CC BY
430
Случай из практики
Токсоплазмоз
Т.В. Кузнецова*, Н.Г. Ленская*, Д.Б. Утешев**
* Городская клиническая больница № 79 г. Москвы ** Кафедра госпитальной терапии Московского факультета РГМУ
Токсоплазмоз (ТП) — широко распространенное паразитарное заболевание, характеризующееся преимущественно латентным или хроническим течением, поражением нервной системы, ретикулоэндоте-лиальной системы, мышц, миокарда и глаз.
Распространенность ТП в мире очень высока. Россия занимает среднее положение среди стран Европы по этому показателю — инфицировано до 30% населения.
Этиология и эпидемиология
Возбудитель токсоплазмоза — Toxoplasma gondii — относится к простейшим (тип Protozoa). T. gondii обычно образует споры; реснички, жгутики или псевдоподии отсутствуют; располагается возбуди -тель внутриклеточно.
Токсоплазмоз относится к зоонозам с природной очаговостью. Окончательным хозяином являются домашние кошки и дикие представители семейства кошачьих — в их организме происходит половой цикл развития возбудителя, приводящий к образованию ооцист. Ооцисты выделяются с фекалиями во внешнюю среду, где длительно сохраняются и могут приводить к инфицированию человека и многих видов животных (свыше 200), которые служат промежуточными хозяевами. Контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными) к инфицированию людей не приводит. Больной человек не выделяет возбудителя во внешнюю среду и никакой опасности для окружающих не представляет.
У человека возможны три пути передачи инфекции: пероральный (заглатывание ооцист или цист), трансплацентарный, а также при переливании крови и пересадке органов.
Пероральное инфицирование происходит при употреблении недостаточно термически
88 Лечебное дело 4.2008
обработанного мяса, содержащего цисты. Баранина и свинина часто содержат цисты токсоплазм (в 10—25% случаев), реже они могут обнаруживаться в говядине и в мясе других животных. Заражение может наступить и при проглатывании ооцист (контакт с кошачьими испражнениями, землей, песком и др.). Около 1% домашних кошек с испражнениями выделяют ооцисты, однако только на протяжении 2—3 нед за время жизни, так как после первичного инфицирования у животных развивается иммунитет, предохраняющий их от повторного заражения.
Трансплацентарное заражение плода может происходить при инфицировании матери во время беременности. Число случаев врожденного ТП колеблется от 1 : 1000 до 1 : 10000 живых новорожденных. При заражении матери в I триместре беременности врожденный ТП наблюдается в 15—20% случаев и протекает тяжело. При инфицировании в III триместре инфицированными оказываются 65% новорожденных, но у некоторых инфекция может протекать без выраженных клинических проявлений. Если женщина инфицирована до беременности (за 6 мес и более), то внутриутробного поражения плода не наступает, а если заражение произошло незадолго до наступления беременности, риск инфицирования плода очень мал.
Инфицированность доноров токсоплаз-мами такая же, как клинически здоровых лиц, однако достоверных случаев передачи ТП реципиентам не наблюдалось. Такая возможность становится реальной при переливании крови лицам с резко ослабленным иммунитетом (больные СПИД, лейкозами и др.), а также при пересадке органов. В этих случаях доноры не должны быть инфицированными.
Токттоз
При хроническом ТП во внутренних органах могут образовываться истинные цисты. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсо-плазм и проникновением в здоровые клетки, что влечет за собой рецидив заболевания.
Классификация и клиническая картина
Выделяют врожденный и приобретенный ТП. По классификации А.П. Казанцева
(1985 г.) ТП подразделяют на латентный (первичный и вторичный), первично-хронический и вторично-хронический (клинически выраженный или стертый), а также острый. При всех хронических формах выделяют периоды обострения и ремиссии, а при вторичных формах отмечают наличие резидуальных явлений перенесенной манифестной формы заболевания.
Инкубационный период длится от 5 до 23 дней, в среднем 12—14 дней.
