CC BY
53
A.B. ШИЛЕНОК, А.Т. ЩАСТНЫЙ
ТКАНЕВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ КАК НОВЫЙ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И
РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
УЗ «Витебская областная клиническая больница», УО «Витебский государственный медицинский университет», Республика Беларусь
Представлены результаты ультразвуковых исследований у 54 больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. Установлено, что тканевая допплерография наиболее информативный неинвазивный метод дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Проведение ультразвукового исследования с тканевой доппле-рографией может рассматриваться как окончательная неинвазивная диагностика рака поджелудочной железы.
Ключевые слова: тканевая допплерография, цветовое допплеровское картирование, биопсия поджелудочной железы, интраоперационное ультразвуковое исследование, хронический панкреатит, рак поджелудочной железы.
The results of ultrasound examinations in 54 patients with chronic pancreatitis and cancer of the pancreas are presented in the article. It has been found out that the tissue Doppler analysis is the most informative method of the non-invasive differential diagnostics of chronic pancreatitis and cancer of the pancreas. Application of ultrasound examination with tissue Doppler study of the pancreas must be considered as a final noninvasive diagnostics of cancer of the pancreas.
Keywords: tissue Doppler analysis, color flow mapping, biopsy of the pancreas, interoperation ultrasound examination, chronic pancreatitis, cancer of the pancreas.
Компьютерная и магниторезонансная томография являются высокоинформативными методами диагностики патологии поджелудочной железы, однако обладают рядом существенных недостатков, к которым относится высокая стоимость и сложность исследования, лучевая нагрузка, а также невозможность верификации выявленного очага в поджелудочной железе, т. к. псевдотуморозный панкреатит и рак поджелудочной железы не имеют существенных различий, гарантирующих проведение их дифференциальной диагностики.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время наиболее доступно в пер-
вичной диагностике заболеваний поджелудочной железы. Возрастающие возможности УЗИ позволяют исчерпывающе оценить изменения в поджелудочной железе. При возникновении трудностей в интерпретации обнаруженных очаговых изменений и необходимости проведения дифференциальной диагностики между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы используются специальные методики, которые дополняют стандартное ультразвуковое исследование поджелудочной железы [1, 5].
Наиболее широко и часто применяется метод дуплексного сканирования с ис-
пользованием режимов цветового доппле-ровского картирования (ЦДК или режим CFM - color flow mapping) двухмерное изображение биологических структур, в котором скорость движения отдельных элементов отображается с помощью цвета различных оттенков или его разновидности: энергетической допплерографии (PD-Power Doppler), дополняемый трехмерной реконструкцией ангиоархитектоники области поджелудочной железы. Дуплексное сканирование может проводиться с использованием двуокиси углерода (микропузырьков С02) в качестве контрастного вещества. Применение дуплексного сканирования дает информацию о степени вовлечения в процесс или интактном состоянии прилежащих магистральных сосудов системы воротной вены, нижней полой вены, а также аорты и ее ветвей, позволяет изучать кровоток для уточнения характера очагового поражения на основании оценки степени васкуляризации. Недостатком является возможность оценки кровотока поджелудочной железы только в достаточно крупных артериях и венах, а не непосредственно в самом очаге поджелудочной железы.
Из инвазивных методов дифференциальной диагностики выявленных очаговых изменений поджелудочной железы чаше всего используют чрескожную биопсию поджелудочной железы под контролем УЗИ, которая позволяет верифицировать морфологические изменения в поджелудочной железе. Чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию поджелудочной железы под контролем УЗИ проводят иглами калибра от 25 до 20 G для получения материала с последующим цитологическим исследованием. Выполнение биопсии иглами диаметром 1 мм и меньше относительно безопасно, но не позволяет получить материал для гистологического исследования, что снижает ее точность. В среднем, чувствительность тонкоигольной аспира-
ционной биопсии в диагностике злокачественного характера процесса составляет около 72%, что недостаточно для дифференциальной диагностики. Недостатком метода является то, что данный способ ин-вазивен, достаточно сложен, имеет осложнения [6, 7, 8, 9].
