CC BY
45
ТОКСОКАРОЗ У РЕБЕНКА ВОСЬМИ ЛЕТ
Скоробогатова Е. В., Османов И. М., Харитонова Л. А., Кучеря Т. В., Борзакова С. Н.
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия)
TOXOCAROSIS IN A CHILD 8 YEARS
Skorobogatova E. V., Osmanov I. M., Kharitonova L. A., Kucheria T. V., Borzakova S. N.
"Russian national research medical University n.a. N. Pirogov" Ministry Of Health Of Russia (Moscow, Russia)
Для цитирования: Скоробогатова Е. В., Османов И. М., Харитонова Л. А., Кучеря Т. В., Борзакова С. Н. Токсокароз у ребенка восьми лет. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2018:149(1): 90-93.
For citation: Skorobogatova EV, Osmanov IM, Kharitonova LA, Kucheria TV, Borzakova SN. Toxocarosis in a child 8 years. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018:149(1): 90-93.
Османов Исмаил Магомедович — д.м.н., профессор, главный врач ДГКБ им. З.А. Башляевой; директор Университетской клиники педиатрии; профессор кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина; главный детский нефролог Департамента здравоохранения г. Москвы; Почетный профессор Детского госпиталя г. Баффало Скоробогатова Екатерина Владимировна — к.м.н., заведующая 2-м педиатрическим отделением ДГКБ им. З.А. Башляевой
Харитонова Любовь Алексеевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета дополнительного профессионального образования
Кучеря Татьяна Викторовна — к.м.н., ассистент кафедры педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета дополнительного профессионального образования
Борзакова Светлана Николаевна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета дополнительного профессионального образования
Резюме
В данной статье приводится клинический пример течения токсокароза под маской заболевания органов пищеварения с частичным поражением легких. Показано, что своевременное назначение противопаразитарного лечения дает возможность полной дегельментизации с восстановлением сфинктерных нарушений, включая каломазание
Ключевые слова: токсокароз, паразитарная инвазия, дети, гепатомегалия, абдоминальные боли, каломазание, гиперэозинофилия, клинический случай
Summary
This article provides a clinical example of the flow Toxocara under the guise of diseases of the digestive system with a partial lesion of the lungs. It is shown that timely administration of antiparasitic treatment gives the possibility of degelminti-zatsii with the restoration of the sphincter disorders, including clomazone
Key words: toxocariasis, a parasitic infestation, children, hepatomegaly, abdominal pain, clomazone, hypereosinophilia, clinical case
Скоробогатова Екатерина Владимировна
Skorobogatova Ekaterina V. dgkb-bashlyaevoy@zdrav.mos.ru
Диагностика и лечение паразитарных инвазий остается актуальной проблемой педиатрии. Токсокароз - личиночный, хронически протекающий тканевой геогельминтоз, вызываемый миграцией в организме человека личинок гельминтов собак -Toxocara canis, реже кошек - Toxocara mystax, коровы, буйвола - Toxocara vitulorum. Заболевание характеризуется длительным течением с преимущественным поражением внутренних органов и глаз. Болеют люди любого возраста, но значительно чаще дети в возрасте 1-5 лет. Мальчики болеют почти в 2 раза чаще, чем девочки[1].
Клинические проявления токсокароза разнообразны и малоспецифичны. По тяжести инвазия может протекать как бессимптомное носитель-ство и проявляться повышенным содержанием эозинофилов в периферической крови и наличием антител к антигену токсокар в невысоких титрах или в виде клинически выраженных различных по симптоматике и тяжести форм болезни [1,2].
Различают висцеральную и глазную форму токсокароза. У детей чаще наблюдается висцеральная форма с одновременным поражением легких и печени. Также имеет место субклинический и бессимптомный токсокароз.
Основными клиническими симптомами острой стадии токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, полилимфаденопатия, легочный синдром различной степени выраженности, увеличение размеров печени, реже - селезенки, иногда кожные проявления в виде различных высыпаний, локальных отеков, повышенное содержание эозинофилов в периферической крови, гипергамма-глобулинемия[1,2, 3]. Одним из проявлений инвазии токсокорами является полилимфаденопатия, чаще со значительным увеличением лимфоузлов подчелюстной области, области шеи, ворот печени, селезенки. Могут иметь место эозинофиль-ные панкреатиты, гранулемы прямой кишки и др., сопровождающиеся симптомами пораженного органа. Все вышеизложенное осложняет раннее выявлением токсокороза.
