CC BY
73
УДК (616.728.2+616.728.3)-089.844:616.61
Тотальное эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов у пациентов с хронической болезнью почек (обзор литературы)
В.Ю. Мурылев 1-2, Н.А. Цыгин 1-2, Е.В. Шутов 2, А.Г. Жучков 2, Я. А. Рукин 1
1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, 119991, Москва, Россия
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы 2-й Боткинский пр-д, д. 5,125284, Москва, Россия
Реферат
Хроническая болезнь почек становится все более распространенной медицинской проблемой. Ее течение характеризуется развитием остеодистрофии, предрасполагающей к повышенному риску переломов и суставных поражений, приводящих к необходимости эндопротезирования крупных суставов. В свою очередь, широкий спектр органных и метаболических нарушений, присущих почечной недостаточности, приводит к более тяжелому течению послеоперационного периода с более высокой летальностью, частыми инфекционными, сердечно-сосудистыми, геморрагическими, тромботическими и хирургическими осложнениями. Максимально выражены риски у больных на длительном гемодиализе.
Улучшению результатов эндопротезирования должны способствовать адекватная коррекция анемии, костно-минеральных и электролитных нарушений, артериальной гипертензии и оптимизация методики гемодиализа.
Ключевые слова: тотальное эндопротезирование, тазобедренный сустав, коленный сустав, хроническая болезнь почек, гемодиализ.
DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-2-138-145
Total Hip and Knee Arthroplasty in Patients with Chronic Kidney Disease (Review)
V.Yu. Murylev 1-2, N.A. Tsygin 1-2, E.V. Shutov 2, A.G. Zhuchkov 2, Ya.A. Rukin 1
1 Sechenov First Moscow State Medical University
8, ul. Trubetskaya, 119991, Moscow, Russian Federation
2 Botkin Moscow City Hospital
5, 2-i Botkinskii pr-d, 125284, Moscow, Russian Federation Abstract
Chronic kidney disease is a common medical problem. It is characterized by a peculiar course leading to renal osteodystrophy resulting in increased risk of fractures and joint lesions with the concomitant need for major joints arthroplasty. Moreover, a wide spectrum of organ and metabolic deteriorations due to renal insufficiency causes a more complicated postoperative period with higher mortality and frequent infectious, cardiovascular, hemorrhagic, thrombotic and surgical complications. The highest risks are noted in patients on long lasting hemodialysis.
[Щ Мурылев В.Ю., Цыгин Н.А., Шутов Е.В., Жучков А.Г., Рукин Я.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов у пациентов с хронической болезнью почек (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2018;24(2):138-145. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-2-138-145.
Cite as: Murylev V.Yu., Tsygin N.A., Shutov E.V., Zhuchkov A.G., Rukin Ya.A. [Total Hip and Knee Arthroplasty in Patients with Chronic Kidney Disease (Review)]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2018;24(2): 38-145. (in Russian). DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-2-138-145.
1^1 Цыгин Николай Алексеевич. Ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, 119991, Москва, Россия / Nikolai A. Tsygin. 8, ul. Trubetskaya, 119991, Moscow, Russian Federation; e-mail: nicktsygin@gmail.com
Рукопись поступила/Received: 11.01.2018. Принята в печать/Accepted for publication: 11.04.2018.
To improve the arthroplasty outcomes an adequate correction of anemia, bone-mineral and electrolyte disorders, arterial hypertension and optimization of dialytic modalities must be ensured.
Keywords: total arthroplasty, hip joint, knee joint, chronic kidney disease, hemodialysis.
DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-2-138-145 Competing interests: the authors declare that they have no competing interests. Funding: the authors have no support or funding to report.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного (ТЭТС) и коленного (ТЭКС) суставов давно и основательно вошло в практику ортопедической хирургии как метод лечения посттравматических, воспалительных и дегенеративных повреждений суставов, приводящих к утрате их нормальной функции и инвалидизации больных [1].
Основными показаниями к эндопротезирова-нию служат остеоартрозы, ревматоидный артрит, асептический некроз, посттравматический артроз, ацетабулярные протрузии, переломы бедренной кости, опухоли костей, ряд вторичных артритов (болезнь Педжета, акилозирующий спондил-лоартрит, ювенильный ревматоидный артрит). Решение о выполнении ТЭТС или ТЭКС принимается на основании неэффективности консервативных и физиотерапевтических мероприятий, направленных на купирование боли и сохранение функции сустава.
