CC BY
156
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.527-02:615.2/.3]-036.1
Токсическая форма буллезного пемфигоида Левера
Дегтярев О.В.1, Жижимова О.В.2, Бахмутова Э.Г.2, Селиванова И.Н.2, Ветошкина Л.Н. 12
1Кафедра дерматовенерологии (зав. - проф. О.В. Дегтярев) ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России, 414000, Астрахань; 2ГБУЗ Астраханский областной кожно-венерологический диспансер (гл. врач - канд. мед. наук В.В. Думченко), 414000, Астрахань
Представлено клиническое наблюдение больных генерализованной формой буллезного пемфигоида Левера, развившегося в результате длительного применения препарата L-тироксин и настойки календулы.
Ключевые слова: буллезный пемфигоид, L-тироксин, настойка календулы. TOXIC FORM OF LEVERE'S BULLOUS PEMPHIGOID
Degtyarev O.V.1, Zhizhimova O.V.2, Bakhmutova E.G.2, Selivanova I.N.2, Vetoshkina L.NJ'2
Astrakhan State Medical Academy, 414000, Astrakhan, Russia; 2Astrakhan Regional Center for Skin and Sexually-Transmitted Diseases, 414000, Astrakhan, Russia
This clinical report presents patients with generalized form of Lever's bullous pemphigoid, which developed as a result of long oral therapy with L-thyroxin and marigold tincture.
Key words: bullous pemphigoid; L-thyroxin; marigold tincture.
Буллезный пемфигоид - БП (сип:, неакантоли-тическая пузырчатка, парапемфигус, сенильная пузырчатка) - доброкачественное хроническое заболевание кожи, клиническая картина которого формируется за счет образования субэпидермальных пузырей без признаков акантолиза, впервые описанное В. Левером в 1953 г. Его частота в европейских странах составляет 6,6-7 на 1 млн жителей [1]. По Астраханской области за последние 5 лет отмечен рост заболеваемости данным дерматозом.
Как правило, заболевание возникает у пациентов старше 60 лет, реже в пубертатный период. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Предрасположенности к БП определенной расы или этнической группы не выявлено [1]. До настоящего времени этиология заболевания неизвестна. Триггерным фактором могут быть лекарственные препараты (производные пенициллина, ибупрофена, эналаприла, фуросемида, нейролептиков), однако это не всегда можно доказать. В литературе описан случай локализованной формы БП ятрогенной природы у пациента, длительно принимавшего препарат кордарон [2].
Выделяют ряд клинических вариантов БП: буллезный, везикулезный, узловатый, уртикарный, генерализованный, эритродермический. Кожный процесс носит обычно распространенный характер,
Сведения об авторах:
Дегтярев Олег Владимирович, доктор мед. наук, профессор; Жижимова Ольга Викторовна, заместитель гл. врача; Бахмутова Эльвира Гумеровпа, кандидат мед. наук, Селиванова Ирипа Николаевна, врач; Ветошкипа Лидия Николаевна, кандидат мед. наук (lidaveto@mail.ru).
Corresponding author:
Vetoshkina Lidia, MD, PhD (lidaveto@mail.ru).
но иногда ограничивается одной анатомической областью. Патогномоничны пузыри от 1 до 10 см в диаметре полусферической формы с плотной напряженной покрышкой, серозным содержимым, располагающиеся на эритематозном фоне. Появление высыпаний почти всегда сопровождается чувством зуда, жжения и дискомфорта. После вскрытия пузырей образуются обширные, болезненные эрозии, имеющие тенденцию к периферическому росту, как при вульгарной пузырчатке. Симптом Никольского остается отрицательным на всем протяжении заболевания. Кроме пузырей встречаются эритематоз-ные очаги неправильных очертаний с более бледным центром. Поражение слизистых оболочек не характерно. Красная кайма губ всегда остается свободна от высыпаний. Кожный процесс регрессирует, как правило, с образованием очагов вторичной пигментации, но не рубцов [1, 3, 4].
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов гистологического исследования. В связи с тем, что БП может иметь пара-неопластическую природу, всем больным пожилого возраста проводят онкологическое обследование. Прогноз для жизни обычно благоприятный [3-5].
Приводим два клинических наблюдения, зарегистрированных нами в течение 1 года.
Клиническое наблюдение 1
Больная П., 82 лет, поступила в отделение ГБУЗ Астраханский областной кожно-венерологический диспансер с жалобами на болезненные высыпания на коже туловища и конечностей в течение 1 мес, появление которых ни с чем не связывает. Вначале пациентка получала амбулаторное лечение в поликлиники ОКВД препаратом дипроспан (1 инъекция в неделю) без должного эффекта. Новые высыпания продолжали появляться, в связи с чем была госпитализирована. Анамнез: пациентка длительно и бесконтрольно при-
№ 6, 2014
нимала препарат L-тироксин около 25 лет (с момента после оперативного лечения по поводу эутиреоидной струмы щитовидной железы, к эндокринологу пациентка более не обращалась и самостоятельно продолжала принимать данный препарат).