Диагностика токсокароза проводится с оценкой эпидемиологического анамнеза, клинических данных обследования больного, а также результатов серологической диагностики.
Для облегчения задачи определения показаний к обследованию на токсокароз в 1978году L.T. Glickman был предложен диагностический алгоритм ценности признаков висцерального токсокароза в баллах: при сочетании симптомов и признаков на сумму более 12 баллов целесообразно назначение иммунологической диагностики [4, 5].
Иммунодиагностика токсокароза основана на выявлении в сыворотке крови специфических антител или антигенов паразита. Чаще используется определение специфических IgG к антигену T.canis. Интенсивность иммунологических тестов ИФА измеряется в титрах или оптической плотности. Диагностическим титром антител является титр 1:800. Более низкие титры 1:200 и 1:400 свидетельствуют об инвазированности. Также в иммунодиагностике токсокароза используется определение специфических антител IgE к антигену T.canis. [1,2,6,7,8].
Рентгенологическое исследование легких проводится всем больным токсокарозом с легочным синдромом. При рентгенологическом исследовании могут выявляться деформация и/или усиление легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация, очаговые мигрирующие инфильтраты, пневмония [1].
В диагностике глазного токсокароза может помочь офтальмологическое обследование с обнаружением личинки в области диска зрительного нерва или в макулярной части.
В данной статье вниманию педиатров предлагается клиническое наблюдение больного с диспепсическими жалобами и эозинофилией на фоне токсокароза.
Больной З., 8 лет, 12.01.18 поступил в стационар с жалобами на боли в левой половине живота, неустойчивый стул, склонность к запорам, каломаза-ние, влажный кашель по утрам.
Из анамнеза известно, что у ребенка за неделю до поступления отмечалась повторная рвота и неустойчивый стул, температура тела не повышалась, боли в животе, кашель беспокоят в течение месяца, с 7 лет есть склонность к запорам. Мама самостоятельно давала сорбенты без положительного эффекта. Боли в животе сохранялись, появилось калома-зание, в связи с чем обратились к педиатру по месту жительства. При обследовании в гемограмме обнаружен лейкоцитоз до 35 тыс, эозинофилия - 35 %. В связи с сохраняющими жалобами на боли в животе, лейкемоидной реакцией ребенок направлен на госпитализацию с диагнозом: Мезаденит. В приемном отделении ДГКБ им. З.А. Башляевой ребенок осмотрен хирургом - данных за острую хирургическую патологию не выявлено. Ребенок госпитализирован в педиатрическое отделение с диагнозом: Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Хронический запор. Каломазание.
Эпидемиологический анамнез: летом отдыхал в деревне у бабушки, в доме была собака, дегельминтизация животного не проводилась.
Анамнез жизни: родители здоровы. Мальчик от второй беременности, первых срочных родов.
Беременность протекала без осложнений. Масса тела при рождении - 3200 г, длина - 50 см, выписан на четвертые сутки. На грудном вскармливании до 10 месяцев, далее вскармливание искусственное.
Вакцинирован против гепатита, вакциной БЦЖ в роддоме. Далее - отказ от прививок. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Аллергический анамнез не отягощен. На диспансерном учете у специалистов не состоит.
Данные объективного обследования: Т 36.8 С. ЧСС - 86 в мин, ЧДД - 21 в мин. Вес 28кг. Рост 126 см. Состояние ребенка средней степени тяжести. Физическое развитие среднее, гармоничное. Кожные покровы бледные, эластичность снижена, пастозность лица, конечностей, тургор кожи снижен.. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы пальпируются по основным группам, пальпация безболезненная, не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких жесткое, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 149 | № 1 2018
клинические наблюдения | clinical case
громкие, ритмичные. Пищеварительная система: язык влажный, обложен налетом белого цвета у корня. Живот значительно увеличен в размерах, вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена до +2 см края реберной дуги, край ровный, эластичный. Селезенка
Результаты обследования:
не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Наружные половые органы развиты и сформированы правильно. Нервная система: в сознании, активный, на осмотр реагирует адекватно, на вопросы отвечает. Менингеальных симптомов нет.
