CC BY
83
Т.И. ГАРАЩЕНКО, д.м.н., профессор, Н.Э. БОЙКОВА, к.м.н. Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТЫ
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОДНОЗНАЧЕН?
Симптомокомплекс боли в глотке как самостоятельная жалоба или в сочетании с лихорадкой, кашлем, ринитом является наиболее частой причиной экстренной обращаемости к педиатрам амбулаторно-поликлинической службы. В структуре же лор-патологии на заболевания глотки приходится 40% у детей и 20-30% у взрослых [1, 2].
Ключевые слова:
тонзиллофарингит
бактерии
вирусы
антибактериальная терапия дети
Особенностью диагностики острых тонзиллофарин-гитов у детей является то, что этот симптомокомплекс может быть предвестником общих детских инфекций (корь, скарлатина, краснуха, инфекционный мононуклеоз), особо опасных инфекций (чума, туляремия, тиф и др.) [1].
У детей причиной острых тонзиллофарингитов в 30% случаев являются бактерии, в 15-40% - вирусы, а идио-патические причины составляют 20-25%, у взрослых доля бактериальных возбудителей лишь 5-10%, преобладают вирусные инфекции (30-60%), другие факторы (30-65%), указанные выше [4]. Бактериальный тонзилло-фарингит встречается примерно в трети случаев подтвержденной бактериальной природы. Для этого требуется ряд исследований, включая серологические, исследование ПЦР в секретах и соскобах слизистых оболочек, культуральный и экспресс-методы (рис. 1).
Рисунок 1. Этиология острого фарингита
Бактерии - 30%
р-гемолитические стрептококки группы А (БГСА) - 15-36%
Редко:
Стрептококки группы С, G Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphtheriae Corynebacterium haemolyticum < 1%
Вирусы - 40%
Риновирусы, РС-вирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа и др.
Возбудитель не выделен - 30%
Under J.A., et al. JAMA. 2005; 294 (18): 2315-22
Рисунок 2. Роль атипичных возбудителей в этиологии острого фарингита
%
30 25 20 15 10 5
Пациенты с острым фарингитом
■Н 1 -,1 1 .
□ Аденовирусы □ РС-вирусы □ M. pneumoniae
U S. pyogenes □ C. pneumoniae
Esposito S. J Med Microbiol 2004, 53: 645-51
Острые тонзиллиты могут быть вызваны различными возбудителями, преобладающее влияние определяется во многом рядом эпидемических составляющих, таких как возраст пациента, время года и даже географическая среда [3, 4]. Тонзиллофарингиты, вызванные вирусом гриппа, парагриппа, аденовирусами (35,9%), коронавиру-сами, РСВ (29%), как правило, возникают в осенне-зимний период.
Другие внутриклеточные патогены - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae также способны поражать большие организованные детские коллективы раз в 4-6 лет в период с августа по январь. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae как возбудители острых тонзиллофарингитов высеваются у детей соответственно в 10-24 и 5-21% случаев в зависимости от возраста [5] (рис. 2).
В исследовании, проведенном S. Esposito с соавт. (2008) [6], при выявлении ведущего возбудителя у детей с рецидивирующим тяжелым течением тонзиллофарин-гита на долю т. н. атипичных возбудителей как ведущего фа ктора в развитии заболевания приходится до 74,6% в сравнении с детьми, страдающими синдромом обструк-тивного апноэ, - 6,8% (рис. 3).
О причастности атипичных возбудителей, особенно Chlamidium pneumoniae, к развитию острых аденоидитов, г ипертрофии глоточной миндалины указывают данные E.
0
Рисунок 3. Инфекции, вызванные атипичными возбудителями, у детей с тяжелым течением рецидивирующих тон-зиллофарингитов
60 50 40 30 20 10 0
52,5
74,6%
6,8%
15,3
6,8
5,1
■ I I
0,0 1,7
Анамнестические данные тяжелого течения рецидивирующих тонзиллофарингитов
Анамнестические данные синдрома обструктивного апноэ сна
□ Острая инфекция, вызванная M. pneumoniae (р < 0,0001)
□ Острая инфекция, вызванная C. pneumoniae (р < 0,05)
□ Острая ко-инфекция, вызванная M. pneumoniae и C. pneumoniae
Esposito S. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008, 27(12): 1233-7
Normann с соавт. (2001), которые, используя иммуногисто-химический метод, из 69 детей данный возбудитель об наружили у 68 пациентов (98,6%), а Zalesska, Kvecicka с С0 авт. (2006), используя ИФА, при исследовании удаленной глоточной миндалины получили положительный результат на наличие Chl. Pneumoniae у 26,4% [21, 22].
