CC BY
114
Клинические исследования и опыт в онкологии
© К.Г. Жестков, Р.Т. Ядута, 2016
УДК 616.25-006.32-089.87
торакоскопическая плеврэктомия и декортикация при метастатическом плеврите: аспекты хирургической техники
к.Г. жестков, р.т. Ядута
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва
thoracoscope pleurectomy decortication
with metastatic pleurisy: aspects of surgical techniques
K.G. Zhestkov, R.T. Yaduta
Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Russian Ministry of Healthcare, Moscow
ядута руслан Тарасович — аспирант кафедры торакальной хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ
125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел. +7-925-024-06-54, e-mail: yadutarus@me.com
Yaduta R.T. — postgraduate student of the Department of Thoracic Surgery of the Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Russian Ministry of Healthcare
2/1 Barrikadnaya St., Moscow, Russian Federation, 125993, tel. +7-925-024-06-54, e-mail: yadutarus@me.com
Реферат. По данным мировой литературы, удельный вес метастатического плеврита остается очень высоким. Наличие плеврита является основным фактором снижающим качество жизни пациентов, а продолжение комбинированной противоопухолевой терапии возможно лишь после эвакуации экссудата. Тенденцией последних лет становится активная хирургическая тактика при метастатическом плеврите. На основании проведенного исследования на кадаверном материале предложена усовершенствованная техника торакоскопической плеврэктомии и декортикации легкого, которая была апробирована в клинической практике как вариант циторедуктивной операции и способа облитерации плевральной полости у пациентов с метастатическим плевритом.
Ключевые слова: метастатический плеврит, облитерация плевральной полости, VATS P/D.
Abstract. According to world literature, the proportion of metastatic pleurisy remains very high. The presence of pleurisy is a key factor in lowering the quality of life of patients, and the continuation of the combined anti-tumor therapy is possible after the evacuation of fluid. The trend of recent years becomes active surgical tactics in metastatic pleurisy. On the basis of studies in cadaver material offered advanced equipment thoracoscopic pleurectomy and decortication of the lung, which has been tested in clinical practice, as a variant of cytoreductive surgery and method of obliteration of the pleural cavity in patients with metastatic pleurisy.
Key words: metastatic pleural effusion, pleural cavity obliteration, VATS P/D.
Введение
Злокачественный плеврит — это синдром скопления экссудата в плевральной полости при первичном (мезотелиоме), либо при вторичном опухолевом поражении плевры. Заболеваемость злокачественной мезотелиомой плевры составляет около 2/100000 случаев каждый год в Европе и около 1.1/100000 случаев каждый год в США [5]. Развитие же метастатического плеврита при вторичном поражении плевры в Европе достигает примерно от 375 000 до 400 000 пациентов
в год [9]. По сводным данным литературы, удельный вес плевритов в структуре пульмонологических заболеваний составляет 3,4-3,8%. Среди всех плевральных выпотов опухолевые составляют 15-20%. Самыми частыми причинами опухолевого плеврита являются: рак легкого — 34%, рак молочной железы — 33%, лимфомы — 18%, рак яичника — 7%, опухоли желудочно-кишечного тракта, рак почек — по 2% [2, 11]. Причиной образования экссудата в плевральной полости при опухолях может быть как непосредственно опухолевое поражение плевры, ее лимфатических со-
судов, так и связанное с опосредованным действием опухоли на гидродинамику плевральной жидкости.
Патогномоничных симптомов плеврита не существует, однако наиболее частыми являются одышка, боль в грудной клетке, кашель, которые и обуславливают значительное снижение качества жизни. Следует отметить, что у 25% пациентов плеврит протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании [8]. При наличии значимого количества экссудата в плевральной полости, пациенты могут продолжать курсы химиолу-чевой терапии лишь после эвакуации экссудата, что достигается при помощи пункции плевральной полости. Метастатический плеврит характеризуется упорно рецидивирующим течением, в связи с чем пункции приходится выполнять многократно, что повышает риск развития осложнений связанных с манипуляцией (инфицирование, кровотечение, пневмоторакс).