Особую категорию кандидатов на ТЭТС и ТЭКС представляют пациенты с коморбидными состояниями, сопровождающимися нарушением минерализации костной ткани. Именно к этой категории относятся больные с терминальной стадией хронической болезни почек (тХБП), получающие программный гемодиализ (ПГД) [2, 3]. Помимо общих причин формирования суставного повреждения, в данной ситуации процесс может осложняться наличием ренальной остеопатии, характерной для тХБП [4].
В настоящее время на смену термину «реналь-ная остеопатия» приходит понятие минеральной костной болезни при хронической болезни почек (МКБ-ХБП), более полно отражающее суть процесса [5]. Почки являются одним из ведущих звеньев в регуляции метаболизма кальция и фосфата — основных элементов минерализации костной ткани, поступающих с пищей. Регулятором кишечной абсорбции кальция является витамин Б, активная гидроксилированная форма которого (1,25-дигидроксихолекальциферол) синтезируется в почках при участии 1-а-гидроксилазы, дефицит которой развивается при тХБП за счет уменьшения объема функционирующей почечной паренхимы. Результатом является относительный дефицит кальция как компонента синтеза гидроксиапатита.
Абсорбция фосфата в кишечнике при этом не нарушается, а поскольку выделение фосфата почками осуществляется только путем клубочковой фильтрации при отсутствии возможности его секреции почечными канальцами, развивается гиперфос-фатемия, особенно выраженная у анурических пациентов на хроническом ПГД. Гиперфосфатемия служит мощным стимулом для образования пара-тиреоидного гормона (ПТГ), обладающего свойством подавлять канальцевую реабсорбцию фосфата в почках, но этого не происходит из-за низкой клубочковой фильтрации или анурии на диализе [6, 7]. В то же время ПТГ вызывает резорбцию костной ткани путем активации остеокластов с развитием ее деминерализации (рис. 1).
Снижение скорости клубочковой фильтрации
V---J
О
Гиперфосфатемия
О
Активация паратгормона
О
Активация остеокластов
О
Резорбция кости
Снижение образования активного метаболита 1,25-дигидроксикальциферола
О
Снижение поступления кальция
Развитие метаболического ацидоза
О
О
Костная резорбция с выделением бикарбоната
Рис. 1. Патогенез развития минеральной костной болезни при хронической болезни почек (МКБ-ХБП) Fig. 1. Pathogenesis of mineral bone disease (MBD) — chronical kidney disease (CKD)
Развивающаяся при гиперпаратиреозе остеомаляция повышает риск переломов в 4 раза, что создает предпосылки для повреждения коленных и тазобедренных суставов с последующей потребностью в эндопротезировании [7-9]. Указанные патогенетические механизмы ассоциируются с классическим вариантом МКБ-ХБП, сопровождающимся гиперпаратиреозом и высокой интенсивностью метаболизма костной ткани (high turnover). В то же время, все чаще у пациентов на диализе отмечается низкий уровень ПТГ, секреция которого подавляется применением кальций содержащих препаратов, связывающих фосфат в кишечнике (фосфат-биндеров) и высоких доз витамина D, применяемых для лечения почечной остеодистро-фии. Данная ситуация характеризуется низким обменом костной ткани (low turnover) и называется адинамической болезнью кости. Диагностика вариантов МКБ-ХБП регламентируется рекомендацией KDIGO: У пациентов с ХБП стадии 3-5D мы предлагаем ориентироваться на уровни ПТГ или костно-специфической щелочной фосфатазы при определении скорости обмена кости, так как значительное повышение или понижение этих показателей хорошо коррелирует с типом остеодис-трофии [5].
Помимо костно-минеральных нарушений, у больных с тХБП и гиперпаратиреозом часто отмечаются очаги внекостной кальцификации, в частности, кальцификации аорты и коронарных артерий, что может приводить к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, служащих основной причиной смерти пациентов и способных вызвать серьезные осложнения в послеоперационном периоде [5, 10].
Клинически МКБ-ХБП длительное время может протекать бессимптомно, но с прогрессирующим снижением почечной функции возникают боль, искривление нижних конечностей (чаще вальгус-ное) и повышенный риск переломов [7, 8].
Лечение МКБ-ХБП носит комплексный характер, направленный на коррекцию подлежащих метаболических нарушений. В додиализной стадии начинают с ограничения фосфата в диете путем уменьшения потребления животного белка. Если регистрируется гиперфосфатемия при отсутствии гиперкальциемии, назначают фосфат-биндеры (карбонат кальция) с нагрузкой кальцием не более 1,5 г в день. При гиперкальциемии или адинами-ческой болезни кости показано применение в качестве фосфат-биндеров севеламера или карбоната лантана [5, 11].