Chl. pneumoniae выделяется у 41,7-44,3% детей из ткани удаленных аденоидов и миндалин при хрониче-с0 их аденоидитах, фарингитах, у 45% - в соскобе задней стенки глотки, в ассоциации с другими патогенами - у 80% детей.
Методы микробиологической диагностики нестрептококковых острых тонзиллофарингитов представлены в таблице 1. Диагноз инфекции, вызванной БГСА, подтверждается данными экспресс-теста посева мазка из зева и/или определения АСЛ-О.
Экспресс-методы дополняют, но не заменяют культу-ральный метод, особенно у детей [10].
БГСА-тонзиллит является воздушно-капельной инфекцией. Источником заражения становятся больные или носители, если имеется тесный контакт или высокая степень обсемененности. 20% детей школьного возраста могут быть носителями БГСА, особенно в зимне-весенний период, а максимально часто носительство отмечается в возрасте младше 14 лет [5]. Такие заболевания приходятся на осень и весну, среди причин острых тонзиллофарингитов у детей старше 5 лет на долю БГСА приходится от 35 до 50% случаев [3], тогда как у детей до 5 лет доля БГСА менее 10%, а ведущими возбудителями являются вирусы, до 20% - внутриклеточные возбудители [6].
По данным ряда авторов [7], имеются указания на роль стрептококков C и G в этиологии тонзиллофарингитов у детей, гонококковой инфекции у детей [8], корине-бактерий дифтерии, Arcanobacterrium haemolythicum [3].
Микробиологическую диагностику стрептококкового тонзиллофарингита следует проводить у пациентов с симптомами острого тонзиллофарингита:
■ при клинических и эпидемиологических признаках (возраст, сезон), указывающих на инфекцию, вызванную БГСА;
■ при контакте с больным, у которого доказана стрептококковая этиология фарингита;
■ при высокой степени распространения стрептококковых инфекций в регионе.
Таким образом, при острых тонзиллофарингитах у детей среди бактериальных возбудителей наиболее часто встречается бета-гемолитический стрептококк групп А, С, G и группа респираторных внутриклеточных возбудителей (M. pneum., Chl. pneum.).
Основной вопрос, который стоит перед педиатром, -необходимость назначения антибактериальных препаратов антимикробной направленности для предотвращения осложнений (паратонзиллит, ревматизм, гломерулонефрит).
При выборе антибактериального препарата помогает условное разделение острых тонзиллитов, фарингитов на катаральные (эритематозные), везикулярные, пленчатые. БГСА-тонзиллиты могут протекать как в виде катаральной ангины, так и пленчатой (в виде лакунарного или фолликулярного тонзиллофарингита).
При катаральных (эритематозных) формах острых тонзиллитов, фарингитов ведущими возбудителями являются вирусы (риновирус, ротавирус, парагрипп, аденовирус, вирус гриппа А и В, герпетический вирус 6-го типа, вирус Эпштейна - Барр). Среди бактериальных возбудителей при катаральных формах острого тонзиллита ведущими является b-гемолитический стрептококк групп А, С, G, Arcanobacterium haemoliticum, Yersinia enterocolitica. Катаральные формы тонзиллофарингитов вызывают т. н. внутриклеточные возбудители - микоплазма (Mycoplasma
Таблица 1. Микробиологическая диагностика возбудителей тонзиллофарингита
Возбудитель Метод
Стрептококки группы C и G Arcanobacterium haemolythicum Исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки
Neisseria gonorrhoeae Исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки
Corynebacterion diphteriae Исследование пленок с использованием селективных питательных сред
Вирус гриппа Вирусологическое исследование мокроты, мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки, мазок из носа
Вирус простого герпеса Тест Tzanck или вирусологическое исследование
ВИЧ Обнаружение вируса (ПЦР или обнаружение р24) при отрицательных серологических исследованиях
Вирус Эпштейна - Барр Тест на определение антител
Mycoplasma pneumoniae Тест на определение антител IgM, IgE (ПЦР)
Chlamydophila pneumoniae Тест на определение антител IgM, IgA, IgE, исследование назофарингеального аспирата (ПЦР)
pneumoniae) и хламидии (Chlamydophila psittaci, Chlamydo-phila pneumoniae), и их доля не менее 25% в возрастной группе до 5 лет, с подъемом после 13-14 лет [5, 6].
