CC BY
29Трахеобронхопластические резекции при раке легкого
Р.А.ХвастуновН12, А.А.Усачев2
1ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России. 400131, Россия, Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1;
2ГБУЗ Волгоградский областной клинический онкологический диспансер. 400138, Россия, Волгоград, ул. Землячки, д. 78
Представлен собственный опыт 72 бронхопластических операций, из них 11 пневмонэктомий с резекцией бифуркации трахеи, 61 лоб- и билобэктомий, включая 13 ангиобронхопластических вмешательств. Послеоперационных осложнений и летальности не получено. Обсуждены показания и техника выполнения операций. Ключевые слова: рак легкого, трахеобронхопластические операции. нИга-4@уапСех.ги
Для цитирования: Хвастунов Р.А., Усачев А.А. Трахеобронхопластические резекции при раке легкого. Современная Онкология. 2016; 18 (3): 69-74.
Tracheal and bronchial plastic resection in patients with lung cancer
R.A.Khvastunov^12, A.A.Usachev2
'Volgograd State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation. 400131, Russian Federation, Volgograd, pl. Pavshikh bortsov, d. 1 ;
2Volgograd Regional Clinical Oncology Clinic. 400138, Russian Federation, Volgograd, ul. Zemliachki, d. 78
This article presents our experience of bronhoplastic operations. In the structure: 11 - pneumonectomy with resection of the bifurcation of the trachea, 61 lobectomy and bilobectomy, including 13 angioplasty operations. There were not postoperative complications and mortality in our research. The article discussed the indications and technique of performing of operations. Key words: lung cancer, tracheobronchoplastic operations. Hhra-4@yandex.ru
For citation: Khvastunov R.A., Usachev A.A. Tracheal and bronchial plastic resection in patients with lung cancer. Journal of Modern Oncology. 2016; 18 (3): 69-74.
Впервые идея резекции бронхиального дерева, пораженного опухолью, с первичным швом бронха была реализована на практике в 1947 г. CPrice Thomas успешно произвел клиновидную резекцию стенки правого главного бронха по поводу аденомы и сохранил функционально полноценное легкое [1]. В 1950 г. S.Mac Hale, а в 1952 г. - D.Paulson резецировали фрагменты главного бронха, производя верхнюю лобэктомию справа вместо пнев-монэктомии [2]. В том же году RAllison на заседании Ассоциации торакальных хирургов США впервые сообщил об успешной лобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха при раке с наложением прямого анастомоза между главным и промежуточным бронхами. При этом одновременно была резецирована стенка легочной артерии в связи с прорастанием опухоли. К 1959 г. J.Johnston и R.Johns выполнили 98 бронхопластических лобэктомий с летальностью 8% и предложили термин «манжетная резекция бронхов» (sleeve resection) для обозначения циркулярного иссечения бронхов с последующим межбронхиальным анастомозом конец в конец [3].
Так была доказана принципиальная возможность производить резекцию и пластику бронхиального дерева, формировать межбронхиальные анастомозы в клинических условиях. Первые бронхопластические вмешательства носили компромиссный характер и выполнялись только при низких дыхательных и сердечно-сосудистых резервах больных. В последующем в ракурсе органосохраняющих тенденций в онкологии показания к бронхопластике стали значительно либеральнее.
Однако при централизации опухоли до уровня устья главных бронхов и трахеи пневмонэктомия становится единственным спасительным средством. Впервые в 1950 г. O.Abbott в подобной малоперспективной ситуации удалил пра-
вое легкое с резекцией стенки трахеи и левого главного бронха. Овальный дефект бронхиального дерева был успешно ушит [4]. В 1950 г. D.Thompson, в 1959 г. - J.Gibbon, выполнив пневмонэктомию справа, резецировали бифуркацию трахеи и сформировали прямой анастомоз трахеи и левого главного бронха [5]. К 1966 г. J.Mathey резецировал бифуркацию трахеи у 7 больных с 2 летальными исходами. Серия операций была представлена 3 пневмонэктомиями, 2 лобэктомиями и 2 изолированными резекциями бифуркации с прямыми трахеобронхиальными и комбинированными межбронхиально-трахеальными анастомозами [6]. Последовательные сообщения R.Jensik [7], J.Deslauriers [8], P.Dartevelle [9] и другие свидетельствовали о распространении методики. Послеоперационная летальность варьировала от 27 до 31%.
