CC BY
13
ТОНКОГОЛКОВА АСП1РАЦ1ЙНА ПУНКЦ1ЙНА Б10ПС1Я У Д1ТЕЙ: КОРЕЛЯЦ1Я ЦИТ0Л0Г1ЧНИХ I Г1СТ0Л0Г1ЧНИХ Д1АГН031В
Украшський науково-практичний центр ендокринноi xipypei'i, трансплантацп ендокринних оргашв i тканин, Kui'e
УДК 616.441-006.5-076:611.018.1 В.Г. Xonepifl
ВСТУП
Вузловий зоб — широко розповсюджене захворю-вання дорослого населення, серед д1тей частота його менша. За результатами великих популяцшних дослщ-жень, у дорослих вузли щитопод1бноТ залози (ЩЗ) вияв-ляються у 3,2-8% випадюв, тод1 як серед д1тей, за даними менш численних дослщжень, — лише у 1,5% випадкт. Рак щитоподЮноТ залози (РЩЗ) серед прооперованих дорослих виявляеться у 3,2-14,2% випадюв i складае близько 1,5% усiх злояккних пухлин дорослих. Захво-рюванiсть на РЩЗ серед дтей значно вища, коливаеться вщ 9,2% до 50% i складае майже 10% уах злоякiсних пухлин i 35% уах дитячих раюв. Враховуючи високу частоту РЩЗ, у дiтей застосовують бтьш агресивну дiагностичну та терапевтичну тактику для вах дослiджувaних вузлiв щитоподiбноТ залози.
Тонкоголкова aспiрaцiйнa пункцшна бiопсiя (ТАПБ) е загальновизнаним методом вибору у дiaгностицi вузлiв ЩЗ як у дорослих, так i у дтей. 1снуе багато публ^ацш щодо результaтiв ТАПБ вузлiв ЩЗ дорослих, пщтвердже-них остаточним пстолопчним дослiдженням. Попри високу дiaгностичну ефективнкть даного методу у дiaг-ностиц злоякiсних пухлин ЩЗ iснують його певн обме-ження: неiнформaтивнi випадки (2-31%), хибно негатив-нi цитолопчш висновки (1,3-17%), а також сумшвш цито-логiчнi висновки, що поадають особливе мiсце у бага-тьох публ^афях. У попереднiх дослiдженнях у дитячих популя^ях або ТАПБ проводили у невелико!' кшькост дiтей, або включали пафенлв вiком понад 21 рт.
Метою нашого дослiдження була оцшка клiнiчного значення ТАПБ у дiaгностицi вузлiв ЩЗ у дтей.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Ретроспективно проведено aнaлiз цитологiчних висновкiв 15 225 пафенлв, iз них 611 (0,4%) дтей вiком вiд 6 до 17 роюв, яким було проведено ТАПБ вузлiв ЩЗ у вщдтенш патоморфологи i цитологи УкраТ'нського нау-ково-практичного центру ендокринно''' хiрургi''', транс-плантацГ'' ендокринних оргaнiв i тканин МОЗ Укра'ни (УНПЦЕХТЕОТ) протягом 1999-2007 роюв. 157 дiтей було прооперовано з приводу захворювань ЩЗ у хiрургiчно-му вщдтенш УНПЦЕХТЕОТ, i результати цитологiчних дослiджень порiвнювaли з остаточними пстолопчними дiaгнозaми. Серед цих пащенлв були 26 (17%) хлопчиюв та 131 (83%) дiвчинкa.
Астрати пункцiй наносили на предметнi скельця,
висушували за юмнатно''' температури та забарвлювали методом Май-Грюнвальда-Гимза. Результати цитолопч-них дослiджень розподiлено на чотири групи: нешформа-тивнi (менше вщ 100 клiтин у препaрaтi), доброяккш (вщ-сутнi цитологiчнi ознаки злоямсносп), сумнiвнi (випадки iз цитологiчними ознаками атипп та «фол^лярно''' неоплазм») та злоякiснi (РЩЗ та ^i злоякiснi пухлини).
Пaтогiстологiчнi дiaгнози встановлено зпдно з кла-сифiкaцiею ВООЗ пухлин ЩЗ (2004). Всього було 47 (29,9%) злояккних i 110 (74,3%) доброяккних пухлин ЩЗ. Серед злояккних пухлин визначено 42 паптярних раки (ПР) ЩЗ, iз них 9 — фол^ляры вaрiaнти (ФВПР) i 1 — дифузно-склерозуючий вaрiaнт; 2 фолiкулярнi раки (ФРЩЗ); 1 медулярний рак (МРЩЗ); 2 неходжкшськ лiм-фоми. Серед доброякiсних пухлин ЩЗ багатовузловий зоб (БВЗ) встановлено у 25 випадках, фол^лярну аденому (ФА) — у 76, 7 випадюв були з обмеженими ознаками ПРЩЗ i у 2 випадках виявлено фол^лярну аденому з кли тин Гюртля.
