CC BY
22
DOI 10.29254/2077-4214-2018-3-145-285-288
УДК 611.716.4:616-.013:073.75
Журавлева Н. В., Кабак С. Л., Мельниченко Ю. М.
ТРАЕКТОРИЯ КАНАЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПО ДАННЫМ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ Уй «Белорусский государственный медицинский университет» (г. Минск, Республика Беларусь)
morph@bsmu.by
Связь публикации с плановыми научно-исследовательскими работами. Статья является фрагментом НИР «Вариантная анатомия верхней и нижней челюсти», № государственной регистрации 20121270 от 11.04.2012 г.
Вступление. Канал нижней челюсти - билатеральная анатомическая структура. Он начинается на внутренней поверхности ветви отверстием нижней челюсти и заканчивается подбородочным отверстием на наружной поверхности тела в области корней премоляров. Чаще всего его траектория в районе ветви описывается как нисходящая линия, а в теле нижней челюсти - как синусоида, которая в области моляров делает изгиб выпуклостью книзу [1]. В канале нижней челюсти проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из нижнего альвеолярного нерва, одноименной артерии и вены.
В челюстно-лицевой хирургии постравматическая нейропатия чаще всего обусловлена повреждением нижнего альвеолярного (64,4%) и язычного нерва (28,8%) [2]. Определение локализации канала внутри нижней челюсти на этапе планирования стоматологических манипуляций позволяет предотвратить перфорацию его стенки с повреждением элементов сосудисто-нервного пучка [3,4]. При этом ведущими симптомами поражения нижнего альвеолярного нерва являются боль, парестезия или полная анестезия в области нижней челюсти, подбородка, десны и нижней губы [5,6,7], в связи с чем возникают нарушения устной речи, сложности с приемом пищи, особенно жидкой [8]. Подобные нейросенсорные расстройства могут возникать при эндодонтическом лечении, экстракции третьего нижнего моляра, резекции верхушек корней и цистэктомии, а также при дентальной имплантации, мандибулярной остеотомии и мандибулярной анестезии [9].
Цель исследования - выявить варианты локализации канала нижней челюсти относительно верхушек корней зубов.
Объект и методы исследования. В качестве материала для исследования были использованы данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) 102 случайно отобранных пациентов (55 мужчин и 46 женщин), обращавшихся в стоматологические поликлиники г. Минска в период с 2012 по 2016 год. Средний возраст составил 30,3±10,7 года (диапазон колебаний - от 16 до 66 лет). Критериями включения в исследование служили: хорошая визуализация канала нижней челюсти, наличие с каждой стороны нижней челюсти второго премоляра, первого и второго моляра, а также отсутствие в анамнезе сведений о хирургическом или ортодонтическом лечении, переломах нижней челюсти, аномалиях прикуса.
КЛКТ изображения были получены на аппарате Galileos GAX5 с использованием стандартного протокола. Параметры получения изображения: рент-
геновский излучатель 85 кВ; номинальный ток 5-7 мА; время сканирования 14 сек; время экспозиции 2-6 сек; поле обзора 0.3x0.3x0.3 мм. Изучались аксиальные, панорамные и форматированные поперечные томограммы с использованием программы GALILEOS Viewer (Sirona, Bensheim, Germany).
На сагиттальных срезах измерялось кратчайшее расстояние от верхушки корня второго премоляра и корней первого - третьего моляра до верхней стенки канала нижней челюсти.
Используя классификацию A. Ozturk et al. [10], выделено три основных варианта траектории канала нижней челюсти. «Прямой канал» - его дисталь-ная часть расположена на одном уровне с верхним краем подбородочного отверстия. Канал в виде «провисающей петли» имеет изгиб книзу между двумя точками (уровнем корней третьего моляра и подбородочным отверстием). Канал в виде «клюшки для гольфа» сначала направляется вперед и книзу, в области моляров немного выравнивает направление хода, а далее резко изгибается вверх в сторону подбородочного отверстия.
Тип канала оценивался двумя независимыми исследователями, которые предварительно отработали навыки визуального анализа томограмм под руководством опытного специалиста-рентгенолога (доцента кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии УО «Белорусский государственный медицинский университет»). Степень согласия составила 0,61 и была оценена как «хорошая».