Тенденцией последних лет стала активная хирургическая тактика при мезотелиоме [6]. Такой подход подразумевает выполнение расширенной операции — экстраплевральной пневмонэктомии — операции, при которой выполняется одномоментное удаление пораженного легкого, висцеральной и париетальной плевры, перикарда с перикардиальной жировой клетчаткой и диафрагмой. Исторически, основные технические приемы этой операции были разработаны во фтизиохирургии, где широко применялись экстраплевральные и экстрафасциальные способы доступа при туберкулезной эмпиеме.
Эффективность таких операций при мезотелиоме дала возможность по другому взглянуть и на перспективы хирургического лечения метастатического плеврита, однако, в этом случае предпочтение отдается менее травматичному, хотя и менее радикальному виду операции — плеврэктомии и декортикации [12].
Следует отметить, что с течением времени аналогичный подход возобладал и в хирургии мезотелио-мы. Так, в своей статье Loïc Lang-Lazdunski наглядно демонстрирует преимущество открытой плеврэк-томии/декортикации легкого (P/D) над экстраплевральной (экстрафасциальной) пневмонэктомией (EPP). Авторы получили статистически достоверные данные (р=0.004), увеличения медианы общей выживаемости после хирургического лечения, которая составила 23 месяца против 12.8 мес. соответственно [6]. Анализ этих данных был взят за основу модификации хирургической методики при лечении пациентов с вторичным опухолевым поражением плевры.
Целью настоящей работы является разработка техники торакоскопической плеврэктомии и декортикации легкого (VATS P/D) как циторедуктивной операции, одновременно позволяющей достичь облитерации плевральной полости.
Материал и методы
Для разработки техники VATS P/D было выполнено исследование на 3 трупах. В ходе исследования определяли углы зрения и действия, глубину действия при различном расположении торакопортов в левой и правой плевральных полостях. Основной принцип эндохирургического доступа к органам грудной полости — принцип рабочей пирамиды — был сформулирован W.T. Broun. Основанием пирамиды является грудная стенка, углы основания составляют точки введения торакопортов, вершиной пирамиды является зона операционного действия. Для оценки качества торакоскопического доступа мы пользовались критериями А.Ю. Созон-Ярошевича в модификациях А.А. Бондарева для эндоскопической хирургии [1]. Общее количество измерений составило 54 параметра, по 3 вышеуказанных критерия, по трем линиям, с обеих сторон, у трех трупов с различными конституциональным сложением.
Проведенное исследование на кадаверном материале установило, что оптимальной точкой для введения торакоскопа является 4-5 межреберье по средне-подмышечной линии, из которой, при использовании 30 градусной оптики, возможна адекватная визуализация всех отделов плевральной полости. Установку манипуляционных портов выполняли по передней и задней подмышечным линиям с 4-го по 7-е, и с 5-го по 8-е межреберья соответственно.
При работе в верхних отделах плевральной полости отмечали, что угол наклона инструмента составляет от 20 до 600 вне зависимости от стороны операции, при постановке торакопортов соответственно сверху вниз. Углы наклона осей инструментов составили 40700, углы операционного действия — 30-450, что являлось комфортным для технического выполнения операции.
При сохранении триангулярной позиции отмечали, что вариабельными между собой могут быть все точки доступа, однако, чем выше постановка вспомогательных торакопортов, тем сложнее манипулировать в нижних отделах плевральной полости. Это связано с тем, что и угол операционного действия, и угол наклона оси инструмента по отношению к торакоско-
пу превышает 900. Технические трудности особенно заметны при необходимости резекции диафрагмы.
Анализ различных вариантов расположения ма-нипуляционных троакаров показал оптимальное расположение торакопортов в проекции переднего и заднего диафрагмальных синусов для пациентов с различным конституциональным сложением. Также эти точки в конце операции используются для дренирования плевральной полости.
В дальнейшем разработанная методика применена в клинической практике у одиннадцати пациентов, которые были включены в исследование в соответствии с ранее предложенными нами критериями отбора пациентов для VATS P/D [3]:
• Впервые выявленный метастатический плеврит;
• Слабый или отсутствие лечебного эффекта от проведения химиотерапии, наличие противопоказаний к ХТ;
• Полное расправление легкого после эвакуации содержимого плевральной полости;
• Односторонний характер поражения плевры;
• Отсутствие отдаленного метастазирования;
• 70-90 баллов по шкале Карновского, 0-2 балла по шкале ECOG WHO, до 9 баллов по шкале SAPS;
• Высокие функциональные резервы;
• Макроскопически не визуализированное или локальное поражение плевры при торакоскопии;
• Ожидаемая продолжительность жизни более 6 месяцев.