Современные авторы представляют показатели летальности в диапазоне 3-20% и персональный опыт от 10 до 65 операций [7, 10-16]. Левосторонние пневмонэктомии с циркулярной резекцией карины остаются редкостью, обычно 1-3 случая в серии из 40-60 правосторонних пневмонэктомий [9, 15]. Подход к левому легкому для одномоментной операции осуществляется традиционно через торако-томию либо торакостернотомию [4, 17, 18]. При операции в 2 этапа пневмонэктомию выполняют через ипсилатераль-ную торакотомию, а резекцию бифуркации трахеи и формирование трахеобронхиального анастомоза - через отсроченную торакотомию справа [8, 19]. Относительно безопасными границами резекции являются 2 см трахеи над кариной и 1,5 см левого главного бронха [20]. Обширные иссечения более 4 см трахеобронхиального дерева сопровождаются неблагоприятным натяжением в зоне анастомоза, ослабление которого достигается специальными приемами [21, 22].
современная онкология 2016 i том 18 i №3
journal of modern oncology 2016 i vol. 18 i no. 3 69
СЫЫЮЛЬ ОЫСОЬООУ
Рис. 1. Пневмонэктомия справа с циркулярной резекцией трахеи. Через инту-бационную трубку в левый главный бронх проведен катетер для высокочастотной искусственной вентиляции легких.
Рис. 2. Пневмонэктомия справа с циркулярной резекцией трахеи. Этап формирования трахеобронхиального анастомоза. Левый главный бронх с интуба-ционной трубкой для искусственной вентиляции легких.
В настоящее время эти и другие вопросы трахеоброн-хиальной хирургии находятся в процессе постоянного обсуждения специалистами, интерес отечественных хирургов к ним отражен в докладах на недавних крупных онкологических форумах в Санкт-Петербурге (июнь, 2015 г.), Ялте (сентябрь, 2015 г.), Казани (февраль, 2016 г.). Разделяя актуальность темы, мы приводим собственные наблюдения.
Материалы и методы
С 2005 г. на кафедре онкологии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России и в торакоабдоминальном отделении ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер» нами выполнено 72 бронхопластические операции, что составило 6% от общего числа радикальных операций на легких. Оперированы 62 мужчины и 10 женщин в возрасте от 45 до 75 лет. Средний возраст больных составил 56 лет. Все пациенты страдали центральным раком правого (п=49) либо левого (п=23) легкого, исходящим из долевого (п=61) либо главного бронха с переходом на трахею (п=11). Морфологическая структура опухолей была представлена плоскоклеточными раками в 61 (85%) случае, аденокарци-номой - в 6 (8%), карциноидами - в 4 (5%) и в 1 (2%) случае диагностирован метастаз гипернефромы.
Распределение по стадии процесса выглядело следующим образом. Первичный рак легкого Т2ШМ0 выявлен в 24 (35%) случаях, Т2ШМ0 - 8 (11%), Т2ШМ0 - 8 (11%), Т2К3М0 - 6 (8%), Т3ШМ0 - 6 (8%), Т3ММ0 - 8 (11%), Т3ШМ0 - 4 (5%), Т4ШМ0 - 2 (3%), ТШМ0 - 4 (5%) и Т3ММ1 - 1(1%). Единственный в нашем исследовании случай метастатического рака почки классифицирован по данным патоморфологического исследования как Т2ШМ1. Еще у 1 пациента мы обнаружили и подтвердили первично-множественную плоскоклеточную карциному легкого Т2ШМ0 и аденокарциному культи желудка Т2ШМ0.
Оценивая распространенность первичной опухоли легкого, мы использовали стандартный диагностический ком-
Рис. 3. Ателектаз верхней доли правого легкого (а) на фоне обтурации верхнедолевого бронха экзофитной опухолью (б).
Рис. 4. Бронхопластическая билобэктомия.
плекс - фибробронхоскопию и контрастную компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК).
Оперативные вмешательства осуществляли в условиях мультимодальной анестезии с перидуральным обезболиванием, обладающим широким спектром защитных эффектов кардиореспираторной системы. Резекции легких проводили на фоне однолегочной вентиляции, пневмонэктомии -на фоне поэтапной эндобронхиальной, далее высокочастотной вентиляции контрлатерального легкого в ходе резекции трахеи (рис. 1) с последующей традиционной эндо-трахеальной вентиляцией. Реже мы прибегали к интубации контрлатерального главного бронха через операционную рану на резекционном этапе при разгерметизации дыхательного контура (рис. 2).
