CC BY
81
1
{^¿¿//ребёнка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
УДК 616.322-031.63-002.3+615.281 САВУСТЬЯНЕНКО A.B.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ТОНЗИЛЛИТ И ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС: ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Резюме. Наиболее частой причиной бактериальных тонзиллитов является ß-гемолитический стрептококк группы А. Инфекция может распространяться также на область глотки (фаринготонзиллит) и проявляться острой болью, усилением боли при глотании, лихорадкой (> 38 °C), увеличением небных миндалин, тонзиллофарингеальной эритемой, болезненностью при пальпации увеличенных передних шейных лимфоузлов (лимфаденит). Течение заболевания осложняется присоединением ко-патогенных штаммов Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, продуцирующих ß-лактамазу, что увеличивает резистентность к лечению пенициллинами. Диагноз выставляется обычно на основании клинической картины болезни. Цели терапии включают устранение проявлений тонзиллитов и вызываемых ими осложнений, а также предупреждение передачи инфекции окружающим людям. Препаратом первого выбора при лечении тонзиллитов является Аугментин™. Он представляет собой комбинацию амоксициллина (полусинтетический пенициллин) и клавулановой кислоты (ингибитор ß-лактамаз) и эффективен как в отношении ß-гемолитического стрептококка группы А, так и в отношении ко-патогенной флоры, что позволяет достичь всех перечисленных выше целей терапии. Одним из осложнений тонзиллитов является развитие перитонзиллярного абсцесса, который лечат хирургически (аспирация гнойного содержимого или выполнение надреза с установкой дренажа) на фоне антибиотикотерапии Аугментином.
Ключевые слова: тонзиллит, ß-гемолитический стрептококк группы А, ко-патогены, Аугментин™, пе-ритонзиллярный абсцесс.
Характеристика тонзиллитов
Не вызывает сомнения тот факт, что тонзиллиты являются актуальным заболеванием вследствие их высокой распространенности. Как правило, бактериальные тонзиллиты вызываются р-гемолитическим стрептококком группы А (Str.pyogenes) — бактерией, которая дает грамположительное окрашивание, растет парами или короткими цепочками и продуцирует ряд неблагоприятных для человека токсинов (например, М-белок). Заболевание поражает небные миндалины, однако достаточно часто распространяется и на область глотки. В таком случае говорят о развитии фаринготонзиллита [2].
К типичным симптомам фаринготонзиллита относят острую боль в горле, усиление боли при глотании и лихорадку (> 38 °C). Кроме того, могут наблюдаться головная боль, тошнота, рвота и абдоминальная боль, особенно у детей младшего возраста. При проведении клинического осмотра обнаруживают увеличение небных миндалин, тон-зиллофарингеальную эритему, иногда с экссудатом, и болезненные при пальпации увеличенные передние шейные лимфоузлы (лимфаденит). Иногда мо-
гут присутствовать и другие признаки заболевания, например скарлатиноподобная сыпь на коже и пе-техии на небе. Кашель отсутствует [5].
Говоря о способах верификации диагноза, необходимо отметить, что лабораторные методы малопригодны. В частности, бактериологическое исследование смывов с глотки не позволяет дифференцировать инфекцию, вызванную р-гемолитическим стрептококком группы А, и простое носительство этой бактерии. Кроме того, на получение результатов уходит много времени, что также ограничивает клиническую значимость данного метода. Более быстрые иммунологические тесты, нацеленные на выявление стрептококковых антигенов, зачастую недоступны. Кроме того, их не рекомендуют для рутинного применения вследствие ограничений в чувствительности. Было показано, что если специфичность быстрых тестов (способность выявлять стрептококки, если они действительно есть у больных) составляет около 98 %, то их чувствительность (способность ис-
© Савустьяненко А.В., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
№ 1 (44) • 2013 www.mif-ua.com 75
ключать пациентов, у которых нет стрептококков) достигает лишь 70 % [3, 7].
Таким образом, в типичных случаях стрептококкового фаринготонзиллита постановка диагноза основывается на собранных жалобах и данных объективного обследования. И лишь при необычном течении заболевания, когда может предполагаться наличие другой инфекции, необходимо проводить бактериологическое исследование и иммунологические тесты [5].
Бактериальные фаринготонзиллиты нужно дифференцировать с вирусными фаринготон-зиллитами. В последнем случае, как правило, отсутствует лихорадка и может наблюдаться ряд дополнительных клинических симптомов (кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, насморк, стоматит, язвенные поражения слизистой ротовой полости, диарея, вирусная экзантема) [6].
Фаринготонзиллиты, вызванные непосредственно р-гемолитическим стрептококком группы А, нужно дифференцировать с инфекционным моно-нуклеозом, дифтерией, аденовирусной инфекцией, простым герпесом, ангиной Винсента (табл. 1).
