CC BY
218
№ 3 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 612.363:572.7
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОМАТОТИПА
ЧЕЛОВЕКА
И.В. Назаров, Ю.М. Шутов, А.П. Надеев
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
На основании антропометрического исследования трупы пациентов (81), умерших от патологии терапевтического профиля, были разделен на 3 соматотипа (по В. Н. Шевкуненко): брахиморфный, долихоморфный, мезоморфный. Установлена закономерность расположения аппендикса от соматотипа индивида: ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположение характерно при долихоморфном соматотипе, тазовое — брахиморфном соматотипе и типичное — мезоморфном соматотипе.
Ключевые слова: соматотип, аппендикс.
Назаров Илья Владимирович — аспирант кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 225-07-37, e-mail: inazaroff80@mail.ru
Шутов Юрий Миронович — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 355-39-44
Надеев Александр Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 225-07-37, e-mail: nadeevngma@mail.ru
Введение. Топографо-анатомические особенности строения и расположения илеоцекального угла имеют большой практический интерес, поскольку различия в положении червеобразного отростка оказывают прямое влияние на клиническую симптоматику и течение заболевания [10, 7]. Изучение анатомических вариантов расположения аппендикса в практической медицине помогает в интерпретации данных клинического обследования и оптимизации оперативно-технических задач [2, 6].
Анатомическая изменчивость коррелирует с типом телосложения индивида. В настоящее время наиболее используемыми классификациями соматотипов являются следующие:
по М. В. Черноруцкому, В. Н. Шевкуненко, Кречмеру, Шелдону [5]. В. Н. Шевкуненко [2] сформулировал основные положения теории индивидуальной возрастной изменчивости человека. Заложенное им изучение индивидуальных особенностей получило развитие в работах Б. А. Никитюка (2000), которым введен термин «локальная конституция», подразумевающий различия в строении анатомических областей, что находит свое применение в практической медицине. Острый аппендицит остается наиболее частой причиной «Острого живота», требующей хирургического вмешательства [9]. В России ежегодно оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита подвергается 11,5 млн пациентов, в США и Великобритании ежегодно оперируют 700-800 человек [8]. На качество интерпретации клинических проявлений аппендицита и последующее оперативное лечение оказывает влияние расположение илеоцекального отдела кишечника и аппендикса, в частности. Различия в строении анатомических областей подразумевает возможность изучения зависимости расположения аппендикса у лиц различных соматотипов для дальнейшего использования в практике клинических специалистов, так как конституциональные отличия отражаются не только на анатомическом, но и на функциональном состоянии организма.
Цель исследования: установление топографо-анатомических закономерностей
расположения аппендикса в зависимости от типа телосложения.
Материалы и методы. Антропометрически исследован 81 труп пациентов, умерших от патологии терапевтического профиля (инфаркт миокарда, хроническая алкогольная интоксикация, инсульт, пневмония, инфекционный эндокардит, гломерулонефрит, системные заболевания и др.), без хирургического вмешательства на органах брюшной полости. В соответствии с классификацией В. Н. Шевкуненко, на основании замеров реберного угла, расстояния между переднее-верхними остями, расстояние между 10 ребрами, расстояние между мечевидным отростком и пупком, выделили три группы: 1) мезоморфная группа (24,69 %), 2) брахиморфная группа (35,8 %), долихоморфная группа (39,51 %). Возрастные характеристики: в группе мезоморфных пациентов средний возраст составил 59,22 ± 1,94 года; в брахиморфной группе — средний возраст 67,16 ± 2,12 года; в долихоморфной группе — средний возраст 68,32 ± 2,52 года. Обработка данных проводилась с помощью статистического пакета STATISTICA 7.0. Для определения достоверности различий использовались критерии Хи-квадрат Пирсона и двусторонний точный критерий Фишера, при множественном сравнении применялась поправка Бонферрони.
Результаты исследований и их обсуждение. Для индивидов долихоморфного соматотипа характерно (см. табл.) в 56,25 % ретроцекальное расположение аппендикса, 31,25 % — подпеченочное, 12,5 % — забрюшинное расположение червеобразного отростка, частота ретроцекального и подпеченочного расположений достоверно не отличается (р > 0,05), частота ретроцекального расположения аппендикса достоверно выше, чем у забрюшинного (р < 0,05), но не отличается от подпеченочного.
У индивидов с брахиморфым соматотипом в 100 % выявляли тазовое расположение аппендикса; у индивидов мезоморфного типа выявляли в 100 % типичное расположение аппендикса.