Дыхательные резервы пациентов мы оценивали, изучая функцию внешнего дыхания (ФВД). Исходные значения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), равные 1,5 л и более, позволяли планировать пневмонэктомию справа, а 1,3 л - пневмонэктомию слева. При этом индекс Тиффно (ОФВ1/жизненная емкость легких) должен превышать 40%. Меньшие значения мы рассматривали как показание к бронхопластической лобэктомии и функциональную невозможность пневмонэктомии. Прогнозируемые показатели рассчитывали по формуле .[иЫ-Бю^:
послеоперационная ОФВ, = ОФВ, до операции х (1-вх0,526),
где 8 - число удаляемых сегментов.
Результаты и обсуждение
Всего мы выполнили 72 трахеобронхопластические операции. В 54 (75%) случаях нам удалось заблаговременно планировать резекцию и пластику бронхов на основании рентгенологической и эндоскопической картины. Эндобронхиальную инвазию устья пораженного и близлежащих бронхов фиксировали на эндовидеобронхоско-пии. Рентгенологическими предикторами считали такие признаки, как ателектаз легкого или его доли, периброн-хиальную компрессию или пролабирование экзофитной
70 .гошма!, ор морены оысошву 2016 i у01_. 18 i n0. 3
современная онкология 2016 i том 18 i №3
Рис. 5. Послеоперационный макропрепарат: а - маркировка внутригрудных и медиастинальных лимфоузлов для морфологического исследования; б -удаленные верхняя и средняя доли правого легкого.
Рис. 6. Р.-лимфодиссекция: а - вид операционного поля после экстирпации культи желудка, спленэктомии и Р.-лимфодиссекции, б - маркировка забрю-шинных лимфоузлов для морфологического исследования.
а
а
б
б
опухоли из подлежащего бронха с фиксацией к его стенкам в области устья, инфильтрацию трахеобронхиального угла метастатическим лимфоузлом. В остальных случаях решение о пластике бронхов принимали во время операции, зачастую после срочного морфологического подтверждения позитивных границ в результате традиционной резекции.
Мы выполнили 11 пневмонэктомий справа с циркулярной резекцией бифуркации карины при раке легкого и 2 изолированные резекции левого главного бронха с сохранением легкого по поводу высокодифференцированного карциноида. Левосторонних пневмонэктомий в серии наших наблюдений не было. Во всех случаях показанием к резекции трахеи являлась эндо- либо перибронхиальная инфильтрация 1-2 ее полуколец. Максимально мы резецировали 4 полукольца трахеи.
Все операции сопровождались расширенной лимфодис-секцией, в ходе которой удаляли все паратрахеальные лимфатические узлы, включая контрлатеральные, паракаваль-ные, предаортальные, бифуркационные, нижней легочной связки и, как правило, узлы вокруг левого главного бронха. Лимфоузлы (от 12 до 25 за операцию) классифицировали по Кашка. В 54% случаев обнаружены лимфометастазы.
У 8 (11%) пациентов мы широко резецировали перикард и протезировали его дефект полипропиленовой сеткой. В этих случаях легочные сосуды обрабатывали внутрипери-кардиально, у 5 (7%) из них перевязку легочной артерии проводили в аортокавальном промежутке. У 3 (4%) больных дополнительно резецировали верхнюю полую вену.
Трахеобронхиальный анастомоз формировали узловыми швами, преодолевая диастаз (наибольший - 6 см) полной мобилизацией левого главного бронха. Разницу диаметров трахеи и бронха при сшивании не корригировали. Несостоятельных анастомозов мы не имели. Нам также удалось избежать иных осложнений после пневмонэктомий. Остаточную плевральную полость вели в «сухом» режиме, придерживаясь разработанной нами тактики управляемой то-ракостомии. Для этого торакопорт собственной конструкции удерживали в четвертом межреберье 5-11 сут после операции. Через него легко и безболезненно эвакуировали экссудат и контролировали его характер.
