивность тока, как правило, сохранялась на исходном уровне (0,5—1,0 мА). В момент нанесения травмы отмечались сужение просвета субэпиневральных артерий и вен и значительное замедление кровотока в них, образование кратковременных спазмов в эпиневральных сосудах на протяже-
нии всего нервного ствола. Одновременно можно было наблюдать полное выключение из кровотока отдельных коллатеральных дуг и участков эпиневральных сосудов в зоне растяжения. При расслаблении нерва до исходного уровня, кровоток в его сосудах возобновлялся через 4—5 мин. и полностью восстанавливался спустя 25—30 мин. Отмечалась четкая корреляция между функциональными расстройствами со стороны нерва и нарушением кровотока в его сосудах.
Изменения со стороны магистральных артерий и вен проявлялись падением артериального давления дистальнее уровня растяжения с 90—110/50—60 до 40—60/10—20 мм рт. ст. вследствие уменьшения просвета артерий в зоне растяжения, а также значительным повышением внутрикостного давления в периферическом сегменте конечности с 20 до 60 мм вод. ст. в результате затруднения оттока венозной крови по растянутым в длину и суженным магистральным венам.
При снятии растяжения все показатели быстро приходили к исходному уровню. Гистотопографиче-ское исследование артерий, вен и нервов в зоне растяжения, а также проксимальнее и дистальнее этой зоны в 8 из 10 наблюдений морфологических изменений не выявлено. В 2 наблюдениях отмечены повреждения интимы вен в зоне растяжения.
Повышение внутрикостного давления в периферическом сегменте кости в момент травмы и повреждение интимы вен позволяют объяснить механизм появления и нарастания гематом, обычно наблюдаемых в клинике в области перелома, развития тромбоза вен, нередко возникающего после перелома длинных трубчатых костей.
Растяжение сосудисто-нервного пучка на 20% его исходной длины (10 наблюдений) приводило к стойким функциональным и морфологическим изменениям всех его элементов. Артериальное давление дистальнее зоны растяжения снижалось с уровня 90—110/50—60 мм рт. ст. до 20—40/10—20 мм рт. ст., а в отдельных наблюдениях — до 0. Внутрикостное давление достигало 50—60 мм вод. ст.
Морфологические изменения элементов сосудисто-нервного пучка были неоднородны. В подавляющем большинстве наблюдений (9 из 10) в зоне травмы происходил продольный или поперечный разрыв стенки магистральной вены и ее мышечных ветвей (рис. 1).
В одном наблюдении отмечены повреждения интимы и средней оболочки вены. Наряду с этим, отмечались множественные повреждения интимы в отрезке вены, расположенном проксимальнее и дистальнее зоны растяжения. Таким образом, данная степень растяжения вен являлась пределом их эластичности.
Макроскопически артерия сохраняла свою целостность. При ее гистотопографическом исследовании в зоне травмы (рис. 2) можно было наблюдать в 8 опытах из 10 разрывы интимы, которые имели различное
направление и протяженность (линейные разрывы, сегментарные и круговые). Повреждения интимы были одиночными в трех наблюдениях и множественными в двух случаях. Они нередко располагались на значительном расстоянии друг от друга, захватывая зону выше уровня растяжения. В двух наблюдениях отмечен полный циркулярный разрыв интимы на уровне отхождения глубокой артерии бедра с последующей отслойкой интимы током крови, вворачиванием внутрь и закрытием ею просвета артерий образующимся в этом месте тромбом. Внешний вид артерии при этом не был изменен. В трех наблюдениях отмечены разрывы интимы и средней оболочки, которые также были разнообразными: линейными, сегментарными и циркулярными, одиночными и множественными. При линейных и сегментарных разрывах образовывались субадвентициальные гематомы. При циркулярном разрыве внутреннего и среднего слоев стенки артерий разорванные концы оболочек отслаивались и ретрагировались под уцелевшей ад-вентицией. В этом участке быстро образовывался тромб, закрывавший просвет артерии.
Кровоток в поврежденном сегменте артерии при линейных и сегментарных разрывах сохранялся, однако артериальное давление ниже зоны растяжения снижалось от исходного уровня, 90—110/50—60 мм рт. ст. до 20—40/10—15 мм рт. ст. При циркуляторных разрывах с закрытием просвета артерии оно падало до 0.