Уровни ПТГ, превышающие норму более чем в 3-6 раз, требуют назначения препаратов витамина D — альфакальцидола или кальцитриола. При невозможности их применения из-за побочных эффектов, в первую очередь гиперкальцие-
мии возможно назначение кальцимиметиков (ци-накальцет), подавляющих ПТГ за счет активации кальций-чувствительных рецепторов паращито-видных желез. В редких случаях, при выраженной гипертрофии паращитовидной железы и рефрактерных к лечению гиперкальциемии и гипер-фосфатемии выполняется паратиреоидэктомия. Рекомендации KDIGO [5] допускают использование бифосфонатов на ранних (I—III) стадиях ХБП, основываясь на схожести происходящих изменений с постменопаузальным остеопорозом, однако данных об их эффективности у больных на гемодиализе не имеется.
во всех случаях, при лечении ренальной остео-дистрофии необходим регулярный контроль уровней кальция, фосфата, щелочной фосфатазы и ПТГ. В некоторых случаях требуется радиологической исследование костного скелета и даже биопсия гребня подвздошной кости для определения типа и тяжести костного повреждения [12].
Рекомендации KDIGO [5] предписывают: У пациентов с ХБП стадии 3-5D целесообразно выполнять биопсию кости в следующих случаях: необъяснимые переломы, непрерывные боли в костях, необъясненная гиперкальциемия, необъясненная гипофосфатемия, возможная алюминиевая интоксикация, а также планирующаяся терапия би-фосфонатами. В этом отношении представляется перспективным гистологическое исследование интраоперационного материала кости, полученного при эндопротезировании. Это могло бы позволить установить взаимосвязь типа и интенсивности нарушений костного метаболизма с риском осложнений эндопротезирования.
Несмотря на адекватное лечение МКБ-ХБП, редко удается достигнуть удовлетворительных результатов, и развивается тяжелое повреждение костной ткани, сопровождающееся рисками переломов. В исследовании A.M. Ball с соавторами проанализированы данные более чем 100 000 пациентов из листа ожидания почечной трансплантации [8]. Частота переломов бедра у диализных больных составила 2,9 случаев на 1000 пациентов в год. У реципиентов почечного трансплантата в ближайший период после пересадки она достигала 3,3 случаев на 1000 больных в год (риск на 34% выше), что связывается с длительным предшествовавшим диализом и необходимостью применения корти-костероидов. Однако в дальнейшем эта частота уменьшалась на 1% в месяц, и к 3-му году после пересадки риски сравнялись. Каждые последующие 10 лет возраста увеличивали риск переломов на 55%. Столь высокий риск переломов создает предпосылки для изучения эффективности ТэТс и ТЭКС как оптимальных методов лечения дегенеративных и травматических повреждений суставов у больных с тХБП в большинстве случаев.
Первые работы, посвященные этой проблеме, содержали результаты наблюдений за немногочисленными группами пациентов, редко превышающими 30 человек. Первые сообщения отличались пессимизмом. Так, в работе Б.Р. Sakalkale с соавторами сообщалось о 58% летальности и высокой частоте хирургических осложнений [13]. В публикации Н.Е. Тоотеу при ТЭТС с использованием эндопротезов цементной фиксации у 15 больных (24 операции) на диализе отмечена высокая смертность (1 периоперационно, 40% в средние сроки 3 года после операции) [14]. Среднее время до ревизии сустава составило 7 лет. В 14 из 24 случаев отмечено расшатывание эндопротеза. Осложненное течение наблюдалось в отношении 16 (66%) ТЭТС. Наиболее значимыми ортопедическими осложнениями были перелом бедренной кости во время ревизии, перелом через 2 мес. после ревизии, дислокация во время судорог, смещение чашки, потребовавшее повторного цементирования, смерть от генерализованного сепсиса. Качество жизни диализных больных с ТЭТС было существенно хуже, чем у больных с остеоартрозом, несмотря на купирование болей и улучшение функции после 22 из 24 операций.
В многоцентровом исследовании ЫеЬегтап с соавторами проанализированы результаты 46 ТЭТС с периодом наблюдения в среднем 4,5 года [15]. Установлено, что пациенты на ПГД по сравнению с реципиентами почечного трансплантата имели большую смертность (45% против 16%), частоту осложнений (38% против 20%) и ревизий (19% против 3%). Это согласуется с результатом и выводами более поздней работы Р.К. Cavanaugh с соавторами [16].