Возбудители специфических инфекций способны вызывать как катаральные формы тонзиллита, фарингита (гонококки, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), так и смешанные: катарально-пленчатые формы - возбудитель дифтерии (C. diphteriae), листериллеза (Listeria monocytogenes), возбудитель чумы (Yersinia pestis), туляремии (Francisella tularensis), брюшного тифа (Salmonella typhi).
Антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита направлена на эрадикацию БГСА в ротоглотке, что не только ведет к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.
Учитывая высокую чувствительность БГСА к бета-лакта-мам, препаратом первого ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллин (феноксиметилпенициллин), аминопенициллины, а также I поколение оральных цефалоспоринов. У пациентов с аллергией в анамнезе на бета-лактамы следует применять макролиды или линкосамиды. У детей в стартовой терапии при остром тонзиллите макролиды конкурируют с пенициллинами (поскольку достаточно высока частота присутствия, в т. ч. и атипичных возбудителей). Пенициллин является препаратом выбора при БГСА-тонзиллофарингите
на протяжении 50 лет. Он рекомендован Северо-Амери-канской ассоциацией и всеми европейскими ассоциациями в качестве препарата первого выбора, т. к. в течение 50 лет БГСА не развил устойчивости и к пенициллинам и не продемонстрировал МПК (минимальная подавляющая концентрация) к пенициллину [9]. Согласно данным Пегас III, БГСА также обладает высокой чувствительностью к макролидам (97%). В обзоре The Cochrane Collaboration (2011) [12] показана практически сравнимая эффективность в терапии как пенициллинов и цефалоспоринов (95%), так и пенициллинов и макролидов (рис. 4). Согласно международному исследованию J.R. Casey, M.E. Pichichero 3-дневный курс терапии стрептококкового тонзиллита азитромицином был сопоставим по бактериологической эффективности с 10-дневным курсом терапии феноксиме-тилпенициллином, при этом 5-дневный курс азитромици-ном превышал бактериологическую эффективность терапии феноксиметилпенициллином (рис. 5).
Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита у детей может быть недостаточно эффективной. Под неэффективностью понимают:
■ сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 ч после начала антибактериальной терапии;
■ выделение БГСА по окончании курса лечения антибиотиками.
Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено:
Рисунок 4. Отсутствие различий в эффективности при терапии пенициллинами и макролидами
Study of subgroup Macrolide n/N Penicillin n/N Odds Ratio M-H, Fixed, 95% Cl Weight Odds Ratio M-H, Fixed, 95% Cl
Adults
Bachand 1991 28/65 27/63 — - 8,1% 1,01 [0,50, 2,03]
Levenstein 1991 64/128 58/115 — — 15,9% 0,98 [0,59, 1,63]
Norrby 2002 100/198 91/197 — — 23,5% 1,19 [0,80, 1,76]
Stein 1991 20/65 20/63 7,3% 0,96 [0,45, 2,02]
Watkins 1997 75/170 74/175 — — 21,2% 1,08 [0,70, 1,65]
Subtotal (95% Cl) 626 613 76,1% 1,07 [0,86, 1,34]
Total events: 287 (Macrolide), 270 (Penicillin) Heterogeneity: Chi2 = 0,50, df = 4 (P = 0,97); I2 = 0,0% Test for overall effect: Z = 0,61 (P= 0,54)
Children
OiDoherty 1996 133/326 58/163 23,9% 1,25 [0,85, 1,84]
Subtotal (95% Cl) 326 163 23,9% 1,25 [0,85, 1,84]
Total events: 133 (Macrolide), 58 (Penicillin) Heterogeneity: not applicable Test for overall effect: Z = 1,11 (P= 0,27)
Total (95% Cl) 952 776 100,0% 1,11 [0,92, 1,35]
Total events: 420 (Macrolide), 328 (Penicillin) Heterogeneity: Chi2 = 0,93, df = 5 (P = 0,97); I2 = 0,0°% Test for overall effect: Z = 1,09 (P= 0,27) i i i 1 1 1
И 5 исследований 0,1 0,2 0,5 : Favorus Macrolide 2 5 10 Favorus Penicillin
В 1 660 пациентов Van Driel M.L. et al. Evid-Based Child Health, 2011, 7: I: 16-81
■ недостаточной комплаентностью пациентов в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т. п.); в подобных ситуациях показано однократное введение бензатин бензилпенициллина;
■ наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих бета-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатом, оральными це-фалоспоринами II-III поколений (цефуроксим ацетат, це-фиксим, цефтриаксон и др.) или макролидами с учетом атипичных возбудителей;
■ внутриклеточное расположение БГСА, S. aureus;
■ повторное инфицирование от членов семьи;
■ недостаточное проникновение антибиотиков в ткань миндалин (бета-лактамы);
■ использование контаминированных зубных щеток;
■ передача БГСА от домашних животных (кошки, собаки) [18].
Существует еще одна проблема в лечении рецидивирующих тонзиллофарингитов (РТ). Как известно, именно рецидивирующие тонзиллофарингиты и их осложнения в виде паратонзиллярных абсцессов (ПТА) являются показанием к тонзилэктомии при неэффективности стандартных курсов антибактериальной терапии (амоксициллин/ клавуланат). В одном из исследований по изучению ткани удаленных небных миндалин у 130 пациентов с рецидивирующим тонзиллофарингитом (РТ) и 124 пациентов с
Основной вопрос, который стоит перед педиатром, - необходимость назначения антибактериальных препаратов антимикробной направленности для предотвращения осложнений (паратонзиллит, ревматизм, гломерулонефрит)
ПТА лидирующим выделенным патогеном при РТ (57,7%) являлся S. aureus и S. pyogenes при ПТА выделен только у 20,2%. При этом все штаммы S. aureus, выделенные из миндалин при РТ, располагались внутри клеток, 87% штаммов S. aureus были инвазивными. Данный фактор защищал S. aureus как от действия антибиотиков, так и от иммунного ответа макроорганизма [16]. Еще одно важное исследование S. Esposito с соавт. (2008) [6] указывало на неэффективность выбираемых врачами 3-4 курсов антибактериальной терапии при РТ, что побудило у 59 пациентов выполнить тонзилэктомию. При этом использовались постоянно бета-лактамные антибиотики (пени-циллины, цефалоспорины), в то же время у 52,5% инфекции были вызваны M. pneum., Cl. pneum. или их комбинацией - соответственно у 5,3 и 6,8%.
У детей с длительным ангинозным анамнезом, рецидивирующими тонзиллитами, протекающими как обострение хронического тонзиллита, клиническая картина соответствует именно эритематозно-катаральной форме тонзиллита. Но в отличие от острых тонзиллитов среди бактериальных возбудителей доля БГСА снижается с 30-40 до
Рисунок 5. Преимущества коротких курсов Азитромицина при стрептококковом фарингите у детей
У детей
азитромицин в дозе 20 мг/кг/сут в течение 3 дней не отличался по бактериологической эффективности от 10-дневного курса феноксиметилпенициллином (ОШ 0,62, 95% ДИ 0,3-1,27, р = 0,19)
однако
5-дневный курс азитромицина в дозе 12 мг/кг/сут превосходил по бактериологической эффективности 10-дневный курс лечения феноксиметилпенициллином (ОШ 4,37, 95% ДИ 1,7-11,27, р = 0,02)
1. Casey J.R., Pichichero M.E. Clin Infect Dis. 2005, 40(12): 1748-55
8-19%, группа же стрептококков С, G, D составила, по нашим данным, 5-20%, при этом у 24% детей выделены S. aureus, у 17% - H. influenzae, у 17-36% - S. pneumoniae, у 3% - M. catarrhalis; ассоциации возбудителей при обострении хронического тонзиллита встречались в 97% случаев [1, 14]. От 40 до 95% данных возбудителей вырабатывают b-лактамазы, разрушающие феноксиметилпенициллин, амоксициллин и цефалоспорины I генерации, при выборе антибиотика помогает анализ длительности ангинозного анамнеза. Наряду с защищенными пенициллинами, в терапии рецидивирующего тонзиллита часто и длительно используют другие антибиотики - макролиды, цефалоспорины. Кроме того, в носоглотке у детей ко-патогенная микрофлора, вырабатывающая b-лактамазы, приводит к тому, что у 30% пациентов не наступает эрадикация БГСА после пенициллинотерапии.
