ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА, СПРОВОЦИРОВАННОЕ ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ГАЗООБРАЗНЫМ ХЛОРОМ, У ПАЦИЕНТА С КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Алиджанова Хафиза Гафуровна; Моисеева Александра Юрьевна; Пашаева Аида Магомедхановна; Поцхверия Михаил Михайлович; Газарян Георгий Арташесович; Камбаров Сергей Юрьевич

Краткое сообщение

https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-205-215

токсическое поражение миокарда, спровоцированное острым отравлением газообразным хлором, у пациента с коронарным атеросклерозом

Х.Г. Алиджанова*, А.Ю. Моисеева, А.М. Пашаева, М.М. Поцхверия, ГА. Газарян, С.Ю. Камбаров

Отделение неотложной клинической кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Н Контактная информация: Алиджанова Хафиза Гафуровна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной клинической кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Email: doctorhafiza@mail.ru

РЕЗЮМЕ Острое отравление газообразным хлором приводит к активации симпатической нервной систе-

мы и, как следствие, дисфункции сердечно-сосудистой системы (ССС). Представлен клинический случай токсического поражения миокарда - газообразным хлором. У мужчины с ишемической болезнью сердца и полипатией токсическое поражение миокарда имитировало острый коронарный синдром (ОКС) и сопровождалось большой площадью микрососудистой дисфункции левого желудочка, не совпадающей с зонами кровоснабжения измененных коронарных артерий; динамика электрокардиографических изменений напоминала оглушение миокарда при синдроме такоцубо (СТ). Обсуждаются воздействие хлора на ССС, особенности клинико-инструментальной диагностики и дифференциации первичного/вторичного СТ и ОКС.

Ключевые слова: токсическое поражение миокарда, синдром такоцубо, рецидив, газообразный хлор, инструмен-

тальная диагностика, прогноз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда

Ссылка для цитирования Алиджанова Х.Г., Моисеева А.Ю., Пашаева А.М., Поцхверия М.М., Газарян Г.А., Камбаров С.Ю. Ток-

сическое поражение миокарда, спровоцированное острым отравлением газообразным хлором, у пациента с коронарным атеросклерозом. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(1):205-215. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-205-215

Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки

АД — артериальное давление

АГ — артериальная гипертензия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарная артерия

КДО — конечный диастолический объем

КГ — коронарография

КСО — конечный систолический объем

КШ — кардиогенный шок

ЛЖ — левый желудочек

НЛС — нарушения локальной сократимости

ОВ — огибающая ветвь

ОКС — острый коронарный синдром

ПЖ — правый желудочек

ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь

СД — сахарный диабет

СДЛА — систолическое давление над легочной артерией

СН — сердечная недостаточность

СРК — свободные радикалы кислорода

ССС — сердечно-сосудистая система

СТ — синдром такоцубо

ТР — трикуспидальная регургитация

ФВ — фракция выброса

ФП — фибрилляция предсердий

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

Cl — хлор

ÍST — депрессия сегмента ST

tsT — элевация сегмента ST

ВВЕДЕНИЕ

Хлор-индуцированная дисфункция сердечно-сосудистой системы (ССС) способствует развитию ишеми-ческих синдромов. Ряд исследований свидетельствуют, что острое отравление газообразным хлором приводит к активации симпатической нервной системы и, как следствие, дисфункции ССС, проявляющейся артериальной гипертензией (АГ), различными электрокардиографическими (ЭКГ) признаками перегрузки сердца, нарушениями ритма сердца и изменениями конечной

части желудочкового комплекса [1, 2]. Описан случай развития ИМ и ЭКГ-изменений конечной части желудочкового комплекса при остром отравлении хлором [1]. Исследования, посвященные воздействию газообразного хлора на ССС, преимущественно основаны на единичных описаниях клинических случаев, данных аутопсии и экспериментальных данных на животных.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует развитие такоцубо-подобных изменений миокар-

да у пациента при отравлении газообразным хлором. Синдром такоцубо (СТ) (кардиомиопатия такоцубо, или синдром апикального баллонирования) характеризуется острой и преходящей (менее 21 дня) систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) неизвестной этиологии с симптомами, имитирующими острый коронарный синдром (ОКС) [3]; впервые описан в 1990 году японским кардиологом H. Sato et al. [4]. Американская кардиологическая ассоциация (2006 г.) официально присвоила этому состоянию название «стрессовая кардиомиопатия» [5]. Однако в 2015 году Европейское общество кардиологов предложило отказаться от «кардиомиопатии» в пользу первоначального термина — СТ, в свете недавних фундаментальных и клинических исследований [6].

Патофизиология СТ имеет многофакторную структуру, и точный механизм его развития неизвестен [7, 8]. Предположительно, чрезмерная симпатическая активность и аномальная динамика катехоламинов играют здесь главную роль [9]. I.S. Wittstein et al. [10] рассматривают этот синдром как нейрокардиоген-ное расстройство, которое проявляется временной дисфункцией ЛЖ из-за высвобождения чрезмерного количества катехоламинов. Причем дисфункция ЛЖ и нарушения на ЭКГ обычно нивелируются через несколько недель или месяцев после начала заболевания. Временная дисфункция ЛЖ при СТ может быть связана с отсутствием 3-слойной структуры миокарда в области верхушки сердца, неравномерного распределения адренорецепторов в сердце и специфического влияния высоких плазменных концентраций адреналина на р2-адренорецепторы [11]. Поскольку большинство р2-адренорецепторов расположены на верхушке ЛЖ, измененная внутриклеточная передача сигналов может быть причиной локализованной дисфункции миокарда ЛЖ. Адреналин в высоких концентрациях вызывает р2-рецепторно-опосредованное угнетение сократимости миокарда в области верхушки ЛЖ за счет «переключения» на ассоциированные с G-протеином механизмы ингибирования сокращения кардиомиоцитов [12].

Согласно диагностическим критериям, предложенным клиникой Мейо (штат Минесота, США), при классическом СТ отсутствует атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА) [13, 14]. Вместе с тем сообщается о случаях сопутствующей ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) у пациентов с СТ [15, 16]. Согласно Международному регистру СТ, у 15-61% пациентов с синдромом апикального баллонирования диагностируется ИБС [17]. Таким образом, СТ и ИБС не должны быть взаимоисключающими.

Хотя СТ менее распространен у мужчин, смертность у них в 3 раза выше, чем у женщин за счет сердечнососудистых и цереброваскулярных осложнений [18].

Восстановление сокращения ЛЖ происходит быстро (в течение 48 часов) или постепенно (в течение от 1-2 до 6 недель). В период восстановления систолической функции могут развиться осложнения: острая сердечная недостаточность (СН), системная тромбоэмболия, обструкция выносящего тракта ЛЖ, аритмии, интрамиокардиальное кровоизлияние и разрыв стенки желудочков, среди которых наибольшую частоту составляют систолическая СН (12-45%), обструкция выносящего тракта ЛЖ (14-25%) и аритмии (5-15%) [3, 6, 18]. Кардиогенный шок (КШ) развивается у 10% пациентов и имеет неблагоприятный прогноз [19]. СТ

рассматривают как синдром приобретенного удлиненного интервала ОТ с риском развития злокачественных аритмий. Пароксизмальная или постоянная фибрилляция предсердий (ФП) регистрируется впервые у 4,7%, дисфункция синусового узла — у 1,3%, а AV-блокада — у 2,9% пациентов с СТ, вероятно, вследствие нейровегетативного дисбаланса, катехоламино-вого стресса и повышенного тонуса блуждающего нерва [20, 21].