Динамика показателей гемограммы
Дата Эритр. 1012 /л Гемогл., г/л Лейк. 109 /л Тромб. 109 /л Нейтроф. % Эоз,% Лифм,% Мон,,% ШЭ, мм/ час
12.01.18 4.76 139 26.3 284 41 34 20 5 9
15.01.18 5.35 151 15.8 217 37 32 27 3 2
18.01.18 5.32 148 10.6 229 35 21 41 3 2
23.01.18 5.33 148 9.2 302 41 16 30 10 -
Анализ мочи общий, биохимический анализ крови общий - без патологических отклонений.
Анализ кала копрологический - умеренная сте-аторея 2 типа.
Анализ кала на антиген лямблий - не обнаружен.
Посев кала на бактерии кишечной группы - роста нет.
РПГА с сальмонелезным, шигеллезным, псевдотуберкулезным, кишечноиерсинеозным диагностику-мами - отрицательно.
Анализ кала на яйца глист и простейшие трехкратно - яйца глист и простейшие не обнаружены.
Соскоб на энтеробиоз - отрицательный. Кровь на общий ^Е - 2196 МЕ/мл (норма 1090 МЕ/мл)
^М - 0,606 г/л (норма 0.702-2.838г/л) ^ - 8.21 г/л (норма 5,13-15,12 г/л) ^А - 1,03 г/л (норма 0,572-2,556 г/л)
Для проведения серологического анализа на токсокароз была произведена оценка клинических признаков висцерального токсокароза в баллах (по Ь.Т. Glickman, 1978): сумма баллов 17.
Серологическая диагностика паразитозов
Параметр
Результат
Норма
Токсокара ^ G (скрин.) 5,44 Отр. < 0,86 пол.>1,0
Токсокара ^ G 1:800
Трихинелла ^ G (скрин.) 0,35 Отр. < 0,86 пол.>1,0
Эхинококк ^ G (скрин.) 0,29 Отр. < 0,86 пол.>1,0
Аскарида ^ G 0,66 Отр. < 0,86 пол.>1,0
Лямблии антитела 0,26 Отр. < 0,86 пол.>1,0
Описторх ^ G (скрин.) 0,34 Отр. < 0,86 пол.>1,0
Лямблии ^ М 0,57 Отр. < 0,86 пол.>1,0
Анизакида ^ G 0,41 Отр. < 0,86 пол.>1,0
На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции: очаговых и инфильтративных теней в проекции легких нет. Легочный рисунок обогащен за счет сосудистого компонента. Правый корень малоструктурен, левый не виден за тенью сердца.
На УЗИ брюшной полости эхопризнаки гепато-мегалии, выраженного метеоризма, динамических нарушений кишечника.
На эзофагогастродуоденоскопии обнаружены признаки дуоденита:
Слизистая луковицы с утолщенными складками, розового цвета.
Больной получил следующее лечение:
диета № 5,
После получения положительных диагностических титров на токсокароз, назначен альбендазол из расчета 10Мг/кг в сутки курсом на 14 дней.
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: боли в животе, явления метеоризма купировались, размеры живота нормализовались, каломазание полностью прекратилось
В постбульбарных отделах - утолщены складки, слизистая рыхлая, отечная, единичные высыпания по типу «манной крупы».
ЭКГ: ЧСС 77-94 в мин. Синусовая аритмия. Нормальное положение электрической оси сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
На основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования был сформулирован следующий диагноз: Токсокароз, субклиническая форма.
Сопутствующий диагноз. Дуоденит. Каломазание.
на 4-й день терапии; уровень эозинофилов по гемограмме с выраженной тенденцией к нормализации. При выписке больному рекомендовано:
1. Продолжить терапию противопаразитарной терапии согласно ранее назначенной схеме; • экстракт артишока по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды -2 недели
При сохранении эозинофилии и диагностических титров антител к токсокарам, рассмотреть вопрос о необходимости повторных курсов про-тивогельминтной терапии.
2. Контроль эффективности проводимой терапии: • общий анализ крови через 1 месяц
• анализ крови на антитела к токсокарам через 1 месяц
3. Наблюдение педиатра, инфекциониста по месту жительства в течение года с контролем уровня антител к токсокарам 1 раз в 3 месяца.