Распределение индивидов в зависимости от соматотипа и расположения аппендикса
Соматотип Расположения аппендикса
Ретроцекальное Подпеченочное Типичное Тазовое Забрюшинное
Долихоморфный 18 (22,22 %) 10 (12,35 %) — — 4 (4,94 %)
Мезоморфный — — 20 (100 %) — —
Брахиморфный — — — 29 (100 %) —
Накоплен достаточно большой материал, указывающий на связь вариантной анатомии внутренних органов с типом телосложения человека [6]. Исследование связи морфологии внутренних органов с типами телосложения человека представляет клинический интерес. По мнению В. Д. Тимакова (1972), анатомическая изменчивость должна быть отнесена к ведущим проблемам морфологии. В проведенном исследовании четко прослеживается взаимосвязь между типом телосложения и расположением аппендикса. Так, при долихоморфном типе телосложения возможно ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположения аппендикса, при брахиморфном типе телосложения аппендикс, как правило, располагается в малом тазу, при переходном (мезоморфном) соматотипе червеобразный отросток располагался типично.
Различия в расположении аппендикса и слепой кишки обусловлены перемещением кишки во время внутри- и внеутробного периода под влиянием перемещения сигмовидной кишки, вытесняющей подвижную слепую, что зависит от роста кишечника, поворота его и спаяния первичной брыжейки [1]. Костный скелет в свою очередь формирует «вместилище» внутренних органов, которые располагаются как по «каналу», что в свою очередь влияет в процессе формирования кишечника, на расположение его отделов. У человека в условиях внутриутробного развития происходит коррекция систем и органов, оказывающих взаимное влияние: так костная основа (форма грудной клетки, таза, длина туловища), являясь «каналом» [2], оказывает воздействие на продвижение и поворот кишечника во внутриутробном периоде.
При формировании широкой грудной клетки на 4-м и 5-м месяцах внутриутробного периода илеоцекальный отдел будет вытесняться правой долей печени. В то же время, на 7-м месяце внутриутробного периода за счет широкого таза илеоцекальный отдел способен продвигаться в малый таз, что в будущем приводит к тазовому расположению илеоцекального отдела кишечника вместе с аппендиксом у лиц брахиморфного типа телосложения, причем с возрастом во внеутробном периоде происходит дальнейшее продвижение аппендикса в каудальном направлении, отросток прилегает к анатомически смежным органам (мочевой пузырь, матка с придатками, прямая и сигмовидная кишки). У плода с формированием узкой и длинной грудной клетки на 5-м месяце печень неспособна «выталкивать» слепую кишку из-под реберной дуги. При задержке поворота кишечника на данном этапе аппендикс располагается в подпеченочном пространстве, что в будущем у лиц долихоморфного типа телосложения проявляется в подпеченочном расположении аппендикса, соприкосновении отростка с печенью, желчным пузырем, петлями тонкого кишечника. Таз узкой вытянутой формы и масса тонкого кишечника не позволяют слепой кишке спуститься в малый таз на 7-м месяце, при рождении слепая кишка и аппендикс располагаются в правой подвздошной области, что видно у лиц мезоморфного типа телосложения в виде типичного расположения аппендикса.
Формирование забрюшинного расположения аппендикса происходит под воздействием поворота слепой кишки с червеобразным отростком на 6-м месяце внутриутробного периода при узких грудной клетке и тазовом кольце и больших показателях длинников костных вместилищ, обязательным условием является завершение формирования брыжеек во время нормального поворота кишечника на данном этапе. В постнатальном периоде такие индивиды относятся к долихоморфным представителям с ретроцекальным расположением аппендикса, встречается соприкосновение отростка с забрюшинной клетчаткой, мочеточником, почкой. При нарушении нормального поворота возможно левостороннее положение со всеми вариантами позиции [4]. Изменение тотальных
размеров тела сказывается на взаимоотношении внутренних органов [6]. Таким образом, между формой телосложения и костно-мышечной основой внутренних органов имеется четкая взаимосвязь [2], отражающаяся на их взаимном положении.
Выводы: расположение аппендикулярного отростка находится в зависимости от типа телосложения человека — брахиморфном, долихоморфном, мезоморфном. Ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположение наиболее часто наблюдали при долихоморфном соматотипе, тазовое — брахиморфном, типичное — мезоморфном.
Список литературы
1. Анистратенко И. К. Клиника и лечение аномалий развития толстого кишечника / И. К. Анистратенко. — Киев : Здоровья, 1969. — 128 с.