Для статистического анализа полученных данных использовалась программа «Statistica 10.0». При сравнении качественных признаков использовался критерий хи-квадрат. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Данные о частоте встречаемости трех основных вариантов траектории канала нижней челюсти представлены в таблице 1. Наиболее неблагоприятной с точки зрения проведения имплантации является траектория в виде прямой линии. Вариант «провисающей петли» характеризуется наличием достаточно большого пространства для размещения импланта-тов, особенно в области первого моляра [9]. В проанализированной нами выборке траектория в виде прямой линии и провисающей петли обнаружена в 23% и 37% случаев соответственно. Самым частым вариантом, выявленным на 40% исследованных каналах нижней челюсти, является траектория в виде «клюшки для гольфа». Не обнаружены статистически значимые различия в частоте встречаемости различных типов канала нижней челюсти между мужчинами и женщинами. В исследовании, выполненном на мацерированных нижних челюстях, А. Ozturk et al. [10] выявили конфигурацию «провисающая петля» у 51,1% пациентов, тогда как конфигурации «клюшка
Варианты траектории канала нижней челюсти
Тип канала Всего N, % Мужчины N, % Женщины, N % Р Справа, N, % Слева, N % Р
Прямой 47 (23%) 57 (27%) 43 (20%) > 0,87 66 (31%) 34 (16%) < 0,02*
В виде клюшки для гольфа 80 (40%) 51 (41%) 49 (39%) > 0,22 44 (35%) 56 (45%) > 0,15
В виде провисающей петли 75 (37%) 61 (46%) 39 (29%) > 0,28 47 (35%) 53 (40%) > 0,46
Всего 202 56 44 50 50
Примечание. N - количество каналов нижней челюсти.
для гольфа» и «прямой канал» имели место в 36,7% и в 12,2% случаев соответственно. Y.H. Jung, B.H. Cho [11] на панорамных снимках чаще всего наблюдали конфигурацию канала нижней челюсти в виде провисающей петли: в 64,7% случаев петля была симметричной (эллиптический тип конфигурации), а в 6,9% случаев - не симметричной (ложкообразный тип конфигурации).
С практической точки зрения важно не столько располагать данными о среднем расстоянии между верхушками корней задних зубов и верхней стенкой канала нижней челюсти, сколько знать удаленность этих структур друг от друга у конкретного пациента и оценивать этот показатель с точки зрения риска развития ятрогенных повреждений нижнего альвеолярного нерва при стоматологических манипуляциях. Апикальную резекцию верхушки корня коренных зубов нижней челюсти рекомендуется производить через отверстие в кости диаметром 3-4 мм [12]. При этом удаляется участок корня длиной 3 мм и прилежащий к верхушке участок костной ткани шириной
Таблица 1. 1 мм. Для того, чтобы исключить поражение нижнего альвеолярного нерва, до верхней стенки канала должна оставаться прослойка костной ткани шириной еще 1 мм. Таким образом, для безопасного выполнения этой операции необходимо, чтобы расстояние между верхушкой корня и верхней стенкой канала было не менее 2 мм.
У 2% пациентов нашей выборки корни всех зубов (вторых премо-ляров - первых-третьих моляров) находились на расстоянии менее 1 мм от верхней стенки канала; еще 2% человек имели корни, расположенные на расстоянии менее 2 мм от него, а у 26% пациентов корни зубов были удалены от канала на расстояние, превышающее 2 мм. G. Cartes et al. [13], используя данные 442 панорамных снимков, выявили вариант расположения канала нижней челюсти, когда корни всех нижних зубов находились максимально близко от канала у 11,2% пациентов, в то время как чаще всего (73% случаев) канал близко примыкал к верхушкам корней третьего моляра, а далее постепенно удалялся от верхушек корней зубов.
В нашей выборке на расстоянии до 2 мм от верхней стенки канала находились 406 (31,3%) верхушек корней зубов у 76 (75%) человек (табл. 2). На расстоянии < 2 мм от канала у половины пациентов располагались верхушки 50% корней третьего моляра и 1/3 корней второго моляра. B.S. Chong et al. [14] у 55% пациентов на КЛКТ сканах зафиксировали расстояние между корнями второго моляра и стенкой
Таблица 2.
