CC BY
51
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Ю.В. Бочкова, Т.А. Раскина
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра пропедевтики внутренних болезней,
г. Кемерово
ТОЛЩИНА КОМПЛЕКСА ИНТИМА-МЕДИА СОННОЙ АРТЕРИИ И ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ РЕВМАТОИДНОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Установлено, что у женщин с ревматоидным артритом, как с артериальной гипертензией, так и без нее, в постменопаузе имеют место дисфункция эндотелия и утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, развивающиеся на ранних этапах становления заболевания и ассоциирующиеся с активностью ревматоидного воспаления.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, артериальная гипертензия, толщина комплекса интима-медиа, функция эндотелия.
Yu.V. Bochkova, T.A. Raskina
CAROTID COMPLEX INTIMS-MEDIA THICKNESS AND ENDOTHELIUM DYSFUNCTION
OF RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS IN POST-MENOPAUSE PERIOD DEPENDING
ON ARTERIAL HYPERTENSIA AND CLINICAL RHEUMATOID INFLAMMATIONS
VARIANTS PRESENCE
It is established, that women that have rheumatoid arthritis, both with an arterial hyperten-sia, and without it, in post-menopause period have endothelium dysfunction and carotid complex intims - media thickening developing at early stages of disease becoming and associated with rheumatoid inflammations activity.
Key words: rheumatoid arthritis, arterial hypertensia, carotid complex intims-media thickness, endothelium function.
На сегодняшний день убедительно доказано, гипертензии. На сегодняшний день единой точки зре-что ведущей причиной снижения продолжи- ния о взаимосвязи толщины комплекса интима-ме-тельности жизни при РА являются кардио- диа (КИМ) и клиническими вариантами РА нет, а васкулярные осложнения, связанные с атеросклеро- существующие по данной проблеме работы единич-тическим поражением сосудов [1, 2, 3]. ны. Так, I. Del Rinnan и соавт. [4] изучали толщи-
Рекомендации исследования толщины сонных ар- ну КИМ у 631 пациента с ревматоидным артритом. терий основываются на взаимосвязи этого парамет- Анализ полученных данных показал, что увеличение ра с кардиоваскулярными и цереброваскулярными толщины интимы-медии сонных артерий ассоцииро-осложнениями, особенно при наличии артериальной валось с продолжительностью заболевания. В этой
мп /I пАпо ^ууШтна
12 N- 4 2008 вКузбассе
же работе было установлено, что в группе пациенток РА достоверно выше были уровни СРБ, ИЛ-2 и ИЛ-6, а также ФНО-а. В отечественном исследовании Т.В. Попковой и соавт. [5] различий по толщине КИМ сонных артерий между пациентами РА и контрольной группой не выявлено, в то же время атеросклеротические бляшки выявлялись чаще у пациентов РА.
В настоящее время дисфункции эндотелия отводят одну из главных ролей в развитии и прогрессировании атеросклероза и АГ [6].
У больных РА отмечено более выраженное повреждение эндотелия и нарушение эндотелийзависи-мой вазодилятации в отсутствие базисной терапии по сравнению с пациентами, получающими лечение метотрексатом [4, 7, 8].
Остаются нерешенными вопросы о взаимосвязи активности иммуно-воспалительного процесса у больных РА в сочетании с АГ с выраженностью эндотелиальной дисфункции и изменениями липидного спектра, а также о значимости различий в состоянии эндотелиальной функции и липидного спектра у пациентов с РА и АГ по сравнению с группой больных АГ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 69 женщин в постменопаузе с РА, которые с учетом сопутствующей патологии (АГ) были разделены на две группы: группа I — 39 больных РА в сочетании с АГ, группа II — 30 больных РА с нормальными цифрами АД. Группу III составили 35 больных с АГ без РА, контрольную (IV) группу — 32 женщины без РА и АГ. Диагноз РА устанавливали в соответствии с критериями Американской Коллегии Ревматологов (ACR, 1987). Средний возраст больных РА составил 55,22 ± 6,01 лет (от 43 до 65 лет).