Статистичний aнaлiз проведено за допомогою про-грами SPSS software (version 13.0, 2004 SPSS Inc., США). Статистично вiрогiдною вважали рiзницю за р<0,05. Також було визначено чутливiсть (Ч), специфiчнiсть (С), сшввщношення кiлькостi хибно позитивних i хибно нега-тивних випaдкiв.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
У 157 випадках iз 609 (25,7%) шсля проведення ТАПБ було виконано гемн або тотальну тиреощектомт. Розподiл цитологiчних висновкiв наведено у таблиц 1.
1з 55 па^енлв iз неiнформaтивними цитологiчними висновками ТАПБ 12 (21,8%) оаб було прооперовано за кл^чними показаннями. Ус цi пaцiенти мали солiтaрнi вузли ЩЗ розмiрaми 25-56 мм (у середньому 34,3 мм). За результатами пстолопчного дослщження 8 випaдкiв вщ-повiдaли кiстaм ЩЗ, 3 випадки — коло'дним вузлам i 1 випадок — фол^лярнш aденомi ЩЗ.
1з 443 пaцiентiв iз доброяккними цитологiчними висновками 64 (14,4%) особи були прооперованк За результатами остаточного пстолопчного дослщження доброякiснi пухлини дiaгностовaно у 63/64 (98,4%) випадках: БВЗ — 18, фол^лярна аденома з макро-мiкрофолiкулярною будовою — 35, фол^лярна аденома з нормофол^лярною будовою — 8, тирео'дит Хашимото — 1, хвороба Грейвса — 1. В одному випадку виявлено розходження мiж цитолопчним i пстолопчним
8
Кл^чна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя 2(31) 2010
дiaгнoзoм, голи фoлiкyляpний вapiaнт ПPЩЗ бyлo xибнo дiaгнocтoвaнo п1д чac цитoлoгiчнoгo aнaлiзy як дoбpo-якicнe зaxвopювaння.
1з 74 пaцieнтiв 1з cyмнiвними цитoлoгiчними ви^ нoвкaми TAПБ пpooпepoвaнo 44 (59,4%). Зa peзyльтaтa-ми пaтoгicтoлoгiчнoгo дocлiджeння дoбpoякicнi пyxлини дiaгнocтoвaнo y 35/44 (79,5%) випaдкax: БBЗ — 4; фoлiкy-ляpнa aдeнoмa — 27 (5 1з мaкpoфoлiкyляpнoю бyдoвoю, 13 1з мiкpoфoлiкyляpнoю бyдoвoю, 2 aдeнoми з кл1тин Гюpтля тa 7 фoлiкyляpниx aдeнoм з oбмeжeними oзнaкa-ми ПPЩЗ), тиpeoïдит Xaшимoтo — 2.
Злoякicнi пyxлини зa peзyльтaтaми гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння дiaгнocтoвaнo y 9/44 (20,5%) випaдкax 1з cyмнiвними цитoлoгiчними виcнoвкaми TAПБ, cepeд ниx 4 клacичниx ПPЩЗ, 5 — ФBПP. Злoякicнi пyxлини Mieï гpyпи зa poзмipaми 6ули мeншими (y cepeдньoмy 18,2 мм) в1д дoбpoякicниx (y cepeдньoмy 25,5 мм).
Tpидцять ам пaцieнтiв з1 злoякicними цитoлoгiчними виcнoвкaми TAПБ бyлo пpooпepoвaнo. B ycix випaдкax шляxoм гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння пiдтвepджeнo дiaг-нoз злoякicнoï пyxлини: 27 — ПPЩЗ, 4 — ФBПP, 1 — дифyзнo-cклepoзyючий вapiaнт ПPЩЗ, 2 — ФPЩЗ, 1 — MPЩЗ, 2 — лiмфoми.