Лобэктомий выполнено 59: верхних справа - 25, верхних слева - 21, средних - 2, нижних слева - 1, верхних билобэк-томий - 9, нижних билобэктомий - 1. Клиновидная резекция бронхиального дерева проведена в 14 (19%) случаях, циркулярная - в 35 (49%). Операции имели расширенный характер у 32 (44%) пациентов, комбинированный с ангио-пластическим компонентом - у 13 (18%). Продольную резекцию легочной артерии на участке 2-4 см мы производили 11 раз, циркулярную - дважды. Бронхо-бронхиальный анастомоз формировали узловыми либо непрерывными швами в зоне мембранозной части.
Послеоперационных осложнений и летальности не получено.
Мы проанализировали показания к бронхопластическим лобэктомиям в серии наших наблюдений и обнаружили в них функциональную несостоятельность пневмонэктомии с угрозой дыхательной недостаточности у 8 больных.
современная онкология 2016 i том 18 i №3
лошыа1 ор морены оысошву 2016 i уо1_. 18 i n0. 3 71
ти желудка с токсикоанемическим синдромом. Хронический бронхит курильщика. Дыхательная недостаточность 1-й степени.
В плане этапного лечения 14.02.2010 нами произведена расширенная верхняя билобэктомия с циркулярной резекцией главного и межуточного бронха. Межбронхиальный анастомоз сформирован непрерывным швом по мембра-нозной части и узловыми швами между хрящевыми полукольцами (рис. 4). Продолжительность операции составила 2 ч 25 мин, суммарная кровопотеря - 600 мл.
Удаленный препарат: верхняя и средняя доля правого легкого с опухолью до 6 см в диаметре в основании верхнедолевого бронха. Гиперплазированные лимфоузлы паратрахеальной (№5 до 3,0 см), бифуркационной зон (№2 до 1,0 см), корня легкого (№4 до 2,0 см), верхнедолевого бронха (№3 до 1,0 см) отправлены на морфологическое исследование (рис. 5).
Осложнений после операции не последовало. К исходу 10-х суток пациент был полностью реабилитирован, что позволило нам уже 27.02.2012 приступить ко второму этапу лечения - расширенной Э3-экстирпации культи желудка. В течение 3 ч 25 мин на фоне штатной кровопотери (700 мл) нами удалены пораженный циркулярной опухолью 5,0 см желудок, гастроэнтероанастомоз, сформированный ранее на короткой петле, чревная и забрюшинная клетчатка с лимфоузлами (рис. 6). Между петлей тонкой кишки и пищеводом сформирован эзофагоэнтероанастомоз «конец в бок» двумя рядами узловых швов с дистальным межкишечным соустьем. После операции осложнений не последовало. Пациент выписан на 18-е сутки после второй операции. При гистологическом исследовании удаленных препаратов лимфометастазов плоскоклеточной карциномы легкого и низкодифференцированной аденокарциномы желудка не обнаружено.
Динамический инструментальный мониторинг в течение 4 лет не выявил прогрессирования опухолей. Картина анастомозов представлена на рис. 7.
В следующем клиническом примере также пациент 64 лет с двумя опухолями по обе стороны от диафрагмы, у которого синхронно с карциномой почки была обнаружена опухоль в левом легком. Обследование и лечение больного проводились на базе кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Волг-ГМУ» в торакоабдоминальном отделении ГБУЗ ВОКОД, куда он поступил 07.05.2015 с жалобами на кровохарканье.
Пациенту выполнено КТ ОГК и органов брюшной полости: в среднем и нижнем сегменте правой почки - опухоль 6,8x6,0x7,8 см. В корне левого легкого вторая опухоль 4,4x4,1x4,5 см с инвазией в общий ствол легочной артерии и верхнюю легочную вену. По данным фибробронхоскопии -полная обтурация левого верхнедолевого бронха опухолью неверифицированной структуры по данным морфологического исследования.
Предоперационная концепция была сформирована с учетом сомнительной резектабельности опухоли легкого, целесообразности максимального сохранения дыхательных резервов для последующего лечения. 25.05.2015 под соче-танным мультимодальным наркозом была выполнена тора-котомия слева. Обнаружена опухоль в основании верхней доли до 5 см в диаметре, прорастающая общий ствол левой легочной артерии в области отхождения А3. Верхнедолевой бронх инфильтрирован вплоть до его основания. Во избежание пневмонэктомии выполнена верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронха и резекцией легочной артерии на участке 3 см с первичным непрерывным швом ее дефекта. После срочного морфологического контроля границ бронхиальной и сосудистой резекции сформирован межбронхиальный анастомоз непрерывным и узловым швом соответственно на мембранозных и хрящевых поверхностях (рис. 8). Продолжительность операции - 2 ч, кровопотеря - 400 мл. Осложнений не возникло. Гистологическое заключение: метастаз почечно-кле-точной аденокарциномы.