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожный процесс носит распространенный характер. Локализуется на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Новые элементы расположены в большей части на коже бедер и голеней. Представлены крупными вначале многокамерными, а затем однокамерными крупными пузырями до 10 см в диаметре, расположенными на отечном гиперемированном фоне, с дряблой ненапряженной покрышкой, серозным мутным содержимым. Симптом Никольского и Асбо-Хансена положителен на коже бедер. При взятии материала для гистологического исследования наблюдается рыхлость тканей с тенденцией к расплавлению элементов биоптата. Кроме того на коже туловища и верхних конечностей отмечены крупные эрозии с обрывками покрышки пузыря по периферии, часть из которых имеет тенденцию к эпителизации по периферии. Видимые слизистые оболочки свободны от высыпаний. Волосы и ногти не изменены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зуд умеренный чаще всего в области новых высыпаний.
Сопутствующая патология: эутиреоидная струма; гипертоническая болезнь; атеросклероз аорты; хронический поверхностный гастрит, стадия ремиссии; катаральный эзофа-гит.
Гистологическое исследование. Морфологическая картина характерная для БП: субэпидермальный пузырь, выраженная нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация. В мазках-отпечатках с пузырей на фоне лейкоцитов акантоли-тические клетки не обнаружены, эозинофилы 10-17 в поле зрения
140 г/л, эритро-5 мм/ч. Биохимическое исследование крови: глюкоза 4,1 мкм/л; общий белок 65,5 г/л, аланинаминотрансфераза 0,42 мл/ч, аспартатаминотрансфераза 0,7 мл/ч, С-реактивный белок - отрицателен, протромбиновый индекс 91%, калий 7,37 ммоль/л (норма 3,35 ммоль/л), кальций 2,15 ммоль/л.
Осмотрена терапевтом, эндокринологом, обследована в областном онкологическом диспансере. При компьютерной томографии специфической органной патологии не выявлено.
На основании клинической картины, результатов гистологического исследования у пациентки диагностирован буллезный пемфигоид Левера. Назначены антигистаминные препараты, десенсибилизирующие, актовегин по 3 мл внутримышечно, преднизолон в максимальной дозе 90 мг/сут в/м до стабилизации кожного процесса. Больная выписана с улучшением: на коже все эрозии полностью эпителизирова-лись. Новых высыпаний не было. Для дальнейшей стабилизации кожного процесса в течение 3 мес пациентка находилась под амбулаторным наблюдением и получила 3 инъекции дипроспана.
Клиническое наблюдение 2
Больная Ш., 62 лет, поступила в отделение ГБУЗ Астраханский областной кожно-венерологический диспансер с направительными диагнозами: многоформной экссуда-тивной эритемы? Герпеса? Дерматита Дюринга?
Считает себя больной около 2 нед, когда впервые появились высыпания на коже. Лечилась самостоятельно спиртовыми примочками, раствором календулы, от применения которых отмечала распространение кожного процесса. Че-
В общем анализе крови: гемоглобин циты 4,51012/л, лейкоциты 9109/л; СОЭ
Больная Ш. Буллезный пемфигоид Левера. а, б - до лечения; в, г - после лечения.
рез 10 дней обратилась в Центральную районную больницу, где ей сделали инъекцию преднизолона и направили на госпитализацию в областной диспансер.
При поступлении: состояние удовлетворительное, патологический процесс носит распространенный характер, локализуется на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен очагами с эритемой от ярко-розового цвета до розовато-синюшного цвета; на этом фоне отмечены множественные везикулы с твердой покрышкой, серозным содержимым, эрозии с серозно-геморрагическим отделяемым, геморрагические корочки (см. рисунок, а, б).
Из сопутствующих заболеваний: сахарный диабет II типа, субкомпенсированный (с 2011 г.) (получает гликоформин 0,85 мг в сутки); ожирение III степени смешанного генеза; атеросклероз аорты и сосудов головного мозга; хроническая сердечная недостаточность 1-й степени; симптоматическая артериальная гипертония.
В мазках-отпечатках с пузырей: акантолитические клетки не обнаружены, эозинофилы 15-18-20 в поле зрения. Имму-ноферментный анализ на вирус простого герпеса - IgG титр 1:320, ^М отрицателен; индекс авидности 84%; глюкоза крови 5,4 ммоль/л. В общем анализе крови: гемоглобин 155 г/л, эритроциты 4,7101 /л, цветной показатель 0,9, лейкоциты 5,2109/л, протромбиновый индекс 94%, протромбиновое время 17,3 с. При ультразвуковом исследовании в обеих почках лоцируются множество микролитов до 1 мм.