Морфологические и функциональные изменения в нерве при данной степени растяжения носили в основном обратимый характер. Проводимость нервных импульсов после травмы полностью нарушалась на 10—15 мин. Затем она постепенно восстанавливалась, однако порог возбудимости нерва с ответной реакцией мышц голени возрастал примерно в 15—20 раз (с 0,5 до 8—10 мА) по сравнению с его исходной величиной и порогом ответной реакции мышц не оперированной конечности.
В зоне растяжения разрывались тонкие пучки. В макроскопически не поврежденных пучках отдельные нервные волокна, чаще — тонкие, повреждались, а позже в них возникали явления дегенерации. С помощью нейрогистологических методов исследования во многих волокнах обнаружены обратимые изменения периаксонального характера в виде набухания осевых цилиндров, четкообразных вздутий миелина, его вакуолизации, дисхромии.
Такие степени растяжения сосудисто-нервного пучка, по-видимому, нередко наблюдаются при переломах костей конечностей и вывихах, однако своевременная диагностика их в ряде случаев довольно трудна, а внимание врачей, прежде всего, обращено на вправление вывиха и лечение перелома. Повреждение вен, повышение внутрикостного давления в периферическом
Рис. 1. Повреждение стенки бедренной вены (стрелка) в области нижней трети бедра после растяжения сосудисто-нервного пучка на 20%
его исходной длины. Артерия не изменена. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 8 ок. 6.
Рис. 2. Разрыв стенки
бедренной вены и повреждение интимы бедренной артерии (стрелка) на уровне подколенной ямки после дисторсии сосудисто-нервного пучка на 20% его исходной длины.
Окраска гематоксилином и эозином. Об. 8 ок. 6.
сегменте кости в момент травмы объясняют механизм появления и нарастания гематом в области перелома, развития тромбоза вен, а повреждение артерий — развитие тяжелой, иногда необратимой, ишемии тканей.
Обращало внимание раннее проявление (на 5—6-е сутки) выраженных трофических расстройств на стороне травмы, очевидно, связанных с комплексом взаимообусловленных патологических изменений, возникающих в различных отделах нервной системы, начиная от местных процессов в области повреждения (нарушение кровообращения, разрастание соединительной ткани, невромообразование, дегенеративные процессы в периферическом отрезке нерва) и кончая восходящими изменениями, достигающими центральных отделов нервной системы. Немаловажную роль играет также повреждение большого количества тонких нервных волокон и клеток вегетативного отдела нервной системы. Это объясняет и механизм отдаленных последствий огнестрельных и минно-взрывных ранений конечностей в виде стойких вегетативных и трофических расстройств даже без макроскопических повреждений нервных стволов.
Пределом эластичности артерии оказалось растяжение ее на 25—30% исходной длины, при этом во всех семи наблюдениях происходил полный разрыв оболочек артерии с образованием обширных пара-вазальных гематом (рис. 3). Внутрикостное давление в периферическом сегменте конечности снижалось с 40—60 до 20 мм вод. ст. вследствие нарушения притока артериальной крови.
Макроскопически нерв оставался цел, что свидетельствовало о большей, в сравнении с магистральными сосудами, эластичности его структур. Однако в нем отмечалась длительная, стойкая потеря проводимости и возбудимости. В зоне растяжения наблюдались раз-
Рис. 4. Неравномерность
разрыва пучков при полном анатомическом перерыве седалищного нерва (центральный
конец). Окраска по Ходосу-Шубичу. Об. 2 ок. 6.
Рис. 3. Разрыв стенок артерии и вены в области
подколенной ямки. Паравазальная гематома. Растяжение сосудисто-нервного пучка на 30% его исходной длины. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 8 ок. 6.