При использовании эндопротезов бесцементной фиксации при ТЭТС или биполярной геми-артропластики (БГА) у 7 больных (11 операций) на длительном гемодиализе S. Nagoya с соавторами не отметили случаев расшатывания в течение периода наблюдений в среднем около 8 лет, что по мнению авторов отдает преимущество этому методу [17]. Пациенты получали сеанс диализа в день перед операцией с проведением следующего сеанса в сроки не ранее 24 ч, чтобы избежать гепаринизации. Периоперационно в течение 5 дней назначалось профилактическое применение антибиотиков. За период наблюдения умерло 2 из 7 больных от причин, не связанных с операцией.
на сложности эндопротезирования у больных на гемодиализе указывает работа К.Е. Роппшату с соавторами, в которой сопоставляются результаты артропластики коленных и тазобедренных суставов примерно у 3000 диализ-зависимых и 600 не зависимых от диализа больных [18]. У
первых оказалась более высокой внутригоспи-тальная летальность (1,88% против 0,13% для тазобедренных суставов). В два раза чаще наблюдались осложнения и в три раза чаще исходно выявлялся остеонекроз. Сходные соотношения выявлялись у пациентов с эндопротезированием коленных суставов.
в ряде работ продолжено сопоставление результатов тотального эндопротезирования у пациентов на ПГД и после трансплантации почки [19]. В ретроспективном контролируемом исследовании Е. Tornero с соавторами оценены результаты 114 ТЭТС: 20 у 18 больных на ПГД, 18 у 15 больных после трансплантации почки и 76 у 75 пациентов без заболеваний почек (контроль) [20]. Чуть менее половины случаев сопровождались бесцементным методом фиксации. Было установлено, что ранние послеоперационные осложнения (перипротезная инфекция, вывихи эндо-протезов, тромбоз глубоких вен и др.) отмечаются значимо чаще в группах ПГД (40%) и трансплантации (33%) по сравнению с контролем (11,8%). Отсутствовали различия в частоте асептического расшатывания. Перипротезные переломы наблюдались только в группе на ПГД (10%). Больным с тХБП значимо чаще требовались гемотрансфу-зии. Нестабильность эндопротезов в следствие отдаленной перипротезной инфекции оказалась выше у больных с пересаженной почкой, что связывается с постоянной иммуносупрессивной терапией. Как больным на ПГД, так и с пересаженной почкой чаще требовалось ревизионное эндопро-тезирование. Авторы не отметили значимых различий в осложнениях у пациентов с цементной и бесцементной фиксацией протезов.
Схожие задачи ставились в исследовании Р.К. Cavanaugh с соавторами, использовавшем данные американского национального регистра стационарных пациентов за 5 лет [16]. Было отобрано 38 308 больных с ХБП/тХБП и 978 378 больных без болезней почек, перенесших ТэТС или ТэкС. Показано, что количество пациентов с тХБП, получивших эндопротезирование, ежегодно увеличивается на 13,5%. Более 3,5% всех процедур артропластики и около 6% ревизий в США выполнено лицам с ХБП/тХБП. У этих больных отмечена повышенная частота коморбидных состояний, в т.ч. застойной сердечной недостаточности (12,9%) и диабета (10,1%). У пациентов без ХБП эти показатели составили соответственно 2,4% и 1,2%. Расчеты показали, что больные на ПГД имеют максимальный риск раневой инфекции, тромбоза глубоких вен и ревизий сустава при ТэТС по сравнению с пациентами без ПГД. У диализных больных по сравнению с реципиентами почечного трансплантата эти риски также оказались выше, равно как и показатели госпитальной смертности
и длительности госпитализации (6 против 3 дней). Потребность в гемотрансфузиях у больных на ПГД была в 4 раза выше, чем у больных без заболевания почек, и в 2 раза выше, чем при додиализной ХБП. Если в целом частота раневых осложнений была выше при ТЭТС, чем при ТЭКС, то риск раневой инфекции при ТэКс оказался выше, чем при ТэТс. Авторы делают вывод о необходимости оптимизации периоперационной терапии и предпочтении выполнения трансплантации почки до артропла-стики, учитывая меньшее количество осложнений по сравнению с пациентами на ПГД.