Удаленность верхушек корней зубов от верхней стенки канала нижней челюсти
Зуб/Корень Всего Мужчины Женщины Р * Р
Всего 0<A<1 мм 0<A<2 мм Всего 0 <A < 1 мм 0 <A < 2 мм Всего 0 <A <1 мм 0 <A< 2 мм
n n, % N n, % N n n, % N n, % N n n, % N n, % N
Второй премоляр (Р2) 204 21 (10,3%) 15 53 (26%) 39 112 11 (9,8%) 8 19 (17%) 16 92 10 (11%) 7 34 (37%) 23 0,82 0,001°
Первый моляр (М1) 408 44 (10,8%) 19 76 (18,6%) 33 224 28 (12,5%) 10 36 (16,1%) 13 184 16 (8,7%) 9 40 (21,7%) 20 0,26 0,16
Дистальный корень М1 204 24 (11,8%) 17 37 (18%) 26 112 13 (11,6%) 9 17 (15,2%) 11 92 11 (12%) 8 20 (21,7) 15 1 0,27
Мезиальный корень М1 204 20 (9,8%) 14 39 (19%) 29 112 15 (13,4%) 10 19 (17%) 12 92 5 (5,4%) 4 20 (21,7%) 17 0,063 0,48
Второй моляр (М2) 408 111 (27,2%) 43 134 (32,8%) 51 224 57 (25,5%) 23 70 (31,3%) 28 184 54 (29,4%) 20 64 (34,8%) 23 0,43 0,46
Дистальный корень М2 204 60 (29%) 40 70 (34,3%) 47 112 32 (28,6%) 22 38 (33,9%) 26 92 28 (30,4%) 18 32 (34,8%) 21 0,88 1
Мезиальный корень М2 204 51 (25%) 32 64 (31,4%) 40 112 25 (22,3%) 15 32 (28,6%) 19 92 26 (28,3%) 17 32 (34,8%) 21 0,34 0,37
Третий моляр (М3) 279 128 (45,9%) 47 143 (51,3%) 52 156 64 (41,3%) 23 70 (44,9%) 27 123 64 (52%) 24 73 (59,4%) 25 0,07 0,02°
Всего 1299 304 (23,4%) 66 406 (31,3%) 76 716 160 (22,4%) 35 195 (27,2%) 41 583 144 (24,7%) 31 211 (36,2%) 35 0,32 0,02°
А - кратчайшее расстояние между верхней стенкой канала нижней челюсти и верхушкой корней зубов. п - число корней. N- число пациентов.
р* - уровень значимости различий между мужчинами и женщинами для 0 <А < 1 мм. р - уровень значимости для различий между мужчинами и женщинами 0 <А < 2 мм.
Примечание. В связи с тем, что количество корней третьего моляра варьировало от одного до трех, данные об удаленности каждого из них от канала нижней челюсти в таблице не приводятся.
канала нижней челюсти от 3 мм и меньше. По дан- Чаще всего ближе чем на 1 мм к стенке канала при-ным W.-Q. Wang et al. [15] на расстоянии < 2мм от лежали корни третьего и второго моляра. Статисти-
верхней стенки канала находились верхушка корня чески значимой разницы между мужчинами и жен-
4,2% вторых премоляров, 1,5% мезиальных корней щинами не выявлено. На уровне верхушек корней
первых моляров и 1,7% их дистальных корней. второго премоляра и третьего моляра канал нижней
А.А. Матчин и др. [16] установили, что у 18,9% па- челюсти расположен на расстоянии менее 2 мм до-
циентов расстояние от верхушек корней зубов до ка- стоверно чаще у женщин, чем у мужчин. нала нижней челюсти было менее 1 мм. По данным Выводы
W.-Q. Wang et al. [15] на удалении < 1мм от канала 1. Выявлена индивидуальная вариабельность
локализуется верхушка корня 2,2% вторых премо- траектории канала нижней челюсти. Самым частым
ляров и 0,2% дистальных корней первых моляров. вариантом, обнаруженным у 40% пациентов, явля-
Такое расстояние, которое A. Lvovsky et al. [17] назва- лась траектория в виде клюшки для гольфа, когда
ли «тесной (критической) близостью», является кри- канал сначала направлялся вперед и книзу, а затем
тическим при проведении дентальной имплантации на уровне второго премоляра резко изгибался вверх
и эндодонтического лечения. При эндодонтическом в сторону подбородочного отверстия. лечении под действием химических и температур- 2. У половины пациентов верхушки 50% корней
ного факторов может развиваться асептическое вос- третьего моляра и 32,8% корней второго моляра
паление, вторичная ишемия нижнего альвеолярного располагались на расстоянии менее 2 мм от канала
нерва с последующей дегенерацией нервных воло- нижней челюсти.