СТ — обратимый процесс, но и рецидивирующий. Средняя частота рецидивов составляет от 2 до 4% в год. Рецидив может развиться в интервале от 4 дней до 10 лет [21]. Обратимый характер синдрома апикального баллонирования породил убеждение, что это доброкачественное заболевание. Тем не менее, согласно данным реестров, частота внутрибольничных осложнений и летальности сопоставима с показателями при ОКС [17, 18]. Внутрибольничная летальность достигает 5%. При длительном наблюдении (3-5 лет) показатели летальности составляют от 5% до 17% [19]. Предикторами госпитальной летальности считаются: возраст старше 70 лет, мужской пол, апикальное раздувание, физический стресс, Killip III-IV ст., исходная фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 40% и сахарный диабет (СД). Предикторами долгосрочной летальности — мужской пол, Killip III-IV ст. и СД [22].

Вторичный СТ описан при ИМ [23], рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии [24], COVID-19 [25] и артериальной гипертензии (АГ) [26], химиотерапии у больных со злокачественной меланомой [27]. Триггерами для возникновения СТ могут служить эндокринные, неврологические, пульмонологические, гастроэнтерологические и психиатрические заболевания, хирургические вмешательства [28, 29], а также острое отравление различными токсичными веществами, в том числе угарным газом [30], хлорохином [31], при употреблении внутрь фунгицидов, гербицидов и др. [32]. Приводим клинический случай развития токсического поражения миокарда, подобного СТ, спровоцированного ингаляционным воздействием хлора у мужчины с сопутствующей ИБС и полипатией.

Клиническое наблюдение

Пациент Б., 59 лет, 05.09.2019 г. экстренно госпитализирован в токсикологическую реанимацию НИИ СП им. Н.В. Склифосовского после очистительных работ в бассейне, проводимых с концентрированным раствором хлора, с потерей сознания и жалобами на нехватку воздуха, слабость, кашель, головокружение. Из анамнеза: длительно страдает АГ (на гипотензивной терапии: фелодип, ирбесар-тан, бисопролол, индапамид, моксонидин), около 3 лет -СД 2-го типа, на инсулинотерапии: левемир по 10 ЕД 2 раза в день и Глюконорм плюс 2,5 мг/500 мг однократно). Два года назад после стрессовой ситуации развилось подобное состояние, диагностировали ИМ. Однако ЭКГ и эхокардиографические (ЭхоКГ) признаки ИМ нивелировались через 2 месяца, и диагноз ИМ был снят кардиологом. Наследственность отягощена по линии отца (4 перенесенных ИМ). Вредные привычки: 2 года назад прекратил курить. St. praesens: сознание ясное, состояние тяжелое. Гиперстенической конституции. Рост: 186 см, вес: 109 кг, индекс массы тела: 37,5 кг/м2. Гиперемия кожи лица и грудной клетки. Кожные покровы повышенной влажности, цианоз отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отеков нет. Множественные керато-мы над всей поверхностью тела. Над легкими прослушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие

хрипы, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Частота дыхательных движений - 26 в мин. Уровень насыщения крови кислородом (SPO2) - 97%. Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушенные, аритмичные за счет экстрасистол. Артериальное давление (АД) 200/100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 111 в мин. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Живот обычной формы, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Область почек не изменена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез не нарушены. ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия, ЧСС 133/мин, PO - 0,12 с, ORS - 0,10 с, QTc (по формуле Framingham) - 0,405 с, гипертрофия миокарда ЛЖ, элевация сегмента ST на 1 мм в отв. III, aVF, V1-V3, депрессия сегмента ST на 1 мм в отведении I, aVL, V4-V6, OS в отведении V1-V2.

В клиническом анализе крови при поступлении: гемоглобин 170,0 г/л, эритроциты 5,58-1012/л, гематокрит 51,9%, лейкоцитоз (лейкоциты 15,99-109/л), нейтрофилез (ней-трофилы 6,4-109/л), эозинофилия (эозинофилы 0,43409/ л). Общий белок 67,13 г/л, холестерин 4,86 ммоль/л, билирубин общий 24,75 мкмоль/л, билирубин прямой 4,01 мкмоль/л, билирубин непрямой 20,74 мкмоль/л, кре-атинин 110,77 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 50,51 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 35,77 Ед/л, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТП) 80,24 Ед/л, щелочная фосфатаза 90,71 Ед/л, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 323,72 Ед/л, глюкоза 6,72 ммоль/л, гликированный гемоглобин 8,5%, мочевина 11,25 ммоль/л, мочевая кислота 522 мкмоль/л, калий 3,63 ммоль/л, натрий 140,50 ммоль/л. Тропонин I (2-е сутки отравления) - 1,400 мкг/л, через 6 часов - 1,000 мкг/л. Общий анализ мочи без существенных изменений.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без свежих очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен за счет выраженного сосудистого компонента на фоне пневмосклероза. Выраженная гипо-вентиляция нижнемедиально с двух сторон. Корни легких слабоструктурные, уплотнены, расширены. Диафрагма четкая, обычно расположена справа, слева несколько приподнята. Тень средостения смещена вправо за счет атипичной укладки. Тень сердца расширена в поперечнике за счет левых отделов. Аорта обызвествлена. Гидропневмоторакс не выявлен.

На следующие сутки развился интенсивный болевой синдром за грудиной, в связи с чем больной переведен в кардиореанимацию с диагнозом ОКС.

На ЭКГ (рис. 1) в кардиореанимации (2-е сутки отравления): появились глубокие отрицательные зубцы Т в отведении V1-V6, PO - 0,12 с, ORS - 0,10 с, QTc (по формуле Bazett's) - 0,493 с, сохраняется элевация сегмента ST на 1 мм в отведении III, aVF, на 0,5 мм в отведении V1-V2 и его депрессия на 0,5 мм в отв. I, aVL, OS в отведении V1-V2. Тропонин I - 1,700 мкг/л, через 6 часов - 1,400 мкг/л.

ЭхоКГ: умеренное расширение восходящего отдела аорты (42 мм), гипертрофия миокарда ЛЖ (межжелудочковая перегородка - 12 мм, на базальном уровне - 14 мм, задняя стенка - 11 мм), масса миокарда ЛЖ - 242 г, конечный диастолический объем (КДО) - 185 мл, конечный систолический объем (КСО) - 124 мл, ФВ ЛЖ - 33-34%, правое предсердие увеличено (КДО 52 мл), правый желудочек (ПЖ) увеличен (размер - 30 мм, толщина свободной стенки - 5 мм); нарушения локальной сократимости (НЛС) по нижней, задней, передней, переднеперегородочной стенкам, верхушке ЛЖ (9-10 сегментов), диастоличес-

кая дисфункция ЛЖ I типа, систолическое давление над легочной артерией (СДЛА) - 47 мм рт.ст. Трикуспидальная регургитация (ТР) 1-й ст.