Преобладали пациентки, серопозитивные по клинико-иммунологической характеристике РА (78,1 % больных), с системными проявлениями (65,45 %), 2-й степенью активности (50,9 %), П-Ш рентгенологическими стадиями (56,36 % и 23,63 %, соответственно), II степенью функциональной недостаточности суставов (78,2 %). Длительность РА составила в среднем 10,1 лет, длительность АГ — 4,86 лет.
Среди больных преобладали больные со II стадией и 2-й степенью риска АГ. Больные были включены в исследование в разные сроки от дебюта РА: 12,9 % — на первом году болезни, 22,4 % — при давности РА 1-4 года, 37,6% — 5-9 лет и 27,1 % больных — 10 лет и более.
Системные проявления представлены следующим образом: лихорадка (3,63 %), субфебрилитет (10,9 %),
Корреспонденцию адресовать:
Бочкова Юлия Валерьевна 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».
Тел. раб.: 8(3842)61-85-78. e-mail: [email protected]
анемия (14,54 %), атрофия мышц (9,09 %), ревматоидные узелки (2,83 %), периферическая нейропатия (1,81 %), лимфоаденопатия — у 4 пациенток (7,27 %), гепатомегалия — у 3-х (1,9 %).
Больные РА и РА в сочетании с АГ были сопоставимы по клиническим проявлениям ревматоидного артрита (серологический вариант, наличие системных проявлений, степень активности, рентгенологическая стадия, функциональный класс недостаточности суставов), а также длительности РА, длительности менопаузы и возрасту. Больные АГ и РА в сочетании с АГ были сопоставимы по возрасту, длительности АГ, длительности менопаузы. В исследование не включались лица с патологией сердца, другими системными аутоиммунными заболеваниями, с хронической почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями.
Изучение величины комплекса интима-медиа проводили путем дуплексного сканирования сонных артерий на ультразвуковой системе «Аешоп 128ХР/10».
Изучение функции эндотелия проводили, используя пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином по методу, предложенному D. Се1егша]ег (1992). Изменения диаметра плечевой артерии оценивались с помощью линейного датчика 7 МГц с фазированной решеткой ультразвуковой системы «Аешоп 128ХР/10». ЭЗВД (эндотелий-зависимая вазодилата-ция) рассчитывалась как прирост диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией, выраженной в процентах, а ЭНЗВД (эндотелий-незави-симая вазодилатация) — как прирост диаметра плечевой артерии, выраженный в процентах, при пробе с нитроглицерином. При этом нормальной реакцией сосудов считали дилатацию артерии на фоне реактивной гиперемии и при пробе с нитроглицерином более чем на 10 % от исходного диаметра. Меньшее значение всех показателей или вазоконстрикция считались патологическими.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы статистического анализа «^а^йеа 6». Для решения поставленных в работе задач применялись непараметрические методы статистического анализа. По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (ш). Выполнялся корреляционный анализ по методу Спирмена. Для сравнения признаков в двух независимых группах использовался критерий Манна-Уитни. При сравнении зависимых групп применялся критерий Вилкок-сона. Сопоставление трех групп и более по одному признаку выполнялось с помощью метода Краскел-Уоллиса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА) в зависимости от наличия
АГ. Установлено, что у женщин контрольной груп-
пы толщина КИМ в трех исследуемых точках была в пределах оптимальных значений (табл.).
Больные с РА достоверно не различались между собой по толщине КИМ во всех локализациях.
У больных РА в сочетании с АГ и без АГ отмечено достоверное увеличение толщины КИМ во всех трех локализациях по сравнению с контрольной группой, в то время как в группе больных АГ без РА была увеличена лишь толщина луковицы ОСА.
Все больные с РА, независимо от наличия АГ, имели достоверно более высокие показатели толщины КИМ во всех изучаемых точках, чем больные с синдромом АГ без РА.
У больных с РА (независимо от наличия АГ) выявлены прямые корреляционные связи средней силы между толщиной КИМ ОСА в трех исследуемых точках и степенью активности РА, атерогенными фракциями липидов, а также прямые корреляционные связи средней силы с маркерами воспалительного процесса (фибриноген, СРБ, СОЭ). У больных с РА в сочетании с АГ, в отличие от больных РА без АГ, получены прямые корреляционные связи средней силы между толщиной КИМ в трех лоцируемых точках и возрастом больных, длительностью менопаузы, давностью АГ, стадией АГ, а также прямая корреляционная связь средней силы с формой заболевания и наличием ревматоидного фактора в сыворотке крови (во всех случаях р < 0,05).