кон [18]. 3. Чаще всего ближе чем на 1 мм к стенке канала
Критическая близость с каналом нижней челю- нижней челюсти прилежали корни третьего и вто-
сти была выявлена A. Lvovsky et al. [17] у 6,6% кор- рого моляра. В белорусской популяции критическая
ней зубов жителей Израиля. Этот показатель почти (тесная) близость с каналом нижней челюсти была
в два раза выше по сравнению с жителями Индии и выявлена у 23,4% корней зубов. Южной Кореи. По мнению авторов, этим обстоятель- Перспективы дальнейших исследований. С по-
ством объясняется высокая частота повреждения мощью метода конусно-лучевой компьютерной то-
нижнего альвеолярного нерва, которая регистриру- мографии продолжить выявление индивидуальной
ется во время эндодонтического лечения. В нашем изменчивости топографии анатомических структур
исследовании на расстоянии менее 1 мм от верхней нижней челюсти у живого человека в разных воз-
стенки канала нижней челюсти находились верхуш- растных, гендерных и этнических группах с учетом
ки 304 корней (23,4%) зубов у 66 пациентов (табл. 2). особенностей стоматологического статуса.
Лггература
1. Egorov KA, Grishin SV, Korotkov KA. Anatomo-topograficheskie osobennosti nizhnecheljustnogo kanala. Jelektronnyj nauchno-obrazovatel'nyj vestnik «Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke». 2007;9(7). [in Russian].
2. Tay AB, Zuniga JR. Corre. 2007 0ct;36(10):922-7. Epub 2007 Sep 17.
3. Hsu JT, Huang HL, Fuh LJ, Li RW, Wu J, Tsai MT, et al. Location of the mandibular canal and thickness of the occlusal cortical bone at dental implant sites in the lower second premolar and first molar. Comput Math Methods Med. 2013;2013:608570. DOI: 10.1155/2013/608570. Epub 2013 Nov 3.
4. Juodzbalys G1, Wang HL, Sabalys G, Sidlauskas A, Galindo-Moreno P. Inferior alveolar nerve injury associated with implant surgery. Clin. Oral Implants Res. 2013 Feb;24(2):183-90. DOI: 10.1111/j.1600-0501.2011.02314.x. Epub 2011 Nov 1.
5. Dempf R, Hausamen JE. Lesions of the inferior alveolar nerve arising from endodontic treatment. Aust Endod J. 2000 Aug;26(2):67-71.
6. Tilotta-Yasukawa F, Millot S, El Haddioui A, Bravetti P, Gaudy JF. Labiomandibular paresthesia caused by endodontic treatment: an anatomic and clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Oct;102(4):e47-59. Epub 2006 Aug 10.
7. Mohammadi Z. Endodontics-related paresthesia of the mental and inferior alveolar nerves: an updated review. J Can Dent Assoc. 2010;76:a117.
