CC BY
23https://doi.org/10.35336/VA-2019-2-58-61
Е.Б.Полякова, Е.К.Кульбачинская, С.А.Термосесов, Р.Ш.Гарипов, Я.Ю.Волкова, М.А.Школьникова
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ЭПИКАРДИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У РЕБЕНКА С ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ НИКИ Педиатрии им. Ю.Е.Вельтищева, Москва
Приводится клиническое наблюдение торакоскопической имплантации эпикардиальной системы электрокардиостимуляции девочке 3 лет и 8 месяцев с полной атриовентрикулярной блокадой.
Ключевые слова: брадиаритмии, врожденная полная атриовентрикулярная блокада, эпикардиальная электрокардиостимуляция, торакоскопия, торакотомия, дети
Рукопись получена: 17.04.2019 Рецензии получены: 30.04.2019 Принята к публикации: 25.05.2019 Для цитирования: Полякова Е.Б., Кульбачинская Е.К., Термосесов С.А., Гарипов Р.Ш., Волкова Я.Ю., Школь-никова М.А. Торакоскопическая имплантация эпикардиальной системы электрокардиостимуляции у ребенка с полной атриовентрикулярной блокадой // Вестник аритмологии, 2019, Том 26, № 2, с. 58-61; DOI: 10.35336/VA-2019-2-58-61.
E.B.Polyakova, E.K.Kulbachinskaya, S.A.Termosesov, R.Sh.Garipov, Ya.Yu.Volkova, M.A.Shkolnikova
THORACOSCOPIC IMPLANTATION OF AN EPICARDIAL PACEMAKER IN A CHILD WITH COMPLETE ATRIOVENTRICULAR BLOCK Veltishchev Clinical Research Institute of Pediatrics, Moscow
A case report describing thoracoscopic approach for implantation of a cardiac pacemaker in a 3.8 years old girl with complete atrioventricular block is presented.
Key words: bradycardia, congenital complete atrioventricular block, epicardial cardiac stimulation, thoracoscopy, thoracotomy, children
Received: 17.04.2019 Revision Received: 30.04.2019 Accepted: 25.05.2019
For citation: Polyakova E.B., Kulbachinskaya E.K., Termosesov S.A., Garipov R.Sh., Volkova Ya.Yu., Shkolniko-va M.A. Thoracoscopic implantation of an epicardial pacemaker in a child with complete atrioventricular block // Jounal of arrhythmology, 2019, Vol. 26, 2, p. 58-61; DOI: 10.35336/VA-2019-2-58-61.
Полная атриовентрикулярная блокада (ПАВБ) - нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам вследствие структурных или функциональных нарушений в проводящей системе сердца. ПАВБ считается врожденной в случае диагностики заболевания в перинатальном или раннем детском возрасте без связи с другой патологией [1]. Впервые врожденная ПАВБ была описана в работе L.Morquio в 1901 году [2]. Распространенность врожденной ПАВБ у детей достигает 1 на 20000 живорожденных младенцев [3, 4].
Существует ряд факторов, сопутствующих развитию ПАВБ, таких как наличие структурной патологии сердца, аутоиммунное поражение проводящей системы сердца, которое в большинстве случаев связано с наличием системной красной волчанки у ребенка или у его ближайших родственников [3, 5, 6]. Воз-
можность генетической предрасположенности к развитию заболевания подтверждена в ходе ряда исследований [7, 8]. Идиопатическая ПАВБ диагностируется при исключении известных причин её возникновения [1].
Появление клинической симптоматики ПАВБ зависит от этиологии заболевания, наличия сопутствующей
Рис. 1. Фрагмент ЭКГ при поступлении. Регистрируется полная АВ-блокада с частотой сокращений предсердий 88-109 уд/мин, частота сокращения желудочков 57-59 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. QRS=60 мс., QT=440 мс., QTс=436мс. P-зубцы обозначены стрелками.
© Коллектив авторов 2019
патологии, возраста ребенка, степени выраженности бра-дикардии, максимальной продолжительности пауз ритма [6]. Наиболее часто ПАВБ проявляется синкопальными или предсинкопальными состояниями, реже - снижением толерантности к физическим нагрузкам, задержкой физического и психомоторного развития. Нередко ПАВБ протекает бессимптомно и становится случайной находкой на электрокардиограмме (ЭКГ) [9, 10].
Проведение постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС) является общепризнанным методом лечения больных ПАВБ независимо от этиологии заболевания. Было доказано, что имплантация ЭКС повышает качество и продолжительность жизни не только у пациентов с наличием клинических проявлений, но также и у бессимптомных больных [4, 9, 11]. Согласно современным представлениям, у детей весом менее 15 кг предпочтительно эпикардиальное расположение электродов, что позволяет сохранить возможность венозного доступа для дальнейших имплантаций эндокардиальных систем стимуляции [9, 12-15]. По данным разных исследователей частота осложнений при имплантации ЭКС у детей с эпикардиаль-ным расположением электродов достигает 14% [16, 17].