Усовершенствованный вариант техники VATs P/D
С целью достижения селективной (однолегочной) вентиляции легких мы используем двухпросветную эндотрахеальную интубацию. Положение пациента на операционном столе — на здоровом боку с подложенным ретракционным валиком, а рука со стороны операции отводится на подставке к голове. Такое по-
рис. 1. Интраоперационная ревизия плевральной полости
ложение позволяет добиться удобного доступа к боковой поверхности грудной клетки с максимальным разведением межреберных промежутков. Это облегчает установку торакопортов и снижает риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, проходящего по нижнему краю ребер, что, в свою очередь, уменьшает болевой синдром в послеоперационном периоде [7]. Используем два монитора, располагающихся друг напротив друга по обеим сторонам от пациента.
В своей практике мы придерживаемся мультимо-дального подхода в аналгезии. Общий эндотрахеальный наркоз дополняется элементами местной анестезии. Перед разрезом кожи выполняем инъекцию 15-20 мл — 0,5 % раствора Ропивакаина (Наропин) в местах установки торакопортов, а в ходе торакоскопии выполняем проводниковую анестезию межреберных нервов. Поочередно, в области головок ребер, выполняем инъекцию межреберья эндоскопической иглой, с инстилляцией 10 мл — 0,5% раствора Ропивакаина. Такой подход также способствует снижению послеоперационной боли и ускорению реабилитации пациентов.
Первый порт, для торакоскопа, устанавливаем по средне-подмышечной линии (4-5 межреберье). Еще два порта устанавливаются под контролем зрения в диафрагмальных синусах (по передней и задней подмышечным линиям в 6-8 межреберьях).
Производим визуальную оценку плевральной полости: степень и объем поражения плевры. В случае наличия экссудата (рис. 1) производим его эвакуацию с помощью эндоскопического отсоса.
В дальнейшем материал отправляем на плановое цитологическое исследование. Для более безопасной сепарации париетальной плевры, мы используем гидропрепаровку. При помощи эндоскопической иглы выполняем инстилляцию стерильного физиологического раствора в межреберные промежутки (рис. 2).
рис. 2. Гидропрепаровка париетальной плевры
После отхождения плевры от мягких тканей, с помощью коагуляционного крючка выполняем плевро-томию в сагитальной плоскости от заднего диафраг-мального синуса над вертебро-костальном углом через верхнюю апертуру, и до переднего диафраг-мального синуса (рис. 3).
По ретростернальной поверхности ориентиром является внутренний грудной сосудистый пучок. После того как границы плеврэктомии будут определены, жестким эндоскопическим зажимом захватывается плевра и вращающими движениями производится ее накручивание на инструмент (рис. 4).
Такая техника, во-первых, позволяет визуально контролировать отделение плевры от грудной стенки, так как это является самым травматичным этапом операции, сопряженным с повышенным риском кровотечения. Во-вторых, скрученный на инструменте лоскут плевры не закрывает обзор для торакоскопа. Удаление плевры происходит по ранее коагулированной границе, что снижает риск повреждения магистральных сосудов или нервных стволов. Удаленную костальную плевру помещаем в контейнер и извлекаем через один из торакопортов. Сразу же после извлечения препарата следует осмотреть всю раневую поверхность на предмет продолжающегося кровотечения (рис. 5).
В зависимости от интраоперационной картины объем операции может быть расширен. При необходимости выполняем резекцию перикарда, легкого, диафрагмы, медиастинальную и ретростернальную лимфаденэктомию. Декортикацию легкого целесообразно выполнять при наличии распространенного канцероматоза висцеральной плевры. Декортикация легкого наиболее скрупулезный этап операции. Удаление висцеральной плевры выполняем только «мягкими» инструментами и тупферами. Следует помнить,
рис. 3. Плевротомия
что после декортикации риск недостаточности аэростаза в послеоперационном периоде крайне высок.