Чрескожная трепанобиопсия (толстоигольная биопсия) поджелудочной железы под контролем УЗИ позволяет получить биоптат для гистологического исследования. Используются более толстые иглы, калибра 16-14 О с применением пункцион-ного пистолета для получения столбика ткани, длиной до 15-20 мм и толщиной 1,5-2,1 мм. Метод трепанобиопсии под контролем УЗИ с гистологической оценкой биоптата позволяет провести надежную дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы и хронического панкреатита. Серьезным недостатком метода является то, что данный способ является особо сложной инвазивной диагностической методикой и его применение имеет много ограничений и противопоказаний ввиду значительной толщины игл, риска развития тяжелого кровотечения и повреждения полых органов. Осуществлять трепанобиоп-сию возможно только при условии нормальных показателей свертывающей системы крови, отсутствии асцита [1, 7] и наличия безопасного «ультразвукового окна».
Ультразвуковое интраоперационное исследование позволяет точно оценить размеры и характер изменений поджелудочной железы [1]. Однако его скорее следует расценивать как элемент операции и нельзя рассматривать как самостоятельный способ диагностики. Аналогичные ограничения относятся к проведению интрапротоково-го и лапароскопического УЗИ, которые редко применяются даже в крупных клиниках.
Сведений о целенаправленном применении дуплексного ультразвукового исследования с использованием методики тка-
невой допплерографии для проведения дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы в литературе мы не встретили.
Целью исследования является разработка и оценка эффективности применения ультразвукового исследования с использованием методики тканевой допплерографии для проведения дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.
Материалы и методы
Методом ультразвукового дуплексного сканирования с режимом тканевой допплерографии обследовано 54 пациента, из них с хроническим панкреатитом 29 пациентов, с раком поджелудочной железы 25 больных. Окончательный диагноз устанавливался на основании результатов гистологического исследования резецированного образования поджелудочной железы - в 46 случаях (85,2%), биопсийного материала, взятого под контролем УЗИ - в 8 случаях (14,8%) наблюдений (включены только данные трепанобиопсии с гистологическим исследованием биоптата).
При подозрении на рак поджелудочной железы распространенным и доступным в практическом здравоохранении дополнительным исследованием является неинва-зивный метод ультразвукового дуплексного сканирования с использованием режимов цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии. В основе метода лежит оценка кровоснабжения патологического процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях. Известно, что раковая опухоль в 91% наблюдений гиповаскулярная, зона хронического панкреатита в 95% - васкулярная [2]. Серьезным недостатком данной методики является возможность оценивать кровоток сосудистого русла поджелудочной железы
только в достаточно крупных артериях и венах и обычно не позволяет оценить кровоток непосредственно в самом очаге поджелудочной железы. Метод трудоемок, трудно применим при плохой визуализации сосудов, ожирении, невозможности выполнения пациентом задержки дыхания. На основании данной методики в настоящее время возможно отдифференцировать рак поджелудочной железы и хронический панкреатит только при достаточно больших размерах опухоли и вовлечении в патологический процесс крупных магистральных сосудов, т.е. обычно в стадии неоперабельного рака. Тем не менее, метод один из наиболее доступных, достаточно информативных и требуется его дальнейшее изучение и совершенствование [2, 3, 4].
Для оценки характера кровотока непосредственно в патологическом очаге поджелудочной железы нами предлагается использовать метод дуплексного сканирования, но с применением не режимов цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии, а режима тканевой допплерографии. Для этого стандартное ультразвуковое исследование поджелудочной железы [10, 11] дополняется методом дуплексного сканирования с режимом тканевой допплерографии с целью оценки особенностей кровотока в ранее выявленном патологическом очаге поджелудочной железы.
Методика тканевой допплерографии (TD - Tussue Doppler) является современной разновидностью цветовой допплеровской эхографии, точнее дальнейшим развитием допплеровской визуализации тканей (DTI -Doppler tissue imaging) и используется для регистрации движения тканей, например миокарда, путем отображения на двухмерной картине пространственного распределения скоростей движения отдельных элементов тканей, тем же способом, что при цветовом допплеровском картировании.