рывы субэпиневральных сосудов, появлялись внутри-ствольные и параневральные кровоизлияния. Гистологическое исследование обнаруживало на протяжении всего нервного ствола множественные разрывы пучков и нервных волокон, которые в дальнейшем подвергались дегенерации. Полный анатомический перерыв нерва с характерным повреждением пучков и аксонов на разных уровнях (5 наблюдений) происходил при его растяжении на 35—38% исходной длины (рис. 4). ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, характер изменений в элементах сосудисто-нервного пучка зависит от степени его растяжения. При тяжелой тракционной травме, как правило, повреждаются все элементы сосудисто-нервного пучка. Однако в силу различной эластичности артерии, вены и нерва, характер их повреждений при одинаковой степени растяжения бывает различным. Существует определенная последовательность их повреждения. Наиболее выраженные изменения возникают в венах и артериях, что важно учитывать при диагностике и лечении данного вида травмы. Это подтверждают и клинические наблюдения, показывающие, что повреждение магистральных артерий при вывихе в суставе почти у каждого второго пострадавшего сочетается с одновременной травмой нерва [1]. Последний обладает наибольшей степенью эластичности из всех элементов сосудисто-нервного пучка и травмируется при воздействии значительной механической силы.
Разрывы сосудистой стенки чаще всего начинаются с внутренней оболочки (интимы), которая обладает наименьшей степенью прочности. В местах циркулярных разрывов интима нередко отслаивается током крови и закрывает просвет артерии, что становится причиной внутрисосудистого тромбоза. Средняя оболочка сосуда обладает большей степенью прочности, чем внутренняя. Наиболее прочной из всех слоев стенки сосуда является наружная оболочка (адвенти-ция), которая разрывается в последнюю очередь.
Приведенные данные о тяжести расстройств при различной степени тракционной травмы сосудисто-нервного пучка содержат, по существу, информацию о показаниях к выбору метода лечения и сроках операции, если она необходима, а также об исходах возникших повреждений.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Васютков, В. Я. Повреждение магистральных кровеносных сосудов при вывихах в суставах / В. Я. Васютков, Л. К. Евстифеев // Вестник хирургии — 1983. — № 1. — С. 78—81.
2. Веселое, В. С. Разрыв плечевой артерии при вывихе предплечья у пострадавшего с политравмой и шоком / В. С. Веселов, А. Д. Толстой, Г. М. Бесаев, В. Н. Сударушкин // Вестник хирургии. — 1984. — № 9. — С. 101102.
3. Григорович, К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов / К. А. Григорович // Л. : Медицина, 1981. — С. 302.
4. Григорович, К. А. Восстановительные операции при сочетанных повреждениях нервных стволов и магистральных кровеносных сосудов верхней конечности / К. А. Григорович, К. Ю. Литманович, Г. С. Ко-кин // Вестник хирургии. — 1972. — № 12. — С. 69—73.
5. Григорович, К. А. Показания к операции и выбор метода вмешательства при сочетанных повреждениях магистральных артерий и нервов верхней конечности в поздние сроки / К. А. Григорович // Вестник хирургии. — 1978. — № 1. — С. 113—119.
6. Долинин, В. А. Техника хирургических операций на сосудах / В. А. Долинин, Л. В. Лебедев, И. Г. Перегудов, Н. А. Гордеев, Н. Ф. Фомин // Санкт-Петербург : Гиппократ, 2008. — С. 272.
7. Дятлов, М. И. Сосудистые нарушения при вывихах голени / М. И. Дятлов // Вестник хирургии. — 1972. — № 12. — С. 5759.
8. Неверов, В. А. Лечение больных с открытыми и осложненными переломами костей предплечья / В. А. Неверов, С. Н. Черняев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2013. — Т. 172, № 4. — С. 5458.
9. Нечаев, Э. А. Взрывные поражения / Э. А. Нечаев, А. И. Гринцанов, Н. Ф. Фомин [и др.] // Санкт-Петербург : ВмедА, 2002. — С. 655.
10. Попович, М. И. Тракционная травма периферических нервов / М. И. Попович // Военно-медицинский журнал. — 2001. — Т. 322, № 2. — С. 3944.
11. Самохвалов, И. М. Повреждение подключичной артерии при тяжелой травме плечевого пояса и груди / И. М. Самохвалов [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2013. — Т. 172, № 1. — С. 4549.
12. Сорока, В. В. Ранения сосудов / В. В. Сорока // Санкт-Петербург : Береста, 2013. — С. 449.
13. Lena, A. Complications arterielles des traumatismes
termes des membres / A. Lena, Cl. D'Allaines // J. Chir. — 1963. — V. 86, № 3. — P. 197—212.