Коронарография (КГ): тип кровоснабжения - левый, выраженный кальциноз КА, огибающая ветвь (ОВ) -окклюзирована в дистальной трети с формированием «мостовых» коллатералей. Дистальное русло заполняется по внутри- и межсистемным коллатералям. Правая КА -диаметром 2 мм, стенозирована в средней трети на 70%. Чрескожное коронарное вмешательство не проводилось.

Через сутки состояние улучшилось: нет болевого синдрома, одышки и тахикардии; физическую нагрузку в пределах отделения переносил удовлетворительно; ЭКГ (3-и сутки отравления): ритм синусовый, ЧСС 76 в мин., сегмент ST в отведении V1-V3 на изолинии, сохраняется tST на 1 мм в отв. III, aVF, депрессия сегмента ST на 0,5 мм в отведении I, aVL, в остальном без отрицательной динамики. В течение 5 суток сохранялась нестабильность АД (колебания 120/80 - 180/100 мм рт.ст.).

Сцинтиграфия миокарда c 99тТс-технетрилом, 400 МБкв/ в (6-е сутки отравления): визуализируется миокард незначительно увеличенного ЛЖ (КДО - 167 мл) с достоверным очаговым снижением перфузии базальной половины диа-фрагмальной стенки ЛЖ, гипоакинез верхушки с переходом на переднеперегородочную и заднебоковую стенку. Признаки незначительных субэндокардиальных очаговых изменений. Признаки ишемии диафрагмальной стенки ЛЖ и боковой стенки ПЖ. ПЖ увеличен, КДО - 196 мл.

ЭКГ на 6-е сутки отравления (рис. 2): сохраняются глубокие отрицательные зубцы Т в отведениях I, II, aVL,

Рис. 1. Электрокардиограмма на 2-е сутки отравления Fig. 1. Electrocardiogram on the 2nd day of poisoning

Рис. 2. Электрокардиография на 6-е сутки отравления Fig. 2. Electrocardiogram on the 6th day of poisoning

VI-V6, элевация сегмента ST на 1 мм в отведении III, aVF, его депрессия на 1 мм в отв. I, aVL, V5-V6, PO - 0,16 с, ORS - 0,10 с, QTc (по формуле Bazett's) - 0,524 с.

При контрольной ЭхоКГ (8-е сутки отравления): сохраняется гипоакинез по нижней стенке ЛЖ на базальном и среднем уровнях с переходом на заднюю стенку ЛЖ преимущественно на среднем уровне, улучшение кинетики по верхушке, переднеперегородочной области ЛЖ - умеренный гипокинез (по сравнению с гипоакинезом) 4 верхушечных сегментов, гипокинез переднего сегмента на среднем уровне, восстановление кинетики переднеперего-родочной и перегородочного сегментов на среднем уровне. ФВ ЛЖ - 39%, КДО - 183 мл, КСО - 113 мл, СДЛА - 28 мм рт.ст. ТР 1-й ст.

Проведена терапия бета-адреноблокаторами (бисопро-лол 5 мг/сут), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут и тикагрелор 180 мг/сут), статинами (розуваста-тин 20 мг/сут), антагонистами рецепторов ангиотензина II (лозартан 100 мг/сут), блокаторами кальциевых каналов (амлодипин 5 мг/сут), диуретиками (спиронолактон 50 мг/ сут, торасемид 10 мг/сут) и сахароснижающими препаратами.

На фоне проводимого лечения ангинозные боли не рецидивировали, АД стабилизировалось на уровне 120130/70-80 мм рт.ст., явления СН не выражены, ввиду чего расширен двигательный режим. На ЭКГ (9-е сутки отравления) сохраняются отрицательные зубцы Т в отв. I, II, aVL, VI-V6, элевация сегмента ST на 1 мм в отведении III, aVF, его депрессия на 1 мм в отведении I, aVL, V5-V6. Выписан на 9-е сутки по настоятельной просьбе в удовлетворительном состоянии без болевого синдрома и одышки.

Результаты полученных клинико-инструментальных и лабораторных данных указывают на транзиторную дисфункцию миокарда, идентичную клинике СТ, триггером которой явилось токсическое воздействие газообразного хлора.

ОБСУЖДЕНИЕ

СТ редко диагностируется, его патогенез не ясен, и не до конца оценен риск смерти при его развитии. Обратимость сердечной дисфункции позволила считать классический СТ доброкачественным, преходящим, «самовосстанавливающимся» состоянием с эмоциональным/физическим триггером, интактными КА и без соответствующих осложнений [33]. Однако у некоторых пациентов через 6-12 месяцев сохраняются клинические и эхокардиографические последствия этого синдрома [22], а показатели госпитальной и долгосрочной летальности превышают летальность пациентов STEMI [21]. По данным T. Stiermaier et al. [20], прогностическими факторами риска смерти являются: мужской пол, СД и Killip III-IV ст. Повышенные уровни натрийуретического пептида и количества лейкоцитов также были связаны с высокой частотой внутриболь-ничных осложнений (сердечная смерть, Killip III-IV ст., устойчивая желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков и атриовентрикулярная блокада) [22].

Вероятная причина, вызывающая СТ, — внезапное выделение гормонов стресса и эндотелина-1, которая приводит к индуцированному катехоламинами генерализованному спазму мелких КА, нарушению микроциркуляции и катехоламин-индуцированному повреждению миокарда [33, 34]. Концентрация кате-холаминов в плазме остается повышенной в течение нескольких дней после появления симптомов [10]. Микрососудистая функция постепенно улучшается,

это коррелирует с восстановлением функции ЛЖ; оба показателя нормализуются через 1 месяц [35].

Высокий уровень катехоламинов, по-видимому, обусловлен гиперактивацией гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы в ответ на экзогенный триггер [28], свидетельствующий о потенциальном взаимодействии сердца и мозга в патофизиологии СТ

[36]. Избыток катехоламинов приводит к кардиоток-сическому эффекту: оглушению, некрозу миокарда [8], изменению в кардиомиоцитах и коронарной перфузии

[37], а быстрая стимуляция адренорецепторов усиливает сердечную инотропию и хронотропию с результирующей ишемией. При гистологическом исследовании миокарда обнаруживаются области некроза, фокального фиброза, опосредованная макрофагами клеточная воспалительная реакция в миокарде и его отек [38].

При сравнении с первичным СТ, вторичный характеризуется частыми рецидивами, большой частотой развития кардиогенного шока (КШ), ФП, госпитальной и долгосрочной смертности [39]. У лиц с СТ мужской пол — независимый предиктор КШ и смертности. КШ, являясь маркером тяжести СТ, может идентифицировать скрытый фенотип СН с повышенной уязвимостью к катехоламин-опосредованному оглушению миокарда [19]. ФП у пациентов с СТ, по сравнению с лицами без аритмии, в два раза увеличивает смертность от всех причин [40]. После нормализации ФВ ЛЖ риск долгосрочной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 5 раз [20]. Воспалительная теория возникновения СТ демонстрирует образование как локализованных, так и системных воспалительных реакций (сохраняющихся в течение 5 месяцев), что может объяснить развитие долгосрочной СН и более неблагоприятного долгосрочного прогноза [41]. Таким образом, СТ, как острое «доброкачественное» состояние, требует пересмотра.