Принципиальное отличие метода состоит в том, что если при цветовом допплеровс-ком картировании с помощью фильтров исключаются эхо-сигналы от стенок сердца и сосудов, то при допплеровской визуализации тканей, наоборот, исключается информация о магистральном кровотоке и регистрируется только движение тканей. Возможны различные режимы отображения информации о движении тканей: картирование относительной скорости и направления движения тканей; картирование ускорения (изменения во времени скорости); картирование уровня энергии эхо-сигналов от движущихся тканей. Области применения метода включают прежде всего исследования функции миокарда [12, 13]. Учитывая, что в отличии от движущихся тканей сердца, поджелудочная железа относительно неподвижный орган - отраженная энергия сигнала характеризует преимущественно энергию тканевого кровотока, изменяющегося с суммарной пульсацией сосудов (артерий и вен). Отличительной особенностью тканевой допплерографии (TD) является изучение в диапазоне низких скоростей от 1 до 10 см/сек, устойчивость к помехам связанным с дыханием пациента и пульсацией крупных сосудов - основным недостаткам использования режимов цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии.
Сущность предложенного нам способа проведения дифференциальной диагностики выявленных очаговых изменений в поджелудочной железе заключается в следующем. Ультразвуковое исследование проводили на приборе экспертного класса Voluson 730 фирмы «Kretz» секторным муль-тичастотным датчиком 2-5 МГц и Voluson 730-эксперт фирмы GE конвексным датчиком 2-7 МГц, позволяющими одномоментно использовать ультразвуковое исследование в B-режиме и режимы ЦДК, энергетической допплерографии, а также режим
тканевой допплерографии (TD). Для осуществления успешного проведения тканевой допплерографии требуется также наличие в ультразвуковом аппарате режима кинопамяти (cine memory, или cine loop) т.е. возможности запоминать ряд последовательно получаемых кадров (в данных аппаратах не менее 5000) с тем, чтобы потом их просматривать в более медленном темпе. После проведения стандартного ультразвукового исследования по общепринятым методикам [10, 11] и выявлении очагового образования в поджелудочной железе, осуществляют переключение работы прибора в режим дуплексного сканирования с использованием тканевой допплерографии (TD). Выбирают зону исследования в режиме TD, изменяя настройку чувствительности, покад-рово, в режиме кинопамяти просматривают изображение очага в поджелудочной железе, при появлении устойчивой разницы в интенсивности окраски очага и окружающей неизмененной ткани проводят визуальную оценку. В количественном измерении разница в регистрации скоростных показателей TD составляет от 1-2см/ сек до б-7см/сек в зависимости от генеза выявленных изменений.
Результаты и обсуждение
Современная диагностика патологии поджелудочной железы характеризуется набором большого числа диагностических методов исследования, многие из которых являются альтернативными. Очевидно, что информативность применяемых методик при распознавании объемных образований поджелудочной железы различного генеза неравнозначна, это необходимо учитывать при определении алгоритма обследования. Основным принципом обследования пациентов мы считали проведение исследований от более простого и безопасного к более сложному. Эффективность применения
: К|1ап<1а 0,Р,
МбЬвкЯед.НоврИа!
Ю:«:Ю
Рис. 1. Больной В. В головке поджелудочной железы определяется участок низкоэхогенной структуры неправильной формы с нечеткими контурами размерами до 37 мм.
разработанного нами метода дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы подтверждается следующими клиническими примерами.
Больной В. 1944 года рождения, ИБ №9401, доставлен в клинику 28.08.2005 г. скорой помощью с диагнозом обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При поступлении предъявлял жалобы на ноющие боли в эпигастрии. Считает себя больным около месяца, когда впер -вые появились боли в животе, тошнота. Лечился стационарно в ЦРБ. Последнее обострение началось 2 недели назад.
ФГДС от 28.08.05 г. Заключение: язва луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром до 1 см. Нельзя исключить ее пе-нетрацию. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
При ультразвуковом обследовании №4004 от30.08.05 г. выявлено: поджелудочная железа в области головки с нечеткими бугристыми контурами, увеличена в размерах, неравномерно пониженной эхогенно-сти. В области тела, хвоста поджелудочная железа не увеличена, однородной эхострук-туры. Вирсунгов проток в проекции тела
Рис. 3. Больная К. В области тела-хвоста поджелудочной железы определяется очаговое образование пониженной эхогенности с нечеткими, неровными контурами размерами до 93 мм.
