CC BY
303
ПРАКТИКА
И.М.СТАСЕВА, к.м.н., врач-терапевт, многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», Москва
ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
В НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ ДЕРМАТОЗОВ
В современной дерматологии наружное лечение большинства воспалительных дерматозов невозможно представить без применения топических глюкокортикостероидных средств. Эту группу заболеваний принято называть стероидочувствительными дерматозами. Среди них — в числе дерматозов с хроническим рецидивирующим течением — в практике дерматолога наиболее часто встречается атопический дерматит, экзема и псориаз.
Ключевые слова: стероидочувствительные дерматозы, топические глюкокортикостероидные средства
Сегодня невозможно представить себе лечение пациентов с тяжелыми формами дерматозов без применения наружных лекарственных средств, которые содержат глюкокортикостероиды (ГКС). За более чем полувековую историю использования топических ГКС миллионам пациентов было значительно улучшено качество жизни. В арсенале врача общей практики имеется широкий спектр топических ГКС, и выбор наиболее оптимального из них подчас является сложной задачей. Однако определенный уровень знаний позволяет выбрать наиболее эффективные ГКС с минимальным риском развития побочных эффектов, которые могут использоваться при очагах различной локализации с учетом стадии и тяжести патологического кожного процесса.
Выбор кортикостероидного средства при поступлении на фармацевтический рынок все новых лекарственных препаратов достаточно труден, т.к. показания к использованию топических кортикостероидов при распространенных хронически протекающих дерматозах в полной мере не стандартизированы. Терапевты, семейные доктора, аллергологи и нередко дерматовенерологи назначают их без учета стадии воспалительного процесса, формы и активности патологического процесса.
Следует помнить, что нерациональное использование и самолечение могут привести к реализации выраженных побочных эффектов, поэтому основной задачей является максимальное снижение риска возникновения побочных явлений при сохранении их эффективности.
Нередко больным сразу назначают фторированные кортикостероиды, стоимость которых гораздо ниже стоимости более безопасных гормональных препаратов нового поколения. Это приводит к появлению резистентных, а также осложненных форм различных дерматозов и нередко — к необратимым проявлениям побочных эффектов ГКС. Имеющиеся на настоящий момент данные свидетельствуют о большей безопасности применения хлорированных производных при длительной терапии, например, сезонных ринитов и атопического дерматита.
Ведущие механизмы действия кортикостероидных препаратов при наружном применении:
■ повышение связывания гистамина и серотонина в очагах воспаления, активизация гистаминазы, что приводит к снижению зуда и процессов экссудации;
■ снижение чувствительности нервных окончаний к гистамину;
■ ингибирующее влияние на процессы местной иммунной защиты;
■ блокада фосфолипазы А2 и, как следствие, снижение синтеза лейкотриенов (противовоспалительный эффект);
■ торможение синтеза нуклеиновых кислот, прежде всего ДНК;
■ задержка эпидермального митоза и лизосо-мальная стабилизация;
■ снижение активности гиалуронидазы, что уменьшает проницаемость сосудистой стенки, нормализует тонус капилляров и снимает воспалительный отек;
■ уменьшение количества растворимого и нерастворимого коллагена и мукополисахаридных фракций с воздействием на кератиноциты и фиб-робласты;
■ выраженный ангиоспазм.
Таким образом, ГКС оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, сосудосуживающее и антипролиферативное действие.
Противовоспалительный эффект топических ГКС в коже осуществляется на основе механизма, опосредованного цитозольными рецепторами глюкокортикоидов. Возникающий гормонорецепторный комплекс, проникая в ядро клетки-мишени кожи, увеличивает экспрессию генов, кодирующих синтез липокортинов, которые ингибируют активность лизосомальной фосфолипазы А2. Это приводит к уменьшению высвобождения из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты и образования из нее медиаторов воспаления — простаглан-динов и лейкотриенов.
Снижение зуда и экссудации. Топические ГКС способствуют нейтрализации эффектов гистамина и серотонина в коже, понижают чувствительность нервных окончаний к нейропептидам и гистамину. ГКС тормозят синтез интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли а и прочих провоспалительных цитокинов, а также миграцию эозинофилов и пролиферацию Т-лимфоцитов, способствуют уменьшению сосудистой проницаемости и оказывают сосудосуживающий эффект, потенцируемый катехоламинами. Топические ГКС действуют на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и обладают мощным противовоспалительным и мембраностабилизирующим эффектами.
Таким образом, при местном использовании мазей и кремов, содержащих ГКС, представляется возможным достижение главной терапевтической цели — купирование зуда, уменьшение воспалительных реакций в коже. ГКС тормозят синтез гли-козаминогликанов, коллагена и эластина, уменьшают в эпидермисе количество внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса), в дерме — тучных клеток, поэтому при нерациональном использовании подавляют функциональность системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники, угнетают иммунные реакции, т.е. оказывают неблагоприятное побочное влияние как системно, так и местно.
■ За более чем полувековую историю использования топических глюкокортикостероидов миллионам пациентов было значительно улучшено качество жизни.