В этих случаях ангину как обострение хронического тонзиллита у детей следует лечить защищенными ами-нопенициллинами (амоксациллин/ клавуланат) не менее 10-14 дней. При этом вновь встает вопрос о возможности развития нежелательных проявлений со стороны ЖКТ. Поэтому у детей, особенно младшего возраста, необходимо придерживаться лекарственных форм с улучшенной переносимостью и высокой биодоступностью, улучшенными параметрами фармакокинетики кла-вулановой кислоты. Особое внимание к макролидам как препаратам, конкурирующим с защищенными аминопе-нициллинами, в последние годы связано с данными о том, что рецидивирующий тонзиллофарингит вызывается S. aureus (57,7%).
Показания к назначению макролидов при острых тон-зиллофарингитах следующие:
1. Аллергия к бета-лактамам.
2. Подозрение на дифтерию у больных с пленчатой ангиной для стартовой эмпирической антибиотикотерапии.
Рисунок 6. Азитромицин создает наиболее высокие концентрации в очаге воспаления
Рисунок 7. Результаты клинической и бактериологической эффективности азитромицина и пенициллина на 14-й день
Ткань/жидкость Время после приема (часы) С ткань/жидкость С плазма крови
Небные миндалины 9-18 >100
180 >100
Легкие 72-96 >100
Мокрота 2-4 2
10-12 30
Тканевые концентрации азитромицина после перорального приема
Страчунский Л.С, Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 1988
3. Рецидивирующий тонзиллит с хронической лимфа-денопатией (подозрение или подтверждение наличия атипичных возбудителей - Mycoplasma pneumoniae, Clamy-dophila pneumoniae).
4. Необходимость назначения антибиотика при неве-рифицированных пленчатых ангинах, когда назначение других антибиотиков потенциально опасно (мононуклеоз, лейкоз, агранулоцитоз).
5. Рецидивирующие тонзиллофарингиты, ассоциированные с S. aureus [20]
В терапии тонзиллофарингитов макролиды привлекают их способностью повышать иммунологическую активность. Кроме того, макролиды в концентрациях ниже МПК ингибируют продукцию альгината и, как следствие этого, снижают образование биопленок, возвращая бактерии в планктонное состояние, делая возбудитель доступным воздействию антибиотиков
По частоте применения антибиотиков макролиды занимают 3-е место, но в терапии тонзиллофарингитов конкурируют с пенициллинами. Это обусловлено их высокой степенью накопления в лимфоидной ткани (рис. 6). Макролиды (азитромицин) отличает высокий комплаенс, так как 5-дневный курс лечения азитромицином в дозе 12 мг/кг/сут может превосходить 10-дневный курс лечения пенициллинами [19]. Для достижения такого клинического и бактериологического эффекта потребовалось увеличение курсовых доз 15-членных макролидов в 2 раза [15], при этом побочных эффектов не отмечалось (рис. 7). Необходимо отметить тот факт, что резистентность БГСА к макролидам в РФ не превышает 10% [24]. Однако для обеспечения повсеместной эффективности рекомендуется для макролидов с коротким курсом лечения (азитромицин, Сумамед®), при терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита назначать курсовую дозу для
100
,о
I" о
94 ™ 95 95
97
100 80 60 I0
20 0
94 ™ 95
Cohen et al. Schaad et al.