Необходимо помнить, что стрептококковый тонзиллит может приводить к развитию местных (средний отит, перитонзиллярный абсцесс) и системных (ревматизм, гломерулонефрит, скарлатина) осложнений. Многие из них опасны для жизни или приводят к серьезной инвалидизации пациентов [2-4].
Лечение тонзиллитов
Цели терапии
При лечении стрептококковых тонзиллитов можно выделить несколько целей терапии, которые должны быть достигнуты.
Цель сводится к предупреждению развития осложнений стрептококкового тонзиллита, которые были перечислены выше [6].
Своевременная и надлежащая терапия уменьшает экономическую нагрузку заболевания на государство, так как заболевание или уход за больным ребенком обусловливает дни временной нетрудоспособности.
Наконец, необходимо предотвратить передачу инфекции ближайшим родственникам и окружающим людям. Было выяснено, что пациенты, не получавшие лечение, являлись источником инфекции для окружающих в течение всего острого периода болезни и затем еще в течение 1 недели. В то же время при своевременном начале терапии этот период уменьшается до 24 ч [4].
Необходимо учитывать наличие ко-патогенных инфекций
Одновременно с ß-гемолитическими стрептококками группы А, вызывающими фаринготонзил-лит, глотка может быть колонизирована штаммами Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, продуцирующими фермент ß-лактамазу. Перечисленные микроорганизмы могут не проявлять свою па-тогенность в глотке, однако, выделяя ß-лактамазу, они инактивируют пенициллины, неустойчивые к данному ферменту. Таким образом, ко-патогенная флора «защищает» ß-гемолитический стрептококк группы А от воздействия пенициллинов [6, 12].
При исследовании 548 детей с острым фаринго-тонзиллитом у тех из них, у кого инфекция была вызвана ß-гемолитическим стрептококком группы А, ко-патогены обнаруживались в 62 % случаев. Наи-
Таблица 1. Дифференциальная диагностика тонзиллитов [4, 8-10]
Инфекционный моно-нуклеоз Вызывается вирусом Эпштейна — Барр. Более чем у 98 % пациентов отмечается боль в горле, двустороннее увеличение задних шейных лимфоузлов, лихорадка и увеличение небных миндалин (иногда значительное). Миндалины часто покрыты некротическим, серовато-белым мембранозным экссудатом (известным как «псевдомембранозный»). Среди других симптомов могут быть периорбитальный отек и отек верхних век (симптом Хогланда), петехии на небе и гепатоспленомегалия
Дифтерия При дифтерии обнаруживаются серозно-геморрагическое отделяемое из носа и серовато-белые мембраны на глотке (носят экссудативный характер и распространяются на язычок и мягкое небо) в сочетании с фарингитом, тонзиллитом и лимфаденопатией передних и поднижнечелюстных шейных лимфоузлов. Попытки удалить мембраны приводят к кровоточивости. (При стрептококковом тонзиллите могут образовываться псевдомембраны, однако при их соскобе кровоточивость не возникает.) Возможно поражение сердца и нервной системы
Аденовирусная инфекция Аденовирусный тонзиллит часто возникает у людей, посещающих плавательные бассейны. Он может быть связан с насморком, гриппоподобным состоянием, гастроэнтеритом, кератоконъюнктивитом. Вследствие некроза поверхностного эпителия на миндалинах могут быть псевдомембраны
Простой герпес У пациентов с герпесом на губах или гингивостоматитом может развиваться тонзиллит. Экссудативные проявления могут сопровождаться пузырьками и язвами
Ангина Винсента Анаэробный тонзиллит, вызываемый РивоЬааепит пеегор^югит, проявляется гингивостоматитом, язвообразованием, псевдомембранозным экссудатом и неприятным запахом. Орофарингеальная инфекция может распространяться на сонную артерию, вызывая гнойный тромбофлебит и гнойные метастазы (синдром Лемьера)
более часто выявлялись Нлп/1ыеп1ае и М.еМагткаШ (29 и 22 % детей соответственно). При этом все изо-ляты M.catarrhalis и 1/3 изолятов Н.т/1ыещае продуцировали в-лактамазу [6, 13].
Было показано также, что M.catarrhalis содержат на своей поверхности специфические молекулы, называемые адгезинами, которые способствуют увеличению сродства стрептококков к эпителию и распространению стрептококковой инфекции с миндалин на область глотки [6].
Таким образом, при выборе терапии стрептококковых тонзиллитов необходимо учитывать и наличие ко-патогенной флоры.