Первичное инфицирование T. gondii приводит в 95—99% случаев к выработке специфических антител и формированию нестерильного иммунитета без каких-либо клинических проявлений заболевания. Такое состояние называется первично-латентным ТП и, как правило, выявляется лишь при серологическом обследовании. В зависимости от выраженности иммуносупрес-сии возможно также развитие первично-хронического (1—5% инфицированных) или, при более значительных нарушениях в иммунной системе, острого ТП (до 0,01% инфицированных). Первично-латентный ТП может трансформироваться в первично-хронический или острый ТП под влиянием факторов, способных вызвать имму-носупрессию (перенесенные тяжелые заболевания, длительное лечение цитостатика-ми, глюкокортикостероидами, лучевая терапия, ВИЧ-инфекция, хронический психоэмоциональный стресс).
При развитии острого ТП в результате первичного инфицирования заболевание начинается бурно, чаще всего протекает по типу менингита (менингоэнцефалита, энцефали-
та), с развитием неврита зрительных нервов, парезов, гемиплегий, через 4—5 нед — миокардита. В ряде случаев наблюдается тифо-подобная форма острого ТП с характерной экзантемой, появляющейся на 4—7-й день (обильная, макулезная, от розового до темно-красного цвета), но без поражения центральной нервной системы (ЦНС), хотя чаще выявляется сочетание симптомов (смешанная форма). Острый ТП протекает тяжело и может заканчиваться летально. В случае выздоровления остаются резиду-альные явления различной выраженности (атрофия зрительных нервов, диэнцефаль-ные расстройства, эпилептиформные приступы, внутричерепная гипертензия, вялотекущий арахноидит, очаги хориоретинита со снижением зрения). При своевременной диагностике и адекватном лечении возможно полное клиническое выздоровление с формированием вторично-латентной формы ТП.
При реактивации латентной инфекции или на фоне клинически выраженного хронического ТП острый ТП начинается постепенно и характеризуется поражением ЦНС по типу менингоэнцефалита, который медленно прогрессирует с постепенным вовлечением в патологический процесс черепно-мозговых нервов (чаще зрительных) и миокарда. Позднее при компьютерной томографии могут выявляться кисты в веществе головного мозга. Одновременно на фоне доминирующей картины нейроинфекции выявляются другие признаки ТП — полилимфаденит, гепатолие-нальный синдром, артралгии и миалгии.
Более частым и менее благоприятным исходом острого ТП является формирование вторично-хронического ТП, протекающего сходно с первично-хроническим. Вторично-хронический ТП отличается практически ежегодными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями, наличием резидуальных явлений и низкой эффективностью противоинфекционной терапии.
Первично-хронический ТП характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание начинается постепенно, наиболее часто отмечаются
Лечебное дело 4.2008189
Случай из практики
признаки общей интоксикации, поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, лим-фаденопатия, увеличение печени и/или селезенки, нарушение функции вегетативной нервной системы, поражение опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, адинамию, ухудшение аппетита, нарушение сна, иногда похудание. Беспокоят также сердцебиение, тупые боли в области сердца, нарушения сердечного ритма, боли в мышцах и суставах. При обследовании обнаруживаются миозиты (особенно часто мышц голеней), иногда с развитием кальцинатов в мышцах. Часто наблюдаются психоэмоциональная лабильность, снижение памяти, умственной работоспособности, неврозо-подобные нарушения (фобии, аффективные расстройства, астенический синдром). У 90% больных отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, у 85% — генерализованная лимфаденопа-тия. Размеры печени увеличиваются у 65% больных, однако ТП не приводит к развитию хронического гепатита или цирроза печени. У половины больных выявляются симптомы поражения желчевыводящих путей. Селезенка бывает увеличена реже. Поражение вегетативного и периферического отделов нервной системы проявляется акроцианозом, "мраморностью" кожи, гипергидрозом, плекситами, изменениями показателей ортостатической и клиноста-тической проб. Нередко возникает хорио-ретинит. При длительном течении хронического ТП у женщин может развиваться гормональная недостаточность с формированием привычного невынашивания беременности, вторичного бесплодия.
Хронический ТП протекает волнообразно. Периоды обострения сменяются короткими ремиссиями, во время которых клинические проявления болезни стихают, а работоспособность несколько улучшается.