Функция эндотелия. В ходе теста с постишеми-ческой гиперемией увеличение диаметра плечевой артерии более 10 % выявлено у 12 пациенток (30,7 %) в I группе, у 10 (33,3 %) — во П-й и у 15 (43%) — в III группе. Нарушение ЭЗВД в I группе выявлено у 27 больных (69,3 %), во П-й — у 20 (66,7 %), в Ш-й — у 20 (57 %).
В обеих выделенных группах больных РА отмечено уменьшение как ЭЗВД, так и ЭНВД по сравнению с группой контроля: I — 8,07 ± 0,54 (РГ), 7,94 ± 0,54 (НГ); II - 7,59 ± 0,53 (РГ), 7,74 ± 0,47 (НГ); в контрольной группе — 13,1 ± 0,28 (РГ),
15.05 ± 0,58 (НГ); р = 0,01, р = 0,02, р = 0,00, р = 0,01, соответственно. Показатели ЭЗВД и ЭНВД в
III группе больных АГ без РА были также достоверно ниже по сравнению с показателями здоровых людей (III — 11,5 ± 0,2 и 8,23 ± 0,89; р = 0,01). Группы больных РА достоверно различались между собой по одному параметру: приросту диаметра плечевой артерии при проведении пробы с НГ (р = 0,01). При сравнении больных с синдромом АГ без РА с пациентами РА в сочетании с АГ выявлены более низкие показатели прироста диаметра плечевой артерии при проведении проб как с реактивной гиперемией, так и с НГ (р = 0,03, р = 0,01), а у больных РА с нормальными цифрами АД достоверно ниже был только прирост диаметра в пробе с НГ (р = 0,02).
Выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость средней силы между приростом плечевой артерии и маркерами воспалительного процесса (СОЭ, СРБ) в обеих группах больных РА.
У всех больных РА достоверных различий по всем показателям функции эндотелия в зависимости от давности заболевания, рентгенологической стадии, иммунологического варианта, клинической формы не выявлено. Однако уже при давности РА менее 5 лет выявлено достоверное уменьшение ЭЗВД и ЭНЗВД в обеих группах больных РА по сравнению с контролем (I — 7,39 ± 0,61, 5,52 ± 0,22; II — 7,58 ± 0,43, 7,60 ± 0,45; в контрольной группе — 13,1 ± 0,28,
15.05 ± 0,58); р = 0,03, р = 0,02, р = 0,01, р = 0,03, соответственно.
Уже при 1-й степени активности РА выявлено достоверное снижение дилатации плечевой артерии при проведении проб с РГ и НГ по сравнению с показателями здоровых лиц. В среднем прирост данных показателей при минимальной степени активности РА в I группе составил 8,48 ± 0,47 (РГ) и 4,64 ± 0,54 (НГ), во П-й — 9,03 ± 0,47 (РГ) и 7,75 ± 0,26 (НГ), а при высокой степени активности: I — 2,38 ± 0,06 (РГ) и 3,36 ± 0,46 (НГ); II — 4,32 ± 0,19 (РГ) и 3,94 ± 0,22 % (НГ). При сравнении пациентов РА с больными АГ без РА достоверность различий получена только при высокой степени активности заболевания: I группа — р = 0,01 (РГ) и р = 0,04 (НГ), II группа — р = 0,02 и р = 0,04.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных с ревматоидным артритом, как в сочетании с артериальной гипертензией, так и без нее,
Таблица
Толщина КИМ в зависимости от наличия РА и АГ
Группы ОСА, мм Луковица, мм ВСА, мм
РА + АГ(1), п = 39 0,89 ± 0,04* 0,96 ± 0,04* 0,94 ± 0,04*
РА(И), п = 30 0,84 ± 0,04* 0,90 ± 0,04* 0,89 ± 0,04*
АГ(Ш), п = 35 0,69 ± 0,04 0,72 ± 0,03* 0,72 ± 0,04
Контрольная группа, п = 32 0,61 ± 0,02 0,61 ± 0,01 0,65 ± 0,01
Р (I УБ II) 0,67 0,50 0,46
Р (I УБ III) 0,00 0,00 0,00
Р (II УБ III) 0,00 0,00 0,00
Примечание: * р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
Сведения об авторах:
Бочкова Юлия Валерьевна, аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Кем-ГМА, г. Кемерово, Россия.