Выбор антибиотика
По состоянию на сегодняшний день пеницил-лины остаются препаратами первого выбора при лечении стрептококкового тонзиллита. Среди них особое значение имеют комбинированные препараты пенициллинов с ингибиторами р-лактамаз. К таким средствам относят Аугментин™, представляющий собой комбинацию амоксициллина и клаву-лановой кислоты (последняя является ингибитором р-лактамаз) [14].
Известно, что амоксициллин проявляет бактерицидный эффект в отношении р-гемолитического стрептококка группы А. Клавулановая кислота ингибирует р-лактамазы, продуцируемые ко-патогенами, что приводит к расширению спектра действия амоксициллина и делает его активным в отношении H.influenzae, H.parainfluenzae, M.catarrhalis, S.aureus. Устранение ко-патогенов, в свою очередь, позволяет более быстро справиться с инфекцией, вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А [15].
Международные исследования свидетельствуют о том, что к Аугментину™ чувствительно около 90 % изолятов H.influenzae и M.catarrhalis.
В исследовании, выполненном на территории Индии, Индонезии, Малайзии, Пакистана, Филиппин, Тайваня, Таиланда и Венесуэлы и включавшем 270 пациентов с рецидивирующим фаринготонзил-литом, вызванным р-гемолитическим стрептококком группы А, было показано, что при лечении Ауг-ментином к 12-му дню клиническое выздоровление и бактериологическая эрадикация наблюдались у 85,2 и 94,4 % пациентов соответственно. Спустя 3 месяца наблюдения аналогичные показатели составили 95,7 и 99,6 % [14].
Перитонзиллярный абсцесс
Хорошо известно, что экссудативный тонзиллит может прогрессировать в перитонзиллярный целлюлит, а затем и в перитонзиллярный абсцесс. Заболевание опасно тем, что может распространяться на прилежащие структуры шеи. На стадии целлюлита основным лечением является назначение антибиотикотерапии. При формировании абсцесса ранее немедленно выполняли тонзил-лэктомию. Однако в современных схемах лечения
отказались от этой процедуры: в большинстве случаев достаточно выполнить аспирацию гнойного содержимого иглой или сделать надрез и поставить дренаж, с одновременным назначением антибио-тикотерапии [1].
В случае перитонзиллярного целлюлита и пе-ритонзиллярного абсцесса антибиотикотерапия должна быть направлена на р-гемолитический стрептококк группы А, а также H.influenzae, S.aureus и анаэробные бактерии, такие как фу-зобактерии, пептострептококки, Prevotella spp. Исследования свидетельствуют о том, что препаратом выбора в данном случае также является Аугментин™ [1].
Заключение
Наиболее частой причиной бактериальных фа-ринготонзиллитов является р-гемолитический стрептококк группы А, инфекционная активность и антибиотикорезистентность которого может усиливаться ко-патогенной флорой. Препаратом выбора при лечении фаринготонзиллитов является Аугментин™, который быстро устраняет симптомы заболевания, предотвращает развитие осложнений и передачу инфекции другим лицам.
При развитии перитонзиллярного абсцесса Ауг-ментин™ назначают в дополнение к хирургическим манипуляциям, направленным на удаление гнойного содержимого.
Список литературы
1. Galioto N.J. Peritonsillar abscess // Am. Fam. Physician. —
2008. — 77. — 199-202.
2. Torok E., Day N. Staphylococcal and streptococcal infections// Medicine. — 2005. — 33(5). — 97-100.
3. Sore throat//MeRec Bulletin (UKNationalHealth Service). — 2006. — 17. — 12-14.
4. Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N. Pharyngitis // Am. Fam. Physician. — 2004. — 69. — 1465-70.
5. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C. et al. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat?// JAMA. — 2000. — 284. — 2912-8.
6. Brook I., Dohar J.E. Management of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children // J. Fam. Pract. — 2006. — 55. — S1-11.
7. Tanz R.R., Gerber M.A., Kabat W. et al. Performance of a rapid antigen-detection test and throat culture in community pediatric offices: implications for management of pharyngitis // Pediatrics. —
2009. — 123. — 437-44.
8. EbellM.H. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis//Am. Fam. Physician. — 2004. — 70. — 1279-871.
9. Griffiths P.D. Herpesviruses//Medicine. — 2001. — 29(3). — 110-3.
10. Patel N.N., Patel D.N. Acute exudative tonsillitis // Am. J. Med. — 2009. — 122. — 18-20.
11. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. et al. Diagnosis and management of Group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline //Clin. Infect. Dis. — 1997. — 35. — 574-83.
12. Brook I. Overcoming penicillin failures in the treatment of Group A streptococcal pharyngo-tonsillitis // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2007. — 71. — 1501-8.
13. Brook I., Gober A.E. Increased recovery of Moraxella catarrhalis and Haemophilus influenzae in association with group A beta-haemolytic streptococci in healthy children and those with pharyngo-tonsillitis // J. Med. Microbiol. — 2006. — 55. — 989-92.
