CC BY
77
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
удк 616.36-002-099
ТОКСИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
А.И. АнПИЛОгОв, м.м. ХрамЦОв, Л.А. ТЮТЛИКОвА, н.А. ШИБЕКО, м.в. шипилов, н.е. филичкина, о.л. Лобанова
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра инфекционных болезней
Негативные последствия алкоголизации общества прямо связаны с количеством употребляемого населением этанола на жителя в год (в переводе на 100%-ный спирт). По данным Госкомстата, в России этот показатель составил в 2000-2002 гг. 13 литров, в Европе - 9,8 литра. В 2005-2006 гг. употребление спиртных напитков в нашей стране значительно возросло и составляет в пересчете на душу населения 15,0-15,5 л.
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ежегодно от алкогольных отравлений умирает 60 тысяч человек из-за употребления некачественных спиртных напитков, в том числе и суррогатов алкоголя. А в действительности цифра летальных исходов гораздо выше [2].
Также необходимо отметить взаимосвязь между летальностью и токсическим поражением печени. Образно можно отметить, что алкоголизм и идущий бок о бок с ним токсический гепатит - наша национальная беда [1]. С 2006 г. отмечается тенденция к значительному росту токсических гепатитов, увеличился процент осложнений и летальных исходов, не всегда врачам первого контакта (участковые терапевты, врачи «Скорой помощи») удается установить генез желтухи при встрече с данным контингентом больных [3].
Целью нашего исследования явилось изучение клинико-лабораторных показателей у больных токсическими и микст-гепатитами (токсический - вирусный) и их изменений в зависимости от проводимой терапии и срока пребывания в стационаре.
Проведен клинико-лабораторный анализ 30 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в инфекционном и гастроэнтерологическом отделениях МПЛУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска в 2006 г. Возраст пациентов составил от 30 до 75 лет, из них было 20 мужчин и 10 женщин. Клинический диагноз острый токсический гепатит был поставлен на основании анамнеза, данных биохимического исследования крови, результатов УЗИ печени и поджелудочной железы и отрицательных результатов исследования на маркеры вирусных гепатитов.
В первую группу (токсический гепатит) вошло 25 больных. Вторая группа (микст-гепатит, т. е. токсический - вирусный) состояла из 5 человек, в ней обоснование клинического диагноза проводилось аналогичным образом; кроме того, у этих обследуемых выявлялись маркеры вирусного гепатита С (анти-НС^. В обследование таких больных включали определение таких показателей, как общий билирубин и его фракции, трансаминазы (АЛТ, АСТ, ГГТ), общий белок и его фракции, щелочная фос-фатаза, холестерин, протромбиновый индекс.
У всех пациентов определяли общий анализ крови и мочи, анализ мочи на уробилин и желчные пигменты. По клиническим показаниям проводилось обследование органов желудочно-кишечного тракта методом УЗИ. Маркеры вирусных гепатитов определяли у всех пациентов методом ИФА.
При сборе эпидемиологического анамнеза у 5 пациентов токсическим гепатитом было отмечено эпизодическое употребление наркотических препаратов.
Среди больных токсическими гепатитами у 3 (12%) заболевание протекало в легкой форме, у 20 (80%) - в форме средней тяжести и у 2 (8%) -тяжелой. Среднетяжелое течение заболевания наблюдалось у всех пациентов с микст-гепатитами (токсический + вирусный, 5 человек).
Важную роль в обосновании диагноза токсический гепатит играл сбор алкогольного анамнеза. У всех пациентов было выявлено употребление и злоупотребление алкогольными напитками, в том числе и суррогатами алкоголя, начиная дешевой, некачественной водкой и заканчивая жидкостью для заливки в аккумуляторы, стеклоочистителями «Максимка», «Кирюшка», спиртом «Трояр».
Важное значение имело и выявление признаков алкоголизма (так называемых стигм алкоголизма): расширения капиллярной сети лица, его одутловатость, тремор кончиков пальцев.
Анализ клинической картины заболевания показал, что только у 3 (10%) больных был выявлен преджелтушный период. Один пациент был из группы токсических гепатитов, а два других - из группы
106
Вестник Смоленской медицинской академии N--1, 2009
микст-гепатитов. Этот период проявлялся диспепсическим и астеновегетативным синдромами. Пациенты предъявляли жалобы на снижение аппетита, тошноту, иногда рвоту, отрыжку горечью, на тяжесть и боль в правом подреберье, общую слабость, снижение работоспособности, потливость, раздражительность, нарушение сна.
У 27 (90%) пациентов заболевание началось остро, с тошноты, рвоты, снижения аппетита, тяжести и болей в правом подреберье, общей слабости, недомогания, нарушения сна, головной боли. Со слов больных, примерно в это же время появилась желтуха, моча приобрела темную окраску, кал стал ахоличным. Причем появление желтухи сопровождалось дальнейшим ухудшением состояния, нарастанием интоксикации и диспепсических расстройств. В этот период пациенты были госпитализированы.