Раскина Татьяна Алексеевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО КемГМА, г. Кемерово, Россия.
мп /і папо ^ууШтна
14 № 4 2008 в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
более значимо утолщение комплекса интима-медиа, чем у больных с артериальной гипертензией без ревматоидного артрита. Увеличение толщины комплекса интима-медиа имеет прямые корреляционные связи со степенью активности ревматоидного артрита и наличием системных проявлений и ревматоидного фактора в сыворотке крови. У больных с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией имеет место более значимое нарушение функции эндотелия по сравнению с больными с рев-
ЛИТЕРАТУРА:
матоидным артритом без артериальной гипертензии и артериальной гипертензией без ревматоидного артрита. Если обсуждать утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии и нарушение функции эндотелия у двух категорий больных, по нашим данным получается, что вклад РА значительно выше, чем АГ. Таким образом, можно думать, что для ремоделирования сосудов и улучшения сосудодвигательной функции эндотелия обязательно купирование воспалительного процесса.
1. Berk, B.S. Elevation of C-reactive protein in «acute» coronary artery syndrome /Berk B.S. //Am. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 65. - Р. 168-172.
2. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis. Targeting cardiovascular comotbidity /Boers M., Dijkmans B., Gabriel S. et al. //Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50. - P. 1734-1739.
3. Van Dorum, S. Accelerated atherosclerosis. An extraarticular feature of rheumatoid arthritis /Van Dorum S., McColl G., Wicks I.P. //Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 46. - P. 862-875.
4. Acceleration of atherosclerosis during the course of rheumatoid arthritis /Del Rincyn I., O'Leary D.H., Freeman G.L., Escalante A. //Atherosclerosis. - 2007. - Vol. 195(2). - P. 354-360.
5. Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите /Попкова Т.В., Хелков-ская А.Н., Мач Э.С. и др. //Терапевтический архив. - 2007. - № 5. - С. 9-14.
6. Davignon, J. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis /Davignon J., Gans P. //Cir-culation. - 2004. - Vol. 109 (suppl. III). - P. 27-32.
7. Инамова, О.В. Повреждение и дисфункция эндотелия при ревматоидном артрите на фоне различной терапии /Инамова О.В., Ребров А.П. //Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 52.
8. Yoshizum, М. Tumor necrosis factor downregulates an endothelial nitric oxide synthase mRNA by shortening its half-life /Yoshizum М. //Circ. Res. - 1993. - Vol. 73. - P. 205-209.
НЕХВАТКА УЛЬТРАФИОЛЕТА СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНА Люди с низкими уровнями витамина й имеют высокий риск смерти от всех причин, согласно американскому исследованию Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке. Было доказано, что нехватка витамина й вносит свой отрицательный вклад в развитие сердечно-сосудистой болезни и рака. Двенадцатилетний обзор включал анализ здоровья, образа жизни и диетических привычек более 13 тыс. человек. Люди с самыми низкими концентрациями вещества в крови на 26 % повышали риск ранней смерти от любой причины.
Недостаток витамина й влияет на артериальное давление, способность организма отвечать на выработку инсулина, склонность к ожирению и диабету. Основным источником витамина й служит солнечный свет - это, по мнению клиницистов, объясняет закономерность высоких показателей сердечно-сосудистой смертности и сокращения норм выживания от рака в зимний период. Врачи убеждены, что люди, проживающие в северных широтах и не получающие достаточно ультрафиолета, обязательно должны обогатить режим питания молочными и злаковыми продуктами и рыбой. Для профилактики хронических болезней также рекомендуется чаще гулять в солнечную погоду.
Источник: Ami-tass.ru