железы неравномерно расширен до 3 мм. В головке железы определяется участок ткани низкоэхогенной структуры неправильной формы, с нечеткими контурами размерами до 37 мм (рис.1). Эхо структурных изменений со стороны других органов брюшной полости не выявлено. Проведение дуплексного исследования с режимами ЦДК и энергетической допплерографии сопровождалось значительными артефактами и не оказало значение на характер предварительного заключения - очаговое образование поджелудочной железы.
Дополнительно проведено ультразвуковое исследование с использованием режима тканевой допплерографии (ТБ) по описанной методике. В очаговом образовании головки поджелудочной железы отмечается снижение кровотока, по сравнению с другими участками поджелудочной железы и окружающей клетчаткой (см. вкладыш рис. 2). Заключение: необходимо дифференцировать хронический панкреатит и рак головки поджелудочной железы. Рекомендовано ультразвуковое исследование в динамике.
Учитывая отсутствие положительной динамики от проводимого лечения,
8.09.2005 г. больному выполнена чрескож-ная трепанобиопсия поджелудочной железы автоматическим устройством «Bard Magnum» c иглой 16 G (1,8 мм) под контролем УЗИ, получен столбик ткани для последующего гистологического исследования. Диагностирован рак поджелудочной железы. После предоперационной подготовки 15.09.2005 г. больной оперирован. Выполнена панкреатэктомия, дуоденэктомия, резекция желудка, спленэктомия. Диагноз дополнительно верифицирован гистологическим исследованием операционного материала.
Таким образом, в данном случае предложенный метод оказался простым в исполнении и достоверным в диагностике рака поджелудочной железы. Точность методики сопоставима с комплексным инструментальным исследованием, включая трепано-биопсию поджелудочной железы с гистологическим исследованием биоптата и превосходя ультразвуковое исследование с использованием ЦДК и энергетической допплерографии.
Больная К., 66 лет, ИБ №10431 поступила в хирургическое отделение Витебской областной клинической больницы 22.09.2005 г. в плановом порядке из областного диагностического центра с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигас-трии, желтушность кожных покровов, зуд кожи.
В июне 2005 г. после повторного приступа острого калькулезного холецистита в центральной районной больнице выполнена операция холецистэктомия. В начале сентября появилась желтушность кожи, склер, зуд кожи. Направлена в диагностический центр, где проведено комплексное исследование.
УЗИ от 22.09.05 г.: признаки хронического панкреатита. Кальцинаты поджелудочной железы. Состояние после холецистэк-томии, дилатация холедоха.
Фиброгастродуоденоскопия от 22.09.05 г.: атрофическийгастрит.
Компьютерная томография от 22.09.05 г.: КТ-признаки в пользу хронического (индуративного, псевдотуморозного) панкреатита с формированием псевдокисты хвоста поджелудочной железы. Билиар-ная гипертензия. Блок на уровне головки поджелудочной железы. Учитывая неспецифичность КТ-признаков, нельзя исключить объемный процесс в головке поджелудочной железы.
При ультразвуковом исследовании №4606 от 23.09.2005 г. выявлено: печень без очаговых изменений, нормальных размеров, диффузно пониженной эхогенности. Печеночные вены не расширены. Селезенка не увеличена в размерах, обычной эхострук-туры. Лимфоузлы в области ворот печени, по ходу общей печеночной артерии увеличены, округлые. Желчный пузырь отсутствует. Внутрипеченочные и внепеченоч-ные желчные протоки расширены, холедох до 11 мм, прослежен до уровня головки поджелудочной железы. Поджелудочная железа в области тела и хвоста выражено увеличена в размерах с нечеткими бугристыми контурами. Поджелудочная железа в проекции головки незначительно увеличена. В области тела-хвоста поджелудочной железы определяется образование пониженной эхогенности с нечеткими неровными контурами размерами до 93 мм (рис. 3). При дуплексном исследовании с режимом ЦДК и Pover Doppler кровоток в поджелудочной железе и региональных сосудах без особенностей.
Проведено ультразвуковое исследование с использованием режима тканевой допплерографии (TD) по описанной методике. В очаговом образовании тела-хвоста поджелудочной железы отмечается понижение кровотока по сравнению с другими участками поджелудочной железы и окружающей клетчаткой (см. вкладыш рис. 4).