Результаты 18 ТЭКС у 15 больных на ПГД проанализированы J.-H. Chen с соавторами [21]. Использовался метод цементной фиксации с содержащим антибиотик цементом. Период наблюдения составил в среднем 25 (6-59) мес. Авторы не отметили смертей за весь период наблюдения, наблюдали значительное улучшение функции суставов. В раннем периоде наблюдений был лишь один случай пневмонии, в отдаленном — по одному случаю сепсиса, инсульта и инфаркта миокарда. Не отмечено случаев глубокой перипротезной инфекции или расшатывания компонентов эндопротеза. Авторы делают вывод об эффективности использования цемента с антибиотиком.
Одной из ведущих причин развития тХБП является сахарный диабет (СД). Сам по себе являясь существенным фактором риска хирургических осложнений, СД в сочетании с ХБП может привести к дополнительным сложностям. Исследование результатов артропластики у больных с СД и ХБП опубликовано B.J. Kildow с соавторами [22], использовавших американскую национальную базу данных. Оценены результаты ТЭТС у 26,7 тыс. больных диабетом и ХБП, 2,5 тыс. с диабетом на гемодиализе и 0,9 тыс. с диабетом после трансплантации почек. Рассматривались риски инфаркта миокарда (ИМ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭлА), тромбоза глубоких вен (ТГВ), инсульта, пневмонии и необходимости гемотрансфузий, хирургических осложнений: перипротезной инфекции, вывихов эндопротезов, перипротезных переломов, ревизий.
Оценка риска развития осложнений через 30, 90 дней и 2 года после операции показала их меньшую частоту у больных после трансплантации почки по сравнению с больными на гемодиализе. В первые 30 дней после операции риск осложнений во всех группах, за исключением ИМ и ТЭлА в группе пациентов после трансплантации, оказался значимо выше. При сравнении групп на пациентов гемодиализе и после трансплантации у последних оказался более высоким риск инсульта, сепсиса, ТЭЛА и ТГВ. У больных на ПГД был выше риск ИМ, пневмонии и гемотрансфузий (рис. 2) [22].
через 90 дней во всех группах по сравнению с контролем риск хирургических осложнений, за исключением перипротезных инфекций, переломов и ревизий, у пациентов после трансплантации почки оказался выше. У пациентов на гемодиализе по сравнению с пациентами, перенесшими трансплантацию, был выше риск ревизий, перипротез-ных переломов и инфекций. Аналогичное распределение наблюдалось и через 2 года, однако риск хирургических осложнений у реципиентов трансплантата оказался даже ниже, чем у пациентов с додиализной ХБП.
Ряд публикаций касаются вопросов риска развития острого почечного повреждения у больных с додиализными стадиями ХБП, подвергшихся артропластике. В исследовании B.K. Hassan с соавторами [23] у 702 пациентов после ТЭКС частота развития умеренной и тяжелой почечной недостаточности составила 9,7%. К факторам риска отнесены возраст, мужской пол, интраоперацион-ная гипотензия, артериальная гипертензия, общая анестезия и профилактическое назначение ди-клоксациллина. У 1,2% острое почечное повреждение перешло в хроническое.
Суммируя данные многочисленных наблюдений за пациентами, подвергшимися артропла-стике и имевшими отягощенный преморбидный статус, B. Voss с соавторами [2] рекомендуют учитывать характер почечной патологии, проводить тщательную коррекцию электролитных нарушений, лечение ренальной анемии, контроль показателей коагуляции и диализного режима. В их работе также упоминается высокий риск развития острой почечной недостаточности после артропластики у пациентов с предиализными стадиями ХБП. В связи с этим рекомендуется избегать назначения нефротоксичных препаратов.
Таким образом, пациенты с ХБП и почечной остеодистрофией или МКБ-ХБП имеют повышенный риск возникновения переломов и повреждений крупных суставов с последующей потребностью в эндопротезировании крупных суставов. При ТЭКС и ТЭТС в подобных случаях используется как цементная, так и бесцементная фиксация эндопротезов. Для пациентов на гемодиализе, по данным многочисленных исследований, характерны большая длительность госпитализации, больший процент сердечно-сосудистых, неврологических, тромботических, инфекционных, геморрагических и других общетерапевтических осложнений, в совокупности приводящих к большей летальности по сравнению с популяцией без ХБП [24-26]. Сообщается также о существенно большей частоте таких хирургических осложнений, как перипротезная инфекция и переломы, расшатывание компонентов эндопротезов и необходимость ревизий.