В острой фазе СТ клинически неотличим от острого ИМ и может проявляться острой болью в груди, одышкой и обмороком [17]; у 50% наблюдается элевация сегмента ST [42], сывороточный тропонин обычно повышенный, но его значения, как правило, низкие по сравнению с обширной зоной дисфункции миокарда, выявляемой при инструментальных методах диагностики, что имело место у нашего пациента. У 1-2% пациентов с подозрением на ОКС в конечном итоге диагностируют СТ [37].

Поскольку в ранние часы заболевания СТ трудно отличить от ИМ, необходима тщательная диагностика, направленная на дифференцирование данных состояний. М. 1поие et а1. [43] считают, что ЭКГ информативна только при дифференциации СТ и ИМ у пациентов с проксимальными поражениями левой передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), а изменения ST-T, сохраняющиеся в течение нескольких недель, не увеличивают риск развития злокачественных желудочковых аритмий.

Для СТ характерны элевация сегмента ST, инверсия зубца Т, удлинение интервала QT и преходящий зубец О [42]. По данным R. Ogura et al. [44], элевация сегмента ST в отведении V4-V6 специфична именно для СТ, по сравнению с отведениями V1-V3 при ИМ. Продолжительность элевации сегмента ST короткая, тогда как инверсии зубца T — длительная. Инверсия зубца T сохраняется от нескольких дней до нескольких недель и может регистрироваться при отсутствии

повышения сегмента ST. В некоторых случаях при эле-вации сегмента ST глубокие и отрицательные зубцы T могут исчезнуть, а затем вновь регистрироваться. При инверсии зубца Т интервал QT расширен. Q-волны обратимы и со временем исчезают. Механизм изменений ЭКГ при СТ не ясен, предполагается, что нарушения реполяризации развиваются из-за эффектов кате-холаминов. Подобные изменения ЭКГ наблюдались при стрессовых событиях. ЭКГ-критериями отличия ИМ без подъема сегмента ST от СТ со снижением сегмента ST является инверсия зубца Т в не менее 6 отведениях (чувствительность 74%, специфичность 92%) [45]. Наиболее очевидные изменения обнаруживаются в отведениях V3-6. В более 50% случаев определяются неспецифические изменения ЭКГ, включая депрессию сегмента ST и синусовую тахикардию. ^ST встречается менее чем у 10% пациентов и более чем у 30% — с ОКС, поэтому наличие депрессии сегмента ST может указывать на ОКС. Таким образом, эволюция ЭКГ-нарушений у пациентов с СТ напоминает острое оглушение миокарда, вызванное ишемией [18].

На ЭКГ при СТ могут регистрироваться различные формы аритмии [46], в том числе синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы по типу квадриге-минии и удлинение интервала QT, как у нашего пациента. Однако данные изменения могут быть связаны и с токсичным действием газообразного хлора. ЭКГ нашего пациента имела все вышеописанные изменения: инверсия зубца Т, элевация и депрессия сегмента ST, удлинение интервала QT и преходящий зубец Q.

При провокационном тесте у 43% пациентов с СТ развивается многососудистый спазм КА и эле-вация сегмента ST. Предполагается, что опосредованное катехоламинами эндотелиальное оглушение может быть причиной микрососудистой дисфункции, а тяжесть дефекта перфузии при СТ коррелирует со степенью повреждения миокарда. Поэтому СТ рассматривается как нарушение на клеточном уровне, а не структурное сократительное заболевание миокарда, поскольку оно, может быть, связано с нарушением коронарной микроциркуляции, сопровождающимся длительным оглушением миокарда [47].

Трансторакальная ЭхоКГ — обязательный метод диагностики СТ [24]. СТ имеет различные морфологические варианты НЛС. Наиболее типичным и распространенным вариантом является поражение верхушечных и средних сегментов с их гипо-, акинезией, вплоть до дискинезии, и нормальной, и даже гиперкинетичной сократимостью базальных отделов ЛЖ [48]. Аномалии сокращения передней, нижней и боковой стенок желудочков, выходящие за пределы территории кровоснабжения одной КА, могут считаться отличительной чертой СТ [49]. Кроме того, описаны инвертированный вариант СТ с гипокинезией базаль-ных отделов ЛЖ, вариант с гипокинезией преимущественно средних отделов вместо гипо-, акинезии верхушки и вариант с поражением как ЛЖ, так и ПЖ. Гипокинезия, дискинезия, акинезия стенок на ЭхоКГ, как правило, восстанавливаются через 4-8 недель.

Быстрое восстановление систолической функции происходит в течение 2 недель и продолжается в последующие 3 месяца. ФВ ЛЖ улучшается в среднем через 6,5 суток и достигает нормальных значений в течение 6 недель [18]. В приведенном клиническом случае отмечалась положительная динамика контрольных ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда через

7-8 суток. В двухнедельный период зубец Т постепенно углубляется, а ФВ ЛЖ — восстанавливается [18, 50]. Это связано с отеком миокарда, обнаруженным при МРТ сердца [51]. Оценивая результаты КГ нашего пациента, можно предполагать наличие НЛС преимущественно по нижнеперегородочной и нижнебоковой части ЛЖ. Однако изменения, обнаруженные на ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда, охватывают более обширную область миокарда. Несоответствие областей НЛС, выявленных при ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда, зонам кровоснабжения атеросклеротически измененных КА, а также ЭКГ-картина дают основание диагностировать СТ. Положительная динамика контрольной ЭхоКГ и сцинтиграфии подтвердили данный диагноз. Поэтому наличие ангиографически значимой ИБС не должно рассматриваться как критерий исключения СТ [15, 16]. Отсутствие значительного стеноза КА не исключает наличия ИБС из-за ограничений КГ. Согласно Международному экспертному консенсус-ному документу по СТ [18], пациентам СТ с элевацией сегмента ST рекомендовано проведение вентрику-лографии, с помощью которой возможно наблюдать движение стенки ЛЖ и ее связь с коронарной анатомией и патологией. Однако это исследование проводится не всем пациентам даже с ОКС. В данном клиническом случае диагноз СТ установлен отсрочено после анализа всех клинико-инструментальных исследований, поэтому вентрикулография не была проведена. Внутрисосудистая визуализация КА показывает эксцентрические атеросклеротические бляшки в средней трети ПМЖВ у лиц с СТ, которые не определяются при КГ [52]. Описано несколько типичных случаев синдрома апикального баллонирования с сопутствующими стенозами КА, причем область дисфункции миокарда была шире или не соответствовала зонам кровоснабжения стенозированной КА [15, 18]. У нашего пациента диагностирована сопутствующая ИБС с окклюзией ОВ в дистальной трети и стенозом правой КА до 70% в средней трети, однако область дисфункции миокарда была значительно шире и не совпадала с зонами кровоснабжения атеросклеротически измененных КА, что подтверждает СТ. Было выдвинуто предположение, что анатомия коронарного русла имеет значение у пациентов с СТ. При активации симпатической нервной системы и развитии тахикардии с сокращением диастолы и повышением сократительной способности миокарда ухудшается гемодинамика у пациентов, имеющих извитость КА (включая миокардиальные мостики), что может служить потенциальным патогенным субстратом при СТ [53].