При латентных формах клинических симптомов ТП выявить не удается. Их диагностируют лишь с помощью серологических реакций или внутрикожной пробы с
Лечебное дело 4.2008-
токсоплазмином. Различают вторично-латентную (у лиц, перенесших манифестные формы ТП) и первично-латентную форму ТП. При вторично-латентных формах легко наступает обострение (при интеркур-рентных заболеваниях, беременности, приеме иммуносупрессантов, при ВИЧ-инфекции). При первично-латентной форме обострений в обычных условиях почти не бывает, хотя резкое снижение защиты организма также может привести к переходу болезни в клинически выраженные и даже генерализованные формы.
Врожденный ТП, как и приобретенный, может протекать в виде острого заболевания или с самого начала принимать хроническое или латентное течение.
Острая форма врожденного ТП протекает как тяжелое генерализованное заболевание с нередкими симптомами энцефалита. Характерны выраженная интоксикация, высокая лихорадка, экзантема, поражения внутренних органов и нервной системы, а также глаз. Часто поражается печень, что сопровождается увеличением ее размеров и желтухой. Увеличиваются селезенка и периферические лимфатические узлы. При развитии энцефалита отмечаются летаргия, приступы клонических и тонических судорог, парезы и параличи конечностей, поражения черепных нервов. Заболевание может прогрессировать и закончиться смертью ребенка в первые недели жизни.
В ряде случаев острота процесса стихает, и заболевание переходит во вторично-хроническую форму. У больных отмечаются периодически обостряющиеся общеинфекционные симптомы, признаки поражения ЦНС и органа зрения (отставание умственного развития, парезы, параличи, эпилеп-тиформные припадки, хориоретинит).
Иногда наблюдается латентное течение врожденного ТП с периодическими обострениями в виде хориоретинита и других проявлений.
После стихания инфекционного процесса при врожденном ТП могут сохраняться необратимые изменения (микроцефалия, кальцинаты, отставание в умственном раз-
Токттоз
витии), которые следует трактовать как ре-зидуальный ТП.
У больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания) развиваются генерализованные формы ТП с диффузным энцефалитом или менинго-энцефалитом, которые в отсутствие этиот-ропного лечения быстро приводят к летальному исходу.
Диагностика
Критерии для установления диагноза острого ТП у взрослых (в отсутствие СПИД):
• клиническая картина нейроинфекции, сопровождающейся полилимфаденитом (особенно мезаденитом), гепатолие-нальным синдромом, артралгиями, ми-алгиями, поражением зрительных нервов, миокардитом;
• сероконверсия в период заболевания или обнаружение иммуноглобулинов класса М к токсоплазмам в биологических жидкостях (особенно в ликворе), обнаружение в ликворе (сыворотке крови) трофозоитов токсоплазм, либо выявление в биологических жидкостях или био-псийном материале антигенов токсо-плазм методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) при наличии клинической картины болезни.
Критерии для установления диагноза врожденного ТП у ребенка:
• клиническая картина нейроинфекции, паразитарного сепсиса, сопровождающихся характерной экзантемой в сочетании с признаками гидроцефалии, хорио-ретинитом, кальцинатами в веществе головного мозга;
• обнаружение противотоксоплазменных ^М в биологических жидкостях, трофо-зоитов токсоплазм в крови и ликворе, либо выявление в биологических жидкостях (включая амниотическую) или био-псийном материале антигенов токсо-плазм методом ПЦР при наличии клинической картины болезни.
При диагностике хронических форм ТП следует основываться в первую очередь на
клинической картине болезни, так как динамика титров антител отражает только степень проницаемости цист для продуктов метаболизма токсоплазм в конкретный момент времени, а не активность инфекционного процесса. Диагноз латентного ТП устанавливается при отсутствии клинических проявлений заболевания и наличии инфи-цированности токсоплазмами (обнаружение ^О к токсоплазмам или данные внут-рикожной пробы с токсоплазмином). Диагноз обострения хронического ТП может быть установлен только после исключения всех других причин, которые могли бы привести к ухудшению состояния пациента.