8. Tufekcioglu S, Delilbasi C, Gurler G, Dilaver E, Ozer N. Is 2 mm a safe distance from the inferior alveolar canal to avoid neurosensory complications in implant surgery? Niger J Clin Pract. 2017 Mar;20(3):274-7. DOI: 10.4103/1119-3077.183240
9. Abdallah Edrees MF, Moustafa Attia A, Abd Elsattar MF, Fahmy Gobran HG, Ismail Ahmed A. Course and Topographic Relationships of Mandibular Canal: A Cone Beam Computed Tomography Study. Int J Dentistry Oral Sci. 2017;4(3):444-9. DOI: http://dx.doi.org/10.19070/2377-8075-1700088
10. Ozturk A, Potluri A, Vieira AR. Position and course of the mandibular canal in skulls. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Apr;113(4):453-8. DOI: 10.1016/j.tripleo.2011.03.038
11. Jung YH, Cho BH. Radiographic evaluation of the course and visibility of the mandibular canal. Imaging Sci Dent. 2014 Dec;44(4):273-8. DOI: 10.5624/isd.2014.44.4.273. Epub 2014 Nov 25
12. Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J Endod. 2006 Jul;32(7):601-23. Epub 2006 May 6.
13. Cartes G, Garay I, Deana NF, Navarro P, Alves N. Mandibular Canal Course and the Position of the Mental Foramen by Panoramic X-Ray in Chilean Individuals. Biomed Res Int. 2018 Jun 7;2018:2709401. DOI: 10.1155/2018/2709401. eCollection 2018.
14. Chong BS, Gohil K, Pawar R, Makdissi J. Anatomical relationship between mental foramen, mandibular teeth and risk of nerve injury with endodontic treatment. Clin Oral Investig. 2017 Jan;21(1):381-7. DOI: 10.1007/s00784-016-1801-8. Epub 2016 Mar 28.
15. Wang W-Q, Chen MYC, Huang H-L, Fuh L-J, Tsai M-T, Hsu J-T. New quantitative classification of the anatomical relationship between impacted third molars and the inferior alveolar nerve BMC Med Imaging. 2015;15:59. Published online 2015 Dec 7. DOI: 10.1186/s12880-015-0101-0
16. Matchin AA, Barkov VN, Arhipova EV, Jutkina KS. Komp'juterno-tomograficheskie issledovanija topografii nizhnecheljustnogo kanala. Dostup-no: https://dentalmagazine.ru/posts/kompyuterno-tomograficheskie-issledovaniya-topografii-nizhnechelyustnogo-kanala.html [in Russian].
17. Lvovsky A, Bachrach S, Kim HC, Pawar A, Levinzon O, Ben Itzhak J, et al. Relationship between Root Apices and the Mandibular Canal: A Cone-beam Computed Tomographic Comparison of 3 Populations. J Endod. 2018 Apr;44(4):555-8. DOI: 10.1016/j.joen.2017.12.020
18. Juodzbalys G, Wang H-L, Sabalys G. Injury of the Inferior Alveolar Nerve during Implant Placement: a Literature Review. J Oral Maxillofac Res. 2011;2(1):e1. DOI: 10.5037/jomr.2011.2101
ТРА6КТОР1Я КАНАЛУ НИЖНЬО1 ЩЕЛЕПИ ЗА ДАНИМИ КОНУСНО-ПРОМЕНЕВО1 КОМП'ЮТЕРНО1 ТОМОГРАФП
Журавльова Н. В., Кабак С. Л., Мельниченко Ю. М.
Резюме. За допомогою конусно-променевоТ комп'ютерноТ томографи вивчена топографiя каналу нижньоТ щелепи щодо верхiвок коренiв нижнiх молярiв i другого премоляра. Використання цих даних при плануванш ендодонтичного лтування, операцп видалення зубiв, дентальноТ iмплантацiТ, мандибулярноТ анестезп дозволить знизити ризик ятрогенного пошкодження нижнього альвеолярного нерва, розташованого в каналi.
Ключовi слова: канал нижньоТ щелепи, конусно-променева комп'ютерна томографiя, верхiвки коренiв зубiв, нижнiй альвеолярний нерв.
ТРАЕКТОРИЯ КАНАЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПО ДАННЫМ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Журавлева Н. В., Кабак С. Л., Мельниченко Ю. М.
Резюме. С помощью конусно-лучевой компьютерной томографии изучена топография канала нижней челюсти относительно верхушек корней нижних моляров и второго премоляра. Использование этих данных при планировании эндодонтического лечения, операции удаления зубов, дентальной имплантации и мандибулярной анестезии позволит снизить риск ятрогенного повреждения нижнего альвеолярного нерва, расположенного в канале.