У многих пациентов с подозрением на СТ дифференциация с ОКС или миокардитом не может окончательно исключать эти диагнозы с помощью ЭхоКГ и КГ. Особенно у пациентов с аномалиями движения стенки ЛЖ, совпадающими с перфузионной территорией пораженной КА, или у пациентов, у которых аномалии движения стенки нарушены в заднебоковых сегментах, где часто проявляется миокардит. В этих случаях МРТ сердца дает важную информацию для постановки правильного диагноза [51].

Несмотря на тенденцию к восстановлению функции ЛЖ, возможен рецидив СТ. По данным литературы, 5-летняя частота повторных эпизодов составляет 5-22%, обычно рецидив возникает в период от 3 недель до 10 лет [54, 55]. Значительное число рецидивов происходит через несколько лет после индексного

события независимо от возраста и пола [56]. При этом частота рецидивов может быть различной, описан случай развития 6 эпизодов СТ у одного пациента [57]. Локализация НЛС при повторных эпизодах СТ может не соответствовать таковой при первом эпизоде [6]. Даже после восстановления ФВ ЛЖ описаны структурные аномалии сердца (например, нарушенные паттерны деформации ЛЖ) и метаболические изменения [22]. У пациентов, перенесших СТ, могут наблюдаться такие симптомы, как усталость, одышка, боль в груди, сердцебиение, непереносимость физической нагрузки. Таким образом, многими исследователями подчеркивается важность долгосрочного наблюдения за пациентами с СТ и определения эффективных профилактических стратегий. Мы предполагаем, что у нашего пациента 2 года назад после стрессовой ситуации развился СТ, который благополучно разрешился через 2 мес.

Сахарный диабет (СД) как фактор риска стрессовой кардиомиопатии присутствует у 10-25% пациентов и связан с повышенной летальностью [58], приводит к нейроавтономному ремоделированию нервов и активизации вазоактивных нейропептидов, таких как нейропептид Y, что может привести к повышенной восприимчивости к стрессовой кардиомиопатии и аритмии [58]. Описываемый пациент страдал СД 2-го типа, прогностическая роль которого противоречива. Вместе с тем приводятся данные, что пациенты с СД и СТ имеют более благоприятный внутрибольничный и годовой исход [55], и предполагается, что вегетативная дисфункция при СД может притуплять секрецию катехоламинов у пациентов с СТ. Это может играть защитную роль в отношении развития СТ и его прогноза [59].

Получены противоречивые данные относительно наличия генетической предрасположенности к СТ [6062]. Мы предполагаем, что у нашего пациента отягощенная наследственность, отец перенес несколько ИМ и, возможно, одним из эпизодов был СТ.

Согласно данным, полученным H.M. Himmel [63], галогенированные углеводороды и летучие анестетики, в том числе содержащие хлор, способны сенсибилизировать сердце к катехоламинам. Кроме того, роль хлор-индуцированной дисфункции ССС заключается в активации симпатической активности, оксидативного стресса, развитии гипоксии [1], отека и апоптотичес-кой гибели кардиомиоцитов, что приводит к эндотели-альной дисфункции в системной сосудистой сети [56], способствующей развитию ишемических синдромов [1, 64]. В ряде исследований сообщается, что ингаляция хлора может вызвать синусовую тахикардию, депрессию сегмента ST [14], синусовую брадикардию [65], ФП [66], ИМ [1], КШ [54], остановку сердца [67], АГ [68], гипертрофию сердца и СН [65]; на вскрытии обнаруживалась кардиомегалия [68].

В приводимом клиническом случае СТ развился вследствие токсического ингаляционного воздействия хлора, механизм которого до конца не ясен. Само

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Kose A, Kose B, Açikalin A, Gunay N, Yildirim C. Myocardial infarction, acute ischemic stroke, and hyperglycemia triggered by acute chlorine gas inhalation. Am JEmergMed. 2009;27(8):1022.e1-4. PMID: 19857438 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2008.12.029

2. Mohan A, Naveen Kumar S, Rao MH, Bollineni S, Manohar C. Acute accidental exposure to chlorine gas: Clinical presentation, pulmonary functions and outcome. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010;52(3):149-152. PMID: 20949733

вдыхание газообразного хлора является стрессовым фактором. В результате отравления хлором произошел массивный выброс катехоламинов в кровеносную систему, кроме того, вдыхание газообразного хлора вызывает гипоксию, образование свободных радикалов кислорода (СРК) и усиление симпатической активности. СРК, образующиеся при контакте газообразного хлора с водой, повреждают клеточные белки, что, в свою очередь, приводит к повреждению тканей, и, как следствие, к снижению сократительной способности миокарда и ухудшению функций миокарда. Кроме того, бронхоспазм, который развивается после раздражения дыхательных путей, вызывает гипоксе-мию, запускающую ишемию миокарда. Воздействие газообразного хлора увеличивает симпатическую стимуляцию и потребность миокарда в кислороде и препятствует сокращению миокарда, нарушает проводимость сердца [1]. В данном клиническом случае мы предполагаем, что кардиотоксическое действие газообразного хлора замедлило динамику восстановления функции миокарда ЛЖ, что несколько отличается от типичной быстро восстанавливающейся дисфункции при СТ, поскольку сердечно-сосудистые токсические эффекты хлора могут быть продолжительными (даже в течение нескольких лет) [68, 69]. Клиническая картина была обусловлена активацией симпатической нервной системы (склонность к тахикардии и гипертонии), которая сохранялась в течение нескольких дней. Восстановление сократимости миокарда было замедленным в результате пролонгированной гипер-катехоламинемии. Однако патогенез этого состояния до конца не ясен, вероятно, он объясняется наличием длительной циркуляции токсичных реагентов [70].

Таким образом, представлен редкий клинический случай рецидива вторичного СТ, спровоцированный нетипичным триггером — газообразным хлором. Особенностями клинического случая являются: мужской пол, сосуществование СТ с ИБС; вероятная генетическая предрасположенность к ИБС и СТ; рецидив имитировал ОКС и сопровождался большой площадью микрососудистой дисфункции ЛЖ, не совпадающей с зонами кровоснабжения измененных КА и динамикой ЭКГ-признаков оглушения миокарда. Гиперкатехоламинемия, развившаяся в ответ на действие хлора, способствовала вазоконстрикции, АГ, уязвимости атеросклеротической бляшки к разрыву с умеренным выбросом в кровь тропонина I и большой площадью микрососудистой дисфункции ЛЖ, оглушению миокарда. Кардиотоксичность хлора замедлила период восстановления дисфункции миокарда, что отличается от классического СТ. Анализ научной литературы и приведенный клинический случай подчеркивают важность своевременной диагностики СТ и его сосуществование с ИБС, необходимость длительного амбулаторного наблюдения и разработки профилактических мер.

3. Medina de Chazal H, de Buono MG, Keyser-Marcus L, Ma L, Moeller FG, Berrocal D, et al. Stress cardiomyopathy diagnosis and treatment: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2018;72(16):1955-1971. PMID: 30309474 https://doi.org/10.10Wj.jacc.2018.07.072

4. Sato H, Tateishi H, Uchida T, Kodama K, Haze K, Hon M, et al. Tako-Tsubo-like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary spasm. In: Kodama K., Haze K., Hori M. (eds.) Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure (in Japanese). Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing Co; 1990. p. 56-64.

5. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association scientific statement from the council on clinical cardiology, heart failure and transplantation committee; quality of care and outcomes research and functional genomics and translational biology interdisciplinary working groups; and council on epidemiology and prevention. Circulation. 2006;113(14):1807-1816. PMID: 16567565 https://doi.org/10.1161/circulationaha.106.174287

6. Lyon AR, Bossone E, Schneider B, Sechtem U, Citro R, Underwood SR, et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology: Current state of knowledge on Takotsubo syndrome. Eur J Heart Fail. 2016;18(1):8-27. PMID: 26548803 https://doi.org/10.1002/ejhf.424

7. Dias A, Gil IJ, Santoro F, Madias JE, Pelliccia F, Brunetti ND, et al. Takotsubo syndrome: state-of-the-art review by an expert panel-part 1. Cardiovasc Rev Med. 2019;20(1):70-79. PMID: 30528096 https://doi. org/10.1016/j.carrev.2018.11.015

8. Pelliccia F, Kaski JC, Crea F, Camici PG. Pathophysiology of Takotsubo syndrome. Circulation. 2017;135(24):2426-2441. PMID: 28606950 https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.116.027121

9. Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Circulation. 2008;118(25):2754-2762. PMID: 19106400 https://doi. org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.108.767012

10. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. New Engl J Med. 2005;352(6):539-548. PMID: 15703419 https://doi.org/10.1056/NEJMoa043046

11. Zhong-qun Z, Chong-quan W, Nikus KC, Sclarovsky S. Correlation between ECG presentation and cardiovascular magnetic resonance imaging in Takotsubo cardiomyopathy. JElectrocardiol. 2013;46(4):343-345. PMID: 23578660 https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2013.02.005

12. Paur H, Wright PT, Sikkel MB, Tranter MH. High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression in a ß2-adrenergic receptor/ Gi-dependent manner: a new model of takotsubo cardiomyopathy. Circulation. 2012;126(6):697-706. PMID: 22732314 https://doi. org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.112.111591

13. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Int Med. 2004;141(11):858-865. PMID: 15583228 https://doi. org/10.7326/0003-4819-141-11-200412070-00010

14. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J. 2008;155(3):408-417. PMID: 18294473 https://doi.org/10.1016/ j.ahj.2007.11.008

15. Ajam M, Elmoghrabi A, Ashraf S, Yassin A, Shokr M. Apical Ballooning of Takotsubo Cardiomyopathy in a Patient with Non-ST Elevation Myocardial Infarction Due to Right Coronary Artery Stenosis: The Trapped Octopus Got a Heart Attack. Cureus. 2019;11(4):e4415. PMID: 31245203 https://doi.org/10.7759/cureus.4415

16. Bill V, El-Battrawy I, Schramm K, Ansari U, Hoffmann U, Haghi D, et al. Coincidental coronary artery disease impairs outcome in patients with takotsubo cardiomyopathy. QJM. 2017;110(8):483-488. PMID: 28340038 https://doi.org/10.1093/qjmed/hcx035

17. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, Napp LC, Bataiosu DR, Jaguszewski M, et al. Clinical features and outcomes of Takotsubo (stress) cardiomyopathy. New Eng J Med. 2015;373(10):929-938. PMID: 26332547 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1406761

18. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International expert consensus document on Takotsubo syndrome (part II): diagnostic workup, outcome, and management. Eur Heart J. 2018;39(22):2047-2062. PMID: 29850820 https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehy077

19. Almendro-Delia M, Nunez-Gil IJ, Lobo M, Andrés M, Vedia 0, Sionis A, et al. Short-and long-term prognostic relevance of cardiogenic shock in takotsubo syndrome: results from the RETAKO registry. JACC Heart Fail. 2018;6(11):928-936. PMID: 30316938 https://doi.org/10.1016/ j.jchf.2018.05.015

20. Stiermaier T, Moeller C, Oehler K, Desch S, Graf T, Eitel C, et al. Long-term excess mortality in takotsubo cardiomyopathy: predictors, causes and clinical consequences. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):650-656. PMID: 26990821 https://doi.org/10.1002/ejhf.494

21. Napp LC, Bauersachs J. Takotsubo syndrome: between evidence, myths, and misunderstandings. Herz. 2020;45(3):252-266. PMID: 32206851 https://doi.org/10.1007/s00059-020-04906-2

22. Murakami T, Yoshikawa T, Maekawa Y, Ueda T, Isogai T, Konishi Y, et al. Characterization of predictors of in-hospital cardiac complications of Takotsubo cardiomyopathy: multi-center registry from Tokyo CCU Network. J Cardiol. 2014;63(4):269-273. PMID: 24139869 https://doi. org/10.1016/j.jjcc.2013.09.003

23. Муксинова М.Д., Шилова А.С., Гиляров М.Ю., Константинова Е.В., Нестеров А.П., Удовиченко А.Е., и др. Может ли кардиомиопатия такоцубо возникнуть вследствие инфаркта миокарда? Кардиология. 2017;57(12):97-104. https://doi.org/10.18087/cardio.2017.12.10071

24. АлехинМ.Н. Синдромтакоцубо: значение эхокардиографии. Кардиология. 2017;57(7):80-89. https://doi.Org/10.18087/cardio.2017.7.10009

25. Minhas AS, Scheel P, Garibaldi B, Liu G, Horton M, Jennings M, et al. Takotsubo Syndrome in the Setting of COVID-19 Infection. JACC: Case Reports. 2020;2(9):1321-1325. PMID: 32363351 https://doi. org/10.1016/j.jaccas.2020.04.023

26. Шустов С.Б., Барсуков А.В. Стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром takotsubo) у пациентки с артериальной гипертензи-ей. Артериальная гипертензия. 2006;12(4):325-333.

27. Geisler BP, Raad RA, Esaian D, Sharon E, Schwartz DR. Apical ballooning and cardiomyopathy in a melanoma patient treated with ipilimumab: a case of takotsubo-like syndrome. J Immunother Cancer. 2015;3(1):4. PMID: 25705383 https://doi.org/10.1186/s40425-015-0048-2 eCollection 2015.

28. Moscatelli S, Montecucco F, Carbone F, Valbusa A, Massobrio L, Porto I, et al. An Emerging Cardiovascular Disease: Takotsubo Syndrome. Biomed Res Int. 2019;2019:6571045. PMID: 31781633 https://doi. org/10.1155/2019/6571045 eCollection 2019.

29. Дорошенко Д.А., Ефременко С.В., Швыдкой Ю.Г., Антоник Е.Ю., Гиляревский С.Р. Развитие неврогенной стрессовой кардиомио-патии после хирургического вмешательства по поводу опухоли IV желудочка мозга. Клиницист. 2012;(3-4):53-58.