У нашей пациентки была проведена торакоско-пическая имплантация эпикардиальной системы ЭКС. Преимущества торакоскопического доступа неоднократно продемонстрированы у взрослых больных [1820], однако, в литературе нами не выявлено упоминаний о его применении у детей с брадиаритмиями.
Девочка А., 3 лет 8 мес. была госпитализирована в Центр нарушений сердечного ритма НИКИ Педиатрии им. Ю.Е.Вельтищева в мае 2017 года. Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от 2-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в III триместре. Вес при рождении - 3180 г, длина тела - 54 см, оценка по шкале Апгар - 7/8 баллов. Достоверных данных о периоде раннего детского возраста нет. Со слов родителей, отмечалось отставание в физическом и психомоторном развитии по сравнению со сверстниками, а также недостаточные прибавки массы тела.
Анамнез заболевания: впервые нарушение ритма в виде ПАВБ выявлено в возрасте 2-х лет, когда после перенесенного острого респираторного заболе-
Рис. 2. Фрагмент холтеровского мониторирования ЭКГ при поступлении. Постоянно регистрируется полная АВ-блокада. Средняя частота сокращения желудочков в дневное время - 59 уд/мин (норма 99-112 уд/мин), максимальная частота сокращения желудочков 98 уд/мин. Средняя частота сокращения желудочков в ночное время - 44 уд/мин (норма 80-89 уд/мин), минимальная частота сокращения желудочков 39 уд/мин. Средняя частота сокращения желудочков в течение суток - 59 уд/мин (норма 93-105 уд/мин). Максимальная продолжительность пауз ритма 2685 мс (норма до 1300 мс).
вания была выполнена первая в жизни ЭКГ. Ребенок наблюдался по месту жительства, проводились курсы нестероидной противовоспалительной терапии в возрастных дозировках без эффекта.
Наследственность по наличию заболеваний сердечно-сосудистой системы и заболеваний аутоиммунной природы не отягощена.
При осмотре обращали на себя внимание вялость, сниженный эмоциональный фон девочки, ребенок избегал физической активности. Отмечалось дисгармоничное за счет дефицита массы тела физическое развитие пациентки: масса тела составила 13 кг, что соответствует диапазону значений, лежащих ниже 3%о по центильным таблицам [21]. Рост ребенка попадал в диапазон 50%, и был 101 см.
При объективном осмотре имела место выраженная брадикардия: частота сердечных сокращений (ЧСС) в клино-положении 58 уд/мин, в ортоста-зе 62 уд/мин. Согласно существующим нормативам, полученным в ходе всероссийского клинико-эпидеми-ологического исследования по ЭКГ-скринингу детей и подростков, значения ЧСС у обследуемого ребенка попадали в область ниже 2%, который составляет 76 уд/мин [22]. При аускультации тоны сердца звучные, ритмичные, артериальное давление 100/55 мм рт.ст. на обеих руках. Признаков застоя в малом и большом кругах кровообращения не наблюдалось.
Данные общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, исследования сыворотки крови на определение кардиоспецифических маркеров были без особенностей. Повышенные титры антинуклеарного фактора, anti-SSA и anti-SSB антител у девочки и у родителей не выявлены.
При проведении ЭКГ (рис. 1) и холтеровского мониторирования ЭКГ (рис. 2) зарегистрирована ПАВБ. По данным эхокардиографии структурных изменений сердца не выявлено, имело место расширение левых камер сердца, что является признаком развития аритмоген-ной кардиомиопатии. Фракция выброса, рассчитанная по Тейхольцу составила 73%, по методу Симпсона -64%. По данным анамнеза, физикального осмотра, электрокардиографических методов обследования был выставлен диагноз: «Полная атриовентрикулярная блокада. Аритмогенная кардиоми-опатия». ПАВБ, выявленная в раннем возрасте у ребенка с отставанием в физическом и психомоторном развитии, носила с высокой степенью вероятности врожденный характер. В связи с отсутствием структурных аномалий развития сердца и данных за аутоиммунную природу аритмии, был предположен идиопатиче-ский генез развития ПАВБ.
Согласно существующим рекомендациям по ведению больных с врожденной ПАВБ, наличие систолической
дисфункции желудочка и ритма желудочков менее 50 ударов в минуту, выявленные у данной больной, являются показаниям к проведению постоянной ЭКС [23]. При учете низкого веса ребенка, а также высокой травматичности открытой операции, методом выбора стала видеоассистированная торакоскопическая имплантация эпикардиальной системы ЭКС.