22 (73%) пациента предъявляли жалобы на боль и чувство тяжести в правом подреберье. Увеличение размеров печени на 1-6 см было выявлено у 25 (83%) пациентов. Увеличение селезенки было отмечено у 8 (27%) больных. 20 (67%) больных (преимущественно токсическим гепатитом) жаловались на кожный зуд различной интенсивности, в то время как у пациентов из группы микст-гепатитов кожный зуд зарегистрирован только у одного больного.
У 3 (10%) больных зарегистрированы проявления геморрагического синдрома в виде носовых кровотечений и кровоточивости десен. Повышение температуры тела от субфебрильных до фебриль-ных цифр зарегистрировано у 10 больных, что составило 33%. У 7 (23%) пациентов при осмотре внешнего вида выявлены расширение сосудов лица, его одутловатость, тремор кончиков пальцев. У двух больных отмечено нарушение ориентации в пространстве и во времени, сбор анамнеза заболевания у них был затруднен.
При определении показателей общего анализа крови у 3 (10%) пациентов выявили снижение эритроцитов до 2,5х1012/л, снижение уровня гемоглобина до 85 г/л, что позволило (учитывая нормальный цветной показатель) говорить о наличии у этих пациентов осложнения - нормохромной анемии. У 9 (30%) больных наблюдался лейкоцитоз от 9*109/л до 14,5х1012/л. СОЭ ускорено у 7 (23%) пациентов от 15 до 45 мм/ч с колебаниями у 6 (20%) больных палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы влево от 6 до 12%. У 15 (50%) человек обнаружен белок в моче.
В крови у всех пациентов отмечалось повышение уровня общего билирубина от 50 до 740 ммоль/л, причем у 16 (53%) человек из группы токсических гепатитов повышение уровня билирубина происходило преимущественно за счет непрямой фракции, а у 4 (13%) человек из группы микст-гепатитов - преимущественно за счет прямой фракции билирубина. Высо-
кие показатели ГГТП и ЩФ (у отдельных больных - до 4500 ЕД/л) зарегистрированы у большинства больных токсическими гепатитами (18 из 25), а из группы микст-гепатитов - только у 2 (7%) человек.
Нами было проведено исследование коэффициента де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ) в двух группах обследуемых. При анализе биохимических показателей обращает внимание высокий коэффициент де Ритиса (от 1 до 2) в группе пациентов токсическими гепатитами (у 14-47%), в то же время у лиц - микст-гепатитами данный коэффициент у троих был ниже 1, у одного был равен 1, и только у одного больного он составил 1,5.
22 (73%) больным проведено УЗИ органов брюшной полости, выявлены диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, расширение V. ро|1ае и V. Непа№. 8 (27%) пациентам проведена ФГДС: у четырех выявлен эрозивный гастрит, у одного - гастродуоденит, у троих - хронический гастрит.
Всем пациентам проводилась стандартная терапия, включающая стол № 5, палатный режим, дезин-токсикационную терапию (5% раствор глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты, солевые растворы), гепатопротекторы (карсил, эссенциале, фос-фоглив, гептрал). По показаниям (степень тяжести, высокий уровень билирубина, наличие лихорадки и сопутствующих заболеваний) была назначена антибактериальная терапия и глюкокортикоиды.
В группе пациентов с токсическим гепатитом улучшение состояния после проведения инфузион-ной терапии наступило на 5-6 сутки у 6 (20%). Эти больные самовольно ушли или были выписаны по настоятельной просьбе из стационара, хотя лабораторные показатели были далеки от нормы.
У 14 (47%) больных улучшение состояния наступило на 10-15 день пребывания в стационаре, однако их длительное время беспокоили кожный зуд, визуально определялась желтуха. При исследовании биохимических показателей крови уровень общего билирубина, ГГТ и ЩФ длительное время оставались высокими, у отдельных пациентов -вплоть до выписки.
У больных микст-гепатитами выписка проводилась в соответствии с нормальными клинико-лабораторными показателями.
Таким образом, на основании полученных клинико-лабораторных данных можно сформулировать следующие выводы:
1. У лиц с токсическими гепатитами в большинстве случаев в крови отмечалась гипербилирубине-мия с преобладанием непрямого билирубина, что может быть использовано в качестве лабораторного критерия диагностики алкогольного поражения печени.
2. Показатели ГГТП и ЩФ достигают высоких цифр при токсических гепатитах и являются био-
логическими маркерами алкогольного поражения печени.
3. Течение токсического гепатита на фоне хронического вирусного гепатита С сопровождается более высокой ферментативной активностью.
4. Коэффициент де Ритиса при токсических гепатитах у большинства больных превышал 1, в то время как у пациентов с микст-гепатитами (токсический + вирусный) этот показатель был равен или был меньше единицы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Маевская М.В. Клинические особенности тяжелых форм алкогольной болезни печени. Роль вирусов гепатитов В и С. // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. - 2006. - № 2. - С. 25--38.
2. Махов В.М. Болезни органов пищеварения. - Т.8. М., 2006. - С.5-15.
3. Подымова С.Д. Болезни печени (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1984. - 480 с.