Осмотрена терапевтом, эндокринологом. Назначен пред-низолон в максимальной дозе 30 мг/сут в/м, минимальная доза при выписке из стационара 17,5 мг/сут, антигистамин-ные и десенсибилизирующие препараты. При выписке из стационара: эрозии полностью эпителизировались (см. рисунок, в, г). Новых высыпаний и обращений в диспансер не было.
Таким образом, у наблюдаемых нами больных возникновение токсической формы БП Левера было обусловлено, в первом случае, длительным приемом L-тироксина, во втором, - применением раствора календулы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Теплюк Н.П. Буллезный пемфигоид Левера. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007; 1: 43-9.
2. Иванов О.Л., Курдина М.И., Макаренко Л.А.. Теплюк Н.П. Случай ятрогенной формы буллезного пемфигоида Левера. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2011; 3: 37-9.
3. Махнева Н.В. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты в ранней диагностике и лечении аутоиммунных буллезных дерматозов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2009.
4. Чистякова И.А., Исавева Д.Р. Буллезный пемфигоид Левера, особенности диагностики и терапии. Вестник дерматологии и венерологии. 2008; 4: 63-72.
5. Иванов О.Л., ред. Кожные и венерические болезни: Справочник. М.: Медицина; 2004: 194-5.
Поступила 30.09.14
REFERENCES
1. Teplyuk N.P. Bullous pemphigoid of the Lever. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2007; 1: 43-9. (in Russian)
2. Ivanov O.L., Kurdina M.I., Makarenko L.A., Teplyuk N.P. A case of iatrogenic forms of bullous pemphigoid of the Lever. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. 2011; 3: 37-9. (in Russian)
3. Mahneva N.V. Clinical-morphological and immunological aspects in the early diagnosis and treatment of autoimmune bullous dermatoses. Dis. Moscow; 2009. (in Russian)
4. Chistyakova I.A., Isaveva D.R. Bullous pemphigoid of the Lever, the peculiarities of diagnosis and therapy. Vestnik dermatologii i venerologii. 2008; 4: 63-72. (in Russian)
5. Ivanov O.L., ed. Skin and venereal diseases: Guide. Moscow: Meditsina; 2004: 194-5. (in Russian)
Received 30.09.14
© ЖИЛОВА М.Б., ВОЛНУХИН В.А., 2014 УДК 615.831.4.03:616.517].015.4
Фототерапия псориаза: основные механизмы действия
Жилова М.Б., Волнухин В.А.
ФГБУ Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, 107076, Москва, Россия
Представлен обзор данных литературы, посвященных изучению механизмов действия средневолновой ультрафиолетовой терапии и ПУВА-терапии псориаза. Согласно современным представлениям, лечебный эффект фототерапии опосредован сочетанием нескольких механизмов действия: нарушением репликации ДНК и клеточного цикла, генерацией активных форм кислорода, стимуляцией апоптоза Т-лимфоцитов, дендритных клеток и кератиноцитов, модуляцией синтеза цитокинов и их рецепторов в коже. Описанные эффекты обусловливают иммуносупрессивное, противовоспалительное и антипролиферативное действие фототерапии.
Ключевые слова: псориаз; UVB-терапия; узкополосная фототерапия 311 нм; ПУВА-терапия; механизмы действия.
PHOTOTHERAPY FOR PSORIASIS: BASIC MECHANISMS OF ACTION Zhilova M.B., Volnukhin VA.
State Center of Dermato-Venereology and Cosmetology, 107076, Moscow, Russia
A review ofpublished data on the mechanisms of action of medium-wave UV therapy and PUVA therapy for psoriasis is presented. The therapeutic effect of phototherapy is mediated by a combination of several mechanisms of action: impairment of DNA replication and cell cycle, generation of active oxygen species, stimulation of apoptosis of T-lymphocytes, dendritic cells, and keratinocytes, modulation of synthesis of cytokines and their receptors in the skin. These effects explain the immunosuppressive, anti-inflammatory, and antiproliferative effects of phototherapy.
Key words: psoriasis; UVB therapy; narrow-band 311 nm phototherapy; PUVA therapy; mechanisms of action.
Сведения об авторах:
Жилова Марьяна Борисовна, кандидат мед. наук (zhilova@cnikvi.ru); Волнухин Владимир Анатольевич, доктор мед. наук, профессор (volnuhin@cnikvi.ru).
Corresponding author:
Volnukhin Vladimir, MD, PhD, DSc, prof. (volnuhin@cnikvi.ru).