Техника проведения оперативного
вмешательства
Операция проводилась под сочетанной эндо-трахеальной анестезией: сочетание внутривенного и ингаляционного анестетиков с внутривенным обезболиванием позволило добиться адекватного анестезиологического обеспечения и минимизировать негативное влияние препаратов. Пациентка была интубирована однопросветной эндотрахиальной трубкой, что было достаточно для обеспечения адекватной вентиляции пациента по капнографии при коллабированном левом легком. Было выполнено 3 то-ракоскопических отверстия слева - в 4 и 9 межребе-рье по переднеподмышечной линии и в 6 межреберье по среднеподмышечной линии, через них установлены торакопорты, один их которых служит для проведения видеокамеры, а остальные - для проведения инструментов. Легкое коллабировано с помощью газа СО2. Для визуализации и доступа к сердцу в левой плевральной полости поддерживалось давление 10 мм рт.ст. Продольное вскрытие перикарда кпереди от n.phrenicus было проведено на протяжении 4 см (рис. 3). Через торакопорт в левую плевральную полость проведен эпикардиальный биполярный двухполюсный электрод CapSure Epi 4968-25 cm. Полюса желудочкового электрода фиксировались в малососудистой зоне на передней и переднебоковой стенках левого желудочка отдельными узловыми швами. Порог стимуляции левого желудочка составил 0,5 В при длительности импульса 0,4 мс, R волна - 15 мВ, сопротивление электрода - 1478 Ом. В эпигастральной области произведен разрез по срединной линии. Коннекторная часть электрода туннельно выведена к месту разреза в эпи-гастральной области на 1 см ниже мечевидного отростка. Перикард был ушит редкими узловыми швами, а торакоскопические отверстия - одиночными узловыми швами. В ложе левой прямой мышцы живота сформировано ложе ЭКС, в которое имплантировали ЭКС Adapta ADSR01 в режиме VVIR с частотой 70 имп/мин (рис. 4). Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана домой на 9 сутки.
По данным ЭКГ после операции регистрировался ритм ЭКС в режиме VVIR с базовой частотой 70 имп/мин. (рис. 5). По данным холтеровского монито-рирования ЭКГ после операции средняя ЧСС в дневное время составила 84 уд/мин, с максимальным и минимальным значениями 142 уд/мин и 70 уд/мин соответственно. Средняя ЧСС в ночное время равнялась 71 уд/ мин, с диапазоном значений от 70 до 91 уд/мин. Средняя ЧСС в течение суток составила 74 уд/мин.
При систематическом контроле системы ЭКС отмечена стабильная работа устройства: показатели амплитуды и сопротивления без отрицательной динамики, заряд батареи достаточный. При динами-
ческом наблюдении ребенка на протяжении 1,8 лет на фоне нормализации частотных показателей работы сердца отмечаются адекватные прибавки массы тела, на 15.01.2019 вес и рост девочки составляет 108
Рис. 3. Интраоперационный снимок с экрана видеокамеры. Вскрытие перикарда продольным разрезом длиной 3-4 см.
Рис. 4. Послеоперационная рентгенограмма, демонстрирующая расположение электрокардиостимулятора в брюшной полости и эпикардиальных электродов.
Рис. 5. Фрагмент ЭКГ после операции. Ритм ЭКС в режиме VVIR с базовой частотой 70 имп/мин.
см и 18 кг соответственно. Повысилась физическая активность ребенка, появился интерес к подвижным играм. Родители отметили улучшение психоэмоционального состояния девочки.
Таким образом, малоинвазивная торакоскопиче-ская имплантация эпикардиальной системы ЭКС обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционным методом: меньшая длительность оперативного вмешательства, снижение риска кровопотери, уменьшение выраженности послеоперационных болей, а также реализация лучшего косметического эффекта. Можно предположить, что накопление опыта по прове-
дению торакоскопической имплантации системы эпи-кардиальной стимуляции у детей, а также сбор данных длительного катамнеза приведут к большему распространению данной методики. В перспективе, широкое применение метода позволит сократить количество дней пребывания в стационаре, что обуславливает экономическую целесообразность предпочтения малоин-вазивного вмешательства традиционному с трансторакальным доступом. Описанный нами клинический случай демонстрирует, что торакоскопическая имплантация ЭКС является эффективным малотравматичным методом хирургической коррекции ПАВБ у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Baruteau A.E., Fouchard S., Behaghel A., et al., Characteristics and long-term outcome of non-immune isolated atrioventricular block diagnosed in utero or early childhood: a multicentre study. Eur Heart J, 2012. Vol.33(5): p. 622-9.