30. Vancata R, Lhotsky J, Beránek V, Kristof J, Rokyta R. Myocardial injury after carbon monoxide intoxication in suicide attempt, with features of both toxic and tako-tsubo cardiomyopathy: case report. Vnitr lek. 2018;64(7-8):797-801. PMID: 30441985

31. Champion S, Malissin I, Cleophax C, Vodovar D, Deye N, Mégarbane B, et al. Chloroquine poisoning-associated inverted Takotsubo cardiomyopathy. Clin Toxicol. 2012;50(7):721-722. PMID: 22800504 https://doi.org/10.3109/15563650.2012.711477

32. Jeon U, Park S, Park S, Lee EY, Gil HW. Clinical characteristics of stress cardiomyopathy in patients with acute poisoning. Sci Rep. 2018;8(1):1-6. PMID: 29317766 https://doi.org/10.1038/s41598-017-18478-5

33. Zhang X, Szeto C, Gao E, Tang M, Jin J, Fu Q, et al. Cardiotoxic and cardioprotective features of chronic ß-adrenergic signaling. Circ Res. 2013;112(3):498-509. PMID: 23104882 https://doi.org/10.1161/ CIRCRESAHA.112.273896

34. Jaguszewski M, Osipova J, Ghadri JR, Napp LC, Widera C, Franke J, et al. A signature of circulating microRNAs differentiates takotsubo cardiomyopathy from acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2014;35(15):999-1006. PMID: 24046434 https://doi.org/10.1093/ eurheartj/eht392

35. Rivero F, Cuesta J, García-Guimaraes M, Bastante T, Alvarado T, Antuña P, et al. Time-related microcirculatory dysfunction in patients with Takotsubo cardiomyopathy. JAMA Cardiology. 2017;2(6):699-700. PMID: 28273298 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2016.5993

36. Wang X, Pei J, Hu X. The Brain-Heart Connection in Takotsubo Syndrome: The Central Nervous System, Sympathetic Nervous System, and Catecholamine Overload. Cardio Res Pract. 2020;2020:4150291. PMID: 32211202 https://doi.org/10.1155/2020/4150291 eCollection 2020.

37. Amin HZ, Amin LZ, Pradipta A. Takotsubo Cardiomyopathy: A Brief Review. J Med Life. 2020;13(1):3-7. PMID: 32341693 https://doi. org/10.25122/jml-2018-0067

38. Khalid N, Ahmad SA, Shlofmitz E, Chhabra L. Pathophysiology of Takotsubo Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. PMID: 30844187

39. Núñez-Gil IJ, Almendro-Delia M, Andrés M, Sionis A, Martin A, Bastante T, et al. Secondary forms of Takotsubo cardiomyopathy: a whole different prognosis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016;5(4):308-316. PMID: 26045512 https://doi.org/10.1177/2048872615589512

40. Prasitlumkum N, Kittipibul V, Limpruttidham N, Rattanawong P, Chongsathidkiet P, Boondarikpornpant T. The presence of atrial fibrillation in Takotsubo cardiomyopathy is predictive of mortality: Systematic review and meta-analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019;24(1):e12566. PMID: 29938868 https://doi.org/10.1111/ anec.12566

41. Scally C, Abbas H, Ahearn T, Srinivasan J, Mezincescu A, Rudd A, et al. Myocardial and systemic inflammation in acute stress-induced (Takotsubo) cardiomyopathy. Circulation. 2019;139(13):1581-1592. PMID: 30586731 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037975

42. Namgung J. Electrocardiographic findings in takotsubo cardiomyopathy: ECG evolution and its difference from the ECG of acute coronary syndrome. Clin Med Insights: Cardiol. 2014;8:29-34. PMID: 2465 3 650 https://doi.org/10.4137/CMC.S14086

43. Inoue M, Shimizu M, Ino H, Yamaguchi M, Terai H, Fujino N, et al. Differentiation between patients with takotsubo cardiomyopathy and those with anterior acute myocardial infarction. Circ J. 2005;69(1):89-94. PMID: 15635210 https://doi.org/10.1253/circj.69.89

44. Ogura R, Hiasa Y, Takahashi T, Yamaguchi K, Fujiwara K, Ohara Y, et al. Specific findings of the standard 12-lead ECG in patients with "takotsubo" cardiomyopathy. Circ J. 2003;67(8):687-690. PMID: 12890911 https://doi.org/10.1253/circj.67.687

45. Looi JL, Wong CW, Lee M, Khan A, Webster M, Kerr AJ. Usefulness of ECG to differentiate Takotsubo cardiomyopathy from acute coronary

syndrome. Int J Cardiol. 2015;199:132-140. PMID: 26188834 https://doi. org/10.1016/j.ijcard.2015.07.046

46. Syed FF, Asirvatham SJ, Francis J. Arrhythmia occurrence with takotsubo cardiomyopathy: a literature review. Europace. 2011;13(6):780-788. PMID: 21131373 https://doi.org/10.1093/europace/euq435

47. Yoshida T, Hibino T, Kako N, Murai S, Oguri M, Kato K, et al. A pathophysiologic study of takotsubo cardiomyopathy with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Eur Heart J. 2007;28(21):2598-2604. PMID: 17921529 https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehm401

48. Hurst RT, Prasad A, Askew JW, Sengupta PP, Tajik AJ. Takotsubo cardiomyopathy: a unique cardiomyopathy with variable ventricular morphology. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3(6):641-649. PMID: 20541719 https://doi.org/10.1016Zj.jcmg.2010.01.009

49. Citro R, Rigo F, Ciampi 0, D'Andrea A, Provenza G, Mirra M, et al. Echocardiography assessment of regional left ventricular wall motion abnormalities in patients with takotsubo cardiomyopathy: comparison with anterior myocardial infarction. Eur J Echocardiogr. 2011;12(7):542-549. PMID: 21606046 https://doi.org/10.1093/ejechocard/jer059

50. Frangieh AH, Obeid S, Ghadri JR, Imori Y, D'Ascenzo F, Kovac M, et al. ECG criteria to differentiate between Takotsubo (stress) cardiomyopathy and myocardial infarction. J Am Heart Assoc. 2016;5(6):e003418. PMID: 27412903 https://doi.org/10.1161/JAHA.116.003418

51. Sharkey SW. Electrocardiogram mimics of acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from cardiac magnetic resonance imaging in patients with takotsubo (stress) cardiomyopathy. J Electrocardiol. 2008;41(6):621-625. PMID: 18790504 https://doi.org/10.1016/j.jelectro card.2008.06.015

52. Shlofmitz E, Kuku KO, Waksman R, Garcia-Garcia HM. Intravascular ultrasound-guided drug-eluting stent implantation. Minerva Cardioangiol. 2019;67(4):306-317. PMID: 30845795 https://doi. org/10.23736/S0026-4725.19.04895-3

53. Arcari L, Limite LR, Cacciotti L, Alonzo A, Musumeci MB, Passaseo I, et al. Tortuosity, recurrent segments, and bridging of the epicardial coronary arteries in patients with the takotsubo syndrome. Am J Cardiol. 2017; 119(2):243-248. PMID: 27866652 https://doi.org/10.1016/ j.amjcard.2016.09.055

54. Martinez TT, Long C. Explosion risk from swimming pool chlorinators and review of chlorine toxicity. J Toxicol Clin Toxicol. 1995;33(4):349-354. PMID: 7629902 https://doi.org/10.3109/15563659509028921

55. Bill V, El-Battrawy I, Behnes M, Baumann S, Becher T, Elmas E, et al. "Diabetes paradox" in Takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2016;224:88-89. PMID: 27636833 https://doi.org/10.1016/ j.ijcard.2016.08.136