Зa peзyльтaтaми гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння бyлo виявлeнo 47/157 (30,3%) випaдкiв злoякicниx пyxлин i 110/157 (69,7%) — дoбpoякicниx (тaбл. 1). Чутливкть i cпeцифiчнicть TAПБ вузл!в ЩЗ для дiaгнocтики PЩЗ (з визнaнням зa пoзитивнi лишe злoякicниx цитoлoгiчниx виcнoвкiв) cклaли 78,7% i 98% вiдпoвiднo. Якщo пoзитив-ними peзyльтaтaми ввaжaти i злoякicнi, i cyмнiвнi цитoлo-г1чн1 виcнoвки TAПБ, тo чyтливicть i cпeцифiчнicть мeтoдy cклaдaтимyть 97,8% i 67,5% вiдпoвiднo. Уа xибнo пoзи-тивн1 тa xибнo нeгaтивнi peзyльтaти були 1з cyмнiвними цитoлoгiчними виcнoвкaми.
Зaгaлoм бyлo виявлeнo 47/157 випaдкiв злoякicниx пyxлин ЩЗ, вiдcoтoк PЩЗ cepeд oпepoвaниx дiтeй cклaв 29,9%. З мeтoю визнaчeння eфeктивнocтi TAПБ пpoaнaлi-зoвaнo лишe iнфopмaтивнi випaдки.
Чyтливicть i cпeцифiчнicть мeтoдy визнaчaли, poзгля-дaючи cyмнiвнi цитoлoгiчнi виcнoвки TAПБ aбo як «нeгa-тивн1», aбo як «пoзитивнi» peзyльтaти щoдo злoякicнocтi. ^ли зa «пoзитивнi» peзyльтaти вpaxoвyвaли лишe злo-якicнi цитoлoгiчнi виcнoвки, a cyмнiвнi вiднocили дo «нeгaтивниx», oтpимaли 37 icтиннo пoзитивниx, 10 xибнo нeгaтивниx, 110 icтиннo нeгaтивниx i 0 xибнo пoзитивниx peзyльтaтiв. Чутливкть i cпeцифiчнicть мeтoдy cклaли 78,7% i 100% вiдпoвiднo.
Koли злoякicнi тa cyмнiвнi цитoлoгiчнi виcнoвки TAПБ вiднocили дo «пoзитивниx», визнaчили 46 icтиннo пoзи-тивниx, 1 xибнo нeгaтивний, 75 icтиннo нeгaтивниx i 35 xибнo пoзитивниx peзyльтaтiв. Чутливкть i cпeцифiч-нicть зa тaкиx yмoв cклaли 97,8% i 68,1% вiдпoвiднo. Зa o6ox пiдxoдiв бшьшкть xибнo пoзитивниx i xибнo нeгa-тивниx peзyльтaтiв виxoдили з фупи cyмнiвниx цитoлo-гiчниx виcнoвкiв.
TAПБ e мaлoiнвaзiйним i виcoкoeфeктивним мeтoдoм y дiaгнocтицi вузл1в ЩЗ дopocлиx i дiтeй. Згiднo з пpaк-
Таблиця 1
Poзпoдiл цитoлoгiчниx виcнoвкiв ТАПБ вyзлiв щитoпoдiбнoï зaлoзи y д^ей
№ль-кicть Ц итoлoгiчнi виcнoвки
О^ть нeiнфop-мaтивнi дoбpo-якicнi cyм-Н1ВН1 злo-якicнi
Д1вчинки 481 39 354 59 30
Xлoпчики 128 16 89 15 7
B^oro 609 55 443 74 37
тичним кepiвництвoм, зaпpoпoнoвaним Aмepикaнcькoю тиpeoïднoю acoцiaцieю тa Haцioнaльнoю мepeжeю paкy, TAПБ cлiд зacтocoвyвaти як пepвинний дiaгнocтичний тecт [4]. Eфeктивнicть дaнoгo мeтoдy бyлo дoвeдeнo нa пpиклaдi бaгaтoтиcячниx дocлiджeнь peзyльтaтiв TAПБ cepeд дopocлoгo нaceлeння [9, 10, 12]. Пpoтe дaниx пpo peзyльтaти TAПБ вузл1в ЩЗ y д^й, якиx бyлo пpooпepo-вaнo, бpaкye.
Poзпoдiл цитoлoгiчниx виcнoвкiв y цьoмy дocлiджeн-н1 мoжнa пopiвняти з пoпepeдньo oпиcaними peзyльтa-тaми TAПБ y дiтeй. Пoнaд 50% xвopиx, якиx oпepyвaли в УHПЦEXTEOT, мaли cyмнiвнi aбo злoякicнi цитoлoгiчнi виcнoвки TAПБ, щo щe paз пiдтвepджye poль TAПБ як cкpинiнгoвoгo мeтoдy для вiдбopy пaцieнтiв нa пpoвe-дeння xipypгiчнoгo лiкyвaння. У ц^му cepeд дiтeй 1з вуз-лaми ЩЗ злoякicнi пyxлини бyлo виявлeнo y 26,6% випaд-к1в, щo вiдпoвiдae дaним лiтepaтypи.