В завершении операции, мы рекомендуем выполнить многократное промывание плевральной полости стерильным раствором антисептика. После санации плевральной полости устанавливаем дренажи 24-30 Fr. через манипуляционные торакопорты от диа-фрагмального синуса до купола по передней и задней поверхности легкого. В плевральную полость вводим 400-500 мл стерильного физиологического раствора, с целью предотвращения образования сгустков крови и под контролем зрения расправляем легкое. Операцию заканчиваем удалением торакопортов, послойным ушиванием проколов грудной клетки и подключением дренажа к системе активной аспирации воздуха с силой разрежения 15-20 см вод. ст.
результаты и обсуждение
Применение усовершенствованной методики операции VATS P/D было успешным у всех 11 пациентов. Сроки расправления легкого в послеоперационном периоде составили от 1 до 2-х суток (в среднем — 1,09 сут.), а экссудации — 2-4 сут. (в среднем — 2,36 сут.). Один пациент умер в связи с осложнением, не связанным с непосредственно хирургическим вмешательством (тромбоз сосудов единственной почки). Остальные пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. При наблюдении пациентов до 8 месяцев отмечен рецидив плеврита только у одной пациентки. Отграниченное скопление жидкости в области междолевой борозды, не требующее хирургического вмешательства. Полученные результаты позволяют продолжить исследование эффективности усовершенствованной техники VATS P/D как циторедуктивной операции и способа облитерации плевральной полости у пациентов с метастатическим плевритом.
рис. 4. Плеврэктомия
Рис. 5. Контроль гемостаза после удаления плевры
заключение
В настоящее время не существует единого подхода к хирургическому лечению пациентов с метастатическим плевритом, однако имеется тенденция к расширению показаний для радикального хирургического лечения метастатического плеврита [4, 10]. В современной торакальной хирургии VATS P/D является безопасным и воспроизводимым методом паллиативной хирургической помощи пациентам с метастатическим плевритом. Пациентам, у которых ожидаемая продолжительность жизни позволяет выполнение инвазив-ной процедуры. Сообщения о данной методике все больше характеризуются авторами как эффективный способ облитерации плевральной полости при метастатическом плеврите. В ряде случаев, позволяющее выполнить циторедуктивную операцию, а в остальных — сделать комбинированное лечение метастатического плеврита более эффективным, или улучшить качество жизни.
Литература
1. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохи-рургии // Эндоскопическая хирургия. — 2003. — №4. — С. 47-53.
2. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О.,
Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия: Руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство Медицина», 2006. — 391 с.
3. Ядута Р.Т., Жестков К.Г., Барский Б.Г. Лечение метастатического плеврита: критерии выбора хирургической тактики // Врач Скорой Помощи. — 2015. — №1. — С. 23-26.
4. Bell D. et al. A retrospective review of the palliative surgical management ofmalignant, pleural effusions // BMJ suppotlive & palliative care. — 2013. — P. 21.
5. Larson T., Melnikova N., Davis S.I. et al. Incidence and descriptive epidemiology of mesothelioma in the United States, 1999-2002 // Int. J. Occup. Environ. Health. — 2007. — Vol. 13. — P. 398-403.
6. Loïc Lang-Lazdunski et al. Pleurectomy/Decortication is Superior to Extrapleural Pneumonectomy in the Multimodality Management of Patients with Malignant Pleural Mesothelioma // J.Thorac. Oncol. — 2012. — Vol. 7, №4. — P. 737-743.
7. Meuris K. Subtotal pleurectomy by video-assisted thoracic surgery for metastatic pleuritis // Multimed Man Cardiothorac. Surg. — 2012. — Vol. 1. — P. 1-5.
8. Michael I. Lewis et al. Medical management of the thoracic surgery patient. — 2010. — P. 540.
9. Mishra E., Davies H.E., Lee Y.C.G. Malignant pleural disease in primary lung cancer // In: S.G. Spiro, S.M. Janes, R.M. Huber (eds.).—Thoracic Malignancies — Sheffield, UK. European Respiratory Society Journals Ltd. — 2009. — P. 318-335.
10. Roberts M.E. et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline // Thorax. — 2010. — Vol. 65. — Sup. 2. — P. 32-40.
11. Rodriges-Panadero F. et al. Thorcoscopy: general overview and place in the diagnosis and managment of pleural effusion // Eur. Resspir. J. — 2006. — Vol. 28. — P. 409-426.
12. Sahn S.A. Malignant pleural effusions. In: Bouros D., (ed). Pleural Disease. 2nd edn. — New York: Informa Healthcare USA, Inc., 2010. — P. 402-26.