56. Sharkey SW. A Clinical Perspective of the Takotsubo Syndrome. Heart Fail Clin. 2016;12(4):507-520. PMID: 27638021 https://doi.org/10.1016/ j.hfc.2016.06.003

57. Kato K, di Vece D, Cammann VL, Micek J, Szawan KA, Bacchi B, et al. Takotsubo recurrence: morphological types and triggers and identification of risk factors. J Am Coll Cardiol. 2019;73(8):982-984. PMID: 30819368 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.12.033

REFERENCES

1. Kose A, Kose B, Açikalin A, Gunay N, Yildirim C. Myocardial infarction, acute ischemic stroke, and hyperglycemia triggered by acute chlorine gas inhalation. Am JEmergMed. 2009;27(8):1022.e1-4. PMID: 19857438 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2008.12.029

2. Mohan A, Naveen Kumar S, Rao MH, Bollineni S, Manohar C. Acute accidental exposure to chlorine gas: Clinical presentation, pulmonary functions and outcome. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010;52(3):149-152. PMID: 20949733

3. Medina de Chazal H, de Buono MG, Keyser-Marcus L, Ma L, Moeller FG, Berrocal D, et al. Stress cardiomyopathy diagnosis and treatment: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2018;72(16):1955-1971. PMID: 30309474 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.07.072

4. Sato H, Tateishi H, Uchida T, Kodama K, Haze K, Hon M, et al. Tako-Tsubo-like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary spasm. In: Kodama K., Haze K., Hori M. (eds.) Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure (in Japanese). Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing Co; 1990. p. 56-64.

5. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association scientific statement from the council on clinical cardiology, heart failure and transplantation committee; quality of care and outcomes research and functional genomics and translational biology interdisciplinary working groups; and council on epidemiology and prevention. Circulation. 2006;113(14):1807-1816. PMID: 16567565 https://doi.org/10.1161/circulationaha.106.174287

6. Lyon AR, Bossone E, Schneider B, Sechtem U, Citro R, Underwood SR, et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology: Current state of knowledge on Takotsubo syndrome. Eur J Heart Fail. 2016;18(1):8-27. PMID: 26548803 https://doi.org/10.1002/ejhf.424

58. Stiermaier T, Santoro F, El-Battrawy I, Möller C, Graf T, Novo G, et al. Prevalence and prognostic impact of diabetes in Takotsubo syndrome: insights from the international, multicenter GEIST registry. Diabetes Care. 2018;41(5):1084-1088. PMID: 29449312 https://doi.org/10.2337/ dci18-0016

59. Khalid N, Ahmad SA, Umer A, Chhabra L. Role of microcirculatory disturbances and diabetic autonomic neuropathy in Takotsubo cardiomyopathy. Crit Care Med. 2015;43(11):e527. PMID: 26468716 https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001183

60. Spinelli L, Trimarco V, Di Marino S, Marino M, Iaccarino G, Trimarco B. L410 polymorphism of the G protein coupled receptor kinase 5 is associated with left ventricular apical ballooning syndrome. Eur J Heart Fail. 2010;12(1):13-16. PMID: 20023040 https://doi.org/10.1093/ eurjhf/hfp173

61. Limongelli G, D'Alessandro R, Masarone D, Maddaloni V, Vriz O, Minisini R, et al. Takotsubo cardiomyopathy: do the genetics matter? Heart Fail Clin. 2013;9(2):207-216, ix. PMID: 23562121 https://doi. org/10.1016/j.hfc.2012.12.008

62. Eitel I, Moeller C, Munz M, Stiermaier T, Meitinger T, Thiele H, et al. Genome-wide association study in takotsubo syndrome - Preliminary results and future directions. Int J Cardiol. 2017;236:335-339. PMID: 28108127 https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.01.093

63. Himmel HM. Mechanisms involved in cardiac sensitization by volatile anesthetics: general applicability to halogenated hydrocarbons? Crit Rev Toxicol. 2008;38(9):773-803. PMID: 18941968 https://doi.org/10.10 80/10408440802237664

64. Giordano FJ. Oxygen, oxidative stress, hypoxia and heart failure. J Clin Invest. 2005;115(3):500-508. PMID: 15765131 https://doi.org/10.1172/ JCI24408

65. Luo M, Anderson ME. Mechanisms of altered Ca2 handling in heart failure. Circ Res. 2013;113(6):690-708. PMID: 23989713 https://doi. org/10.1161/CIRCRESAHA.113.301651

66. Dogan Y, Soylu A, Dogan SN, Sahin A, Eren GA. Acute Atrial Fibrillation Developed by the Inhalation of Chlorine Gas. J Clinic Toxicol. 2011;1(3):113-118. https://doi.org/10.4172/2161-0495.1000113

67. Mangat HS, Stewart TL, Dibden L, Tredget EE. Complications of chlorine inhalation in a pediatric chemical burn patient: a case report. J Burn Care Res. 2012;33(4):e216-221. PMID: 22665132 https://doi. org/10.1097/BCR.0b013e318254d1c8

68. Van Sickle D, Wenck MA, Belflower A, Drociuk D, Ferdinands J, Holguin F, et al. Acute health effects after exposure to chlorine gas released after a train derailment. Am J Emerg Med. 2009;27(1):1-7. PMID: 19041527 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2007.12.006

69. Carlisle M, Lam A, Svendsen ER, Aggarwal S, Matalon S. Chlorine-induced cardiopulmonary injury. Ann N Y Acad Sci. 2016;1374(1):159. PMID: 27303906 https://doi.org/10.1111/nyas.13091

70. Squadrito GL, Postlethwait EM, Matalon S. Elucidating mechanisms of chlorine toxicity: reaction kinetics, thermodynamics, and physiological implications. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2010;299(3):L289-300. PMID: 20525917 https://doi.org/10.1152/ajplung.00077.2010

7. Dias A, Gil IJ, Santoro F, Madias JE, Pelliccia F, Brunetti ND, et al. Takotsubo syndrome: state-of-the-art review by an expert panel-part 1. Cardiovasc Rev Med. 2019;20(1):70-79. PMID: 30528096 https://doi. org/10.1016/j.carrev.2018.11.015

8. Pelliccia F, Kaski JC, Crea F, Camici PG. Pathophysiology of Takotsubo syndrome. Circulation. 2017;135(24):2426-2441. PMID: 28606950 https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.116.027121

9. Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Circulation. 2008;118(25):2754-2762. PMID: 19106400 https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.767012

10. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. New Engl J Med. 2005;352(6):539-548. PMID: 15703419 https://doi.org/10.1056/NEJMoa043046

11. Zhong-qun Z, Chong-quan W, Nikus KC, Sclarovsky S. Correlation between ECG presentation and cardiovascular magnetic resonance imaging in Takotsubo cardiomyopathy. JElectrocardiol. 2013;46(4):343-345. PMID: 23578660 https://doi.org/10.1016/joelectrocard.2013.02.005

12. Paur H, Wright PT, Sikkel MB, Tranter MH. High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression in a p2-adrenergic receptor/ Gi-dependent manner: a new model of takotsubo cardiomyopathy. Circulation. 2012;126(6):697-706. PMID: 22732314 https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.111591