Haшe дocлiджeння пoкaзaлo, щo дoбpoякicнi тa злo-якicнi виcнoвки TAПБ мaють вишку нeгaтивнy i пoзитив-ну пpoгнocтичнy цiннicть вiдпoвiднo. Цe yзгoджyeтьcя з пoпepeднiми peзyльтaтaми TAПБ cepeд дopocлиx i дiтeй [1, 5, 8, 11]. Peзyльтaти визнaчeння чyтливocтi тa cпeци-фiчнocтi мeтoдy знaчнoю мipoю зaлeжaть в1д тoгo, як o^-нюютьcя cyмнiвнi виcнoвки цитoлoгiчнoгo дocлiджeння. У нaшoмy дocлiджeннi, кoли cyмнiвнi TAПБ poзцiнювaли як «пoзитивнi», чутливкть i cпeцифiчнicть мeтoдy cклaдa-ли 97,8% i 68,1% вiдпoвiднo, a голи тaкi виcнoвки poзцi-нювaли як «нeгaтивнi», — 78,7% i 100% вiдпoвiднo. Ц1 peзyльтaти aнaлoгiчнi oпyблiкoвaним дaним щoдo TAПБ y дopocлиx, a caмe: cyмнiвнi цитoлoгiчнi виcнoвки TAПБ e oднieю з ocнoвниx дiaгнocтичниx пacтoк y вибopi л^у-вaльнoï тaктики вeдeння пeдiaтpичниx xвopиx 1з вyзлo-вим зoбoм.
У нaшoмy дocлiджeннi злoякicнi пyxлини cepeд oпe-poвaниx 1з cyмнiвними цитoлoгiчними виcнoвкaми вияв-лeнo y 20% випaдкiв. Зa peзyльтaтaми iншиx дocлiджeнь
Таблиця 2
Пopiвняльний aнaлiз пaтoгicтoлoгiчниx i цитoлoгiчниx дiaгнoзiв
Пaтoгicтoлoгiчнi виcнoвки Peзyльтaти цитoлoгiчнoгo aнaлiзy TAПБ
нeiнфop-мaтивнi дoбpo-якicнi cyм-н1ВН1 злo-якicнi
Дoбpoякicнi (110) 12 63 35 0
Злoякicнi (47) 0 1 9 37
Bcьoгo (157) 12 70 50 33
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 2(31) 2010
9
цей показник коливаеться вщ 15% до 38% у дорослих i вщ 10% до 35% у д^ей [2, 6, 10, 12].
Результати остаточного патопстолопчного aнaлiзу прооперованих випадюв iз сумнiвними цитологiчними висновками ТАПБ показали, що до фе' групи входять злоямсш пухлини, пухлини з пiдвищеним потенцiaлом злоякiсностi (атипова аденома) та доброяккш утворен-ня. Ц результати вiдобрaжaють дiaгностичну дилему навколо фол^лярних аденом ЩЗ. Потенцшна цiннiсть виконання ТАПБ у дтей полягае у можливостi вiдрiзнити злоямсш пухлини i пухлини iз шдвищеним потенцiaлом злоякiсностi (якi вимагають хiрургiчного втручання) вiд доброякiсних пухлин ще на передоперацшному етaпi.
ВИСНОВКИ
1. У цтому для дiтей i пiдлiткiв, яким проведено ТАПБ вузлiв ЩЗ, дiaгностичнa чутливiсть i ефективысть методу виявилися подiбними до описаних для дорослих.
2. Рак щитоподiбно'!' залози серед уах прооперованих д^ей виявлено у 30% випaдкiв.
3. ТАПБ е високоефективним методом для прогнос-тично' оцiнки злоякiсностi та вщбору пaцiентiв для хiрур-пчного лiкувaння вузлово''' патологи ЩЗ.
Л1ТЕРАТУРА
1. Amrikachi M, Ponder T.B, Wheeler T.M, Smith D., Ramzy I. Thyroid fine-needle aspiration biopsy in children and adolescents: experience with 218 aspirates // Diagn. Cytopathol. — 2005. — Vol.32. — P. 189-92.
2. Arda I.S, Yildirim S, Demirhan B., Firat S. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules // Arch. Dis. Child. — 2001. — Vol. 85, №2. — P. 313-317.
3. Banks N.D, Kowalski J., Tsai H.L., Somervell H., Tufano R., DackiwA.P., Marohn M.R., Clark D.P., Umbricht C.B., Zeiger M.A. A diagnostic predictor model for indeterminate or suspicious thyroid FNA samples // Thyroid. — 2008. — Vol.18. — P. 933-941.