2. Morquio L., Sur une maladie infantile caracterisèe par des modifications permanente du pouls, des attaques syn-copales épileptiformes et la mort subite. Arch Med Enfants, 1901. Vol.4: p. 467-475.
3. Brito-Zeron P., Izmirly P.M., Ramos-Casals M., et al., Autoimmune congenital heart block: complex and unusual situation, Lupus (2016) Vol.25, 116-128.
4. Horigome H., Dilated Cardiomyopathy in Children With Isolated Congenital Complete Atrioventricular Block. Circ J, 2016. Vol.80(5): p. 1110-2.
5. Hovis I.W., Schidlow D.N., Moak J.P., et al., Complete congenital heart block: A case of multilevel block. Heart-Rhythm Case Rep, 2017. Vol.3(6): p. 294-297.
6. Brito-Zeron P., Izmirly P.M., Ramos-Casals M., et al., The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block. Nat Rev Rheumatol, 2015. Vol.11(5): p. 301-12.
7. Thongnak C., Limprasert P., Tangviriyapaiboon D., et al., Exome Sequencing Identifies Compound Heterozygous Mutations in SCN5A Associated with Congenital Complete Heart Block in the Thai Population. Dis Markers, 2016. Vol.2016: p. 3684965.
8. Baruteau A.E., Behaghel A., Fouchard S., et al., Parental electrocardiographic screening identifies a high degree of inheritance for congenital and childhood nonimmune isolated atrioventricular block. Circulation, 2012. Vol.126(12): p. 1469-77.
9. Baruteau A.E., Fouchard S., Behaghel A., et al., Congenital and childhood atrioventricular blocks: pathophysi-ology and contemporary management. Eur J Pediatr, 2016. Vol.175(9): p. 1235-1248.
10. Lopes L.M., Tavares G.M.P., Damiano A.P., et al., Perinatal outcome of fetal atrioventricular block: one-hun-dred-sixteen cases from a single institution. Circulation, 2008. Vol.118(12): p. 1268-75.
11. Tchoumi J.C.T., Permanent cardiac pacing activities in a tertiary sub-Saharan centre, Journal of Xiangya Medicine, 2017; 2:62.
12. Ortega M.C., Duamy H.T., Ramos D.B.B., Key Role of Pacing Site as Determinant Factor of Exercise Testing
Performance in Pediatric Patients with Chronic Ventricular Pacing. Pediatr Cardiol, 2017. Vol.38(2): p. 368-374.
13. Polewczyk A.M., Polewczyk M., Kutarski A., et al., Stala stymulacja serca u dzieci - wskazania, techniki implantacji oraz powiklania. Pediatria Polska, 2017. Vol.92(2): p. 178-184.
14. Silvetti M.S., Ammirati A., Palmieri R., et al., What endocardial right ventricular pacing site shows better contractility and synchrony in children and adolescents? Pacing Clin Electrophysiol, 2017. Vol.40(9): p. 995-1003.
15. Singh H.R., Batra A.S., Balaji S., Pacing in children. Ann Pediatr Cardiol, 2013. Vol.6(1): p. 46-51.
16. Chaouki A.S., Spar D.S., Khoury P.R., et al., Risk factors for complications in the implantation of epicardial pacemakers in neonates and infants. Heart Rhythm, 2017. Vol.14(2): p. 206-210.
17. Costa R., da Silva K.R., Filho M.M., et al., Minimally Invasive Epicardial Pacemaker Implantation in Neonates with Congenital Heart Block. Arq Bras Cardiol, 2017. Vol.109(4): p. 331-339.
18. Navia J.L. and Atik F.A., Minimally invasive surgical alternatives for left ventricle epicardial lead implantation in heart failure patients. Ann Thorac Surg, 2005. Vol.80(2): p. 751-4.
19. Nelson K.E., Bates M.G.D., Turley A.J., et al., Video-assisted thoracoscopic left ventricular pacing in patients with and without previous sternotomy. Ann Thorac Surg, 2013. Vol.95(3): p. 907-13.
20. Schouwenburg J.J., Klinkenberg T.J., Maass A.H., et al., Video-assisted thoracic placement of epicardial leads. J Card Surg, 2014. Vol.29(2): p. 286-9.
21. Симаходский А. С., Пуринь В. И., Юрьев В. В. и др., Оценка роста и развития ребенка. Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, 2006.
22. Школьникова М.А., Миклашевич И.М., Калинин Л.А. Нормативные параметры экг у детей и подростков, Всероссийская общественная организация «Ассоциация детских кардиологов Росссии», 2010.
23. Клинические рекомендации «Атриовентрикуляр-ная (предсердно-желудочковая) блокада у детей», Ассоциация детских кардиологов России (http://cardio-rus.ru); Союз педиатров России, 2016.