Cohen et al. Schaad et al.
□ Азитромицин, 30 мг/кг □ Азитромицин, 60 мг/кг □ Пенициллин В
детей 60 мг/кг (20 мг/кг/сут в течение 3 дней) или 12 г/кг/ сут в течение 5 дней.
Макролиды, безусловно, являются препаратами первого выбора при острых тонзиллолфарингитах, вызванных атипичными внутриклеточными респираторными возбудителями. Необходимо отметить, что 10-дневная терапия макролидами не вызывала нежелательных явлений у 93,9% детей, пролеченных джозамицином [17].
Достоинство макролидов в том, что они не вызывают дисбиотических изменений в ЖКТ, т. к. неактивны по отношению к нормальной микрофлоре кишечника. Более того, макролиды могут быть использованы в случае проблем с ЖКТ, связанных с Cl. difficile.
У азитромицина, по данным Lee C.E. с соавт. (2000), отмечен наименьший риск аллергических реакций среди антибиотиков, применяемых в амбулаторной практике (рис. 8) [20].
В терапии тонзиллофарингитов макролиды привлекают их способностью повышать иммунологическую активность. Кроме того, макролиды в концентрациях ниже МПК ингибируют продукцию альгината и, как следствие этого, снижают образование биопленок, возвращая бактерии в планктонное состояние, делая возбудитель доступным воздействию антибиотиков (Kobayashi H. Am. J. Med., 1995, 99 (SuppL. 6A), P. 26S-30S) [23].
Высокие внутриклеточные концентрации азитромици-на, внеклеточные достаточные дозы решают в определенной степени проблемы, связанные как с в/клеточными атипичными возбудителями, так и в/клеточным расположением S. aureus, БГСА, т. е. теми факторами, которые способствуют рецидивирующему течению тонзиллофарингита. Дополнительные антимикотические эффекты макролидов снижают риск возникновения кандидамико-зов глотки, нередко приходящих на смену острому тон-зиллофарингиту после 10-дневного курса лечения пенициллинами.
Для проведения рациональной антибиотикотерапии необходим всесторонний анализ каждого случая тонзиллита. При этом принимают во внимание ряд факторов:
1. Адекватная трактовка причин острого тонзиллита -первичный (банальный) или вторичный тонзиллит (сим-
птомокомплекс тонзиллофарингита при специфических острых и хронических инфекциях).
2. Определение ведущего этиологического фактора тон золлита (вирусы, бактерии, грибы, атипичные возбудители, смешанная вирусно-бактериальная флора).
3. Для банального тонзиллита - эпидемические, кли-ничеокие, бактериологические (экспресс-тест) признаки остр ого или рецидивирующего стрептококкового тонзиллита.
4. При стрептококковом тонзиллите выбор стартового антибиотика с анализом предыдущей антибиотикотера-
Рисунок 8. Азитромицин: наименьший риск аллергических реакций среди АБП в амбулаторной практике
20 is 10 s 0
15,600
7,300
I 1.1-1-
0,100
«/ / у / /у ////
df
Lee C.E., Zembower T.R., Fotis MA. et al. The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance. Arch Intern Med. 2000, 160(18): 2819-22
пии и эффективности лечения рецидивирующего тонзиллита.
5. Выбор антибиотика с учетом возможной непереносимости, а также взаимодействия с другими лекарственными препаратами (антигистаминные, противогрибковые и др.).
6. Определение оптимальной разовой, суточной и курсовой дозы антибиотика.
7. Анализ недостаточной эффективности выбранного антибактериального препарата с переходом на другие антибиотики с учетом присутствия специфических возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, анаэробы, спирохеты, грибы и т. д.).
Таким образом, те многие проблемы, которые стали отмечаться в последнее время при лечении острых стрептококковых тонзиллофарингитов, - наличие внутриклеточных инвазивных возбудителей (БГСА, S. Aureus), нарастание доли атипичных возбудителей в этиологии тонзиллофарингитов у детей, проблема биопленок при рецидивирующих тонзиллофарингитах и аденоидитах на фоне общей тенденции к иммуносупрессивным состояниям у детей и высокая частота дисбиотических премор-бидных изменений в ЖКТ у длительно и часто болеющих детей, - вновь повышают интерес к макролидам в терапии заболеваний лимфоглоточного кольца. Задача чрезвычайно важная - постараться сохранить эту уникальную группу антибиотиков для педиатрической практики. Для этого требуется чрезвычайная ответственность врача при назначении антибактериального препарата с учетом его необходимости и клинической обоснованности.