2. Беков Д. Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и форм тела человека / Д. Б. Беков — Киев : Здоровье, 1988. — 224 с.
3. Гринберг А. А. Неотложная абдоминальная хирургия / А. А. Гринберг. — М. : Триада-Х, 2000. — 500 с.
4. Калитеевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка / П. Ф. Калитеевский. — М. : Медицина, 1970. — 204 с.
5. Клиорин А. И. Биологические проблемы учения о конституции человека / А. И. Клиорин, В. П. Чтецов. — Л. : Наука, 1979. — 164 с.
6. Кузин В. В. Итегративная биосоциальная антропология / В. В. Кузин,
Б. А. Никитюк. — М. : Физкультура, образование и наука, 1996. — 220 с.
7. Митьков В. В. Трудности и ошибки, возникающие при ультразвуковом
исследовании больных с острым аппендицитом : лекция / В. В. Митьков,
Е. Ю. Трофимова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 3. — С. 99-104.
8. Седов В. М. Аппендицит / В. М. Седов. — СПб. : Санкт-Петербургское
медицинское издательство ООО «Элби-СПб», 2002. — 232 с.
9. Graffeo C. S. Appendicitis / C. S. Graffeo, F. L. Counselman // Emerg. Med. Clinics
of North America. — 1996. — Vol. 14. — P. 653-671.
10. Guidry S. P. The anatomy of appendicitis / S. P. Guidry, G. V. Poole // Amer. Surgery.
— 1994. — Vol. 60. — P. 68-71.
TOPOGRAPHO-ANATOMICAL
FEATURES OF APPENDIX DISTRIBUTION DEPENDING ON SOMATOTYPE
OF PERSON
I.V. Nazarov, Y.M. Shutov, A.P. Nadeev
SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
On the basis of anthropometric research dead bodies of patients (81), who have died of therapeutic profile pathology, were divided into 3 somatotypes (according to V. N. Shevkunenko): brachymorphic, dolichomorphic, mesomorphic. The consistent pattern of appendix distribution from somatotype of individual is determined: retrocecal, subhepatic and
retroperitoneal distribution is distinctive at dolichomorphic somatotype, pelvic — at brachymorphic somatotype and typical — at mesomorphic somatotype.
Keywords: somatotype, appendix.
About authors:
Nazarov Ilya Vladimirovich — post-graduate student of faculty surgery chair of medical faculty at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment«, contact phone: 8 (383) 225-07-37, e-mail: inazaroff80@mail.ru
Shutov Yury Mironovich — doctor of medical sciences, professor of faculty surgery chair of medical faculty at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (383) 355-39-44
Nadeev Alexander Petrovich — doctor of medical sciences, professor of pathological anatomy chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (383) 225-07-37, e-mail: nadeevngma@mail.ru
List of the Literature:
1. Anistratenko I. K. Clinic and treatment of development of a thick intestine anomalies / I. K. Anistratenko. — Kiev: Health, 1969. — 128 P.
2. Bekov D. B. Individual anatomic variability of organs, systems and shapes of human body / D. B. Bekov — Kiev: Health, 1988. — 224 P.
3. Grinberg A. A. Urgent abdominal surgery / A. A. Grinberg. — M: Triada-H, 2000. — 500 P.
4. Kaliteevsky P. F. Illnesses of appendix / P. F. Kaliteevsky. — M: Medicine, 1970. — 204 P.
5. Kliorin A. I. Biological problems of the doctrine about constitution of person / A. I.
Kliorin, V. P. Chtetsov. — L.: Science, 1979. — 164 P.
6. Kuzin V. V. Itegrative biosocial anthropology / V. V. Kuzin, B. A. Nikityuk. — M: Physical culture, science and education, 1996. — 220 P.
7. Mitkov V. V. Difficulties and the mistakes arising at ultrasonic research of patients with acute appendicitis: lecture / V. V. Mitkov, E. Y. Trofimova // Ultrasonic and functional diagnostics. — 2002. — № 3. — P. 99-104.
8. Sedov V. M. Appendicitis / V. M. Sedov. — SPb.: St. Petersburg medical publishing house JSC Elbi-SPb, 2002. — 232 P.
9. Graffeo C. S. Appendicitis / C. S. Graffeo, F. L. Counselman // Emerg. Med. Clinics
of North America. — 1996. — Vol. 14. — P. 653-671.
10. Guidry S. P. The anatomy of appendicitis / S. P. Guidry, G. V. Poole // Amer. Surgery.
— 1994. — Vol. 60. — P. 68-71.