Учитывая длительный характер течения многих кожных заболеваний, в настоящее время все более актуальной становится интермиттирующая схема применения топических ГКС — 2 дня в неделю или через день в течение нескольких месяцев. Эффективность и безопасность этой схемы доказана зарубежными и российскими исследованиями. Топические ГКС предпочтительнее применять в утренние часы (что соответствует естественному биоритму ГКС и предупреждает нежелательные реакции со стороны надпочечников), короткими курсами не более 10—14 дней на поверхности кожи, не превышающей 20% общей площади, при этом желательно не использовать окклюзионные повязки, особенно у маленьких детей.
Целесообразно использование современных нефторированных стероидов с минимальным процентом всасывания и наименьшим риском развития побочных эффектов, которые при этом относятся к группе сильных стероидов (мометазона фуроат).
Новый крем Гистан-Н, содержащий в своем составе 0,1%-ный нефторированный ГКС момета-
ПРАКТИКА
ПРАКТИКА
медицинский
СОВЄТ №12012
зона фуроат, особенно эффективен при наличии экссудации, мокнутия и больших эрозивных поверхностей. При этом происходит ослабление и ликвидация воспалительных явлений и зуда при стероидозависимых дерматозах (в т.ч. с поражением волосистых участков кожных покровов), включая псориаз, атопический дерматит,
себорейный дерматит. Препарат разрешен к применению не только у взрослых, но и у детей в возрасте от 2 лет. Абсорбция мометазона из 0,1%-ного крема через нормальную кожу составляет 0,4% дозы за 8 часов после аппликации без повязки. При воспалении или повреждении кожи абсорбция ускоряется.
Целесообразно применение препарата Гистан-Н у взрослых и детей в возрасте от 2 лет в целях лечения сезонного или круглогодичного аллергического ринита интраназально. При этом в профилактических целях рекомендуется начать прием Гистан-Н
■ Препарат Гистан-Н разрешен к применению не только у взрослых, но и у детей в возрасте от 2 лет.
за 2—4 недели до предполагаемого начала сезона пыления. В случае обострения синусита у взрослых и детей старше 12 лет препарат возможно применять в составе комплексной терапии с антибиотиками. При интрана-зальном применении системная биодоступность мометазона менее 0,1% дозы.
Препарат Гистан-Н, обладающий противовоспалительным, противозуд-ным, сосудосуживающим и антипролиферативным действием, является препаратом выбора в терапии стероидочувствительных дерматозов. Отсутствие побочных эффектов при правильном применении, безопасность, быстрое наступление положительного клинического эффекта, практически исключение системного действия, возможность назначения детям с 2-летнего возраста позволяют рекомендовать Гистан-Н в качестве современного топического ГКС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хэбиф Т.П. Кожные болезни: диагностика и лечение / под общ. ред. акад. РАМН, проф. А.А.Кубановой. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 672 с.
2. Петрова Г.А. Наружная кортикостероидная терапия дерматозов. — Нижний Новгород: НГМА, 2000. — 135 с.
3. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук-во для врачей / АА.Кубанова, В.И.Кисина, ЛАБлатун и др. — М.: Литерра, 2005. — 882 с.
4. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А. А. Современная наружная и физиотерапия дерматозов. М.: Экзамен,
2007. — 703 с.
5. Смирнова Г.И. Современные топические кортикостероиды в лечении аллергодерматозов у детей // Детск. доктор. — 1999. — №4. — С. 33—36.
6. Мачарадзе Д.Ш. Тяжелое упорное течение атопического дерматита: особенности лечения у детей // Леч. врач. — 2005. — №9. — С. 18—21.
7. Шмелькова Е.С. Мометазон в лечении стероидочуьствительных дерматозов // Consilium medi-cum ukraina. — 2008. — №6. — С. 24—27.
8. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. и соавт. Атопический дерматит у детей. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003. — 238 с.
9. Lane A.T. Efficacy and safety of topical steroids in paediatric atopic dermatitis. J Europ Acad Dermatol Venereol 1997; 8 (Suppl. 1):S24—S27.
10. Lebwohl M., Lane AT., Berman B. et al. Efficacy and safety of 0,1% mometasone furoate cream versus 0,2% hydrocortisone valerate cream in pediatric patients with atopic dermatitis unresponsive to topical hydrocortisone treatment [abstract no.P—43]. Proceedings of the 55th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology: 1997 Mar 21—26: San Francisco.
11. Weston W.L. The use and abuse of topical steroids // Contemp. Pediatr. — 1988. — Vol. 5. — P. 57—66.
12. Hanin J., Gupta A. K., Rajagopalan R. Intermittent dosing of uticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients // J. Dermatol. — 2002. — Vol. 147, №3. — P. 528—537.
13. Veien N.K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K. et al. Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate // Br. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 140, №5. — P. 882—886.
14. Соколовский Е.В., Монахов К.Н., Холодилова Н.А. и др. Интермиттирующая терапия бетаметазоном атопического дерматита и экземы кистей // Рос. журн. кожн. и венер. болезней. — 2009. — №3. — С. 16—21.