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаращенко Т.И., Бойкова Н.Э. Острые стрептококковые тонзиллиты у детей и рациональная антибиотикотерапия. Детская оторинолар., 2013, 4; 2014, 1:20-25.
2. Крюков А.И., Хамзалиева Р.Б., Захарова А.Ф., Изотова Г.Н. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной помощи ЛОР-больным с патологией уха и ВДП в Москве. Прилож. Рос. оторинолар. 2008, 1: 117-120.
3. Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. Детская оториноларингология. М.: Медицина, 2005, 2: 275-285.
4. CarapetisJR, Steer AC et al.The global burden of group A streptococcus disease. Lancet. Infect. Dis. 2005, 5: 685-694.
5. Esposito S, Blasi F, Bosis S et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. J. Med. Microbiol. 2004, 53: 645-651.
6. Esposito S et al. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008, 27(12): 1233-7.
7. Zaoutis T, Attia M, Gross R, Klein J. The role of group C and group G streptococci in acute pharyngitis in children. Clin. Microbiol. Infect. 2004, 10(1): 37-40.
8. Helder NA. Gonococcal infections. Pediatr. Rev. 2008, 29(7): 228-234.
9. Linder JA et al. JAMA. 2005, 294, 18: 2315-2322.
10. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaki A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004, 291(3): 1587-1595.
11. Барлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. М.: Бином, 2000.
12. Van Driel ML, De Sutter et al. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis (Review). Evid-Based Clin Health. 2011, 7, 1: 16-81.
13. Shaikh N, Martin JM, Casey JR, Pichichero ME et al. Development of a patient-reported outcome measure for children with streptococcal pharyngitis. Pediatrics.2009, 124 (4): 557-563.
14. Гаращенко Т.И., Володарская В.Г Бактериальные лизаты для местного применения в профилактике и лечении хронического тонзиллита у детей. Вопросы соврем. педиатрии. 2006, 5(5): 81-85.
15. Козлов Р.С. Клиническая микробиология. Антимикробная химиотерапия. 2006, 8(1): 33-47.
16. Zoorob R, Sidani MA, Fremont RD, Kihlberg C. Antibiotic use in acute upper respiratory tract infections. Am Fam Physician. 2012, 1, 86(9): 817-22.
17. Кречиков В.А., Муравьев А.Н. Сравнительная клиническая и микробиологическая эффективность 7- и 10-дневных курсов новой лекарственной формы джозамицина при лечении острого стрептококкового тонзилло-
фарингита у детей и подростков. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011, 13, 3: 241.
18. Pichichero ME, Casey JR. Systematic review of factors contributing to penicillin treatment failure in Streptococcus pyogenes pharyngitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007, 137(6): 851857.
19. Casey JR, Pichichero ME. Metaanalysis of short course antibiotic treatment for group a strep-tococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2005 Oct, 24(10): 909-17.
20. Lee CE, Zembower TR, Fotis MA et al. The incidence of antimicrobial allegries in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance. Arch. Intern. Med., 2000, 100 (18): 2819-22.
21. Normann E, Gnarpe J, Nääs J et al. Chlamydia pneumoniae in children undergoing adenoid-ectomy. Acta Paediatr. 2001 Feb, 90(2): 126-9.
22. Zalesska-Krecicka M, Choroszy-Kröl I, Skrzypek A et al. Chlamydia pneumoniae occurrence in children with adenoid vegetations]. Otolaryngol Pol. 2006, 60(6):859-64.
23. Kobayashi H. Biofilm disease: its clinical manifestation and therapeutic possibilities of macrolides. Am J Med. 1995 Dec 29;99(6A): 26-30.
24. Азовскова О.В. и соав. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2012, 14(4): 309-22.