№ 1(44) • 2013
www.mif-ua.com
77
Ha äonoMory neäiaTpy I To Help the Pediatrician
14. Mahakit P., Vicente J.G., Butt D.L. et al. Oral clindamycin 300 mg BID compared with oral amoxicillin/clavulanic acid 1 g BID in the outpatient treatment of acute recurrentpharyngotonsillitis caused by group a beta-hemolytic streptococci: an international, multicenter, randomized, investigator-blinded, prospective trial in patients between the ages of 12 and 60years // Clin. Ther. — 2006. — 28. — 99-109.
15. Augmentin reconsidered//Drug and Therapeutics Bulletin. — 1996. — 34. — 76-8.
16. Lee N., Yuen K., Kumana C.R. Clinical role of ft-lactam/ ft-lactamase inhibitor combinations // Drugs. — 2003. — 63. — 1511-24.
По материалам серии The Clinical Management Review
(issue 5, 2009: Tonsillitis) Получено 04.02.13
AGTM/10/UA/28.02.13/7321 Печатается при содействии компании «ГлаксоСмитКляйн» □
Савустьяненко A.B.
Донецький нацюнальний медичний ун!верситет 1м. М. Горького
ЗАСТОСУВАННЯ АУГМЕНТИНУ ПРИ ТОНЗИЛПАХ ТА ПЕРИТОНЗИЛЯРНОМУ АБСЦЕС
Резюме. Найбшьш частою причиною 6актер1альних тонзилтв е ß-гемоли'ичний стрептокок групи А. Iнфекцiя може поширюватися на дшянку глотки (фаринготонзилгт) та проявляеться гострим болем, посиленням болю при ковтанш, гарячкою (> 38 °C), збшьшенням пщнебшних мигдалин, тонзилофаринге-альною еритемою, болюшстю при пальпацц збшьшених передшх шийних л1мфовузл1в (л1мфадешт). Перебк хвороби ускладнюеться приеднанням ко-патогенних штам1в Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluen-zae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, яш про-дукують ß-лактамазу, що тдвищуе резистентшсть до лшування пенщилшами. Д1агноз встановлюють зазви-чай на пщстав1 кл1н1чно1 картини хвороби. Цш терапИ включають усунення прояв1в тонзилтв та спричинених ними ускладнень, а також запобкання передач1 1нфекцИ оточуючим людям. Препаратом першого вибору при лшуванш тонзил1т1в е Аугментин™. Вш являе собою комб1нац1ю амоксицил1ну (нашвсинтетичний пен1цил1н) та клавуланово! кислоти (шпбггор ß-лактамаз) i ефектив-ний як щодо ß-гемолiтичного стрептококу групи А, так i щодо ко-патогенно1 флори, що дозволяе досягнути вшх перерахованих вище цiлей терапИ. Одним з ускладнень тонзилтв е розвиток перитонзилярного абсцесу, який лiкують хiрургiчним способом (аспiрацiя гнiйного вмiсту або виконання надрiзу з установкою дренажу) на фош антибiотикотерапii Аугментином.
Ключовi слова: тонзили", ß-гемолiтичний стрептокок групи А, ко-патогени, Аугментин™, перитонзилярний абсцес.
Savustyanenko A.V.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
TONSILLITIS AND PERITONSILLAR ABSCESS: WHAT DOES THE PRACTITIONER NEED TO KNOW
Summary. More often the cause of bacterial tonsillitis are group A P-haemolytic streptococci. Infection can also be spread on the pharynx (pharyngo-tonsillitis) and manifests by acute pain, severe pain on swallowing, fever (> 38 °C), enlarged tonsils, tonsillopharyngeal erythema, palpatory tenderness of enlarged anterior cervical lymph nodes (lymphadenitis). The disease is complicated by co-pathogenic strains of Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus which produce P-lactamase that increase the resistance to penicillin treatment. Diagnosis as usual is based on the clinical manifestation of disease. The goals of therapy include the treatment of tonsillitis and its complications as well as prevention of transmission of infection to other people. Augmentin™ is a first choice option to treat tonsillitis. This drug is a combination of amoxicillin (semisynthetic penicillin) and clavulanic acid (P-lactamase inhibitor) and possesses effect against group A P-haemolytic streptococci and co-pathogens, that enable the achievement of the aforementioned goals of the therapy. One of the complications of tonsillitis is peritonsillar abscess which need surgical treatment (aspiration of pus or making incision with drainage) and antibiotic therapy with Augmentin.
Key words: tonsillitis, group A P-haemolytic streptococci, co-pathogens, Augmentin™, peritonsillar abscess.