Выводы
Данный пример демонстрирует:
1. Токсокароз может протекать под маской поражения органов пищеварения и легких, что диктует необходимость обследования всех детей с гастродуоденальной патологией и дыхательных путей на паразитозы, в том числе внекишечные.
2. Обнаружение эозинофилии по гемограмме требует исключения паразитоза.
3. Диагностика токсокароза должна основываться на комплексном обследовании больного с применением нескольких методов лабораторной диагностики паразитоза.
4. Своевременное назначение противопаразитар-ного лечения дает возможность полной дегель-ментизации с восстановлением сфинктерных нарушений, включая каломазание.
Литература
1. Токсокароз. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. // Информационно-методическое пособие - Новосибирск, 2004. С. 48.
2. Чернова Т. М. Проблема гельминтозов в педиатрии. Токсокароз. Что делать? Медицинский совет. 2015. № 14. С. 73-76
3. Германенко И.Г, Сергиенко Н. Е., Зайцева Л. И., Ли-сицкая Т. И. //Токсокароз у детей: клинико-лабора-торные особенности// Медицинская панорама. 2009. № 7. С. 61-64.
4. Холодняк Г. Е. //Клинико-лаборатоные проявления токсокароза у детей в условиях комплексной терапии.// Вестник новых медицинских технологий. Тульский государственный университет. 2008. Том15. № 2. С. 61-62.
Reference
1. Toksokaroz. Klinika. Diagnostika. Lechenie. Profilak-tika [Toxocarosis. Clinic. Diagnostics. Treatment. Prevention]. Informatsionno-metodicheskoe posobie. Novosibirsk, 2004. 48 p.
2. Chernova T. M. Problema gel'mintozov v pediatrii. Toksokaroz. Chto delat'? [Problem of helminthiases in pediatrics. Toxocarosis. What to do?]. Meditsinskii sovet. 2015;14:73-76
3. Germanenko I.G, Sergienko N. E., Zaitseva L. I., Lisitska-ya T. I. Toksokaroz u detei: kliniko-laboratornye osoben-nosti. Meditsinskaya panorama. 2009;7:61-64.
4. Kholodnyak G. E. Kliniko-laboratonye proyavleniya toksokaroza u detei v usloviyakh kompleksnoi tera-pii. Tula.: Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologii. 2008;15(2):61-62.
5. Carvalho A., Rocha R. (2017) Toxocariasis in Brazilian Children: A Case-Control Stud http://jscimedcentral.
5. Carvalho A., Rocha R. (2017) Toxocariasis in Brazilian Children: A Case-Control Stud http://jscimedcentral. com/ClinicalCytology/clinicalcytology-3-1068.pdf
6. Пискун Т. А., Якимович Н. И. //Клиника, диагностика и лечение токсокароза у детей // Материалы городской научно-практической конференции, посвященной 20-летию УЗ «ГДИКБ». - 2007. - с. 67-72
7. Зарянкина А. И., Шкарубо М. А. //Токсокароз у детей.// Тезисы VII Конгресса педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания. 2015.С.37
8. Figueiredo SD, Taddei JA, Menezes JJ, Novo NF, Silva EO, Cristovao HL, Cury MC.J Pediatr (Rio J). 2005 Mar-Apr;81(2):126-32. Portuguese. PMID: 15858673. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15858673
com/ClinicalCytology/clinicalcytology-3-1068.pdf (Accessed 05 January 2018)
6. Piskun T. A., Yakimovich N. I. Klinika, diagnostika i lechenie toksokaroza u detei [Clinic, diagnostics and treatment of toxocariasis in children]. Materialy gorodskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii, posvyashchennoi 20-letiyu UZ «GDIKB» [Proc. of the city scientific-practical conference dedicated to the 20th anniversary of Minsk GDIKB]. 2007. p. 67-72
7. Zaryankina A.I., Shkarubo M. A. Toxocarosis in children. Proc. Vllth Congress of pediatricians of the CIS countries "Child and society: problems of health, development and nutrition. 2015, p.37
8. Figueiredo SD, Taddei JA, Menezes JJ, Novo NF, Silva EO, Cristovao HL, Cury MC.J Pediatr (Rio J). 2005 Mar Apr;81(2):126-32. Portuguese. PMID: 15858673. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15858673