30 дней
Осложнения по подгруппам
1. Сахарный диабет (СД) + ТЭТС Инфаркт миокарда
Инсульт
Пневмония
Сепсис
Гемотрансфузии Легочная эмболия Тромбоз глубоких вен
2. СД + Хроническая болезнь почек + ТЭТС Инфаркт миокарда
Инсульт
Пневмония
Сепсис
Гемотрансфузии Легочная эмболия Тромбоз глубоких вен
3. СД + Программный гемодиализ + ТЭТС Инфаркт миокарда
Инсульт
Пневмония
Сепсис
Гемотрансфузии Легочная эмболия Тромбоз глубоких вен
4. СД + Трансплантированная почка + ТЭТС Инфаркт миокарда
Инсульт
Пневмония
Сепсис
Гемотрансфузии Легочная эмболия Тромбоз глубоких вен
Частота осложнений (95% ДИ)
4,38 (3,33; 5,77) 5,55 (4,21; 7,30) 3,47 (2,93; 4,11) 5,20 (3,76; 7,20) 5,38 (4,97; 5,83) 2,77 (2,18; 3,53) 2,26 (1,98; 2,58)
6,79 (4,90; 9,41) 4,96 (3,63; 6,77) 6,64 (5,28; 8,35) 8,88 (5,85; 13,48) 7,07 (6,32; 7,92) 2,88 (2,08; 3,98) 2,38 (1,97; 2,88)
13,75 (5,27; 35,84) 10,55 (3,95; 28,14) 31,61 (12,67; 78,85) 13,75 (5,27; 35,84) 12,15 (8,69; 16,98) 0,87 (0,32; 2,40) 2,06 (1,22; 3,48)
2.39 (0,99; 5,77) 26,27 (1,45; 475,60) 9,70 (3,63; 25,92) 50,44 (2,95; 861,61) 11,20 (6,36; 19,73) 4,79 (1,63; 14,06)
2.40 (1,17; 4,93)
~г
30
0,05
1
Частота осложнений (95% ДИ)
Рис. 2. Частота общих осложнений у больных без ХБП, с ХБП, с тХБП на гемодиализе и с трансплантированной почкой [22]
Fig. 2. Complications in patients without chronic kidney disease, with chronic kidney disease, with terminal stage of chronic kidney disease on hemodialysis and with transplanted kidney [22]
несмотря на значимые клинические проблемы при артропластике у больных с ХБП, особенно у получающих лечение гемодиализом, этот вид ортопедической помощи нуждается в дальнейшем распространении, будучи высоко востребованным. Для улучшения результатов эндопроте-зирования необходима тщательная диагностика костно-минеральных нарушений и их коррекция с использованием фосфат-связывающих препаратов, альфа-кальцидола, кальцимиметиков и др. Следует провести терапевтические мероприятия
по повышению эффективности лечения реналь-ной анемии (препараты эритропоэтина, железа), инфекции, артериальной гипертензии и электролитных расстройств. Особое внимание должно уделяться планированию пред- и послеоперационной терапии гемодиализом [27].
По данным D. Lieu с соавторами [28] (табл.) и других авторов [16, 19], исходы эндопротезиро-вания у реципиентов почечного трансплантата лучше, чем у пациентов, получающих диализ.
Таблица
Частота осложнений у пациентов с тХБп на пгд и пациентов с трансплантированной почкой [28] Complications rate in patients groups with terminal chronic kidney disease on long term hemodialysis and with transplanted kidney [28]
Осложнения Гемодиализ Трансплантированная почка
Смертность (количество (%) пациентов) 12 мес. Общая смертность Среднее время до смертности (мес.) Смертность, связанная с ТЭТС 8/128 (6,3) 43/128 (33,6) 39,1 (в 6 исследованиях) 7/128 (5,5) 18/406 (4,4) 103/406 (25,4) 63 (в 4 исследованиях) 7/406 (1,7)
Ревизии (количество (%) эндопротезов) 12 мес. За все время Среднее время до ревизии (мес.) 4/153 (2,6) 25/153 (16,3) 83 (в 2 исследованиях) 10/602 (1,7) 96/602 (15,9) 88 (в 6 исследованиях)
Глубокая перипротезная инфекция (количество (%) эндопротезов) 12 мес. За все время 4/153 (2,6) 13/153 (8,5) 11/602 (1,8) 27/602 (475)
Асептическая нестабильность (количество (%) эндопротезов) Вертлужный компонент Бедренный компонент все компоненты (вертлужный или бедренный или оба) 15/153 13/153 26/153 (17) 33/602 29/602 98/602 (16,3)
Вывихи (количество (%) эндопротезов) 10/153 (6,5) 36/602 (6,0)
У пациентов с высоким риском осложнений артропластику можно отложить до посттрансплантационной стадии. Так или иначе, эндопро-тезирование у больных на гемодиализе должно осуществляться в условиях многопрофильной больницы, в составе которой, помимо отделения гемодиализа с высококвалифицированными нефрологами, должны быть отделения сосудистой хирургии, реанимации, кардиологии и эндокринологии, для успешного лечения возможных пери-операционных осложнений, динамического совместного наблюдения и коррекции терапии.