Ключевые слова: канал нижней челюсти, конусно-лучевая компьютерная томография, верхушки корней зубов, нижний альвеолярный нерв.
MANDIBULAR CANAL COURSE USING CONE BEAM COMPUTER TOMOGRAPHY
Zhuravleva N. V., Kabak S. L., Melnichenko Y. M.
Abstract. Objective. The aim of this study was to establish the topography of the mandibular canal in relation to the root apices of the lower molars and the second premolar.
Object and methods: 102 cone beam computed tomography scans were analyzed to classify the types of the vertical course of the mandibular canal. Sagittal, panoramic and formatted transverse tomograms were assessed using GALILEOS Viewer (Sirona, Bensheim, Germany). One thousand two hundred ninety nine roots were identified. The shortest distance from the upper border of the mandibular canal to the tooth root apices was measured by imaging software. The software package «Statistica 10.0» was used for the statistical analysis of the obtained data. The chi-Square test with Yates's correction and Fisher's exact test were used to compare observed groups. Results were considered statistically significant when the probability of faultless prognosis was calculated at 95.5% (p<0.05).
Results. The vertical course of MC was classified into 3 types: straight projection (23%), catenary-like configuration (37%), and the most frequent variant - progressive descent from posterior to anterior (40%). In half of the patients, the apex of 50% of the roots of the third molars and 32.8% of the roots of the second molars were located less than 2 mm from the upper border of the mandibular canal. In present study, there were 23,4% of the roots of the teeth located at a distance less than 1 mm from the upper border of the mandibular canal.
Conclusions. The use of the obtained data in the planning of endodontic treatment, extraction of teeth, dental implantation, mandibular anesthesia can reduce the risk of iatrogenic injury of the inferior alveolar nerve located in the canal.
Key words: mandibular canal, cone beam computed tomography, tooth root apices, inferior alveolar nerve, nerve injury.
Рецензент - проф. Пронна О. М.
Стаття надшшла 22.07.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-3-145-288-293 УДК 611.814.1+611.814.3+616.379-008.64
Жураквська О. Я., Попович Ю. I., Олйник I. Ю., Мкьюв В. А., Жураквський В. М., Тимощук О. В. ОСОБЛИВОСТ1 МОРФО-ФУНКЦЮНАЛЬНОТ ПЕРЕБУДОВИ ППОТАЛАМО-НЕЙРОГ1ПОФ1ЗАРНОТ СИСТЕМИ НЕСТАТЕВОЗР1ЛИХ ЩУР1В НА РАНН1Х СТАД1ЯХ РОЗВИТКУ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЦУКРОВОГО Д1АБЕТУ ДВНЗ «1вано-Франк1вський нацюнальний медичний ушверситет» (м. 1вано-Франк1вськ)
zhurakivska.o.ya@gmail.com
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. У статт використано матерiал дис-ертацшного дослщження, яке виконуеться вщповщно до плану 1вано-Франшвського нацюнального медич-ного ушверситету i е частиною науково-дослщноТ роботи кафедри анатомп людини «Вiковi особливос-т патоморфогенезу деяких оргашв нейроендокрин-ноТ, серцево-судинноТ, травноТ та дихальноТ систем при цукровому дiабетi» (№ державноТ реестрацп 0116U003598).
Вступ. Захворювання на цукровий дiабет (ЦД) за-вдае великоТ соцiально-економiчноТ шкоди, що визна-
чаеться витратами на медичне обслуговування i швальне забезпечення хворих у зв'язку з швалщшстю та втратою працездатност [1]. В Укратш зареестровано понад 1 млн. хворих на ЦД, проте реально кшьшсть людей з недiагностованою патолопею перевищуе цю цифру в 3-4 рази [2]. В Укратш щорiчно рееструеться зростання кшькосп хворих на ЦД у середньому на 9,811% [2].
Безпосереднш вплив на панкреатичш острiв-ц мають окситоцин i вазопресин, як видшяються пришлуночковим (ПЯ) i надзоровим (НЯ) ядрами п-поталамуса [3,4,5]. У лiтературi описано два шляхи