Спустя 2 нед вторым этапом хирургической бригадой в том же составе выполнена эндоскопическая нефрэктомия справа (рис. 9). Продолжительность операции - 2 ч, кровопотеря - 50 мл.
В остальных 24 случаях мы сохраняли доли пораженного легкого по принципиальным соображениям с целью минимизации риска осложнений, ранней реабилитации пациентов и их скорой готовности к химиолучевой терапии либо повторным операциям. Целесообразность и мотивы применения бронхопластических маневров наглядно демонстрируют следующие клинические примеры.
Пациент В. 54 лет находился на лечении в торакоабдоми-нальном отделении ВОКОД с 17.12.2009 по 23.03.2010 с жалобами на общую слабость, сухой кашель, боли в эпигастрии и прогрессивную потерю массы тела. В анамнезе - субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот II по поводу язвенной болезни желудка в 24-летнем возрасте. Хроническая анемия со снижением показателей красной крови в 2 раза.
ФВД - нарушения рестриктивного типа. Бронхиальная обструкция умеренно выражена. ОФВ1 - 2,42 л (норма 2,7 л).
Рентгенография и КТ ОГК - прикорневая опухоль с ателектазом верхней доли справа (рис. 3, а) и гиперплазиро-ванными до 2,0 см лимфоузлами корня легкого и средостения. На фибробронхоскопии обнаружена опухоль верхнедолевого бронха справа (гистологически - плоскоклеточная карцинома), экзофитного роста, пролабирующая в просвет главного бронха (рис. 3, б).
По данным фиброгастроскопии в зоне гастроэнтероана-стомоза - циркулярная опухоль инфильтративного роста (гистологически - аденокарцинома).
Сформулирован клинический диагноз: первично-множественный синхронный рак верхнедолевого бронха правого легкого с ателектазом одноименной доли и рак куль-
Рис. 8. Этапы ангиобронхопластической лобэктомии: а - выполнена лобэктомия с резекцией бронхов и легочной артерии (указано стрелкой), б - сформирован герметичный анастомоз, легкое воздушно.
Рис. 9. Этапы лапароскопической нефрэктомии: а - эндоскопическая мобилизация полой и почечной вены; б - препарат с опухолью в нижнем полюсе (маркирована стрелкой).
б
а
б
а
Операцию пациент перенес хорошо и был выписан на 3-и сутки с заключительным диагнозом: злокачественное образование правой почки рТ2ШМ1. Метастаз в верхнюю долю левого легкого. Таргетная терапия сорафенибом начата уже через неделю.
В данном и предыдущем примерах продемонстрированы преимущества бронхопластических лобэктомий перед традиционными пневмонэктомиями, когда без ущерба для клинического радикализма достигаются ранняя реконва-лесценция пациентов и своевременное продолжение лечения.
Литература/References
1. Thomas CP, Clement S. Conservative resection of the bronchial tree.
J Roy Coll Surg Elinb 1956; 1: 1692. Mac Hale SJ. Carcinoma of the bronchus: survival following conservative resection Thorax 1966; 21:343-6.
3. Jonston JB, Jones PH. The treatment of bronchial carcinoma by lobectomy and sleeve resection of the main bronchus. Thorax 1959; 14: 48-53.
4. Abbot OA Experiences with the surgical resection of the human carina, tracheal wall, and contralateral bronchial wall in cases of right totalpneumonectomy. J Thorac Surg 1950; 19 (6): 906-22.
5. Dartevelle P, Macchiarini P, Chapelier А Tracheal sleeve pneumonectomy for bronchogenic carcinoma: report of 55 cases. Ann Thorac Surg 1995; 60:1854-56. MatheyJ, BinetJF, GaleyJJ et al. Tracheal and tracheobronchial resections. Technique and results in 20 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1966; 51:1-13.
7. Jensik RJ, Faber LP, Kittle CF et al. Survival in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:489-97.
Заключение
Трахеобронхопластические операции являются современными приемами в арсенале специализированного онкологического стационара. Они расширяют границы хирургического метода у больных раком легкого с вовлечением трахеи, у пациентов со сниженными дыхательными ресурсами, на старте многоэтапного противоопухолевого лечения. Исполнение бронхопластических лобэктомий на фоне респираторной компенсации в настоящее время оправдано современными органосохранными тенденциями, комфортом дыхания пациентов и качеством жизни в целом.