Конфликт интересов: не заявлен.
источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.
литература [References]
1. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Донченко C.B., Рукин Я.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста. Врач. 2007;(5):60-63. Kavalerskii G.M., Murylev V.Yu., Yakimov L.A., Donchenko S.V., Rukin Ya.A. [Endoprosthetics of the hip joint in patients of elderly and senile age].Vrach [The Doctor]. 2007;(5):60-63. (in Russian).
2. Voss B., Kurdi A., Skopec A., Saleh J., El-Othmani M.M., Lane J.M. et al. Renal and gastrointestinal considerations in joint replacement surgery. J Nat Sci. 2015;1(2):e46.
3. Go A.S., Chertow G.M., Fan D., McCulloch C.E., Hsu C.Y. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. New Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305.
4. Martin K.J., Olgaard K., Coburn J.W., Coen G.M., Fukagawa M., Langman C. et al. Diagnosis, assessment, and treatment of bone turnover abnormalities in renal osteodystrophy. Am J Kidney Dis. 2004;43(3):558-565.
5. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3): S1-201.
6. Cunningham J., Sprague S.M., on behalf of the Osteoporosis Work Group. Osteoporosis in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43(3):566-571.
7. Miller P.D. Chronic kidney disease and the skeleton. Bone Res. 2014;2:14044. DOI: 10.1038/boneres.2014.44.
8. Ball A.M., Gillen D.L., Sherrard D., Weiss N.S, Emerson S.S., Seliger S.L. et al. Risk of hip fracture among dialysis and renal transplant recipients. JAMA. 2002;288(23):3014-3018.
9. Lin Z.Z., Wang J.J., Chung C.R., Huang P.C., Su B.A., Cheng K.C. et al. Epidemiology and mortality of hip fracture among patients on dialysis: Taiwan National Cohort Study. Bone. 2014;64:235-239.
DOI: 10.1016/j.bone.2014.04.017.
10. Mathew A., Devereaux P.J., O'Hare A., Tonelli M., Thiessen-Philbrook H., Nevis I.F. et al. Chronic kidney disease and postoperative mortality: a systematic review
and meta-analysis. Kidney int. 2008;73(9):1069-1081. DOI: 10.1038/ki.2008.29.
11. RufK.M.,CliffordT.Managementofchronickidneydisease-mineral bone disorder. Orthopedics. 2010;33(2):98-101. DOI: 10.3928/01477447-20100104-20.
12. Trueba D., Sawaya B.P., Mawad H., Malluche H.H. Bone biopsy: indications, techniques, and complications. SeminDial. 2003;16(4):341-345.
13. Sakalkale D.P., Hozack W.J., Rothman R.H. Total hip arthroplasty in patients on long-term renal dialysis. J Arthroplasty. 1999;14(5):571-575.
14. Toomey, H.E., Toomey, S.D. Hip arthroplasty in chronic dialysis patients. J Arthroplasty. 1998;13(6):647.
15. Lieberman, J.R., Fuchs, M.D., Haas, S.B., Garvin K.L., Goldstock L., Gupta R. et al. Hip arthroplasty in patients with chronic renal failure. J Arthroplasty. 1995;10(2):191-195.
16. Cavanaugh P.K., Chen A.F., Rasouli M.R., Post Z.D., Orozco F.R,. Ong A.C. Complications and mortality in chronic renal failure patients undergoing total joint arthroplasty: a comparison between dialysis and renal transplant patients. J Arthroplasty. 2016;31(2):465-472. DOI: 10.1016/j.arth.2015.09.003.
17. Nagoya S., Nagao M., Takada J., Kuwabara H., Kaya M., Yamashita T. Efficacy of cementless total hip arthroplasty in patients on long-term hemodialysis. J Arthroplasty. 2005;20(1):66-71.
DOI: 10.1016/j.arth.2004.09.055.
18. Ponnusamy K.E., Jain A., Thakkar S.C., Sterling R.S., Skolasky R.L., Khanuja H.S. Inpatient mortality and morbidity for dialysis-dependent patients undergoing primary total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(16):1326-1332.