14. Gilsbach, J. Periphere Nervenverletzungen und ihre Behandlung / J. Gilsbach, W. Seeger // Chirurg. — 1977. —
Bd. 48, H. 5. - S. 294-299.
15. Julian, O. C. Vascular injuries occuring in relation to bone and joint trauma / O. C. Julian, J. Hunter // Clin. Orthop.RelatedRes. - 1963. - V. 28. - P. 14-20.
УДК 611.12(053.2):616-073.75
КЛОДЫ I. I.1, ЛЭЕОЛМОУЛ А. М.2
РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ ПОЛОЖЕНИЯ СЕРДЦА В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
1 Оренбургская государственная медицинская академия
2 Оренбургская областная клиническая больница
KAGAN I. I., ADEGAMOVA A. M.
ROENTGENOANATOMICAL DIFFERENCES IN THE POSITION OF HEART IN YOUTHFUL AGE
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СЕРДЦЕ, РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ, ЮНОШЕСКИЙ ВОЗРАСТ.
РЕЗЮМЕ
На материале рентгенограмм грудной клетки 105 пациентов в возрасте от 18 до 22 лет без признаков органической патологии сердца описаны индивидуальные, половые различия положения сердца в средостении и различия в зависимости от формы грудной клетки. Дана их количественная и анатомометрическая характеристика.
KEY WORDS: HEART, ROENTGENOANATOMY, YOUTHFULAGE.
SUMMARY
Оп the material of thorax roentgenograms of 105 patients in age from 18 to 22 years without signs of organic cardiac pathology individual, sexual differences of heart position and differences in dependent from forms of thorax are described. It have given their quantitative and anatomomet-ric characteristics.
ВВЕДЕНИЕ
Рентгеновская анатомия сердца является важнейшей основой для диагностики патологических изменений сердца [1, 2, 5, 8]. При этом существенное значение имеют индивидуальные, возрастные и половые различия в анатомическом строении и топографии сердца, на что обращается внимание в ряде специальных исследований [3, 6, 7, 9, 10].
При таких исследованиях важна рентгеноанато-мическая характеристика сердца каждой возрастной группы раздельно. Но если иметь в виду ключевую для возрастного анализа группу юношеского возраста, то такие специальные рентгеноанатомические исследо-
Каган Илья Иосифович — з. д. н. РФ, д. м. н., профессор, профессор кафедры оперативной хирургии им. С. С. Михайлова; 8 905 819 72 38; kaganil@mail.ru
Адегамова Алла Мазитовна — к. м. н., врач-рентгенолог; 8 903 395 10 20; k_topanatom@orgma.ru
вания сердца в литературе отсутствуют. В связи с этим целью настоящего исследования являлся рентгеноа-натомический анализ различий в положении сердца у лиц юношеского возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования служили фронтальные рентгенограммы грудной клетки 105 пациентов в возрасте от 18 до 22 лет без признаков органической патологии сердца. Среди обследованных юношей было 65, девушек — 40. Рентгеновское исследование проводилось на цифровом флюорографе «ПроСкан».
При описании и анализе рентгенограмм учитывались следующие количественные показатели:
а) вертикальный срединный размер грудной клетки (Ср), б) поперечный размер грудной клетки (Пр), в) длинник сердца (Д), г) правый и левый поперечные размеры сердца (ППр и ЛПр), д) косой размер сердца ( Кр), е) угол наклона сердца к горизонтальной плоскости [4, 11].
На основе соотношений между разными параметрами определялись: а) форма грудной клетки (Ср/ Пр): брахиморфная, мезоморфная, долихоморфная,
б) соотношение левого и правого поперечных размеров сердца (ЛПр/ППр), в) сердечно-легочный коэффициент (Мартина-Гределя), г) площадь сердечной тени (8 = (Д х Кр) - 1/10).
На основе сопоставления параметров анализировались индивидуальные и половые различия, различия, связанные с формой грудной клетки, угол наклона сердца, расположение сердца относительно срединной плоскости, площади рентгеновской тени сердца.
Количественные параметры подвергались вариационно-статистической обработке с определением среднего значения, ошибки среднего, минимальных и максимальных значений, среднего квадратического отклонения, а также достоверности различий по критерию Стьюдента.