4. Cooper D.S, Doherty G.M, Haugen B.R, Kloos R.T, Lee S.L, Mandel S.J, Mazzaferri E.L, Mclver B., Sherman S.I., Tuttle R.M. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid. — 2006. — Vol.16. — P. 109-142.
5. Hosler G.A., Clark I., Zakowski M.F., Westra W.H., Ali S.Z. Cytopatho-logic analysis of thyroid lesions in the pediatric population // Diagn. Cytopathol. — 2006. — Vol.34. — P. 101 -105.
6. Jarzab B., Handkiewicz-Junak D. Differentiated thyroid cancer in children and adults: same or distinct disease? // Hormones (Athens). — 2007. — Vol.6. — P. 200-209.
7. Kato M.A., Fahey T.J. 3rd. Molecular markers in thyroid cancer diagnostics // Surg. Clin. North Am. — 2009. — Vol.89, №5.
— P. 1139-1155.
8. Niedziela M. Pathogenesis, diagnosis and management of thyroid nodules in children. Endocr. Relat // Cancer. — 2006.
— Vol.13. — P. 427-453.
9. Oertel Y.C., Miyahara-Felipe L., Mendoza M.G., Yu K. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: an analysis of over ten thousand FNAs // Thyroid. — 2007. — Vol.17. — P. 1061-1066.
10. Sangalli G., Serio G., Zampatti C, Bellotti M., Lomuscio G. Fine needle aspiration cytology of the thyroid: a comparison of
Дата надходження до редакцп 25.05.2010 р.
5469 cytological and final histological diagnoses // Cytopathology. — 2006. — Vol.17. — P. 245-250.
11. Wiersinga W.M. Management of thyroid nodules in children and adolescents // Hormones (Athens). — 2007. — Vol.6. — P. 194-199.
12. Yang J., Schnadig V., Logroño R., Wasserman P.G. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histological and clinical correlations // Cancer. — 2007. — Vol.111. — P. 306-315.
РЕЗЮМЕ
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы у детей: корреляция цитологических и гистологических диагнозов В.Г. Хоперия
Неинформативные и сомнительные цитологические выводы ТАПБ составляют терапевтическую дилемму у детей с узловым зобом. Целью исследования было установить эффективность проведения ТАПБ в диагностике узлов щитовидной железы. ТАПБ узлов ЩЖ проведено у 609 детей. У 157 пациентов в возрасте от 5 до 17 лет сравнивали цитологические заключения с заключительными патогистологическими диагнозами. Согласно результатам цитологического анализа, неинформативные выводы составили 55 (9%), доброкачественные — 443 (72,7%), сомнительные — 74 (12%) и злокачественные — 37 (6%). По результатам сравнительного анализа цитологических выводов и заключительных гистологических диагнозов ТАПБ с неинформативными, доброкачественными, злокачественными выводами соответствовали гистологически подтвержденным злокачественным в 0/12 (0%), 1/64 (1%), 9/44 (20%) и 37/37 (100%) случаях соответственно. Применение ТАПБ позволяет правильно определить лечебную тактику узлового зоба у детей в предоперационный период, а также избежать неадекватных повторных хирургических вмешательств по поводу доброкачественных узлов ЩЖ.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, тонкоигольная пункционная биопсия, узловой зоб, дети, диагностика.
SUMMARY
Fine needle aspiration of child thyroid nodules: cytological and histological correlation V. Khoperia
Uninformative and suspicious cytological findings FNA cause a therapeutic dilemma in children with nodular goiter. Aim of the study was to determine the effectiveness of FNA in the diagnosis of thyroid nodules. FNA was performed in 611 children. In 157 operated patients aged 5 to 17 years cytological conclusion compared with the final diagnoses. According to the results of cytological analysis, uninformative findings were 55 (9%), benign — 443 (72,7%), suspicious — 74 (12%) and malignant — 37 (6%). The results of comparative analysis of cytological findings and final histological diagnoses, FNA with uninformative, benign, malignant findings consistent corresponded histologically malignancy in 0/12 (0%), 1/64 (1%), 9/44 (20%) and 37/37 (100%) cases, respectively. Application of FNA properly identifies therapeutic tactics of goiter in children in the preoperative period, and helps to avoid repeated inappropriate surgical interventions for benign thyroid nodules.
Key words: thyroid cancer, fine-needle aspiration biopsy, nodular goiter, children, diagnosis.
10
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 2(31) 2010