Из клинических признаков диагностическое значение имеют длительный субфебрилитет, лимфаденопатия, увеличение печени, поражение глаз, ЦНС. Отрицательные серологические реакции и внут-рикожная проба с токсоплазмином (при отсутствии СПИД) являются надежным свидетельством отсутствия хронических форм ТП. Следует отметить, что обнаружение ^М к токсоплазме без клинических проявлений заболевания свидетельствует только о первичном инфицировании в пределах предыдущих 13 мес.
Дифференциальную диагностику острых форм ТП следует проводить с менин-гоэнцефалитами другой этиологии. Имеет значение полиморфизм ТП, тяжесть и прогрессирующее течение, резистентность к обычной терапии. Хронический ТП следует дифференцировать с начальными проявлениями ВИЧ-инфекции, системными заболеваниями соединительной ткани, реже — с заболеваниями крови, туберкулезом, хроническим холецистохолангитом.
Лечение
После первичного заражения генерализация токсоплазменной инфекции наблюдается в течение первых 3—6 нед. В последующем возбудитель фиксируется в органах-мишенях, формирует цисты и фактически исчезает из внеклеточного пространства. Именно это время (до 1,5 мес по-Лечебное дело 4.2008
Случай из практики
сле заражения) является критическим для проведения антипротозойной терапии. Кроме того, в 60% случаев острый ТП протекает в латентной форме, что обусловливает редкость своевременной диагностики и назначения адекватной антипротозойной терапии. Даже если острый ТП диагностируется своевременно, часть токсоплазм к моменту начала терапии уже формирует цисты, которые устойчивы к внешним воздействиям. Терапия острого ТП у беременных направлена собственно на излечение острого ТП у матери и профилактику врожденного ТП, она проводится после 16 нед беременности спирамицином.
Лечение хронического ТП не должно сводиться к назначению антипротозойных препаратов, а в большинстве случаев можно обойтись без этиотропной терапии, воздействуя на механизмы иммунного ответа. Больные хроническим латентным ТП не нуждаются в антипротозойном лечении: проводится терапия сопутствующих заболеваний, диспансерное наблюдение. Лечение в периоде обострения хронического ТП должно быть комплексным, длительная антипротозойная терапия патогенетически не обоснована. Лечение хронического ТП вне обострения проводится только при наличии хориоретинита.
Лечение сопутствующих заболеваний и санацию очагов хронической инфекции желательно проводить до назначения антипро-тозойных препаратов. Затем проводят курс лечения (до 7 дней) этиотропным препаратом в сочетании с неспецифической десенсибилизирующей терапией. Назначают витамины, общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении), при артралгиях и миозитах — физиотерапию. В дальнейшем осуществляют иммунотерапию токсоплазмином (проводится врачом-инфекционистом, владеющим данной методикой).
Главный критерий эффективности лечения — ликвидация клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациента. При лечении острого ТП одним из показателей эффективности является купирова-
Лечебное дело 4.2008-
ние лимфаденита, однако лимфатические узлы могут оставаться увеличенными в течение нескольких месяцев и даже лет. При хроническом ТП положительная динамика появляется не ранее, чем через 1 мес после проведения комплексного лечения.
Собственное наблюдение
Больной Д., 26 лет, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на общую слабость, головокружение, двоение в глазах при взгляде в сторону, шаткость при ходьбе.
Анамнез. Примерно за 3 нед до госпитализации появилась общая слабость, снижение работоспособности, слабость в ногах. Позже присоединилось головокружение, двоение в глазах, в связи с чем был госпитализирован в неврологическое отделение ГКБ № 79. В течение последних 6 мес контакта с инфекционными больными не имел, за пределы Москвы и Московской области не выезжал. В течение последних 6 мес отмечает тяжелый психоэмоциональный стресс. Незадолго до начала болезни употреблял в пищу шашлык из мяса. Курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков отрицает.
При осмотре: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Эмоционально лабилен, астенизирован. Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 104 в 1 мин. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена на 2 см. В дальнейшем появились отеки голеней и боли в мышцах. Неврологический статус: менингеальных знаков нет. Глазные щели Б = D, зрачки Б = D, реакции на свет сохранены. Крупноразмашистый нистагм вправо, влево, вверх, вниз с ротаторным компонентом. Диплопия при взгляде вправо, вперед, влево, со сдвигом по горизонтали и влево. Объем движений глазных яблок полный.