Кгт»я. <5ог»к'»у» 1 ,
*
1 НУсгп _
Рис. 5. Больная Г. В теле поджелудочной железы определяется образование овальной формы с четкими контурами, пониженной эхогенности размерами до 20 мм, расположенное преимущественно интрапанкреатически.
Заключение: рак поджелудочной железы, увеличение лимфоузлов брюшной полости, механическая желтуха. 30.09.05 г. больной выполнена панкреатдуоденэктомия, диагноз рака поджелудочной железы верифицирован послеоперационным гистологическим исследованием.
Таким образом, в данном случае предложенный метод оказался достоверным в диагностике рака поджелудочной железы. Точность методики оказалась выше, чем стандартный комплекс инструментальных методов (стандартное УЗИ, дуплексное УЗИ с ЦДК и энергетической допплерог-рафией, компьютерная томография, ФГДС)
Больная Г. 1949 года рождения, ИБ №4201 поступила в клинику 13.04.2006 г. в плановом порядке для дообследования и лечения, т. к. при ультразвуковом обследовании, выполненном в другом медучреждении, находили кистозное образование в теле поджелудочной железы. Жалоб при поступлении не предъявляет. Считает себя больной в течение 2-х лет. Неоднократно лечилась стационарно по поводу обострения хронического панкреатита, последняя госпитализация в мае 2005 г.
При ультразвуковом исследовании от 14.04.2006 г. выявлено: печень нормальных размеров, обычной эхоструктуры. В паренхиме правой доли печени определяется единичная киста размерами до 15 мм. Поджелудочная железа в области головки не увеличена, с ровными четкими контурами. Поджелудочная железа в области тела, хвоста не увеличена, диффузно повышенной эхогенности. Контуры железы в проекции тела железы бугристые. В теле железы определяется образование овальной формы с четкими контурами, пониженной эхогенности размерами до 20 мм, образование расположено преимущественно интрапанкреатически (рис. 5). Головка и хвост железы однородной структуры, повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. По ходу общей печеночной артерии визуализируются увеличенные лимфоузлы овальной формы, размерами до 13 мм. Эхо-структурных изменений со стороны других органов брюшной полости не выявлено.
Дополнительно проведено ультразвуковое исследование с использованием режима тканевой допплерографии (ТО) по описанной методике. В очаговом образовании тела поджелудочной железы отмечается повышение кровотока по сравнению с другими участками поджелудочной железы (см. вкладыш рис. 6). Заключение: доброкачественное образование поджелудочной железы. Учитывая отсутствие клинической симптоматики панкреатита, изменений УЗИ в динамике и невозможность выполнения биопсии поджелудочной железы с гистологическим исследованием, 25.04.06 г. больная оперирована. Осуществлена лапаротомия, выявлен очаг в проекции тела поджелудочной железы. Для уточнения характера изменений в железе проведено интраоперационное УЗИ высокочастотным датчиком 10 МГц. В проекции тела поджелудочной железы обнаружено тканевое образование пониженной эхоген-
■ ••' *
*
Таблица 1
Результаты исследования больных с хроническим панкреатитом и раком
поджелудочной железы
Хронический панкреатит Рак поджелудочной железы
Ложноотрицатель Ложноотрицате
Виды Правильные ные и Правильные льные и
исследований данные ложно положитель данные ложноположите
ные данные льные данные
Абсал. Абсал. Абсал. Абсал.
число % число % число % число %
Стандартное 20 68,9% 9 31,1% 15 60,0% 10 40.0%
ультразвуковое
исследование
(УЗИ)
Дуплексное
ультразвуковое 23 79,3% 6 20,7% 20 80% 5 20%
исследование с
режимами ЦДК
и энергетической доплерографии
Комплексное
инструментально 23 79,3% 6 20,7% 21 84% 4 16%
е исследование
(УЗИ,
компьютерная томография,
дуплексное УЗИ, ФГДС,
тонкоигольгая
биопсия под
контролем УЗИ)
Окончательный
диагноз(данные 29 100% - - 25 100% - -
гистологического
исследования
операционного
материала, трепанобиопсия
поджелудочной
железы под
контролем УЗИ)
Предложенный 27 93,1% 2 6,9% 23 92,0% 2 8,0%
способ
ности размерами до 22 мм, с четкими контурами, т.е. размеры и структура его совпадают с ранее выполненным чрескожным УЗИ от 14.04.2006 г. Произведено иссечение измененного участка поджелудочной
железы с экспресс гистологическим исследованием. Данные гистологических исследований подтверждают доброкачественный характер изменений вызванный хроническим панкреатитом.