8. Deslauriers J, Beaulieu M, Benazera A et al. Sleeve pneumonectomy for bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg 1979; 28:465-74.
9. Roviaro G, Vergani C, Maciocco M et al. Tracheal sleeve pneumonectomy: Long-term outcome. Lung Cancer2006; 52 (1): 105-10.
10. Eichhorn F, Storz K, Hoffmann H et al. Sleeve Pneumonectomy for Central Non-Small Cell Lung Cancer: Indications, Complications, and Survival. Ann Thorac Surg 2013; 96 (1): 253-8.
11. Jensik RJ, Faber LP, Milloy FJ et al. Tracheal sleeve pneumonectomy for advanced carcinoma of the lung. Surg Gynecol Obstet 1972; 134: 231-6.
12. Porhanov VA, Poliakov IS, Selvaschuk AP et al. Indications and results of sleeve carinal resection. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 685-94.
13. Давыдов МИ, Полоцкий Б.Е., Матякин ЕГ. и др. Современные возможности трахео-бронхопластических операций в хирургии злокачественных опухолей. Материалы общества онкологов Москвы и Московской области. Заседание 525.2006. / Davy-dov MI., Polotskii BE, Matiakin E.G. i dr. Sovremennye vozmozhnosti trakheo-bronkhoplasticheskikh operatsii v khirurgii zlokachestven-
современная онкология 2016 | том 18 | №3
journal of modern oncology 2016 | vol. 18 | no. 3 73
nykh opukholei. Materialy obshchestva onkologovMoskvy iMoskovs-koi oblasti. Zasedanie 525.2006. [in Russian]
14. Харченко ВЛ., Паньшин ГА, Чхиквадзе ВД. и др. Перспективы комбинированного и хирургического лечения рака легкого. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Т. 2. Казань, 2000; с. 42-4./Kharchenko V.P., Pan'shin GA, Chkhikvadze V.D. i dr. Per-spektivy kombinirovannogo i khirurgicheskogo lecheniia raka legko-go.Materialy VVserossiiskogo s"ezda onkologov. T. 2. Kazan', 2000; s. 42-4. [in Russian]
15. Rea F, Marulli G, Schiavon M et al. Tracheal sleeve pneumonectomy for non small cell lung cancer (NSCLC): short and long-term results in a single institution. Lung Cancer 2008; 61 (2): 202-8.
16. Mitchell JD, Mathisen DJ, Wright CD et al. Resection for bronchogenic carcinoma involving the carina: long-term results and effect of nodal status on outcome. J Thorac Cardiovasc Surg2001; 121:465-71.
17. Grillo HC. Carinal reconstruction. Ann Thorac Surg 1982; 34:356-74.
18. Salzer GM, MullerLC, Kroesen G. Resection of the tracheal bifurcation through a left thoracotomy. Eur JCardiothoracSurg 1987; 1:125-30.
19. Gilbert A, DeslauriersJ, McClish A et al. Tracheal sleeve pneumonectomy for carcinomas of the proximal left main bronchus. Can J Surg 1984; 27:583-90.
20. Dartevelle P, Macchiarini P, Chapelier AR. Tracheal sleeve pneumonectomyfor bronchogenic carcinoma: report of 55 cases. Ann Thorac Surg 1995; 60:1854-521. Mathisen DJ: Carinal reconstruction: techniques and problems. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996; 8:403-8.
22. Гиллер БМ., Гиллер ДБ., Гиллер ГВ. Способ правосторонней пнев-монэктомии с обширной циркулярной резекцией трахеи и ее бифуркации. Патент на изобретение (RU2058114)./Giller BM., Giller D.B., Giller G.V. Sposob pravostoronneipnevmonektomii s ob-shirnoi tsirkuliarnoi rezektsiei trakhei i ee bifurkatsii. Patent na izob-retenie (RU2058114). [in Russian]
Сведения об авторах
Хвастунов Роман Александрович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. онкологии с курсом онкологии и гематологии ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ, зав. торакоабдоминальным отд-нием ГБУЗ ВОКОД. E-mail: hra-4@yandex.ru
Усачев Александр Александрович - ординатор торакоабдоминального отд-ния ГБУЗ ВОКОД