Токттоз
Лицо без четкой асимметрии, язык по средней линии. Глоточные рефлексы живые, Б = D. Мышечный тонус не изменен, сухожильные рефлексы Б = D. Неустойчивость в позе Ромберга.
Данные лабораторных методов обследования. Общий анализ крови: гемоглобин — 139 г/л, эритроциты — 3,54 х 1012/л, лейкоциты — 36,8 х 109/л, палочкоядерные — 20%, сегментоядерные — 73%, лимфоциты — 7%, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ — 25 мм/ч. В динамике наблюдалась анемия, снижение уровня лейкоцитов до 10,6 х 109/л, увеличение СОЭ до 43 мм/ч. Анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови: общий белок — 67 г/л, мочевина — 4,5 ммоль/л, креатинин — 95,0 мкмоль/л, холестерин — 3,4 мкмоль/л, билирубин общий — 90,0 мкмоль/л, билирубин прямой — 20,0 мкмоль/л, АсАТ — 153 Ед/л, АлАТ — 30 Ед/л. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
Данные инструментальных методов обследования. ЭКГ: синусовая тахикардия, вертикальное положение электрической оси сердца. Рентгенография органов грудной клетки — без особенностей. При магнитно-резонансной томографии головного мозга данных за объемный процесс головного мозга не выявлено, имелись признаки умеренно выраженной сообщающейся гидроцефалии на фоне энцефалопатии. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: гепа-томегалия (левая доля увеличена на 3 см, правая доля — на 6 см), диффузные изменения паренхимы печени. Эзофагогастродуо-деноскопия: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, смешанный гастрит. Ультразвуковое исследование щитовидной железы — без патологии. Компьютерная томография органов брюшной полости — признаки гепа-томегалии, кисты правой почки. Офтальмологом патологии не выявлено.
Таким образом, у пациента отмечались признаки общей интоксикации, поражение ЦНС по типу менингоэнцефалита с вовлечением в процесс зрительных нервов, гепа-томегалия, миалгии. С учетом клинической картины, а также высоких уровней билиру-
бина и аминотрансфераз, увеличения СОЭ, лейкоцитоза, гепатомегалии проводилась дифференциальная диагностика с хроническим гепатитом, болезнью Вильсона—Коновалова, хроническим миелолейкозом. Была проведена стернальная пункция: в миело-грамме обнаружен миелоцитарный сдвиг, гиперсегментация ядер мегалобластов. Уровень церулоплазмина в сыворотке составил 33 мг/дл (норма 20-60 мг/дл), экскреция меди с мочой — 0,24 мкмоль/сут (норма 0,24—0,47 мкмоль/сут).
При обследовании на урогенитальные и оппортунистические инфекции были выявлены высокие уровни антител к T. gondii: IgG — 129,8 МЕ/мл (в норме <9,0 МЕ/мл), IgM — 0,44 МЕ/мл (в норме <0,9 МЕ/мл). Пациент был направлен в Московский городской центр по токсоплазмозу, где было проведено повторное иммунологическое обследование. Титр антител к T. gondii методом непрямой иммунофлюоресценции составил 1 : 80, уровень антител к T. gondii методом иммуноферментного анализа: IgG — 86,14 МЕ/мл (при норме до 40,0 МЕ/мл), IgA — 0,056 МЕ/мл (при норме до 0,6 МЕ/мл). Полученные результаты дали основание диагностировать токсо-плазмоз, причем высокий уровень IgG свидетельствует о хроническом течении заболевания (первично-хронический ТП).
Данный клинический случай иллюстрирует разнообразие клинической картины токсоплазмоза и трудности диагностики заболевания. Своевременная диагностика токсоплазмоза позволит на ранних этапах назначить рациональную этиотропную терапию и избежать тяжелых осложнений.
Рекомендуемая литература
Васильев В.В. Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы // Вестник инфектологии и паразитологии. 2001. www.infectology.spb.ru Руководство по инфекционным болезням с атласом инфекционной патологии / Под ред. Лобзина Ю.В., Козлова С.С., Ускова А.Н. СПб., 2000.
-ЛечейоишОшЕ