Таким образом, в данном случае предложенный метод оказался достоверным в диагностике доброкачественного генеза очаговых изменений поджелудочной железы вызванных хроническим панкреатитом и сопоставимым по точности с комплексным клинико-инструментальным исследованием, включая интраоперационное УЗИ.
Результаты комплексного инструментального исследования больных с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы различными методами представлены в таблице № 1.
Выявлена закономерность в снижении кровотока при раке поджелудочной железы, при сохраненном или повышенном кровотоке в случае наличия очага при хроническом панкреатите (положительное решение на изобретение № а 20070755 от 20 июня 2007 года).
Предлагаемый нами способ диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы сопоставим по точности с комплексным инструментальным обследованием, позволяет качественно улучшить дифференциальную диагностику, уменьшить диагностические ошибки, превосходя все применяемые инструментальные методы по точности, сопоставим с данными инвазивных методик, но лишен ограничений в применении по сравнению с ними. Предложенный способ требует меньших затрат времени, материалов и оборудования. Обследование сокращается на 23 дня, необходимых для последовательно -го применения стандартных схем обследования.
Выводы
1. Необходимо шире применять ультразвуковое дуплексное исследование с использованием методики тканевой доппле-рографии как наиболее эффективный, не-инвазивный способ проведения дифферен-
циальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы по сравнению с другими методами инструментального обследования.
2. При выявлении в очаговом образовании поджелудочной железы повышения кровотока, по сравнению с другими участками железы, вероятен доброкачественный генез изменений.
3. Выявление в режиме тканевой доп-плерографии снижения кровотока в очаговом тканевом образовании поджелудочной железы характерно для рака поджелудочной железы и может завершать дальнейшие не-инвазивные исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кубышкин, В. А. Рак поджелудочной железы /
B. А. Кубышкин. - М.: Изд. Медпрактика, 2003. -386 с.
2. Корреляция ультразвуковых и морфометрических методов исследования в оценке кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы / Г. И. Кунцевич [идр.] // Ультразвуковая диагностика. - 1998. - №4. -
C. 20-27.
3. Inflammatory Pancreatic Masses: Differentiation from Ductal Carcinomas with Contrast - Enhanced Sonography Using Carbon Dioxide Microbubles / K. Kazumitsu [et al.] // American Jornal of Roentgenology. - 1997. - Vol. 169. - P. 1263-1267.
4. Pancreas: imaging diagnosis with color / power Doppler ultrasonography, endoscopic ultrasonography and intraductal ultrasonography / K. Kazumitsu [et al.] // European Journal of Radiology. - 2001. - Vol. 38. -P. 94-104.
5. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы / Ю. М. Панцы-рев [идр.] // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. - 1999. - №3. - С. 224.
6. Гаврилин, А. В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны: дисс. ... д-рамед. наук / А. В. Гаврилин. - М., 1999.
7. Губергриц, Н. Б. Боль при хроническом панкреатите: клинико-морфологические сопоставления / Н. Б. Губергриц // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. -№5. - С. 58-65.
8. David, A. O. Pathology of the Galladder, Biliary tract and Pancreas / A. O. David, K. Kelly James. - 2001.
9. Role of EU in the preoperative staging of pancreatic cancer: a large single -center axperience / F. G. Gress [et al.] // Gastrointest.endoscope. - 1999. - Vol. 50. - P. 786-791.
10. Богер, M. M. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии / М. М. Богер, С. А. Мордвов. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 с.
11. Мигьков, В. В. Клиническое руководство по упьт-
развуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова. -М.: Видар, 1996. - Т. I. - 360 с.
12. Митьков, В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова. -М.: Видар, 1997. - Т. IV. - 388 с.
13. Митьков, В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова. -М.: Видар, 1998. - Т. V - 360 с.
Поступила 15.04.2008 г.