DOI: 10.2106/JBJS.N.01301.
19. Shrader M.W., Schall D., Parvizi J., McCarthy J.T., Lewallen D.G. Total hip arthroplasty in patients with renal failure: a comparison between transplant and dialysis patients. J Arthroplasty. 2006;21(3):324-329.
20. Tornero E., Cofan F., Reategui D., Gracia-Toledo M., Campistol J.M., Riba J. et al. Outcomes of hip arthroplasty in patients with end-stage renal disease: a retrospective, controlled study. Int JAdv JointReconstr. 2015;1:11-18.
21. Chen J-H., Kuo F.-C., Wang J-W. Total Knee Arthroplasty in Patients with Dialysis: Early Complications and Mortality. Biomed J. 2014;37(2):84-89.
DOI: 10.4103/2319-4170.117897.
22. Kildow B.J., Agaba P., Moore B.F., Hallows R.K., Bolognesi M.P., Seyler T.M. Postoperative impact of diabetes, chronic kidney disease, hemodialysis, and renal transplant after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2017;32(9S):S135-S140.e1.
DOI: 10.1016/j.arth.2017.01.018.
23. Hassan B., Sahlstrom A., Dessau R. Risk factors for renal dysfunction after total knee joint replacement. Acta Orthop Belg. 2015;81(4):647-653.
24. Ackland G.L., Moran N., Cone S., Grocott M.P., Mythen M.G. Chronic kidney disease and postoperative morbidity after elective orthopedic surgery. Anesth Analg. 2011;112(6):1375-1381.
DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181ee8456.
25. Craig R.G., Hunter J.M. Recent developments in the perioperative management of adult patients with chronic kidney disease. British journal of anaesthesia. 2008;101(3):296-310. DOI: 10.1093/bja/aen203.
26. Foley R.N., Wang C., Collins A.J. Cardiovascular risk factor profiles and kidney function stage in the US general population: the NHANES III study. Mayo Clin Proc. 2005;80(10):1270-1277.
27. Кавелерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А., Шутов Е.В., Цыгин Н.А. Тотальное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава у больных находящихся на хроническом гемодиализе. В кн.: Избранные вопросы хирургии тазобедренного сустава. СПб.; 2016. С. 178-184.
Kavelerskii G.M., Murylev V.Yu., Rukin Ya.A., Shutov E.V., Tsygin N.A. [Total hip arthroplasty in patients on chronic hemodialysis]. In: Izbrannye voprosy khirurgii tazobedrennogo sustava [Selected issues of hip joint surgery]. St. Petersburg; 2016. pp. 178-184. (in Russian).
28. Lieu D., Harris I.A., Naylor J.M., Mittal R. Review Article: Total hip replacement in haemodialysis or renal transplant patients. J Orthop Surg. 2014;22(3):393-398. DOI: 10.1177/230949901402200325
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мурылев Валерий Юрьевич — д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, Первый Московский ГМУ им. И.М. Сеченова МЗ России; заведующий Московским городским центром эндопротезирования на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва
Цыгин Николай Алексеевич — врач травматолог-ортопед ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина»; аспирант травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, Первый Московский ГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ России, Москва
Шутов Евгений Викторович — д-р мед. наук, заведующий отделением диализа ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва
Жучков Александр Геннадьевич — канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед Московского городского центра эндопротезирования на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва
Рукин Ярослав Алексеевич — канд. мед. наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, Первый Московский ГМУ им. И.М. Сеченова МЗ России, Москва
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Valery Yu. Murylev — Dr. Sci (Med), professor of Department of Traumatology, Orthopaedics and Disaster Surgery, Sechenov First Moscow State Medical University; head of Moscow City Arthroplasty Centre, Botkin Moscow City Hospital, Moscow, Russian Federation
Nikolai A. Tsygin — orthopaedic surgeon, Botkin Moscow City Hospital; PhD student, Sechenov First Moscow State Medical university, Moscow, Russian Federation
Evgenii V. Shutov — Dr. Sci (Med), head of Dialysis Department, Botkin Moscow City Hospital, Moscow, Russian Federation
Aleksandr G. Zhuchkov — Cand. Sci. (Med), orthopaedic surgeon, Moscow City Arthroplasty Centre, Botkin Moscow City Hospital, Moscow, Russian Federation
Yaroslav A. Rukin — Cand. Sci. (Med), assistant professor, Department of Traumatology, Orthopaedics and Disaster Surgery, Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
